440 日レ医誌 (JJSLSM) 第 37 巻第 4 号 (2017) 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青と皮膚良性色素性病変の治療葛西健一郎葛西形成外科 ( 平成 28 年 3 月 17 日受理, 平成 28 年 5 月 11 日掲載決定, 平成 29 年 1 月

Size: px

Start display at page:

Download "440 日レ医誌 (JJSLSM) 第 37 巻第 4 号 (2017) 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青と皮膚良性色素性病変の治療葛西健一郎葛西形成外科 ( 平成 28 年 3 月 17 日受理, 平成 28 年 5 月 11 日掲載決定, 平成 29 年 1 月"

おきまさくまじ
4 years ago
Views:

1 440 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青と皮膚良性色素性病変の治療葛西健一郎葛西形成外科 ( 平成 28 年 3 月 17 日受理, 平成 28 年 5 月 11 日掲載決定, 平成 29 年 1 月 12 日 J-STAGE 早期公開 ) Picosecond Laser Treatment for Tattoos and Benign Cutaneous Pigmented Lesions Kenichiro Kasai Kasai Clinic for Plastic Surgery (Received March 17, 2016, Accepted May 11, 2016, Advance Publication released online January 12, 2017) 要旨皮膚科レーザー領域では, 照射時間幅を 1 ナノ秒未満に短縮したピコ秒レーザーが次々に発売され, 新しい潮流になりつつある. 応力緩和時間理論は実際に働いていると考えられ, ピコ秒レーザーは, 刺青除去についてはこれまでのナノ秒 Q スイッチレーザーを上回る有効性を発揮する. さらに, 皮膚美容に対する応用の期待が高まっているが, こちらは現時点ではまだ根拠不足であり, 今後の基礎研究の発展が待たれる. キーワード : 刺青,Q スイッチレーザー, ピコ秒レーザー, 光熱反応, 光音響反応 Abstract A series of picosecond lasers, having shorter pulse durations within less than 1 ns, are newly being used in the field of dermatologic laser surgery. Stress relaxation theory is considered to be involved in the actual setting, enabling higher efficiency in tattoo removal using picosecond lasers compared to conventional nanosecond Q-switched lasers. Furthermore, picosecond lasers are increasingly being anticipated to be used for aesthetic skin treatment. However, evidence for this aesthetic effect remains scarce thus far. Therefore, future studies on development of the technique are warranted. Key words:tattoo, Q-switched laser, picosecond laser, photo-thermal reaction, photo-acoustic reaction 1. ピコ秒レーザー登場の背景 1.1 短パルスレーザー進化の歴史皮膚色素性病変を治療するレーザーには, 連続波レーザー (Continuous Wave Laser: CWL) とパルスレーザー (Pulsed Laser: PL) がある. 生体組織を表面から焼くだけの目的なら, その差は小さいが, 除去したい特定の構造物を選択的に分解するためには PL が有効である.Parrish らの提唱した選択的光熱分解理論 1) によれば,1 標的構造物に比較的吸収されやすい波長のレーザーを,2 発生した熱が周囲に伝導して逃げる時間以内の短時間のパルスとして作用させれば, その標的を高温にして選択的に分解することができる可能性がある. この理論に基づいて, 以下の 3 種のレーザーが実用化し, 臨床成績が飛躍的に向上した. その一つが, 真皮毛細血大阪府大阪市中央区本町本町ガーデンシティ 2F TEL: FAX: (3 6 4 Hommachi, Chuo-ku, Osaka, Osaka, , Japan) Corresponding author: kasai-ht@mpd.biglobe.ne.jp( 葛西健一郎 )

JJSLSM Vol.37 No.4(2017) 441 管に対するパルス色素レーザーである. 波長 590 nm 前後, 照射時間 0.5~3 ms の PL が, ポートワイン母斑や毛細血管拡張症の治療を可能とした.2 番目は, 刺青真皮メラノサイトーシスに対するナノ秒 Q スイッチレーザーである.

2 JJSLSM Vol.37 No.4(2017) 441 管に対するパルス色素レーザーである. 波長 590 nm 前後, 照射時間 0.5~3 ms の PL が, ポートワイン母斑や毛細血管拡張症の治療を可能とした.2 番目は, 刺青真皮メラノサイトーシスに対するナノ秒 Q スイッチレーザーである. ナノ秒 Q スイッチルビーレーザー (QSRL/ 694 nm,20 ns) ナノ秒 Q スイッチアレキサンドライトレーザー (QSAL/ 755 nm,50 ns) ナノ秒 Q スイッチ Nd:YAG(QSYL/ 1064 nm,5-10 ns) の 3 種の PL が実用化し, 刺青と太田母斑の治療が可能となった.3 番目は各種脱毛レーザーである. アレキサンドライト (755 nm) ダイオード (810/ 940 nm) Nd:YAG(1064 nm) などのレーザーを 2~100 ms 程度の照射時間で用いることにより, 毛包を選択的に破壊して永久脱毛に近い臨床成績をあげることが可能となった. これら 3 種類の PL の開発により, 皮膚外科治療におけるレーザーの地位はゆるぎないものとなった. 1.2 ナノ秒 Q スイッチレーザー治療の確立と限界 1990 年から,1994 年にかけて, ナノ秒 Q スイッチレーザーが相次いで実用化してその有効性が報告された 2-4). それまでは, レーザーは皮膚表面の病変の治療には有効である可能性があるが, まさか真皮内に埋入された刺青粒子が選択的に破壊できるとは考えられていなかったため, 非常に驚きを持って迎えられた. そして, これらレーザーは全世界に急速に普及して, 刺青治療に対する有用性が証明されるところになった. それだけでなく, アジア諸国では非常に重要な疾患である太田母斑などの真皮メラノサイトーシスの治療にも有効であることが分かり, これらレーザーはもちろん老人斑などの表皮病変にも有効であることから, アジアでは皮膚良性色素病変治療の切り札の地位にまで登りつめた 5). 現在では, QSRL QSYL QSAL の 3 種のナノ秒 Q スイッチレーザーは, 刺青および真皮メラノサイトーシス治療の決定版と考えられている. 通常の太田母斑や ADM( 後天性真皮メラノサイトーシス ) などは, 数回以内の治療で完全に除去可能であると考えられている. ところが, 刺青の場合は, 多くの症例では有効であるものの, 非常に多数の治療回数がかかってしまうもの特殊な色のみが取れにくいものレーザー照射により汚く変色する場合が 6, ある等の問題点 7) を有し, 改善が期待されていた. 1.3 ピコ秒レーザーの実用化レーザー装置を改良し, 照射時間幅を 1 ns( ナノ秒 = 10-9 秒 ) 未満のピコ秒オーダーにすることにより, 刺青の臨床成績が向上する可能性があることはすでに指摘されていた 8). しかし, それから 15 年もの間, ピコ秒レーザーは市販されるまでには至らなかった. ところが, 近年の工業技術の進歩に伴って,2012 年 Cynosure 社が PicoSure (755 nm/ 750 ps) を発売し,2013 年 Cutera 社が Enlighten ( nm/ 750 ps) を,Syneron Candela 社が PicoWay ( nm/ 450 ps) を発売し, さらに現在では他の複数社もピコ秒レーザーを発売し始めている. これらのピコ秒レーザーは, ナノ秒 Q スイッチレーザーに比べて刺青除去効果に優れ 9), 難しかった色も除去可能であり 10-12), 変色も起こしにくい 13) ことが報告されている. 真皮メラノサイトーシスや各種母斑治療に対する応用も試みられているが, まだまとまった報告はない. また, 美容施術に対する応用も開始されているが, まだまとまった報告はない. 2. ピコ秒レーザーの理論 2.1 熱閉じ込め ( 熱緩和時間理論 ) 熱緩和時間理論によれば, 以下の現象が知られている. ある構造物が熱せられて高温になった場合にその熱は周囲組織に伝導して逃げていくが, 一定時間より長い時間かかって熱した場合には物体は熱を受けながら逃がしているだけであまり高温にはならない. この状態を熱拡散 (Fig.1(a)) と呼ぶ. ところが一定時間より短い時間で急速に熱した場合には, 熱が周囲組織に伝導して逃げる時間的余裕がないために, 物体の温度は急上昇する. この状態を熱閉じ込め (Fig. 1(b)) と呼ぶ 14,15). 熱閉じ込めが成立すると物体は高温化して破壊される. 熱閉じ込めが成立するかどうかの時間的しきい値を熱緩和時間と呼び, 吸収係数や熱拡散率などによって決まるといわれている. 2.2 応力閉じ込め ( 応力緩和時間理論 ) ナノ秒 Q スイッチレーザーは, いずれも刺青粒子の lo o. l o o o. l lo o o o o l Fig.1 Mechanism of thermal lock-in. (Reproduced with permission from reference #14) (a) Thermal diffusion: Thermal infusion with a long period of time results in thermal diffusion. (b) Thermal lock-in: Thermal infusion within a short time results in thermal lock-in causing rise in temperature and vaporization of particle. 熱緩和時間より短い照射時間幅であったため, 熱閉じ込めは成立していると考えられる. しかし, ここで, もうひとつの重要な現象応力閉じ込めについて考えなければならない. 応力緩和時間理論を簡単に説明すると, 以下の通りである. 熱を与えられた個体粒子は熱膨張する. その膨張は波動となって周囲へ拡散する. これが通常起こっている応力拡散である (Fig. 2(a)). ところが, 熱の与えられ方が, 非常に極端に短い時間に集中して与えられた

442 lo o. o o o o. lo o l Fig.2 Mechanism of stress lock-in. (Reproduced with permission from reference #14).

$(b) Stress lock-in: Mechanical stress generated within a very short period of time results in stress lock-in causing rise in pressure and fracture of the particle.$ 通常の黒色刺青の除去効果はナノ秒 Q スイッチレーザーの概略 2 倍程度 (2 分の 1 の回数で消失するの意味 ), 多色の刺青の除去効果はナノ秒 Q スイッチレーザーの数倍以上と考えられる. 以下の症例を参照されたい. ( 症例 1)28 歳, 男性. 前腕診刺青 (Fig.3(a))Pico- Alex にて 4 回治療後 2 か月, 刺青はおおむね除去された (Fig.3(b)).

通常の黒色刺青の除去効果はナノ秒 Q スイッチレーザーの概略 2 倍程度 (2 分の 1 の回数で消失するの意味 ), 多色の刺青の除去効果はナノ秒 Q スイッチレーザーの数倍以上と考えられる. 以下の症例を参照されたい. ( 症例 1)28 歳, 男性. 前腕診刺青 (Fig.3(a))Pico- Alex にて 4 回治療後 2 か月, 刺青はおおむね除去された (Fig.3(b)).

3 442 lo o. o o o o. lo o l Fig.2 Mechanism of stress lock-in. (Reproduced with permission from reference #14). (a) Stress diffusion: Mechanical stress generated with a long period of time results in stress (vibration) diffusion. (b) Stress lock-in: Mechanical stress generated within a very short period of time results in stress lock-in causing rise in pressure and fracture of the particle. コ秒 Nd:YAG レーザー (Pico-YAG: nm/ ps) である Syneron Candela 社製 PicoWay を, 臨床使用しているが, これまで使用していたナノ秒 Q スイッチレーザー (QSRL QSYL QSAL) より大幅に効果が高くなったことを実感している. 通常の黒色刺青の除去効果はナノ秒 Q スイッチレーザーの概略 2 倍程度 (2 分の 1 の回数で消失するの意味 ), 多色の刺青の除去効果はナノ秒 Q スイッチレーザーの数倍以上と考えられる. 以下の症例を参照されたい. ( 症例 1)28 歳, 男性. 前腕診刺青 (Fig.3(a))Pico- Alex にて 4 回治療後 2 か月, 刺青はおおむね除去された (Fig.3(b)). ナノ秒 Q スイッチレーザーを用いた場合はもっと多数回の治療が必要であったと考えられる. ( 症例 2)41 歳, 男性の背部刺青 (Fig.4(a)).QSYL 1 回治療 +Pico-Alex 5 回治療後 2 か月, 刺青はおおむね除去され, 一時的色素沈着を残す (Fig.4(b)). この色素沈着場合には, 応力 ( 波動 ) が逃げる時間が足りないために応力閉じ込めが成立する 14,15). 閉じ込められた応力は非常に高圧になり, 粒子は破砕されることになる (Fig.2(b)). ちょうど, 熱閉じ込めが成立すると物体が高温になるのと同じである. 応力閉じ込めが成立する時間的しきい値が応力緩和時間であるが, 刺青粒子の場合には 1 ナノ秒 (1 ns=10-9 秒 ) より少し短いくらいのところにあると考えられる. すなわち, これまでのナノ秒 Q スイッチレーザーは, いずれも刺青粒子の応力緩和時間より長いパルス幅だったため, 応力閉じ込めは実現しなかった. それがピコ秒レーザーでは応力閉じ込めが実現できるようになったわけである. 応力閉じ込めが実現するピコ秒レーザーでは, 反応がどう変わるかといえば, 以下の点が予想されている. ナノ秒 Q スイッチレーザーまでのレーザーでは, 光と熱の反応による熱分解 ( 光熱反応 :photo-thermal reaction) しか起こらなかったものが, ピコ秒レーザーでは閉じ込められた応力による衝撃波による破壊反応 ( 光音響反応 :photo-acoustic reaction) が加わるため, 破壊効率が向上する. そして, 光の吸収による発熱の影響が小さくなるため, 色依存性が低下する. また, 熱による悪影響が減少するため刺青の色調変化などの副作用の可能性が低減する. などの変化が予想されている. これらの現象は一部臨床的に確認されているが, まだすべてが確かめられたわけではない. Fig.3 Case 1, tattoo on the forearm. (a) Before treatment, (b) Two months after 4 times treatment by Pico-Alex. (For 3. ピコ秒レーザーの適応 3.1 刺青刺青の除去に関しては, ピコ秒レーザーはナノ秒 Q スイッチレーザーに比べて有効性が高いことが広く認められつつある. 筆者も 2014 年 2 月よりピコ秒アレキサンドライトレーザー (Pico-Alex: 755 nm/ ps) である Cynosure 社製 PicoSure を,2015 年 5 月よりピ Fig.4 Case 2, tattoo on the back. (a) Before treatment, (b) Two months after 1 time QSYL treatment and 5 times Pico- Alex treatment. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this

JJSLSM Vol.37 No.4(2017) 443 は 1 年程度の経過で自然消退すると予想される. ナノ秒 Q スイッチレーザーで治療していた場合はもっと多数回の治療が必要であったと考えられる. ( 症例 3)25 歳, 女性. 前胸部刺青 (Fig.5(a ).Pico-Alex 1 回治療後 2 か月, 青色紫色の刺青は完全に除去されている (Fig.5(b ).

6(b ), どの色もそれなりに薄くなっているが, 黒青紫に対する効果が高い.Pico-Alex 5 回治療後 (Fig.6(c ), 除去はかなり進んだが, 赤黄色の残存が多い. そこで Pico-YAG(532 nm) を 1 回照射したところ, 赤黄色の色素が劇的に除去された (Fig.6(d ). 色素沈着が消退するのを待って, さらに治療を進める予定である. 3.

筆者は, 真皮メラノサイトーシスに対して, ピコ秒レーザーはナノ秒 Q スイッチレーザーと同様に有効であると予想しているが, 今後の研究が待たれる. そして, もしも, ピコ秒レーザーの方が, ナノ秒 Q スイッチレーザーより治療成績が勝ることが証明されれば, 真皮メラノサイトーシスの治療がまた一歩進化するわけで, それは革命的なことである. ( 症例 5)2 歳, 男児.

8(a ). 肩から上肢にかけては QSRL, 前胸部には Pico-Alex を照射した. 照射後 4 か月 (Fig.8(b ) の所見では,QSRL 照射部位には特有の色素の活性化現象が見られ色調が増強しているように見える. この色は, 今後数か月かけてゆっくり薄くなってゆくことが予想される.

4 JJSLSM Vol.37 No.4(2017) 443 は 1 年程度の経過で自然消退すると予想される. ナノ秒 Q スイッチレーザーで治療していた場合はもっと多数回の治療が必要であったと考えられる. ( 症例 3)25 歳, 女性. 前胸部刺青 (Fig.5(a ).Pico-Alex 1 回治療後 2 か月, 青色紫色の刺青は完全に除去されている (Fig.5(b ). 本症例が示すように, 青紫色の刺青に対しては,Pico-Alex が極めて有効である. これほどの効果がナノ秒 Q スイッチレーザーで得られることはない. ( 症例 4)35 歳, 女性. 上腕部刺青. 非常に多数の色が使われているため, ナノ秒 Q スイッチレーザーで完全除去するのは難しい症例と考えられる (Fig.6(a ).Pico-Alex 3 回治療後 (Fig. 6(b ), どの色もそれなりに薄くなっているが, 黒青紫に対する効果が高い.Pico-Alex 5 回治療後 (Fig.6(c ), 除去はかなり進んだが, 赤黄色の残存が多い. そこで Pico-YAG(532 nm) を 1 回照射したところ, 赤黄色の色素が劇的に除去された (Fig.6(d ). 色素沈着が消退するのを待って, さらに治療を進める予定である. 3.2 真皮メラノサイトーシスピコ秒レーザーは, ナノ秒 Q スイッチレーザーと同様に, 真皮メラノサイトのメラノゾームを破壊できるはずであるから, 真皮メラノサイトーシスに対して有効であると考えられる. 学会でも症例報告は散見される. ただし, 大規模な集積研究はまだない. 筆者は, 真皮メラノサイトーシスに対して, ピコ秒レーザーはナノ秒 Q スイッチレーザーと同様に有効であると予想しているが, 今後の研究が待たれる. そして, もしも, ピコ秒レーザーの方が, ナノ秒 Q スイッチレーザーより治療成績が勝ることが証明されれば, 真皮メラノサイトーシスの治療がまた一歩進化するわけで, それは革命的なことである. ( 症例 5)2 歳, 男児. 左頬部太田母斑 (Fig.7(a ).Pico- Alex にて 1 回治療後 4 か月, 母斑の色調は著しく薄くなった (Fig.7(b ). ただし, 本症例は, ナノ秒 Q スイッチレーザーでも同様の好結果が得られた可能性がある. ( 症例 6)2 歳, 男児. 胸部左上肢異所性蒙古斑. 色調がかなり濃いため自然消退は難しいと判断し, レーザー治療を施行することになった (Fig.8(a ). 肩から上肢にかけては QSRL, 前胸部には Pico-Alex を照射した. 照射後 4 か月 (Fig.8(b ) の所見では,QSRL 照射部位には特有の色素の活性化現象が見られ色調が増強しているように見える. この色は, 今後数か月かけてゆっくり薄くなってゆくことが予想される. それに対して Pico-Alex を照射した胸部では, 照射後 4 か月の段階ですでに色調が正常化している. この時点で治療効果の差は著明であ Fig.5 Case 3, tattoo on the chest. (a) Before treatment, (b) Two months after 1 time Pico-Alex treatment. (For Fig.7 Case 5, Nevus of Ota on the left cheek. (a) Before treatment, (b) Four months after one treatment by Pico- Alex. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this Fig.6 Case 4, tattoo on the upper arm. (a) Before treatment, (b) After 3 times treatment by Pico-Alex, (c) After 5 times treatment by Pico-Alex, (d) One month after five Pico-Alex plus one Pico-YAG (532) treatment. (For Fig.8 Case 6, ectopic mongolian spot on the chest and upper extremity. (a) Before treatment, (b) Four months after one treatment by Pico-Alex (chest) and QSRL (arm). (For

444 る. 問題はこの結果をどう解釈するかだが,2 種のレーザーの効果の程度そのものに差があると考えるのが正しいのか, 両者の照射方法や出力の適正さに差があったと考えるのが正しいのか, 治療後の色素排出の機序速度に差があると考えるのが正しいのか, 現時点では何とも言えず, 今後の検討が待たれる. 3.

高めのフルエンスで 1 回で除去するのが正しいのか, 低めのフルエンスで繰り返し治療を行うのが正しいのか, この点もまだはっきりしていない. ( 症例 7)47 歳, 女性. 右頬部に老人性色素斑を認める (Fig.9(a)).Pico-Alex 3.5 J/ cm2にて治療を施行した. 病変部は治療直後は白色を呈し (Fig.

5 444 る. 問題はこの結果をどう解釈するかだが,2 種のレーザーの効果の程度そのものに差があると考えるのが正しいのか, 両者の照射方法や出力の適正さに差があったと考えるのが正しいのか, 治療後の色素排出の機序速度に差があると考えるのが正しいのか, 現時点では何とも言えず, 今後の検討が待たれる. 3.3 シミ老人斑雀卵斑などのいわゆるシミに対するナノ秒 Q スイッチレーザーの有効性に関しては, 一定のコンセンサスが得られていると考えられる. もちろんピコ秒レーザーでも, 同様以上の有効性を得られることが十分期待できる. 学会でも症例報告が散見されるが, 大規模な集積研究はまだない. 高めのフルエンスで 1 回で除去するのが正しいのか, 低めのフルエンスで繰り返し治療を行うのが正しいのか, この点もまだはっきりしていない. ( 症例 7)47 歳, 女性. 右頬部に老人性色素斑を認める (Fig.9(a)).Pico-Alex 3.5 J/ cm2にて治療を施行した. 病変部は治療直後は白色を呈し (Fig.9(b ), その後茶褐色の痂皮形成し,10 日後に脱落した後に色素斑は消失していた (Fig.9(c ). 治療後 1 か月 (Fig.9(d ), 若干の marginal pigmentation を認めるが, 徐々に周囲となじんできている. ここまでの経過は,QSRL によって老人性色素斑を治療した場合の経過に極めて似ている.Pico-Alex は QSRL と同様の使用が可能であることが示唆される. ( 症例 8)47 歳, 女性. 顔面全体の美容を希望し来院した (Fig.10(a)).Pico-Alex を散在性色素斑に 3 J/ cm2でスポット照射したのちに顔面皮膚全体に 0.4 J/ cm2で照射する治療を 1 か月間隔で 2 回施行した. この照射方法では, 形成される痂皮がごく軽く, 日常生活の支障が少なく包帯が不要である点から, 患者に受け入れやすく, 繰り返し治療が行いやすい.2 回治療後 1 か月 (Fig.10(b ), 色素斑の数や濃さが減少している. こうした, ピコ秒レーザーを弱く繰り返し照射する治療法の是非は今後十分慎重に検討する必要がある. 老人斑に対しては有効である可能性が高いと思われるが, 低フルエンス照射で ADM( 後天性真皮メラノサイトーシス ) に効果が得られるのかどうか, また肝斑に対して照射した場合にレーザートーニング ( 低フルエンス QSYL 治療 ) と同様の重篤な副作用 16) が発生しないのかどうかという問題を含めて, 十分な検討が必要であろう. c d Fig.10 Case 8, disseminated solar lentigines on the face. (a) Before treatment, (b) One months after 2 times treatment using Pico-Alex with middle fluence at pigment spot and with low fluence on the whole face. (For interpretation of the references to color in this figure legend, the reader is refered to the web version of this Fig.9 Case 7, solar lentigo on the right cheek. (a) Before treatment, (b) Immediately after treatment, the lesion shows immediate whitening phenomenon. (c) Ten days after treatment, the pigment of the lesion was removed. (d) One months after treatment, the lesion keeps white with subtle marginal hyperpigmentation. (For 3.4 シワなど美容 (rejuvenation) 皮膚の張り毛穴の改善など, 顔面全体の美容目的でピコ秒レーザーを利用しようとする動きがある. ピコ秒レーザーを, 特殊レンズを用いて細かなスポット状に当てる, いわゆる fractional laser のような照射を行うと美容的効果が高いという説もある. 米国アジアオセアニアの美容皮膚科のあいだでは, ひとつのブームと言える状況になっているが, エビデンスレベルの高い報告はまだなく, ふくれあがった期待と商売が先行している面が大きいと考えられる. 臨床応用を推進する前に充分な基礎研究を行う必要があると言えよう. 4. 問題点と今後の展望 4.1 刺青治療理論の深化刺青治療器として, ピコ秒レーザーはナノ秒 Q スイッチレーザーに比べてかなり効果が向上したことは間違

6 JJSLSM Vol.37 No.4(2017) 445 いない. 応力緩和時間理論とその結果であるところの光音響反応は確実に働いていると考えられる. しかし, まだいくつか分らないこともある. まず, ナノ秒よりピコ秒の方が良いとひとことで言っても, 本当に理想的な照射時間幅はどこにあるのかという点である. 筆者のこれまでの臨床経験では, 同じ Pico- Alex を用いた場合でも 750 ps よりも 550 ps を用いた方が全体的に良好な反応を得る印象がある一方, 逆の方がよく色素が取れた症例もある. ほとんどの症例において, ナノ秒レーザーよりピコ秒レーザーの方が良く色素が取れる印象があるが,1 例だけナノ秒レーザーの方が刺青色素がよく取れた例がある. 将来, ピコ秒レーザーより短いフェムト秒レーザーの実用化も計画されているようだが, どのような刺青にはどの程度の照射時間幅が望ましいのかという点につき, 詳細な検討が必要である. 次に, 色依存性についての問題がある. 当初, ピコ秒レーザーでは光音響効果が主体となるため, 色依存性はなくなる, すなわちどんな色の刺青でも同じように取れるようになると期待されていた. ところが, 実際には, ナノ秒 Q スイッチレーザーより色依存性は少なくなったものの, 確かに色依存性が残っている 15) ことが明らかになった.( 前記症例 4 参照 ). 刺青の色と, 最適なレーザーの種類によって, 検討が望まれる. さらに, レーザーによる刺青変色の問題がある. ナノ秒 Q スイッチレーザーにより, 刺青の色調変化が起こり, むしろ目立つようになってしまうことがあることが知られている. ピコ秒レーザーになれば, 光熱反応より光音響反応が主体になるとすれば, レーザーによる刺青色調変化は比較的起こりにくいと考えられる. 筆者の経験では, ナノ秒 Q スイッチレーザーにより変色を来した肌色のアートメークがピコ秒レーザーにより変色を来さずに除去できた症例があった反面, ピコ秒レーザーでもナノ秒レーザーと同様に変色を来した症例も経験している. この点も今後の検討課題である. ピコ秒レーザーにより, 刺青治療が大幅に進化したことは間違いないが, 今後さらに刺青治療理論を深化させる必要がある. 4.2 ノーダウンタイム美容機器としてのピコ秒レーザー以上のように, ピコ秒レーザーは刺青治療の目的には非常に優れた効果を発揮することが明らかになりつつある. さらに, ピコ秒レーザーの特性を生かして, ノーダウンタイム美容器として利用しようという試みが盛んである. 現在, 治療によって包帯などで社会活動に支障を来すことなく ( ノーダウンタイム ) 施術を受けて美容的効果を得るというふれこみの治療器が多数販売されている. しかし, こうした機器の効果に関する科学的根拠 ( エビデンス ) は総じて低く, 期待のみが先行している傾向がある. ピコ秒レーザーのノーダウンタイム美容器としての利用についても, しっかりとした科学的根拠が証明できるかどうかの岐路に立たされているように思われる. 4.3 肝斑に対する適応についてナノ秒以下の短パルスレーザーは, 周囲組織への影響を最小にしながらメラノゾームを破壊することができる. そこで, 肝斑という慢性メラニン過剰の状態に対して QSYL を低フルエンスで頻回に照射するという治療法 ( レーザートーニング :LT) が生まれることになった.LT は, 施術を繰り返している間はメラニンが減るので効果が出ているように見えるが, 施術を中止すると速やかに再発し, 場合によってはむしろ濃くなる (rebound) ことや難治性の白斑を形成する場合があることが問題となっている 17).LT も, そろそろ流行のピークを過ぎてきたように見受けられる. そうすると, 次に肝斑に適用されるのは間違いなくピコ秒レーザーであろう. ピコ秒レーザーは, ナノ秒 Q スイッチレーザーよりもパルス幅が短いので, LT と比べて同等以上のメラニン減少効果が得られると考えられる. しかし, 本質的な作用機序は LT と変わらないので, 使用法によっては LT と同様の副作用がさらに多数発生することが予想される. 十分慎重に治験を行ってから一般に普及させる必要がある 18) ことを強調したい. 5. まとめ皮膚科領域におけるピコ秒レーザー登場の背景と, 臨床使用の現状今後の課題について述べた. ピコ秒レーザーは, 刺青治療機器としては確実に革新的機器であることが間違いないが, 皮膚美容器肝斑治療器としては, 現在雨後のタケノコのように多数上市されている新治療器のひとつに過ぎない可能性が高いことを指摘しておく. いずれにせよ, 販売の拡大を急ぐ前に, 基礎研究を積み重ねる必要がある. 利益相反の開示開示すべき利益相反なし. 参考文献 1) R.R. Anderson, J.A. Parrish: Selective photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science, 220: , ) A. Scheibner, G. Kenny, W. White, R.G. Wheeland: A superior method of tattoo removal using the Q-switched ruby laser. J Dermatol Surg Oncol, 16: , ) S.L. Kilmer, R.R. Anderson: Clinical use of the Q-switched ruby and the Q-switched Nd:YAG (1064nm and 532nm) lasers for treatment of tattoos. J Dermatol Surg Oncol, 19: , ) R.E. Fitzpatrick, M.P. Goldman: Tattoo removal using the alexandrite laser. Arch Dermatol, 130: , ) 葛西健一郎 : 刺青, 葛西健一郎著, Qスイッチルビーレーザー治療入門, 86-97, 2008, 文光堂. 6) A.H. Peach, K. Thomas, J. Kenealy: Colour shift following tattoo removal with Q-switched Nd-YAG laser (1064/532). Br J Plast Surg, 52: 482-7, ) E.V. Ross, S. Yashar, N. Michaud, R. Fitzpatrick, R. Geronemus, W.D. Tope, R.R. Anderson: Tattoo darkening and nonresponse after laser treatment: a possible role for titanium dioxide. Arch Dermatol, 137: 33-7, ) V. Ross, G. Naseef, G. Lin, M. Kelly, N. Michaud, T.J. Flotte, J. Raythen, R.R. Anderson: Comparison of responses of tattoos to picosecond and nanosecond Q-switched neodymium: YAG lasers. Arch Dermatol, 132: , )N. Saedi, A. Metelitsa, K. Petrell, K.A. Arndt, J.S. Dover: Treatment of tattoos with a picosecond alexandrite laser: a prospective trial. Arch Dermatol, 148: , 2012.

7 446 10) J.A. Brauer, K.K. Reddy, R. Anolik, E.T. Weiss, J.K. Karen, E.K. Hale, L.A. Brightman, L. Bernstein, R.G. Geronemus: Successful and rapid treatment of blue and green tattoo pigment with a novel picosecond laser. Arch Dermatol, 148: 820-3, ) H. Alabdulrazzaq, J.A. Brauer, Y.S. Bae, R.G. Geronemus: Clearance of yellow tattoo ink with a novel 532-nm picosecond laser. Lasers Surg Med, 47: 285-8, ) E.F. Bernstein, K.T. Schomacker, L.D. Basilavecchio, J.M. Plugis, J.D. Bhawalkar: A novel dual-wavelength, Nd:YAG, picosecond-domain laser safely and effectively removes multicolor tattoos. Lasers Surg Med, ) Y.C. Bae, H. Alabdulrazzaq, J. Brauer, R. Geronemus: Successful treatment of paradoxical darkening. Lasers Surg Med, ) 間久直, 粟津邦男 : 皮膚科におけるレーザー治療の原理とメカニズム : 光と生体組織の相互作用渡辺晋一ほか編著, 皮膚レーザー治療プロフェッショナル, 2-12, 2013, 南江堂. 15) 葛西健一郎 : 刺青のレーザー治療. Pepars, 111: , ) 葛西健一郎 : いわゆる肝斑に対する低フルエンス Q-switched Nd:YAG レーザー治療 ( レーザートーニング ) の危険性. 日本レーザー医学会誌. 36: , ) 葛西健一郎 : 肝斑. 葛西健一郎著, シミの治療第 2 版, , 2015, 文光堂. 18) 葛西健一郎 : 肝斑の治療戦略 : 肝斑の本質を考慮した保存的治療の重要性. Pepars. 110: 73-78, 著者紹介葛西健一郎 (Kenichiro Kasai) 1986 年 3 月京都大学医学部卒業,1986 年 5 月京都大学医学部付属病院形成外科,1987 年 3 月関西医科大学形成外科学講座,1992 年 6 月葛西形成外科, 現在に至る. 皮膚レーザー治療の研究に従事. 日本レーザー医学会評議員. 日本形成外科学会, 日本皮膚科学会, 各会員.

Nippon Laser Igakkaishi 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青および良性色素性病変に対する治療大城貴史, 大城俊夫, 佐々木克己医療法人社団慶光会大城クリニック ( 平成 28 年 6 月 23 日受理, 平成 28 年 10 月 19 日掲載決定,

Nippon Laser Igakkaishi 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青および良性色素性病変に対する治療大城貴史, 大城俊夫, 佐々木克己医療法人社団慶光会大城クリニック ( 平成 28 年 6 月 23 日受理, 平成 28 年 10 月 19 日掲載決定, 平成 29 年 1 月 12 日 JSTAGE 早期公開 ) Picosecond Laser Treatment

440 日レ医誌 (JJSLSM) 第 37 巻第 4 号 (2017) 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青と皮膚良性色素性病変の治療 葛西健一郎 葛西形成外科 ( 平成 28 年 3 月 17 日受理, 平成 28 年 5 月 11 日掲載決定, 平成 29 年 1 月

440 日レ医誌 (JJSLSM) 第 37 巻第 4 号 (2017) 総説 REVIEW ARTICLE ピコ秒レーザーによる刺青と皮膚良性色素性病変の治療葛西健一郎葛西形成外科 ( 平成 28 年 3 月 17 日受理, 平成 28 年 5 月 11 日掲載決定, 平成 29 年 1 月