Application Form
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- せとか たかひ
- 7 years ago
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1 財 団 法 人 岡 崎 嘉 平 太 国 際 奨 学 財 団 The Okazaki Kaheita International Scholarship Foundation 申 込 書 記 入 上 の 注 意 Instructions for filling in the application form 1. 日 本 語 か 英 語 で 本 人 が 記 入 すること Applicants should fill in Japanese or in English by himself/herself. 2. 日 本 語 はタイプ 又 は 黒 のボールペンを 使 用 し 楷 書 で 記 入 し 英 語 はタイプすること Japanese should be typed or written in the printed style with a black ball-point pen, English should be typed. 3. 数 字 は 算 用 数 字 (1,2,3 等 )を 用 いること Use Arabic numerals only. 4. 固 有 名 詞 はすべて 正 式 な 名 称 とし 一 切 省 略 しないこと Do not abbreviate proper nouns; use full names. 5. 用 紙 中 のすべての 事 項 欄 に 正 確 に 記 入 し 該 当 事 項 がない 場 合 は なしと 明 記 すること Each section on the form must be fully and correctly completed. If none applies in the question asked, indicate this by writing NA. * 記 入 不 備 文 字 が 不 明 確 である 場 合 は 書 類 を 受 け 付 けないことがあります In case we can not read the handwriting or when the application is not filled in completely, the application will be rejected
2 財 団 法 人 岡 崎 嘉 平 太 国 際 奨 学 財 団 奨 学 生 申 込 書 Application for The Okazaki Kaheita International Scholarship 財 団 法 人 岡 崎 嘉 平 太 国 際 奨 学 財 団 御 中 To: The Okazaki Kaheita International Scholarship Foundation 写 真 添 付 貴 財 団 200 年 度 奨 学 生 募 集 要 項 に 従 い 申 し 込 みます I have read and agree to the conditions on the Guide to Application for Scholarship Students for the 200 academic year, and hereby apply for a Scholarship of the Okazaki Kaheita International Scholarship Foundation. 上 半 身 脱 帽 背 方 面 近 影 の ものを 添 付 すること Attach recent passport size photograph here. 1. 氏 名 ( 母 国 語 )Name in full in native language (family name) (given name) (middle name) (ローマ 字 )Name in full in Roman block letters, as appears in your passport (family name) (given name) (middle name) 2. 生 年 月 日 年 月 日 3. 年 齢 4. 性 別 Date of Year Month Day Age Sex 男 Male Birth Y M D 女 Female 5. 出 生 地 Place of birth 6. 現 在 の 国 籍 Present nationality 7. 配 偶 者 の 有 無 Marital status 有 Married 無 Single 8. 現 住 所 Present address ( 中 国 は 漢 字 で 記 入 ) 電 話 番 号 直 通 Direct line ( ) - Telephone No. 呼 出 Indirect line ( ) - (Ext. ) 9. 日 中 の 連 絡 先 Place where you can be contacted during daytime 住 所 Address 電 話 番 号 Tel. No. ( ) - (Ext. ) ファックス 番 号 Fax. No. ( ) - E-メイル address: - 2 -
3 10. 学 歴 Educational data 教 育 機 関 の 学 校 名 入 学 年 月 日 卒 業 年 月 日 種 類 Type of Name of school Date of entrance Date of graduation Institution or completion 小 学 校 Elementary education Year Month Day Year Month Day 年 月 日 年 月 日 Y M D ~ Y M D 中 学 校 Lower secondary education 高 等 学 校 Upper secondary education 年 月 日 年 月 日 Y M D ~ Y M D 年 月 日 年 月 日 Y M D ~ Y M D 大 学 College or university 学 部 及 び 学 科 Faculty and department 年 月 日 年 月 日 Y M D ~ Y M D 専 門 分 野 ( 詳 細 をできるだけ 具 体 的 に) Field of study specialized (Be as detailed and concrete as possible) 取 得 学 位 又 は 資 格 Diploma or degree of equivalent 大 学 院 Graduate school 年 月 日 年 月 日 Y M D ~ Y M D 研 究 科 Department 専 攻 科 目 Major 取 得 学 位 又 は 資 格 Diploma or degree of equivalent そ の 他 Others 年 月 日 年 月 日 Y M D ~ Y M D 小 学 校 入 学 から 大 学 卒 業 までの 合 計 修 学 年 数 Duration of education from elementary school to university 年 Years - 3 -
4 11. 職 歴 Employment data Name 勤 務 先 Place of employment 所 在 地 Location (address) 電 話 番 号 Tel. No. ファックス 番 号 Fax. No. 勤 務 期 間 年 月 日 年 月 日 Period of From To Y M D Employment Y M D ~ 現 在 Present 役 職 名 Position 職 務 内 容 Type of work 勤 務 先 及 び 所 在 地 Name and address of employer 電 話 番 号 Tel. No. ファックス 番 号 Fax. No. 勤 務 期 間 年 月 日 年 月 日 Period of From To Y M D Employment Y M D ~ 現 在 Present 役 職 名 Position 職 務 内 容 Type of work 12. 語 学 能 力 Language ability (1) 日 本 語 Japanese excellent very good good fair poor * 試 験 に 合 格 した 場 合 来 日 前 に 500 時 間 の 日 本 語 の 教 育 を 受 けることが 要 求 されます なお これまでに 日 本 語 教 育 を 受 けたことがある 場 合 には その 期 間 名 称 を 記 入 すること Before reaching Japan, you are requested to have 500 hours formal Japanese language training. If you have had formal Japanese language training, specify the institution and the period of study. 年 月 ~ 年 月 名 称 From Y M To Y M Name of institution ( 合 計 学 習 合 計 時 間 ) (Total Years Months, Total hours of study hours ) 年 月 ~ 年 月 名 称 From Y M To Y M Name of institution ( 合 計 学 習 合 計 時 間 ) (Total Years Months, Total hours of study: hours ) - 4 -
5 *これまでに 日 本 語 の 能 力 テストを 受 けたことがある 場 合 には その 時 期 名 称 結 果 を 記 入 If you have taken a Japanese Language ability test, specify when, name of the test and the result. 年 月 名 称 結 果 Year Month Name The result 年 月 名 称 結 果 Year Month Name The result * 今 までに 受 けた 日 本 語 の 教 育 が 500 時 間 に 満 たない 場 合 には 2001 年 3 月 中 旬 に 来 日 する までの 日 本 語 学 習 計 画 を 記 入 If the formal Japanese language training that you have had is less than 500 hours, specify how you are planning to learn the Japanese language before coming to Japan by the middle of March, 学 校 名 Name of school 学 習 期 間 年 月 日 ~ 年 月 日 Term of study: from Y M D to Y M D Hours of study hours Total hours How many times: ( )per weed,( )per lesson of study ( )hours 学 校 の 住 所 Address of school: 学 校 の 電 話 番 号 Tel. No. of school: ファックス 番 号 Fax. No. Admission fee: Tuition fee per month: Total fee: (2) 英 語 English excellent very good good fair poor *これまでに 英 語 の 能 力 テストを 受 けたことがある 場 合 には その 時 期 名 称 結 果 を 記 入 If you have taken a English language ability test, specify when, name of the test and the result. 年 月 名 称 結 果 Year Month Name The result 年 月 名 称 結 果 Year Month Name The result (3)その 他 の 外 国 語 Another foreign language( ) excellent very good good fair poor 13. 奨 学 金 受 給 の 有 無 ( 過 去 に 奨 学 金 を 受 けたことのある 者 は その 期 間 名 称 を 記 入 ) If you have received a scholarship from another organization, specify the name and period. 年 月 ~ 年 月 名 称 from Y M To Y M Name of institution 年 月 ~ 年 月 名 称 from Y M To Y M Name of institution - 5 -
6 14. 出 願 中 のほかの 奨 学 金 ( 出 願 予 定 のものも 含 む) Candidacy for other scholarships (If you are now a candidate, or intend to apply for a scholarship of any other organization such as Japanese government (Monbusho), specify.) 他 の 奨 学 金 名 Name of other scholarships 優 先 する( 第 一 希 望 の) 奨 学 金 Which scholarship do you prefer? 15. 家 族 状 況 Family 配 偶 者 氏 名 Spouse s Name 年 齢 Age 現 住 所 Present address 電 話 番 号 Tel. No. 勤 務 先 又 は 学 校 名 Place of employment or school 父 親 氏 名 Father s Name 年 齢 Age 現 住 所 Present address 電 話 番 号 Tel. No. 勤 務 先 ( 職 場 名 ) Place of employment 母 親 氏 名 Mother s Name 年 齢 Age 現 住 所 Present address 電 話 番 号 Tel. No. 勤 務 先 又 は 学 校 名 Place of employment or school その 他 の 家 族 氏 名 続 柄 年 齢 Name of another one Relationship Age 勤 務 先 又 は 学 校 名 Place of employment or school 居 住 地 Place of City その 他 の 家 族 氏 名 続 柄 年 齢 Name of another one Relationship Age 勤 務 先 又 は 学 校 名 Place of employment or school 居 住 地 Place of City - 6 -
7 16. 研 究 実 績 と 研 究 計 画 研 究 実 績 研 究 目 標 研 究 スケジュール 取 得 しようとする 学 位 を 詳 細 に 記 入 し 記 入 欄 が 不 足 の 場 合 任 意 の 用 紙 で 別 添 とする ( 日 本 語 または 英 語 で 記 入 ) Give a detailed explanation of any research you have undertaken (the objectives, progress, results), and research plans (Describe in detail the objectives and schedule of your research and study, Specify also the degree you intend to obtain.) If you need extra writing space, please use another sheet of paper and attach to this page. (Fill in Japanese or in English. English should be typed.) - 7 -
8 17. 日 本 を 留 学 先 に 選 んだ 理 由 ( 日 本 語 または 英 語 で 記 入 ) Give a detailed explanation of your reasons for choosing to study in Japan. (Fill in Japanese or in English. English should be typed.) - 8 -
9 18. 将 来 計 画 日 本 で 修 士 課 程 終 了 後 どこの 国 で どのような 職 業 に 就 きたいかを 記 入 記 入 欄 が 不 足 の 場 合 任 意 の 用 紙 で 別 添 とする ( 日 本 語 または 英 語 で 記 入 ) Future plans (Describe what professional field in which country you intend to be engaged in after the completion of master course in Japan.) If you need extra writing space, please use another sheet of paper and attach to this page. (Fill in Japanese or in English. English should be typed.) - 9 -
10 19. 推 薦 者 ( 奨 学 生 応 募 申 請 書 に 添 付 する 推 薦 者 の 氏 名 勤 務 先 の 電 話 番 号 ) Recommender [Indicate the persons who wrote the letters of recommendation, (to be attached to the application form) and their office telephone numbers.] 指 導 教 授 氏 名 Name of professor who instructed and counseled you in your studies 電 話 番 号 Tel. No. ファックス 番 号 Fax. No 日 本 で 勉 学 を 希 望 する 専 攻 科 目 Anticipated major field of study in Japan 21. 日 本 で 入 学 を 希 望 する 大 学 名 (2 大 学 程 度 ) 及 び 指 導 を 受 けたい 教 授 名 ( 必 ず 記 入 のこと) Indicate your preference for the institutions you wish to be admitted to in Japan and also the names of specific professors under whom you would like to study. (You must specify two institutions and two professors.) 大 学 名 Institution 教 授 氏 名 Professor 大 学 名 Institution 教 授 氏 名 Professor これらの 大 学 教 授 を 希 望 する 理 由 ( 日 本 語 または 英 語 で 記 入 ) Give the reasons for your preferences. (Fill in Japanese or in English. English should be typed.)
11 誓 約 書 PLEDGE ( 財 ) 岡 崎 嘉 平 太 国 際 奨 学 財 団 理 事 長 殿 To: The president, The Okazaki Kaheita International Scholarship Foundation 私 は 年 度 の 貴 財 団 奨 学 生 募 集 要 項 に 記 載 された 内 容 を 理 解 した 上 で 申 請 します I have read and understood the conditions of the scholarship as explained in the GUIDE TO APPLICATION FOR THE 200 ACADEMIC YEAR. 申 請 書 類 の 記 載 事 項 に 虚 偽 が 発 見 された 場 合 奨 学 生 募 集 要 項 10( 奨 学 金 の 停 止 又 は 廃 止 )に 記 載 さ れた 事 項 に 抵 触 した 場 合 貴 財 団 の 奨 学 金 の 支 給 を 取 り 止 められても 不 服 を 申 し 立 てません I understand that my scholarship may be suspended or cancelled if any item I have written in the application form proves to be false, or if there is any contravention of any item mentioned in Article 10 of the GUIDE TO APPLICATION FOR THE 2001 ACADEMIC YEAR, Suspension or Cancellation of Scholarship. 貴 財 団 の 奨 学 生 として 採 用 された 場 合 は 日 本 の 法 律 や 社 会 規 範 に 従 い 別 紙 のとおり 貴 財 団 が 定 め た 事 項 を 守 って 最 善 を 尽 くして 学 習 や 研 究 に 励 むことを 誓 約 します If selected as the scholarship student, I will pledge myself to refrain from violating any of laws and regulation in Japan, and to observe the articles provided by the foundation as another paper attached in order to achieve the aims of my studies with my best efforts. 日 付 年 月 日 Date Year Month Day 申 請 者 署 名 Signature of applicant 申 請 者 氏 名 Name of applicant
12 遵 守 事 項 ARTICLES TO OBSERVE 財 団 法 人 岡 崎 嘉 平 太 国 際 奨 学 財 団 THE OKAZAKI KAHEITA INTERNATIONAL SCHOLARSHIP FOUNDATION 1. この 奨 学 金 の 目 的 を 果 たすために 学 校 ( 通 学 先 の 日 本 語 学 校 または 大 学 院 )の 規 則 に 従 い 指 導 教 官 の 指 導 や 助 言 を 尊 重 し 自 己 の 勉 学 に 最 善 を 尽 くすこと To refrain form violating any regulations of your school (Japanese language school or graduate school of university), and to do your best in you studies with respecting for the teaching and advising of your teacher. 2. 岡 崎 財 団 が 定 めた 規 律 を 守 り 当 財 団 事 務 局 の 指 示 に 従 って 日 本 の 自 然 歴 史 文 化 言 語 や 日 本 人 の 生 活 様 式 等 への 関 心 を 持 ち できるだけ 日 本 を 理 解 することに 努 力 すること To observe the rules decided by the Okazaki foundation, and to make your best efforts to be interested in Japanese nature, history, culture, language and the life style of Japanese people in order to understand Japan as well as possible, according to our guidance. 3. 全 日 空 の 独 身 寮 で 生 活 する 者 は 寮 の 規 則 を 守 ること また 寮 生 活 に 関 して 寮 長 から 指 示 が あれば その 指 示 に 従 うこと If you dwell at the ANA s dormitory, you should observe the rules of the dormitory. As for your life in the dormitory, if you are instructed by the supervisor of dormitory, you should follow his instructions. 4. 留 学 期 間 中 当 財 団 の 許 可 無 く 臨 時 労 働 (アルバイト) 等 の 報 酬 を 得 る 仕 事 をしないこと Never take a side work for gaining money without our permission in the term of your study in Japan. 5. 当 財 団 が 支 給 する 奨 学 金 を 超 えて 必 要 とする 金 銭 は 自 分 の 責 任 で 支 払 い 日 本 で 負 った 自 己 債 務 は 自 分 の 責 任 で 弁 済 すること To accept responsibility for expenses incurred beyond those covered by the scholarship granted by the foundation and for payment of any debts I might incur in Japan. 6. 奨 学 生 は まず 単 身 で 来 日 し 少 なくとも1 年 間 は 単 身 で 生 活 すること もし 来 日 してから1 年 以 上 経 過 後 に 家 族 等 を 日 本 に 呼 び 寄 せる 場 合 その 家 族 等 の 同 伴 者 に 必 要 なすべての 経 費 は 奨 学 生 本 人 が 負 担 すること また 外 国 人 が 日 本 で 家 族 用 の 住 宅 を 見 つけることは 困 難 であり 家 賃 も 高 い ので そのことを 予 め 承 知 し 覚 悟 しておくこと To come alone first to Japan, and live alone for more than 1 year. If you want to let your families come after 1 year, all expenses incurred by them must be borne by you. And to take into consideration the various difficulties and great expense that will be involved in finding living guarters for them. 7. 通 学 先 までの 通 学 交 通 手 段 は 原 則 として 電 車 ( 地 下 鉄 を 含 む) 等 の 公 共 交 通 機 関 を 利 用 すること 但 し 公 共 交 通 機 関 の 利 便 性 が 悪 い 交 通 事 情 があれば 当 財 団 にその 事 情 を 説 明 し 届 (バイク 等 での 通 学 届 )を 提 出 すること その 場 合 は 必 ず 事 前 に 日 本 で 運 転 可 能 な 免 許 書 を 取 得 し 対 人 賠 償 額 1 億 円 以 上 の 自 動 車 事 故 賠 償 責 任 保 険 に 加 入 すること As for the way how to go to school from the place of your dwelling, as a rule, you should take only traffic means of public transportation such as train including subway. If the traffic is inconvenient, you have to report to the foundation about the situation with correspondence. In that case, it is necessary for you to obtain a license accepted in Japan, and to apply for driver s accident insurance for more than 100 million Japanese yen against the dead and the injured in advance. 8. その 他 日 本 での 留 学 生 活 を 継 続 する 上 で 重 大 な 事 故 やトラブルに 遭 遇 したり 感 染 する 病 気 に かかったり 入 院 を 要 する 怪 我 をした 場 合 には 速 やかに 当 財 団 へ 知 らせること Others; If you encounter with a serious accident or trouble which disturbs in your study in Japan, or if you happen to be injured as heavy as required to enter hospital, you should let us know as soon as possible. 以 上 Over
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