目 的 社 内 で 報 告 された2 年 分 の 事 例 書 を 集 計 し インシデント 事 例 の 傾 向 を 把 握 するとともに その 対 策 を 全 調 剤 薬 局 に 展 開 することによって 今 後 の 業 務 のあり 方 を 改 善 する 1 方 法 2005 年 4 月 1 日 か

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1 インシデント 事 例 集 計 結 果 (2005~6 年 度 )の 分 析 と 対 策 中 部 薬 品 ( 株 )リスクマネジメントPJ 井 口 香 吉 田 倫 己 隅 田 師 玄

2 目 的 社 内 で 報 告 された2 年 分 の 事 例 書 を 集 計 し インシデント 事 例 の 傾 向 を 把 握 するとともに その 対 策 を 全 調 剤 薬 局 に 展 開 することによって 今 後 の 業 務 のあり 方 を 改 善 する 1 方 法 2005 年 4 月 1 日 から2007 年 3 月 31 日 までに 報 告 された 当 社 全 調 剤 薬 局 (29 薬 局 )における 事 例 書 を 以 下 のように 分 類 し その 発 生 頻 度 を 集 計 した 1 発 生 日 時 曜 日 時 間 帯 ( 午 前 午 後 )に 関 する 分 類 2インシデントの 内 容 による 分 類 3 発 見 者 に 関 わる 分 類 4 発 生 時 の 薬 局 混 雑 度 に 関 わる 分 類 5 調 剤 鑑 査 の 有 無 に 関 する 分 類 6 薬 剤 交 付 時 での 確 認 に 関 する 分 類

3 事 例 書 エラーランク: 発 生 ( 発 見 ) 日 時 A. 過 誤 の 内 容 お よび 過 誤 発 見 時 の 状 況 1. 正 しい 内 容 店 番 / 店 名 : /????? 薬 局 報 告 日 / / / / 月 曜 日 午 前 午 後 11 時 頃 オルメテック 錠 10mg 20 錠 2 2. 誤 った 内 容 オルメテック 錠 20mg 20 錠 3. 過 誤 発 見 者 4. 発 生 時 の 混 雑 度 5. 調 剤 時 の 従 事 者 数 6. 調 剤 者 の 体 調 a. 患 者 本 人 b. 患 者 の 家 族 c. 医 師 d. 薬 剤 師 e.その 他 ( ) a. 通 常 より 閑 散 b. 通 常 通 り c. 通 常 より 多 忙 ( 理 由 GW 連 休 前 の 為 1 薬 剤 師 3 名 事 務 員 2 名 2 欠 勤 者 の 有 無 0 名 a. 良 b.やや 悪 い c. 悪 い ) d.その 他 ( ) B. 患 者 情 報 につ 7. 年 齢 70 歳 8. 性 別 a. 男 b. 女 9. 種 別 a. 新 患 b. 再 来 ( 継 続 ) いて 10. 薬 歴 記 載 a.あり b.なし 11. 患 者 情 報 の 収 集 a.できた b. 出 来 なかった 12. 処 方 内 容 C. 調 剤 について 13. 調 剤 監 査 の 有 無 14. 薬 剤 交 付 時 の 確 認 15. 薬 歴 記 載 の 有 無 a. 前 回 と 同 じ b. 変 更 あり ( b1. 処 方 医 の 意 図 に 気 付 いた b2. 不 明 だった ) a.あり ( 調 剤 と 同 じ 薬 剤 師 別 の 薬 剤 師 ) b.なし a. 処 方 せんと 薬 剤 を 同 時 に 患 者 とともに 確 認 した b. 行 わなかった a. 薬 剤 交 付 時 に 記 載 b. 後 になって 記 載 c. 記 載 なし D. 事 後 対 応 経 16. 対 応 経 過 月 日 過 結 果 および 処 置 / / 患 者 様 が 規 格 の 間 違 いを 発 見 され 来 局 患 者 様 はまだ 薬 を 服 用 されていなかった 確 認 し 間 違 いを 謝 罪 すぐ 正 しい 薬 と 交 換 した 17. 結 果 (FIP 分 類 による) 18. 処 方 医 への 連 絡 19. 地 区 薬 会 長 への 連 絡 20. 薬 剤 師 会 への 連 絡 21. 事 後 結 果 E. 過 誤 の 原 因 原 因 ( 推 定 原 因 も 含 めて) a. 患 者 には 危 害 が 現 われなかった b. 患 者 の 予 後 を 注 目 したが 危 害 は 現 われなかった c. 治 療 が 必 要 となり 一 時 的 に 患 者 に 被 害 が 生 じた d. 患 者 は 入 院 が 必 要 であり 一 時 的 に 被 害 が 生 じた e.その 他 a. 未 連 絡 b. 連 絡 済 ( 月 日 午 前 午 後 時 ) a. 未 連 絡 b. 連 絡 済 ( 月 日 午 前 午 後 時 ) a. 未 連 絡 b. 連 絡 済 ( 月 日 午 前 午 後 時 ) a. 謝 罪 了 解 b. 謝 罪 拒 否 ( c. 民 亊 訴 訟 d. 刑 事 告 訴 e. 行 政 処 分 ) 後 日 記 入 規 格 に 対 する 不 注 意 と 確 認 不 足 今 回 は 通 常 時 より 多 忙 の 為 規 格 の 丸 付 け 確 認 を 怠 ってしまった F. 再 発 防 止 策 対 策 複 数 規 格 ある 薬 剤 は 必 ず 規 格 に 丸 を 付 け 確 認 する 監 査 時 にも 規 格 違 いには 特 に 注 意 する 投 薬 前 に 必 ず 前 回 と 規 格 が 変 更 になっていないか 確 認 し 投 薬 時 にも 患 者 様 と 双 方 で 確 認 する

4 データベース ( 一 部 抜 粋 ) 3 事 例 No 発 生 日 発 生 日 時 曜 日 午 前 午 後 店 舗 内 容 エ ラ ー ラ ン ク 1 数 量 日 数 服 薬 時 点 まちがい 原 因 対 策 患 者 違 い 火 日 分 と 入 力 すべきところを11 日 分 月 1 103と 入 力 火 1 103ハ ンカマ14 日 分 のところを7 日 分 で 調 剤 火 1 テバ ス168 錠 のところを84 錠 で 調 剤 木 ホ ンアルファ 軟 膏 をホ ンアルファハイ 軟 膏 で 調 剤 月 ヘルベッサーR28 錠 のところを26 錠 で 調 剤 金 1 729テバ ス1mgをテバ ス0.5mgで 調 剤 水 ヘ リアクチン 散 1%0.2gのところをヘ リアクチン 散 1%.2gで 入 力 3 4 名 前 の 確 認 不 足 と 思 い 込 み カウンターに 座 った 際 服 薬 指 導 前 にしっかりとフルネームで 名 前 の 確 認 患 者 様 に 聞 こえていたか 確 認 するため 表 情 や 返 事 にも 注 意 をはらう 患 者 様 にお 出 しする 時 もう 一 度 の 確 認 をしそびれた 監 査 時 服 薬 指 導 の 時 お 渡 しする 時 もう 一 度 処 方 箋 と 照 会 する ご 夫 婦 のお 薬 を 確 認 する 時 に 一 週 間 分 を 少 しずらした 所 に 置 いた 患 者 様 にお 薬 をお 渡 しする 時 にもう 一 度 確 認 監 査 時 の 注 意 不 足 監 査 する 時 にしっかり 錠 数 を 確 認 する 確 認 不 足 の 為 見 落 としてしまった 確 認 の 徹 底 集 中 力 が 足 りなかったかもしれない 確 認 不 足 の 為 見 落 としてしまった 確 認 の 徹 底 慌 てて 入 力 したため 小 数 点 の,を 入 力 したと 思 いこんでしまった 慌 てずに 入 力 すること 一 度 入 力 してからの 二 度 チェックを 忘 れない 処 方 確 認 者 も 流 れで 見 ないでしっかりみる

5 4 インシデント 発 生 件 数 ( 曜 日 別 ) 受 付 枚 数 インシテ ント 発 生 率 月 200, % 1 件 / 6252 枚 火 193, % 1 件 / 6455 枚 水 163, % 1 件 / 5625 枚 木 156, % 1 件 / 5793 枚 金 200, % 1 件 / 9136 枚 土 126, % 1 件 / 7454 枚 日 3, % 1 件 / 1264 枚 0.025% 0.020% 0.015% 0.010% 0.005% インシデント 発 生 率 ( 曜 日 別 ) 計 1,044, % 月 火 水 木 金 土

6 5 インシデント 発 生 件 数 ( 午 前 / 午 後 別 ) 受 付 枚 数 インシテ ン ト 件 数 午 前 649, % 1 件 / 8016 枚 午 後 395, % 1 件 / 5004 枚 不 明 7 発 生 率 インシデント 発 生 率 ( 午 前 / 午 後 別 ) 39% 計 1,044, 不 明 6 件 あり 61%

7 6 インシデントの 内 容 による 分 類 過 誤 レ ベル インシテ ント 内 容 発 生 件 数 インシデント 内 容 と 発 生 件 数 ( 全 179 件 ) 数 量 日 数 服 薬 時 点 まちがい 43 用 法 まちがい 4 規 格 まちがい 31 剤 形 まちがい 5 不 要 薬 の 渡 し 0 異 物 混 入 4 用 量 まちがい 17 必 要 薬 の 不 渡 し 10 薬 袋 薬 情 記 載 ミス 35 疑 義 紹 介 漏 れ 9 併 用 注 意 未 確 認 0 薬 品 まちがい 15 患 者 まちがい 7 過 去 副 作 用 未 確 認 2 禁 忌 未 確 認 3 計 数 量 日 数 服 薬 時 点 ま ち がい 用 法 ま ち がい 規 格 ま ち がい 剤 形 ま ち がい 不 要 薬 の 渡 し 異 物 混 入 用 量 ま ち がい 必 要 薬 の 不 渡 し 薬 袋 薬 情 記 載 ミ ス 疑 義 紹 介 漏 れ 併 用 注 意 未 確 認 薬 品 ま ち がい 患 者 ま ち がい 過 去 副 作 用 未 確 認 禁 忌 未 確 認

8 7 数 量 日 数 服 薬 時 点 まちがいの 事 例 事 例 No 事 例 17リドメックスコーワ 軟 膏 5gのところをリドメックスコーワ 軟 膏 10gで 調 剤 43テルネリン 1mg 3T 7 日 分 (21 錠 )のところを11 錠 で 調 剤 46タケプロンOD15mg1 錠 28 日 分 のところを14 日 分 で 調 剤 65レミカット 2C エバミール1T ランドセン0.5T14 日 分 (ODP)を12 日 分 で 調 剤 74エンシュアリキット 500mg56 日 分 のところを250ml 56 日 分 で 調 剤 77ODPでヘルベッサーR100が 夕 食 後 で 分 包 すべきところを 昼 食 後 で 調 剤 106アンダームクリーム 10g*2 本 のところを4 本 で 調 剤 130フ ロチン 液 10ml 単 シロッフ 4ml 精 製 水 100ml7 日 分 のところ1 日 分 で 調 剤 142ロキソニン 錠 60mg3T オパルモン 錠 3T ムコスタ 錠 3T 分 3 毎 食 後 7 日 分 ( 各 21 錠 )のところオパルモンのみ42 錠 で 調 剤 146ヘ リアクチン 散 1%0.2g アスベリン 散 10%0.2g ムコダイン 細 粒 50%0.4g 5 日 分 のところ4 日 分 で 調 剤

9 規 格 まちがいの 事 例 8 事 例 No 事 例 対 象 薬 品 正 しい 規 格 まちがえた 規 格 7 パキシル 錠 10mg 20mg 64 パキシル 錠 20mg 10mg デパス 錠 1mg 0.5mg 51 デパス 錠 0.5mg 1mg 15 レスプレン 錠 30mg 10mg 19 モービック 錠 5mg 10mg 20 プロトピック 軟 膏 0.03% 0.10% 26 バファリン 81mg 330mg 27 アモキサンCap 25mg 10mg 41 マイクロファインプラス 31G5mm 5mm 8mm 44 キプレス 錠 チュアブル5mg 10mg 49 ブロプレス 錠 12mg 2mg 73 ユリノーム 錠 25mg 50mg 80 サイレース 錠 2mg 1mg 87 ラックビー 微 粒 1% 102 レンドルミン 錠 D 錠 104 アスベリン 散 ドライシロップ 109 アレロック 錠 2.5mg 5mg 110 ビ シフロール 錠 0.5mg 0.125mg 111 リンデロン VGクリーム Vクリーム 116 エストリール 錠 100γ0.1mg 100γ1mg 132 メインテート 錠 2.5mg 5mg 141 オルメテック 錠 10mg 20mg 158 ミリカレット 点 鼻 液 50μg 28 噴 霧 用 56 噴 霧 用 161 フルナーゼ 点 鼻 薬 ゾビラックス 錠 200mg 400mg

10 9 事 例 No 用 量 まちがい( 分 包 数 )の 事 例 事 例 22 ムコサール 0.4g,ヘ リアクチン 散 1%0.2gの 混 合 1 日 3 回 のところ1 日 2 回 で 分 包 した 24 イソミタール 0.2g フ ロバリン0.4g/ 分 2 14 日 分 のところをイソミタール 0.2g フ ロバリン0.4g/ 分 1 14 日 分 で 調 剤 53 ハ ントシン 散 20%1.5gのところを3.0gで 調 剤 60 セファランチン 末 0.1% 分 2 14 日 分 (28 包 )のところをセファランチン 末 0.1% 分 1 14 日 分 (14 包 )で 調 剤 92 ハ セトシン 細 粒 3.5g アスベリンシロッフ 6ml 混 合 の 水 剤 分 3 4 日 分 目 盛 り12 回 分 のところを 目 盛 9 回 分 で 調 剤 113サジデン0.5g1 日 2 回 朝 夕 食 後 14 日 分 (28 包 )のところを14 包 で 調 剤 ( 倍 量 投 与 ) 133リスパタ ール 錠 1mg1 錠 分 2 朝 夕 食 後 のところを2 錠 分 2 朝 夕 食 後 で 調 剤 し 調 剤 153アデホスコーワ 顆 粒 100mg3 包 分 3 28 日 に 1 回 2 包 と 書 いた 紙 を 添 付 してしまった 155 サジデンシロッフ 1.5mL 分 2 朝 夕 食 後 5 日 分 のところを 疑 義 紹 介 なしで15mlで 調 剤 ( 処 方 箋 の まちがい) 164タミフルDS3g 1 日 2 回 3 日 分 を9 包 で 分 包 し 調 剤 170クラリスD.S.0.9g ムコサールD.S 0.5g 分 3 5 日 (15 包 )を9 包 で 調 剤 173 ヘ リアクチン sy 2ml アスベリンsy3ml ムコダインsy 6ml 3 N 5 日 分 のところを3 日 で 服 用 するよう 指 示 してしまう( 液 瓶 の3 日 のところに 印 を 打 つ)

11 10 事 例 No レセコン 入 力 まちがいの 事 例 事 例 4 28 日 分 と 入 力 すべきところを11 日 分 と 入 力 11 ヘ リアクチン 散 1%0.2gのところをヘ リアクチン 散 1%.2gで 入 力 13 オフロキサシン 点 眼 5mlと 入 力 すべきをオフロキサシン 点 眼 56mlと 入 力 34 ヤクバン20をヤクバン40で 入 力 薬 袋 薬 情 手 帳 もそのまま 印 刷 される 48 ワーファリン 2 錠 をワーファリン 1 錠 と 入 力 薬 袋 薬 情 もそのまま 印 刷 される 50 アレジオン20mgのところをアレジオン10mgで 入 力 薬 袋 薬 情 もそのまま 印 刷 される 57 ミドリンM5ml 両 目 1 日 1 回 寝 る 前 をミドリンM5ml 両 目 1 日 4 回 朝 昼 夕 寝 る 前 と 入 力 薬 袋 薬 情 もそのまま 印 刷 されるも 服 薬 指 導 は1 日 1 回 と 説 明 ( 処 方 箋 からまちがって いた) 83 ユーエフティ E 顆 粒 2 包 1 日 2 回 朝 夕 14 日 分 のところを1 日 3 回 毎 食 後 14 日 分 で 入 力 薬 袋 にそのまま 印 字 される ( 処 方 箋 から 分 3になっていた) 85 アーガメイトセ リー20%14 日 分 のところを21 日 分 で 入 力 88 シ ルテック 10mgのところを5mgと 入 力 する 薬 袋 薬 情 手 帳 もそのまま 印 刷 される

12 11 事 例 No 薬 品 まちがいの 事 例 薬 品 まちがいの 事 例 14 ヘザデートSR(200 )2T 14 日 分 をヘザドールSR(200) 2T 14 日 分 で 調 剤 32 フェノハ ール 散 10%のところをフェノハ ルビタール 散 10%で 調 剤 58 ツムラ 猪 令 湯 7.5g28 日 分 (84 包 )の 中 に 真 武 湯 が14 包 入 っていた 61 ク ロスパールシロッフ をヒグロックスシロッフ で 調 剤 78 クラリス 50mg 6 錠 分 3のところをクラリチン 6 錠 分 3 (9 歳 の 患 者 に 投 薬 ) 79 ク ルコバイ(100)3T メルビン3T 毎 食 前 30 日 分 のところをク ルコバイ(100)3T ヘ イスンOD (0.2)3T 毎 食 前 30 日 分 で 調 剤 Drのオーダリングミスに 気 が 付 かず 95 フォルセニット 錠 をフ ルゼニドで 調 剤 149 アスベリン クラビット トランサミン メサドリン 顆 粒 のところをPL 顆 粒 クラビット トランサミン メサドリ ン 顆 粒 で 調 剤 172ク ランダキシン 錠 50mg 3T 14 日 分 のところをク リチロン 錠 3T 14 日 分 で 調 剤 178フ レドニゾロン 錠 5mg タケダ のところをフ レドニン 錠 5mg( 塩 野 義 )で 調 剤 179メコバラミントーワ 500のところメリスロン 6mgで 調 剤

13 12 インシデント 発 見 者 による 分 類 インシテ ント 発 見 者 患 者 本 人 ( 家 族 含 む) 医 師 薬 剤 師 その 他 事 務 事 例 数 過 誤 発 見 者 ( 全 179 例 ) 31% 18% 1% 50% 患 者 本 人 ( 家 族 含 む) 医 師 薬 剤 師 その 他 事 務

14 インシデント 発 生 時 の 混 雑 度 による 分 類 13 インシテ ント 発 生 時 の 混 雑 度 閑 散 普 通 多 忙 不 明 事 例 数 インシデント 発 生 時 の 混 雑 度 ( 全 179 例 ) 34% 3% 5% 58% 閑 散 普 通 多 忙 不 明

15 14 調 剤 監 査 の 有 無 調 剤 鑑 査 の 有 無 調 剤 と 同 じ 薬 剤 師 調 剤 と 別 の 薬 剤 師 なし 不 明 事 例 数 調 剤 監 査 の 有 無 ( 全 179 例 ) 18% 2% 64% 16% 調 剤 と 同 じ 薬 剤 師 調 剤 と 別 の 薬 剤 師 なし 不 明

16 15 患 者 様 とともに 確 認 したか? 交 付 時 の 確 認 患 者 ととも に 確 認 なし 不 明 事 例 数 患 者 とともに 確 認 の 有 無 ( 全 179 例 ) 11% 34% 55% 患 者 とともに 確 認 なし 不 明

17 16 まとめ 社 内 全 調 剤 薬 局 に お け る2 年 間 の 総 受 付 処 方 箋 枚 数 は 1,044,707 枚 であり そのうち 報 告 された 事 例 書 総 件 数 は179 件 であっ た( 発 生 率 :0.017% 1 枚 /5836 枚 ) 発 生 日 時 曜 日 時 間 帯 による 分 類 では 午 後 に 発 生 する 確 率 が 高 いことが 判 明 した 特 に 午 後 に 多 くの 処 方 箋 を 受 ける 薬 局 では 注 意 が 必 要 であり その 対 策 が 望 まれる インシデントの 内 容 は 数 量 まちがい レセコン 入 力 ミス 薬 品 の 規 格 まちがいに 関 する 確 率 が 圧 倒 的 に 高 かった 発 見 者 分 類 では 患 者 本 人 ( 家 族 を 含 む)による 発 見 が 最 も 多 く 服 薬 指 導 時 における 患 者 への 薬 剤 確 認 の 重 要 性 が 示 された しか し 閑 散 時 にも 患 者 への 薬 剤 の 確 認 がされていない 事 例 が4 例 見 ら れ さらには 薬 剤 監 査 が 行 われていない 事 例 も3 例 見 られ 改 めて 調 剤 基 準 書 に 記 載 されているSOPの 徹 底 を 図 る 必 要 がある

18 17 対 策 これらの 結 果 を 踏 まえ 当 PJでは 新 たな 試 みとし て インシデント 事 例 が 発 生 したときにその 内 容 を 精 査 し レベルに 合 わせて Warning Caution Information の3 段 階 のレポートを 発 行 し 全 薬 局 への 展 開 を 図 る 事 とした

19 リスクマネーシ メントPJ & 薬 事 センター 緊 急 情 報 (I-1) 18 WARNING カプセルを 外 し 散 薬 として 分 包 の 指 示 において 分 2を 分 3で 調 剤 ( 免 疫 抑 制 剤 ) 経 過 状 況 原 因 1 1 日 3cpに 気 をとられ 分 3と 勘 違 いしてしまう 2 監 査 時 においても 同 様 に3cpに 気 をとられ 分 2を 見 落 とし 包 数 を 数 えてしまう 3 基 準 書 に 書 かれている 粉 砕 cpを 外 す 時 のルールがされていなかった 経 過 今 後 の 対 策 1.カプセルの 外 し 錠 剤 の 粉 砕 時 とも 全 量 1 日 量 の 計 量 は 必 ず 行 い 記 録 2. 処 方 箋 コピーには ヒ ッキンク 数 分 包 包 数 の 記 載 を 行 う 3. 分 包 時 ヒートの 耳 を 残 し コピーに 張 り 残 す 4. 薬 歴 簿 の 注 意 事 項 見 逃 し 対 策 として 色 付 きのクリアファイルに 薬 歴 を 入 れてから 薬 歴 ファイルにはさむ 確 認 方 法 リスクマネーシ メントPJ 員 P-AMG 薬 事 センター 員 が 臨 店 時 に 確 認 参 照 資 料 調 剤 基 準 書 の 粉 砕 のルールを 再 度 読 み 直 す 事

20 リスクマネーシ メントPJJ & 薬 事 センター 緊 急 情 報 (C-11) 19 Caution 併 用 禁 忌 薬 ネオーラルカプセル リバロ 錠 疑 義 紹 介 せず 投 与 経 過 状 況 65 歳 女 性 56 歳 女 性 2 名 の 方 にネオーラルカプセルとリバロ 錠 が 処 方 されていたが 併 用 禁 忌 に 気 付 かずそのまま 投 薬 してしまう 後 日 気 がつき Dr に 報 告 次 回 受 診 時 に 処 方 変 更 となる 患 者 様 に 健 康 被 害 はなかった 今 後 の 対 策 1. 薬 品 棚 に 併 用 禁 忌 の 薬 を 記 載 する 確 認 方 法 リスクマネーシ メントPJ 員 P-AMG 薬 事 センター 員 が 臨 店 時 に 確 認 添 付 ファイル

21 リスクマネーシ メントPJJ & 薬 事 センター 緊 急 情 報 (II- -11) 20 Information ドライシロップの 換 算 ミスによる 倍 量 投 与 計 算 ミ スによる 事 例 経 過 状 況 当 初 バルトレッックスの 錠 剤 が 処 方 されたが 錠 剤 が 飲 めないと 言 う 事 で ドライシロップ 製 剤 に 変 更 してもらうが あせっていた 為 換 算 ミスを 起 こし 投 与 してしまう 今 後 の 対 策 1. 添 付 文 書 の 用 法 容 量 の 再 確 認 を 必 ず 行 う 2. 必 ず 患 者 の 体 重 年 齢 を 聞 き 取 る 3. 計 算 後 適 正 容 量 か 換 算 表 なども 用 い 確 認 を 行 う 4. 入 力 散 薬 台 監 査 台 に 換 算 表 を 設 置 確 認 方 法 リスクマネーシ メントPJ 員 P-AMG 薬 事 センター 員 が 臨 店 時 に 確 認 添 付 ファイル 参 考 資 料 ( 各 店 使 いやすいよう 加 工 してもらって 構 いません) 小 児 薬 用 量 抗 生 剤 ウイルス 剤 薬 用 量