5 公 害 報 酬 の 額 の 算 定 (1) 公 害 疾 患 特 掲 費 公 害 疾 患 特 掲 報 酬 は 全 て1 点 あたり10 の 単 価 を 乗 じて 算 定 します 名 称 点 数 摘 要 公 害 疾 患 相 談 料 28 点 初 料 を 算 定 する 初 の には 算 定 できない

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1 公 害 報 酬 のご 請 求 について( 病 院 所 の 皆 さまへ) 1 公 害 医 手 帳 公 害 医 手 帳 は 被 認 定 者 の 資 格 を 判 断 するものであり 被 認 定 者 がその 認 定 疾 病 に 係 る 養 の 給 付 を 受 けるための 証 明 書 としての 役 割 を 果 たしています 被 認 定 者 は そ の 認 定 疾 病 に 係 る 養 の 給 付 を 受 けるために 医 機 関 を 受 する 場 合 には この 手 帳 を 窓 口 に 提 示 することになっています 各 医 機 関 においては に 先 立 ち 公 害 医 手 帳 によって 被 認 定 者 の 氏 名 認 定 疾 病 の 名 称 認 定 有 効 期 間 等 を 確 認 してください 本 市 認 定 患 者 の 方 へは 記 番 名 公 - が 記 載 された 緑 色 の 公 害 医 手 帳 を 交 付 しています 2 ( 養 の 給 付 )の 範 囲 被 認 定 者 は 公 害 医 手 帳 を 提 示 して 認 定 疾 病 に 係 る 等 を 受 けることになります が その 対 象 となる 医 の 範 囲 は 次 のとおりです (1) 察 (2) 薬 剤 又 は 治 材 料 の 支 給 (3) 医 学 的 処 置 手 術 及 びその 他 の 治 (4) 居 宅 における 養 上 の 管 理 及 びその 養 に 伴 う 世 話 その 他 の 看 護 (5) 病 院 又 は 所 への 入 院 及 びその 養 に 伴 う 世 話 その 他 の 看 護 移 送 3 窓 口 での 医 費 の 取 扱 い 指 定 疾 病 とその 続 発 症 の 治 に 係 る 医 費 については その 全 額 を 本 制 度 で 負 担 する ことになっていますので 健 康 保 険 制 度 のように 患 者 から 一 部 負 担 金 を 徴 収 していただ く 必 要 はありません 入 院 時 食 事 養 費 の 標 準 負 担 額 についても 同 の 取 扱 いです なお 被 認 定 者 であっても 認 定 疾 病 以 外 の 疾 病 の 治 を 受 けた 場 合 及 び 公 害 医 手 帳 の 有 効 期 間 が 切 れている 場 合 には 本 制 度 は 適 用 されませんので ご 注 意 ください 4 処 方 せんの 取 扱 い 医 機 関 が 被 認 定 者 への 投 薬 のため 処 方 せんを 発 行 する 場 合 には 公 害 医 に 係 るも のであることが 調 剤 薬 局 でわかるように 欄 外 に 公 害 と 表 示 ( 他 疾 病 分 が 混 在 するときは 公 害 分 にアンダーラインを 引 く 他 疾 病 分 を 線 抹 消 するなど)するとともに 公 害 医 手 帳 の 記 番 ( 名 公 - )を 記 載 してください なお 調 剤 薬 局 から 公 害 医 の 適 応 として 認 められない 薬 剤 の 請 求 があった 場 合 には 処 方 せんを 発 行 した 医 機 関 から 査 定 減 額 することとなります - 1 -

2 5 公 害 報 酬 の 額 の 算 定 (1) 公 害 疾 患 特 掲 費 公 害 疾 患 特 掲 報 酬 は 全 て1 点 あたり10 の 単 価 を 乗 じて 算 定 します 名 称 点 数 摘 要 公 害 疾 患 相 談 料 28 点 初 料 を 算 定 する 初 の には 算 定 できない ( 月 2 回 まで 算 定 ) (280 ) 初 から1 月 以 内 及 び 退 院 の から1 月 以 内 は 算 察 料 公 害 外 来 養 指 導 料 ( 月 1 回 算 定 ) 510 点 (5,100 ) 定 できない 特 定 疾 患 養 指 導 料 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 及 び 在 宅 養 指 導 管 理 料 を 算 定 している 患 者 には 算 定 で きない ネブライザー 加 算 ( 月 1 回 算 定 ) 71 点 (710 ) 居 宅 において 養 を 行 っている 患 者 にネブライザー を 貸 与 した 場 合 に 公 害 外 来 養 指 導 料 に 加 算 する 入 公 害 入 院 養 指 導 料 (1 につき) 75 点 (750 ) 病 院 であって 入 院 期 間 が3 月 以 内 について 算 定 でき る 院 公 害 を 主 病 とする 入 院 に 限 る 125 点 (1,250 ) 病 院 であって 入 院 期 間 が3 月 を 超 えた 期 間 について 算 定 できる 料 清 浄 空 気 室 管 理 料 (1 につき) 58 点 (580 ) 別 に 環 境 大 臣 の 定 める 施 設 基 準 に 適 合 していると 認 められる 清 浄 空 気 室 に 患 者 を 収 容 した 場 合 に 算 定 する < 請 求 にあたっての 注 意 点 > 患 者 又 はその 看 護 に 当 たっている 者 等 から 電 話 によって 治 上 の 意 見 を 求 められて 指 示 した 場 合 には 再 料 が 算 定 できるが この 場 合 に 指 定 疾 病 に 関 して 相 談 を 受 けた ときには 公 害 疾 患 相 談 料 も 併 せて 算 定 できる 公 害 外 来 養 指 導 料 は 指 定 疾 病 に 関 する 計 画 的 な 医 学 管 理 を 継 続 して 行 い かつ 栄 養 安 静 運 動 常 生 活 その 他 養 上 必 要 な 指 示 又 は 指 導 ( 温 泉 法 若 しくは 気 候 法 の 指 示 又 は 喀 痰 排 出 訓 練 指 導 法 ぜん 息 体 操 法 若 しくは 呼 吸 器 訓 練 法 の 指 導 を 含 む )を 行 った 場 合 に 算 定 する 同 一 に 再 があってもその 都 度 公 害 疾 患 相 談 料 は 算 定 できる 往 を 行 った であっても 公 害 疾 患 相 談 料 及 び 公 害 外 来 養 指 導 料 は 算 定 できる 指 定 疾 病 以 外 の 疾 病 を 主 とする 入 院 中 は 公 害 入 院 養 指 導 料 が 算 定 されていないた め 退 院 の から1 月 以 内 の に 係 る 公 害 外 来 養 指 導 料 は 算 定 できる 退 院 時 に 在 宅 酸 素 法 指 導 管 理 料 を 算 定 した 場 合 にあっては 退 院 の の 公 害 入 院 養 指 導 料 は 算 定 できない ネブライザー 加 算 は 公 害 外 来 養 指 導 料 の 加 算 であるため 公 害 外 来 養 指 導 料 が 算 定 できない 初 の 及 び 退 院 の 1 月 以 内 は 算 定 できない - 2 -

3 (2) その 他 の 報 酬 公 害 疾 患 特 掲 費 以 外 の 費 に 係 る 報 酬 は 健 康 保 険 法 に 基 づく 医 科 報 酬 点 数 表 の 例 によって 算 定 した 点 数 に 1 点 当 たりの 単 価 を 乗 じて 行 うことになっ ています この 場 合 における1 点 当 たりの 単 価 は 次 のようになっています ア 薬 剤 料 特 定 保 険 医 材 料 等 の 費 用 10 イ 初 料 再 料 注 射 処 置 手 術 検 査 画 像 断 などの 技 術 料 及 びその 加 算 (ア) 公 害 報 酬 明 細 書 により 請 求 する 費 ( 入 院 分 ) 12 (イ) 公 害 報 酬 明 細 書 により 請 求 する 費 ( 入 院 外 分 ) 15 6 請 求 について 名 古 屋 市 への 報 酬 の 請 求 は 公 害 専 用 の 公 害 報 酬 等 請 求 書 ( 病 院 所 用 ) ( 以 下 請 求 書 という)と 公 害 報 酬 明 細 書 ( 以 下 レセプト という) を 使 用 していただきます 認 定 番 順 に 並 べたレセプトの 上 に 請 求 書 を 添 え 左 上 をホチキスで 留 めたうえで 提 出 してください また 入 院 入 院 外 レ セプトがある 場 合 は 入 院 レセプトが 上 に なるように 並 べてください ( 右 図 参 照 ) 請 求 書 とレセプトは 月 の 翌 月 10 まで( 必 着 )に 名 古 屋 市 環 境 局 公 害 保 健 課 ( 郵 送 可 )へ 提 出 してください 郵 送 先 名 古 屋 市 中 区 三 の 丸 三 丁 目 1 番 1 名 古 屋 市 環 境 局 公 害 保 健 課 給 付 係 散 逸 しないよう 左 上 をホチキスで 留 めてください 公 害 報 酬 明 細 書 平 成 2 7 年 7 月 分 2 公 害 報 酬 明 細 書 平 成 2 7 年 7 公 害 報 酬 明 細 書 平 成 2 7 年 7 月 分 1 平 成 27 年 7 月 分 区 分 請 求 額 決 定 額 決 定 合 計 額 入 件 数 件 2 上 記 のとおり 請 求 する 平 成 22 年 8 月 5 院 金 額 123,700 ( 注 ) 印 の 欄 には 記 入 しないこと 開 設 者 印 は 登 録 印 を 押 印 すること 医 機 関 コードも 必 ず 記 入 すること 件 13 82,750 月 分 公 害 報 酬 請 求 書 入 院 外 手 数 料 件 数 金 額 件 数 金 額 件 13 3 病 院 所 用 4,860 請 求 書 を 一 番 上 にしてください 99 医 機 関 コ ー ド その 下 に レセプトを 名 古 屋 認 市 中 区 定 三 の 番 丸 三 丁 目 2 順 番 2 に 公 害 医 機 関 所 在 地 並 べてください 入 院 入 院 外 がある 名 称 場 合 は 入 院 レセプトが 三 の 丸 上 調 剤 になるよう 薬 局 開 設 者 の 氏 名 又 は 名 称 公 保 薬 局 株 式 会 社 代 表 取 締 役 公 印 保 公 保 環 夫 に 並 べてください 名 古 屋 市 提 出 用 式 一 < 初 めて 公 害 報 酬 をご 請 求 される 医 機 関 の 皆 さまへ> 初 めて 公 害 報 酬 を 請 求 されるときは 振 込 先 ( 金 融 機 関 名 店 舗 名 預 金 種 別 口 座 番 及 び 口 座 名 義 人 )を 記 載 した 口 座 振 替 申 込 書 の 届 けが 必 要 になります 必 要 な 書 類 をお 送 りしますので 必 ず 公 害 保 健 課 ( 電 話 : )までご 連 絡 ください - 3 -

4 7 請 求 書 及 びレセプトの 作 成 (1) 公 害 レセプト 記 載 の 方 法 内 容 の 摘 要 欄 記 載 は 一 般 のレセプトと 同 です 点 数 欄 については 公 害 疾 患 特 掲 費 と 薬 剤 料 フィルム 代 等 の 材 料 費 を 1 点 10 欄 に その 他 を 1 点 12 欄 ( 入 院 ) 又 は 1 点 15 欄 ( 入 院 外 )にそれぞれ 点 数 を 記 入 してください 請 求 書 とレセプトの 具 体 的 な 記 入 方 法 については 公 害 報 酬 等 報 酬 請 求 書 及 び 公 害 報 酬 明 細 書 に 関 する 記 入 例 を 参 考 にしてください ( 資 料 1 資 料 2 資 料 3 及 び 資 料 4 参 照 ) (2) 公 害 レセプト 記 載 にあたっての 注 意 事 項 疾 病 名 欄 (1) 欄 においては 当 該 被 認 定 者 の 公 害 医 手 帳 に 記 載 されている 認 定 疾 病 に 付 された 記 を で 囲 んでください 疾 病 名 欄 (2) 欄 については 当 該 報 酬 請 求 に 係 る の 対 象 とした 認 定 疾 病 の 続 発 症 名 を 全 て 記 載 してください 8 医 費 ( 報 酬 )の 審 査 及 び 決 定 公 害 レセプトは 被 認 定 者 の 資 格 請 求 点 数 の 確 認 等 事 務 点 検 の 後 名 古 屋 市 公 害 報 酬 審 査 委 員 会 議 において 内 容 等 について 審 査 を 行 ったうえで 支 払 額 を 決 定 します 医 費 の 支 払 は 口 座 振 替 申 込 書 により 事 前 に 登 録 していただいた 金 融 機 関 の 口 座 へ の 振 り 込 みにより 行 います 振 込 予 定 は 請 求 月 の 翌 月 7 (1 3 5 月 は 13 )で すが 振 込 予 定 が 金 融 機 関 の 休 業 に 当 たるときは 直 後 の 金 融 機 関 営 業 となります 請 求 額 と 支 払 額 との 間 に 増 減 があった 場 合 には 増 減 通 知 書 において 増 減 額 及 び 増 減 理 由 をお 知 らせします また 公 害 レセプトに 記 載 不 備 がある 場 合 又 は 内 容 等 に 疑 義 がある 場 合 には そ の 理 由 等 を 付 記 した 付 箋 を 貼 付 し 返 戻 させていただきますので 必 要 な 修 正 説 明 等 の 補 記 を 行 い 再 提 出 してください なお 養 の 給 付 に 関 し 必 要 があると 認 めるときは 公 健 法 の 規 定 に 基 づき 報 告 若 しくは 録 その 他 の 帳 簿 書 類 の 提 出 等 を 求 め 又 は 施 設 に 立 ち 入 り 担 当 者 等 に 説 明 を 求 める 場 合 がありますので ご 承 知 おきください - 4 -

5 資 料 1 病 院 所 平 成 27 年 7 月 分 公 害 報 酬 等 請 求 書 用 年 月 を 記 入 ( 請 求 書 は 月 ごとに 作 成 してください ) 式 一 区 分 入 院 入 院 外 手 数 料 件 数 金 額 件 数 金 額 件 数 金 額 件 件 件 請 求 額 2 123, , ,860 決 定 額 決 定 合 計 額 入 院 分 と 入 院 外 分 のレセプト の 件 数 を 合 計 して 記 入 ( ) 上 記 のとおり 請 求 する 入 院 入 院 外 の 区 分 ごと にレセプトの 件 数 と 請 求 金 額 を 合 計 して 記 入 ( )の 件 数 に@324(300+ 消 費 税 ) を 乗 じた 金 額 を 記 入 平 成 27 年 8 月 1 医 機 関 コード(7 桁 )を 記 入 してください 愛 知 県 外 の 医 機 関 は 名 古 屋 市 から 割 り 当 てられた 公 害 医 機 関 コード(7 桁 ) を 記 入 してください 年 月 の 翌 月 1 以 降 の 付 を 記 入 医 機 関 コ ー ド 所 在 地 公 害 医 機 関 名 称 名 古 屋 市 中 区 三 の 丸 三 丁 目 1 番 1 環 境 内 科 開 設 者 の 氏 名 又 は 名 称 院 長 環 境 保 夫 印 (あて 先 ) 名 古 屋 市 長 請 求 印 は 口 座 振 替 申 込 書 に 押 印 した 登 録 印 を 使 用 してください ( 注 ) 印 の 欄 には 記 入 しないこと 開 設 者 印 は 登 録 印 を 押 印 すること 医 機 関 コードも 必 ず 記 入 すること ( 名 古 屋 市 提 出 用 ) - 5 -

6 資 料 2 公 害 報 酬 明 細 書 ( 入 院 ) 平 成 2 7 年 7 月 分 1 公 害 医 手 帳 の 記 番 名 公 式 公 害 医 機 関 の 名 古 屋 市 中 区 三 の 丸 三 丁 目 1 番 2 二 氏 公 害 保 健 所 在 地 及 び 名 称 環 境 総 合 病 院 ( 名 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 3 0 年 生 一 ) (1) イ 慢 性 気 管 支 炎 ロ 気 管 支 ぜん 息 (1) 57 年 2 月 1 治 死 中 ハ ぜん 息 性 気 管 支 炎 ニ 肺 気 しゅ (2) 15 年 4 月 3 転 ゆ 亡 止 疾 病 (2) ステロイド 性 骨 粗 鬆 症 開 (3) 27 年 7 月 1 実 名 (3) 急 性 呼 吸 不 全 始 帰 数 2 2 (1 点 12 ) 点 (1 点 10 ) 点 入 院 期 間 と 一 致 させてください 11 初 時 間 外 休 深 夜 回 退 院 年 月 27 年 7 月 医 学 管 理 在 宅 13 特 定 薬 剤 治 管 理 料 (4 月 目 以 降 ) 21 内 服 87 単 位 1130 初 回 算 定 平 成 15 年 4 月 3 22 頓 服 単 位 テオフィリン 投 23 外 用 1 単 位 テオドール 錠 200mg 2 錠 調 剤 薬 7 49 キプレス 錠 10 10mg 1 錠 麻 毒 ワンアルファ 錠 錠 調 基 ( 退 院 時 各 7 分 処 方 ) 30 回 レスプレン 錠 20mg 3 錠 2 14 注 射 薬 剤 アドエア500ディスカス60ブリスター 回 ( 退 院 時 処 方 ) 処 置 薬 剤 点 滴 注 射 50 回 KN3 輸 液 200ml 1 袋 手 麻 注 射 処 薬 置 剤 などの 薬 剤 料 は1 点 10 術 酔 リンデロン 注 2mg(0.4%) 1A 区 分 で 算 定 してください 回 ネブライザー 検 査 薬 剤 インタール 吸 入 液 1%2ml 1 管 70 1 回 210 ベネトリン 吸 入 液 0.5%0.3ml 9 21 画 像 断 フイルム 等 60 経 皮 的 動 脈 血 酸 素 飽 和 度 測 定 回 CRP( 定 量 ) 16 1 そ 他 の 薬 剤 尿 一 般 26 1 入 院 年 月 27 年 7 月 1 末 梢 血 液 像 末 梢 血 液 一 般 39 2 病 90 入 院 基 本 料 加 算 血 液 化 学 検 査 (10 項 目 以 上 ) 一 般 間 BUN クレアチニン 尿 酸 Na 及 びCl K Ca 栄 管 間 P Fe 総 蛋 白 アルブミン 総 ビルビリン 90 環 境 間 GOT GPT LDH ALP γ-gtp 入 3 級 地 間 検 体 検 査 管 理 加 算 (Ⅰ) 40 1 院 間 血 液 学 的 検 査 判 断 料 公 害 入 院 養 指 導 料 生 化 学 的 検 査 (Ⅰ) 判 断 料 間 1650 免 疫 学 的 検 査 判 断 料 間 70 胸 部 単 純 撮 影 (デジタル 撮 影 ) 清 浄 空 気 室 管 理 料 間 電 子 画 像 管 理 加 算 ( 単 純 撮 影 ) その 他 電 子 媒 体 に 保 存 小 計 点 点 90 一 般 10(15~30 以 内 )( 栄 管 )( 環 境 ) 97 基 準 回 (3 級 地 ) 食 回 一 般 10( 栄 管 )( 環 境 )(3 級 地 ) 事 間 1100 公 害 入 院 養 指 導 料 小 計 合 計 注 意 7 印 の 欄 は 記 入 しないこと < 公 害 報 酬 明 細 書 ( 入 院 ) 記 載 例 > 認 定 疾 病 が 主 病 の 場 合 決 定 - 6 -

7 資 料 3 < 公 害 報 酬 明 細 書 ( 入 院 ) 公 害 報 酬 明 細 書 ( 入 院 ) 平 成 2 7 年 7 月 分 1 公 害 医 手 帳 の 記 番 名 公 式 3 公 害 医 機 関 の 名 古 屋 市 中 区 三 の 丸 三 丁 目 1 番 2 二 氏 公 害 保 健 所 在 地 及 び 名 称 環 境 総 合 病 院 ( 名 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 3 0 年 生 一 ) 明 細 書 右 上 の 1 を 消 したうえで (1) イ 慢 性 気 管 支 炎 ロ 気 管 支 ぜん 息 (1) 57 3と 年 記 2 入 月 してください 1 治 死 中 ハ ぜん 息 性 気 管 支 炎 ニ 肺 気 しゅ (2) 15 年 4 月 3 転 ゆ 亡 止 疾 7 病 (2) ステロイド 性 骨 粗 鬆 症 開 (3) 27 年 7 月 1 実 名 (3) 急 性 呼 吸 不 全 他 法 入 院 の 場 合 は 始 入 院 していた 数 ではなく 入 院 中 に 認 帰 定 疾 病 の 治 を 行 った 数 を 記 入 してください 数 (1 点 12 ) 点 (1 点 10 ) 点 11 初 時 間 外 休 深 夜 回 他 保 険 にて 入 院 他 法 で 入 院 している 旨 を 摘 要 欄 に 13 医 学 管 理 退 院 年 月 27 年 7 月 在 宅 21 内 服 単 位 33 点 滴 注 射 22 頓 服 単 位 KN3 輸 液 200ml 1 袋 20 投 23 外 用 単 位 リンデロン 注 2mg(0.4%) 1A 31 1 薬 24 調 剤 40 ネブライザー 26 麻 毒 インタール 吸 入 液 1%2ml 1 管 27 調 基 ベネトリン 吸 入 液 0.5%0.3ml 回 60 経 皮 的 動 脈 血 酸 素 飽 和 度 測 定 30 6 注 射 薬 剤 回 処 置 薬 剤 注 射 処 置 などの 薬 剤 料 は1 点 10 区 分 で 算 定 してください 50 回 手 麻 術 酔 薬 剤 60 6 回 180 検 査 薬 剤 70 回 画 像 断 フイルム 等 80 回 そ 他 の 薬 剤 入 院 年 月 27 年 7 月 1 病 90 入 院 基 本 料 加 算 間 記 載 例 > 認 定 疾 病 以 外 が 主 病 ( 他 法 入 院 )の 場 合 間 90 入 院 公 害 入 院 養 指 導 料 清 浄 空 気 室 管 理 料 その 他 間 間 間 間 間 間 小 計 点 2 85 点 他 法 入 院 では 公 害 入 院 養 指 導 料 は 算 定 できません 97 食 事 合 基 準 回 回 間 小 計 計 注 意 印 の 欄 は 記 入 しないこと 3010 決 定 - 7 -

8 資 料 4 公 害 報 酬 明 細 書 ( 入 院 外 ) 平 成 2 7 年 7 月 分 公 害 医 手 帳 の 記 番 名 公 氏 名 公 害 健 子 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 3 5 年 生 < 公 害 報 酬 明 細 書 ( 入 院 外 ) 公 害 医 機 関 の 所 在 地 及 び 名 称 名 古 屋 市 中 区 三 の 丸 三 丁 目 1 番 1 環 境 内 科 記 載 例 > 2 式 二 ( 二 ) 疾 病 名 (1) イ 慢 性 気 管 支 炎 ロ 気 管 支 ぜん 息 (1) 12 年 11 月 7 治 死 中 ハ ぜん 息 性 気 管 支 炎 ニ 肺 気 しゅ (2) 年 月 転 ゆ 亡 止 4 (2) 開 (3) 年 月 実 (3) 始 帰 数 12 再 13 医 管 学 理 14 在 宅 20 投 薬 30 注 射 11 初 40 処 置 50 手 麻 術 酔 60 検 査 70 画 像 断 80 そ の 他 回 12 再 料 ( 所 ) 73 4 再 73 4 回 292 明 細 書 発 行 体 制 等 加 算 外 来 管 理 加 算 52 3 回 156 外 来 管 理 加 算 52 3 時 間 外 回 13 公 害 疾 患 相 談 料 28 2 休 回 公 害 外 来 養 指 導 料 深 夜 回 特 定 薬 剤 治 管 理 料 (4 月 目 以 降 ) 公 害 相 談 2 回 56 初 回 算 定 平 成 15 年 4 月 3 公 害 外 来 養 指 導 510 テオフィリン その 他 回 270 薬 剤 情 報 提 供 料 10 1 往 回 喘 息 治 管 理 料 (2 月 目 以 降 ) 25 1 夜 間 回 21 テオドール 錠 200mg 2 錠 4 28 深 夜 緊 急 回 キプレス 錠 10 10mg 1 錠 在 宅 患 者 訪 問 回 23 アドエア500ディスカス60ブリスター その 他 25 特 定 疾 患 処 方 管 理 加 算 18 2 薬 剤 33 点 滴 注 射 内 服 22 頓 服 23 外 用 25 処 方 26 麻 毒 27 調 基 31 皮 下 筋 肉 内 32 静 脈 内 33 その 他 34 薬 剤 56 単 位 812 KN3 輸 液 200ml 1 袋 9 4 回 36 リンデロン 注 2mg(0.4%) 1A 31 1 単 位 40 ネブライザー 単 位 826 インタール 吸 入 液 1%2ml 1 管 6 1 回 6 ベネトリン 吸 入 液 0.5%0.3ml 回 尿 一 般 26 1 回 末 梢 血 液 像 末 梢 血 液 一 般 血 液 化 学 検 査 (10 項 目 以 上 ) 回 BUN クレアチニン 尿 酸 Na 及 びCl K Ca 回 P Fe 総 蛋 白 アルブミン 総 ビルビリン 1 回 47 GOT GPT LDH ALP γ-gtp TG 31 アミラーゼ 回 12 外 来 迅 速 検 査 検 体 加 算 10 5 薬 剤 9 B-V 13 1 回 血 液 学 的 検 査 判 断 料 薬 剤 生 化 学 的 検 査 (Ⅰ) 判 断 料 回 胸 部 単 純 撮 影 ( 断 ) 薬 剤 単 純 撮 影 ( 撮 影 ) フイルム 等 処 方 せん 1 回 145 大 角 1 枚 12 1 回 薬 剤 小 計 合 計 注 意 印 の 欄 は 記 入 しないこと (1 点 15 ) 点 (1 点 10 ) 点 点 点 レントゲンフィルム 等 の 材 料 費 については1 点 10 区 分 で 算 定 してください 決 定 - 8 -