Request for the Certificate of Origin Form D

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1 Application for the Certificate of Origin 1. Applicant Name.On behalf..tax Payer Number Address.....Tel Fax. Exporter Registration for Request of Certificate of Origin No.. 2. Buyer or Recipient at Country of Destination (Name Address Country).....Country of Destination. 3. Means of Exportation Ship Plane Land Post Self-carry 4. Goods HS Quantity/ Value US$ (6 digits) Net Weight (FOB) (Kg) Total 5. Invoice No...Date Bill of Lading B/L AWB Postal reply Others No..Date...Export Date 6. Documents Attached for Consideration.. For Recipient No Receive date.. Recipient... Verification Opinion Issue CO Approval Opinion Approve Verification Opinion Issue CO Approval Opinion Approve 7. I hereby certify that:- (1) Goods listed above are produced and originating in Thailand by producing/purchasing from (factory/company/department store/store).. Address.(2) If this Application for the Certificate of Origin is duplicated, I permit the Department of Foreign Trade to suspend the previouslyissued and the current-requested Certificate of Origin. (3) I am willing to cooperate in all the cost examination and production process examination. If there is a prove that the goods did not produce in Thailand or did not produce in compliance with the Rules of Origin, I would accept the cancellation, suspension or withdrawal of the Certificate of Origin by the Department of Foreign Trade; and would accept the immediate withdrawal of my name from the Exporter Registration for the Request of the Certificate of Origin. (4) Document, evidence and details above are all true. If any of the (1)-(3) are false; I permit the Department of Foreign Trade to conduct a legal lawsuit.... ( ) (Important Stamp)

2 1. Goods consigned from (Exporter s business name, address, country) Reference No. AGREEMENT BETWEEN THE KINGDOM OF AND JAPAN FOR AN ECONOMIC PARTNERSHIP CERTIFICATE OF ORIGIN (Combined declaration and certificate) 2. Goods consigned to (Consignee s name, address, country) FORM JTEPA Issued in (country) 3. Means of transport and route (as far as known) 4. For official use 5. Item number 6. Marks and numbers of packages 7. Number and type of packages; description of goods (including quantity where appropriate and HS code of the importing country) 8. Origin criterion (see Notes Overleaf) 9. Gross weight or other quantity 10. Number and date of invoice 11. Declaration by the exporter The undersigned hereby declares that the above details and statements are correct; that all the goods were produced in and that they comply with the origin requirements specified for those goods in the Agreement between the Kingdom of Thailand and Japan for an Economic Partnership for goods exported to JAPAN. No (exporting country) (importing country) Place and date, signature of authorised signatory 12. Certification It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct.. Place and date, signature and stamp of certifying authority 27

3 1. Goods consigned from (Exporter s business name, address, country) Reference No. AGREEMENT BETWEEN THE KINGDOM OF AND JAPAN FOR AN ECONOMIC PARTNERSHIP CERTIFICATE OF ORIGIN (Combined declaration and certificate) 2. Goods consigned to (Consignee s name, address, country) FORM JTEPA Issued in (country) 3. Means of transport and route (as far as known) 4. For official use 5. Item number 6. Marks and numbers of packages 7. Number and type of packages; description of goods (including quantity where appropriate and HS code of the importing country) 8. Origin criterion (see Notes Overleaf) 9. Gross weight or other quantity 10. Number and date of invoice 11. Declaration by the exporter The undersigned hereby declares that the above details and statements are correct; that all the goods were produced in and that they comply with the origin requirements specified for those goods in the Agreement between the Kingdom of Thailand and Japan for an Economic Partnership for goods exported to JAPAN. No (exporting country) (importing country) Place and date, signature of authorised signatory 12. Certification It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct.. Place and date, signature and stamp of certifying authority 28

4 1. Goods consigned from (Exporter s business name, address, country) Reference No. AGREEMENT BETWEEN THE KINGDOM OF AND JAPAN FOR AN ECONOMIC PARTNERSHIP CERTIFICATE OF ORIGIN (Combined declaration and certificate) 2. Goods consigned to (Consignee s name, address, country) FORM JTEPA Issued in (country) 3. Means of transport and route (as far as known) 4. For official use 5. Item number 6. Marks and numbers of packages 7. Number and type of packages; description of goods (including quantity where appropriate and HS code of the importing country) 8. Origin criterion (see Notes Overleaf) 9. Gross weight or other quantity 10. Number and date of invoice 11. Declaration by the exporter The undersigned hereby declares that the above details and statements are correct; that all the goods were produced in and that they comply with the origin requirements specified for those goods in the Agreement between the Kingdom of Thailand and Japan for an Economic Partnership for goods exported to JAPAN. No (exporting country) (importing country) Place and date, signature of authorised signatory 12. Certification It is hereby certified, on the basis of control carried out, that the declaration by the exporter is correct.. Place and date, signature and stamp of certifying authority 29

5 裏 面 の 注 記 (Form JTEPA の 裏 面 に 書 かれている 事 項 です) 1. 本 フォームは タイ 王 国 と 日 本 の 間 の 経 済 連 携 協 定 ( 以 下 協 定 と 呼 ぶ)における 特 恵 関 税 の 適 用 を 目 的 としてタイで 作 成 される 2. 条 件 : 本 協 定 における 特 恵 関 税 の 適 用 条 件 とは 当 事 国 に 輸 出 される 商 品 が 以 下 に 該 当 することを 意 味 する すなわち (i) 本 協 定 に 定 める 特 恵 関 税 の 適 格 物 品 の 記 述 に 該 当 すること (ii) (iii) 本 協 定 の 第 32 条 の 積 荷 基 準 に 適 合 すること 以 下 の 段 落 に 記 す 原 産 地 基 準 に 該 当 すること 3. 原 産 地 基 準 : (i) 本 協 定 の 第 28 条 (1)(a)の 定 義 に 従 って 商 品 はその 全 体 がタイで 生 産 又 は 入 手 されたものであること (ii) 本 協 定 の 第 28 条 (1)(b)の 定 義 に 従 って 商 品 はタイを 原 産 地 とする 原 材 料 のみから その 全 体 がタイ で 生 産 されたものであること (iii) 本 協 定 の 第 28 条 (1)(b)の 定 義 に 従 って タイを 出 所 としない 原 材 料 を 全 部 又 は 一 部 使 用 して 商 品 を 生 産 した 場 合 商 品 は 附 属 書 2 に 規 定 された 製 品 の 特 別 規 則 並 びに 第 3 類 の 他 の 適 用 要 件 に 適 合 するこ と 商 品 が 上 記 の 条 件 を 満 たす 場 合 輸 出 業 者 はボックス 8 の 中 に 下 の 表 の 例 示 に 従 って 原 産 地 について その 商 品 が 特 恵 関 税 の 適 用 要 件 を 満 たすとの 自 らの 主 張 の 根 拠 を 記 入 する 本 フォームのボックス 11 に 記 載 された タイ 国 での 生 産 に 係 わる 事 情 ボックス 8 への 記 載 (a) 商 品 はタイ 国 において 全 が 入 手 され 又 は 全 体 として 生 産 されている ( 上 記 の 3 (i) 参 照 ) WO (b) 商 品 は 輸 出 当 事 国 を 出 所 とする 原 材 料 のみを 使 用 して 全 てタイで 生 産 さ れている( 上 記 の 3 (ii) 参 照 ) PE (c) 商 品 は 製 品 の 特 別 規 則 を 満 たす( 上 記 の 3 (iii) 参 照 ) PS 注 釈 : 以 下 に 記 載 された 商 品 が 上 記 第 3 (iii) 段 落 の 原 産 地 基 準 を 満 たす 場 合 輸 出 業 者 はボックス 8 に 上 記 の 原 産 地 基 準 ( 記 号 )を 記 入 する さらに 輸 出 業 者 は 積 荷 の 番 号 と 種 別 商 品 の 説 明 ( 適 切 な 場 合 数 量 とHS 関 税 番 号 ) 並 びに 以 下 のデータをボックス 7 に 記 入 する 商 品 個 々の 商 品 について 輸 出 業 者 は 該 当 する 事 項 を 以 下 のよ うにボックス 7 に 記 入 する 1) IOTC(インド 洋 まぐろ 類 委 員 会 )に 登 録 された 認 証 済 の 漁 船 が 捕 獲 した 原 材 料 は~( 例 まぐろ)である HS 関 税 番 号 の 第 16 類 (HS )に 該 当 する 各 商 2) 当 該 船 舶 の 名 称 は~である 品 に 関 して 3) 当 該 船 舶 の 登 録 番 号 は~である 4) 当 該 船 舶 の 国 籍 は~である( 当 該 原 材 料 が 当 該 商 品 の 生 産 に 使 用 された 場 合 ) HS 関 税 番 号 の 第 7 類 第 16 類 第 18 類 第 19 類 1) ASEAN の 加 盟 国 である 非 当 事 国 からの 原 材 料 は~( 例 又 は 第 20 類 (HS , , , ココアの 豆 )である 2) 当 該 , , , 18.05, , , , , , 非 当 事 国 名 は~である( 当 該 原 材 料 が 当 該 商 品 の 生 産 に 使 用 された 場 合 ) , )に 該 当 する 各 商 品 に 関 して HS 関 税 番 号 の 第 61 類 第 62 類 に 該 当 する 各 商 品 に 関 して 1) ASEAN の 加 盟 国 である 当 事 国 又 は 非 当 事 国 からの 原 材 料 は~( 例 綿 繊 維 )である 2) 当 該 当 事 国 又 は 非 当 事 国 において 実 施 されたプロセス

6 は~( 例 織 り 工 程 )である 3) 当 該 当 事 国 名 又 は 非 当 事 国 名 は~である( 当 該 原 材 料 が 当 該 商 品 の 生 産 に 使 用 された 場 合 ) 4. 各 商 品 について 輸 出 業 者 はボックス 7 にHS 関 税 番 号 を6 桁 まで 記 入 する 5. 輸 出 業 者 は 各 商 品 について 本 協 定 の 第 29 条 に 規 定 された 累 積 に 該 当 すれば ACU 第 30 条 に 規 定 され た De Minimis/ 僅 少 非 原 産 材 料 に 該 当 すれば DMI を 記 入 する 6. 本 協 定 の 第 2 類 ( 交 易 )および 第 3 類 ( 原 産 地 規 則 )に 係 わる 運 用 手 続 きの 第 2 部 の 規 則 3 (b)に 応 じて 原 産 地 証 明 書 が 遡 及 的 に 発 行 されたとき タイの 発 行 機 関 はボックス 4 に 遡 及 的 発 行 (ISSUED RETROACTIVELY) 出 荷 日 は~ との 表 示 を 押 印 する 7. 本 協 定 の 第 2 類 ( 交 易 )および 第 3 類 ( 原 産 地 規 則 )に 係 わる 運 用 手 続 きの 第 2 部 の 規 則 3 (e)に 応 じて 原 産 地 証 明 書 が 新 たな 参 照 番 号 と 共 に 発 行 されたとき タイの 発 行 当 局 はボックス 4 に 複 製 (DUPLICATE) 原 本 の 原 産 地 証 明 書 の 発 行 日 と 参 照 番 号 は~( 日 付 ) ~( 参 照 番 号 )~ との 表 示 を 押 印 する 8. 各 商 品 について インボイス 番 号 と 日 付 をボックス 10 に 記 入 する インボイスは 日 本 への 当 該 商 品 の 輸 入 について 発 行 されたものであること 輸 出 業 者 以 外 の 者 によって 又 は その 認 証 を 受 けた 代 理 人 であって 原 産 地 証 明 書 の 受 領 者 以 外 の 者 によってインボイスが 発 行 されている 場 合 及 び インボイス を 発 行 する 者 が 非 当 事 国 に 所 在 する 場 合 ボックス 1 には 商 品 のインボイスは 非 当 事 国 で 作 成 されたこ とを 明 記 し 当 該 インボイスの 発 行 者 の 名 称 と 住 所 を 完 全 な 正 式 名 称 で 記 す 例 外 的 なケースとして 原 産 地 証 明 書 の 発 行 時 点 において 非 当 事 国 で 発 行 されたインボイスの 番 号 が 不 明 なとき ボックス 10 に は 輸 出 当 事 国 で 発 行 されたインボイス 番 号 を 記 入 する ボックス 1 には 当 該 商 品 については 非 当 事 国 で インボイスが 作 成 されたことを 述 べ 当 該 インボイスの 発 行 者 の 名 称 と 住 所 を 完 全 な 正 式 名 称 で 記 入 す ること 9. トロピカル フルーツワインの 証 明 書 及 び 蒸 留 酒 の 証 明 書 (1) 本 協 定 の 第 2 類 ( 交 易 )および 第 3 類 ( 原 産 地 規 則 )に 係 わる 運 用 手 続 きの 第 2 部 の 規 則 3 (b)に 応 じて 原 産 地 証 明 書 がトロピカル フルーツワインの 証 明 書 としても 利 用 されるとき 輸 出 業 者 は ボックス 7 に 商 品 の 説 明 として 発 酵 酒 がXX( 本 協 定 の 附 属 書 1 のパート 2 の 第 2 部 の 関 税 品 目 番 号 の 第 2 列 の 注 記 [Note]にリストされた 1 つ 又 は 複 数 のトロピカル フルーツ)から 製 造 されたことを 記 載 し また 製 品 認 証 番 号 を 記 入 する (2) 本 協 定 の 第 2 類 ( 交 易 )および 第 3 類 ( 原 産 地 規 則 )に 係 わる 運 用 手 続 きの 第 1 部 のパート 1 の 第 II 部 の 規 則 1(2)に 応 じて 原 産 地 証 明 書 が 蒸 留 酒 の 証 明 書 としても 利 用 されるとき 輸 出 業 者 は ボックス 7 に 商 品 の 説 明 として 米 と 糖 蜜 及 び/もしくは 精 糖 を 混 ぜて 発 酵 させ カラメルで 着 色 して 製 造 さ れたタイの 地 酒 と 記 載 し また 製 品 認 証 番 号 を 記 入 する