第1号様式(第7条関係)

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1 第 1 号 様 式 ( 第 7 条 関 係 ) 平 成 28 年 月 日 ( 宛 先 ) 港 区 長 団 体 名 EA 特 定 非 営 利 活 動 法 人 芝 ミナト A 所 在 地 EA 港 区 芝 公 園 代 表 者 印 を 押 印 代 表 者 名 理 事 長 港 太 郎 印 港 区 NPO 活 動 助 成 金 交 付 申 請 書 代 表 者 の 肩 書 も 記 入 して ください 標 記 の 助 成 金 について 以 下 のとおり 関 係 書 類 を 添 えて 申 請 します 1 交 付 申 請 額 金 500,000 円 2 申 請 区 分 ( 次 のいずれかに ) 単 独 事 業 1 団 体 活 動 基 盤 整 備 事 業 2 地 域 福 祉 向 上 事 業 協 働 事 業 3 団 体 による 協 働 事 業 4 区 との 協 働 事 業 3 団 体 概 要 ( 様 式 1-1) 4 事 業 実 施 計 画 書 ( 様 式 1-2) 5 申 請 事 業 収 支 予 算 書 ( 様 式 1-3) 6 誓 約 書 ( 様 式 1-4) 7 添 付 書 類 1 定 款 又 は 規 約 等 2 役 員 名 簿 3 会 員 名 簿 4 年 間 事 業 計 画 書 5 団 体 の 活 動 実 績 が 分 かる 書 類

2 様 式 団 体 概 要 港 区 芝 公 園 所 在 地 等 担 当 者 氏 名 港 太 郎 電 話 ( 〇 〇 〇 〇 ) 〇 〇 〇 〇 FAX( 〇 〇 〇 〇 ) 〇 〇 〇 〇 アドレス 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇.ne.jp ホームページ URL 会 報 等 の 発 行 の 有 無 有 ( 年 4 回 程 度 ) 無 2 活 動 開 始 年 月 日 平 成 24 年 4 月 1 日 3 NPO 法 人 格 の 有 無 有 ( 認 証 取 得 平 成 25 年 1 月 ) 無 ( 取 得 予 定 年 月 ) 4 会 員 数 50 人 ( 平 成 28 年 月 日 現 在 ) 申 請 時 の 会 員 数 を 記 入 ください 5 活 動 目 的 団 体 としての 活 動 目 的 ( 社 会 的 使 命 ミッション どんな 社 会 を 実 現 するた めに 活 動 しているか 等 )をわかりやすくご 記 入 ください 6 これまでの 主 な 取 組 1これまでの 主 な 取 組 活 動 ( 目 的 内 容 地 域 対 象 頻 度 等 ) 2 港 区 内 で 行 っている 具 体 的 な 取 組 活 動 ( 目 的 内 容 中 心 地 区 対 象 頻 度 等 ) 上 記 を 中 心 に わかりやすくご 記 入 ください

3 様 式 申 請 区 分 (いずれかに ) 2 事 業 の 名 称 又 は 助 成 金 の 使 途 3 申 請 事 業 に 対 す る 他 の 助 成 の 有 無 について ( 申 請 中 のものも 含 む ) 4 申 請 事 業 の 目 的 5 助 成 事 業 の 内 容 事 業 実 施 計 画 書 単 独 事 業 1 団 体 活 動 基 盤 整 備 事 業 2 地 域 福 祉 向 上 事 業 協 働 事 業 3 団 体 による 協 働 事 業 4 区 との 協 働 事 業 事 業 例 : 高 齢 者 に 対 する 地 域 の 居 場 所 づくり 事 業 有 無 有 の 場 合 は 団 体 名 及 び 金 額 を 記 入 してください 団 体 名 : 基 金 助 成 金 額 :200,000 円 決 定 済 申 請 中 団 体 名 : 財 団 助 成 金 額 :50,000 円 決 定 済 申 請 中 申 請 事 業 の 目 的 を 具 体 的 にご 記 入 ください 例 : 地 域 コミュニティの 希 薄 化 が 叫 ばれている 中 で 高 齢 者 の 孤 独 死 等 の 社 会 問 題 を 防 ぎ 住 み 慣 れた 地 域 で 元 気 でいきいきと 暮 らし 続 けていくた めに 高 齢 者 を 対 象 とした 地 域 の 居 場 所 づくり 事 業 を 実 施 する 事 業 対 象 者 例 : 区 内 在 住 の 高 齢 者 を 中 心 とした 港 区 民 事 業 の 実 施 予 定 日 例 : 平 成 28 年 4 月 1 日 から 平 成 29 年 3 月 31 日 事 業 の 実 施 場 所 例 : 高 輪 区 民 センター 具 体 的 な 事 業 内 容 事 業 内 容 を 具 体 的 にご 記 入 ください 記 入 しきれない 場 合 は 別 紙 を 作 成 してください(A4 片 面 刷 り 2 枚 以 内 ) 例 : 高 齢 者 を 含 めたあらゆる 世 代 が 交 流 する 地 域 交 流 イベントを 開 催 す る イベントのプログラムとしては 参 加 者 による 歌 謡 ショーや 子 どもか ら 高 齢 者 まで 楽 しめるお 笑 いショー 地 域 コミュニティに 関 する 講 演 など を 予 定 している ( 詳 細 については 別 紙 のとおり) 実 施 方 法 実 施 体 制 ( 必 要 とされる 人 員 や 必 要 な 設 備 等 ) 実 施 方 法 ( 事 業 の 周 知 方 法 や 役 割 分 担 地 域 やボランティアの 関 わり 等 ) 実 施 体 制 ( 必 要 とされる 人 員 や 必 要 な 設 備 等 )を 具 体 的 にご 記 入 ください 記 入 しきれない 場 合 は 別 紙 を 作 成 してください(A4 片 面 刷 り 2 枚 以 内 ) 例 :チラシを 作 成 し 地 元 町 会 の 協 力 を 得 て 学 校 の 児 童 生 徒 や 高 齢 者 事 業 者 に 対 して 周 知 を 図 る また 会 員 の 口 コミ 等 でも 参 加 者 を 募 集 する イベントは 大 学 のお 笑 いサークルに 講 演 については 先 生 をはじ め 3 名 の 専 門 家 に 協 力 を 依 頼 し 会 場 設 営 は 会 社 に 委 託 する 予 定 で ある 当 日 は 会 員 5 名 が 受 付 業 務 や 会 場 整 理 を 担 当 する 別 のNPO 団 体 への 協 力 依 頼 も 検 討 している スケジュール 事 業 実 施 から 事 業 完 了 までのスケジュールを 具 体 的 にご 記 入 ください 記 入 しきれない 場 合 は 別 紙 を 作 成 してください(A4 片 面 刷 り 1 枚 以 内 ) 例 :4 月 ~7 月 関 係 者 打 ち 合 わせ( 計 5 回 ) 8 月 プログラム 内 容 確 定 9 月 チラシ 作 成 10 月 周 知 開 始 11 月 最 終 確 認 12 月 から3 月 までの 間 で 計 5 回 イベント 開 催

4 6 事 業 実 施 に 当 た っての 地 域 にお ける 課 題 やニー ズの 把 握 地 域 における 課 題 やニーズの 把 握 ( 地 域 にどのような 課 題 やニーズが あり それらをどのように 把 握 しているか) 地 域 にどのような 課 題 やニーズがあって どのように 課 題 やニーズを 把 握 して いるかを 具 体 的 にご 記 入 ください 例 :イベントを 開 催 するたびに 港 区 在 住 の 高 齢 者 の 方 々から 色 々な 人 と 交 流 できる 場 を 作 ってほしいという 要 望 があり また これまでの 活 動 を 通 じて 地 域 における 居 場 所 づくりの 重 要 性 を 多 くの 方 から 伺 ってきた 特 に 高 層 住 宅 が 多 く 立 地 している 地 域 ほどその 傾 向 は 顕 著 である 港 区 民 や 地 域 にどのような 効 果 をもたらすか 事 業 実 施 によって 港 区 民 や 地 域 にどのような 効 果 をもたらし どのような 恩 恵 が 受 けられるか 具 体 的 にご 記 入 ください 例 :イベントを 通 して 参 加 者 同 士 の 交 流 が 図 れ 地 域 における 自 分 の 居 場 所 を 見 つけるとともに やりたいたいことや 楽 しみたいことが 見 つかる 一 助 となる また 外 へ 出 るきっかけにもなるで 孤 独 死 対 策 にもつなが っていくと 考 える また 外 にでる 高 齢 者 が 増 えれば 健 康 の 増 進 につな がり 元 気 でアクティブな 高 齢 者 も 増 え 元 気 で 生 きいきと 暮 らしてもら え 港 区 の 区 民 福 祉 の 向 上 に 寄 与 できる 7 事 業 実 施 による 効 果 団 体 にどのような 効 果 をもたらすか 事 業 実 施 によって 団 体 にどのような 効 果 をもたらし どのような 恩 恵 が 受 け られるかを 具 体 的 にご 記 入 ください 例 : 助 成 を 受 けてイベントを 実 施 することで 団 体 活 動 が 活 発 化 するとと もに 地 元 町 会 や 大 学 生 などの 若 い 世 代 と 交 流 が 図 れ 参 加 者 とのつなが りができることによって 常 に 地 域 のニーズが 把 握 できる 団 体 へと 成 長 す ることができると 考 える 事 業 実 施 後 の 展 望 ( 継 続 の 意 向 や 発 展 に 向 けた 現 段 階 での 方 向 性 ) 事 業 の 継 続 の 意 向 や 事 業 の 発 展 に 向 けた 方 向 性 等 を 踏 まえた 事 業 の 展 望 を 具 体 的 にご 記 入 ください 例 :イベントを 継 続 して 実 施 しつつ 参 加 者 の 声 を 聞 いて 内 容 の 見 直 し を 行 っていくとともに イベントを 通 して 築 き 上 げた 地 域 のネットワーク をさらに 拡 大 していき 支 援 してくれるスポンサー 等 の 確 保 を 図 りなが ら 事 業 を 発 展 させていきたい

5 申 請 区 分 が 協 働 事 業 の 場 合 のみ 8から12まで をご 記 入 ください 団 体 名 所 在 地 港 区 役 所 部 課 係 港 区 芝 公 園 書 き 方 見 本 担 当 者 氏 名 港 次 郎 8 協 働 の 相 手 方 連 絡 先 活 動 開 始 年 月 日 団 体 種 別 電 話 ( 〇 〇 〇 〇 ) 〇 〇 〇 〇 FAX( 〇 〇 〇 〇 ) 〇 〇 〇 〇 アドレス 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇.ne.jp 1947 年 3 月 15 日 NPO 法 人 任 意 団 体 その 他 ( 地 方 公 共 団 体 ) 活 動 の 概 要 団 体 の 概 要 や 主 に 行 っている 活 動 ( 目 的 内 容 地 域 対 象 頻 度 等 )を 中 心 に わかりやすくご 記 入 くださ い 9 協 働 事 業 実 施 に 向 けた 交 渉 経 過 事 業 実 施 に 向 けて 協 働 の 相 手 方 と 事 業 目 的 の 共 有 役 割 分 担 等 を 明 確 にしているか 協 働 の 相 手 方 との 事 業 目 的 の 共 有 や 役 割 分 担 の 明 確 化 等 事 業 実 施 に 向 けての 交 渉 経 過 を 詳 しく 記 入 してください 貴 団 体 が 担 うこと: 貴 団 体 が 担 うことを 具 体 的 にご 記 入 ください 10 役 割 の 分 担 相 手 方 が 担 うこと: 相 手 方 が 担 うことを 具 体 的 にご 記 入 ください 11 協 働 で 実 施 す る 必 要 性 単 独 ではなく なぜ 協 働 で 実 施 するかの 理 由 を 踏 まえ 協 働 で 実 施 する 必 要 性 を 具 体 的 にご 記 入 ください 12 協 働 による 効 果 協 働 で 実 施 することで 得 られる 効 果 を 具 体 的 にご 記 入 ください 申 請 区 分 が3 及 び4の 場 合 8から12までを 記 入 してください

6 様 式 1-3 総 事 業 費 (A) 助 成 対 象 経 費 (B) NPO 活 動 助 成 金 申 請 額 (C) (B) 1/2 で 上 限 金 額 以 内 申 請 事 業 収 支 予 算 書 1,100,000 円 1,070,000 円 500,000 円 ( 千 円 未 満 の 端 数 は 切 捨 て) 区 分 項 目 金 額 積 算 根 拠 ( 内 訳 ) NPO 活 動 助 成 金 (C) 500,000 収 寄 付 金 自 己 負 担 金 200,000 〇 〇 からの 寄 付 金 150,000 団 体 負 担 入 参 加 費 入 場 料 収 入 その 他 200,000 助 成 対 象 経 費 計 1,100,000 50,000 参 加 100 人 =50,000 円 他 の 助 成 金 : 〇 〇 から 200,000 円 から 50,000 円 ( 予 定 ) 報 償 費 講 師 謝 1 時 間 5 日 間 3 300,000 人 =300,000 円 材 料 代 80,000 円 用 紙 代 30,000 需 用 費 ( 消 耗 品 費 ) 150,000 円 文 具 代 40,000 円 需 用 費 ( 印 刷 製 本 費 ) 120,000 チラシ 印 刷 5000 枚 =20,000 円 パンフレット 印 刷 100 枚 =100,000 円 役 務 費 運 搬 費 ( 〇 〇 の 運 搬 区 間 : 〇 ~ 〇 ) 200, ,000 円 委 託 料 300,000 〇 〇 委 託 経 費 300,000 円 支 出 助 成 対 象 外 経 費 食 事 代 小 計 (B) 1,070,000 30,000 スタッフのお 弁 当 代 等 30,000 総 事 業 費 (A) 1,100,000 収 入 合 計 と 総 事 業 費 (A)は 一 致 対 象 経 費 および 対 象 外 経 費 ともに 事 業 に 係 る 経 費 のみを 記 載 してください 申 請 事 業 以 外 の 他 の 事 業 及 び 団 体 の 運 営 に 係 る 経 常 経 費 は 記 載 しないで ください

7 様 式 1-4 (あて 先 ) 港 区 長 団 体 名 を 記 入 してください 誓 約 書 ( 団 体 名 ) 特 定 非 営 利 活 動 法 人 芝 ミナトは 港 区 NPO 活 動 助 成 要 綱 第 2 条 に 該 当 する 団 体 である ことを 誓 約 します 第 2 条 この 要 綱 において NPO とは 特 定 非 営 利 活 動 促 進 法 ( 平 成 10 年 法 律 第 7 号 ) の 規 定 に 基 づき 設 立 された 特 定 非 営 利 活 動 法 人 及 び 公 益 活 動 を 目 的 とする 団 体 ( 法 人 を 除 く )で 次 のいずれにも 該 当 しないものをいう (1) 宗 教 活 動 及 び 政 治 活 動 を 主 な 目 的 とするもの (2) 暴 力 団 又 は 暴 力 団 若 しくはその 構 成 員 の 統 制 下 にあるもの (3) 特 定 の 個 人 又 は 団 体 の 利 益 の 増 進 を 目 的 とするもの 抜 粋 港 区 NPO 活 動 助 成 要 綱 第 2 条 平 成 28 年 月 日 A 団 体 名 EA A 所 在 地 EA 特 定 非 営 利 活 動 法 人 芝 ミナト 港 区 芝 公 園 代 表 者 印 を 押 印 代 表 者 名 理 事 長 港 太 郎 印

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