平成２４年度　群馬大学養心寮（前橋）入寮生募集要項

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1 平 成 28 年 度 群 馬 大 学 養 心 寮 ( 前 橋 ) 入 寮 生 募 集 要 項 学 生 寮 は, 集 団 生 活 を 通 して 社 会 人 として 優 れた 人 物 を 育 成 すると 共 に, 人 間 形 成 の 場 として 有 意 義 な 学 生 生 活 を 送 れるよう 設 けられた 施 設 です 養 心 寮 は, 学 生 の 自 治 によって 運 営 されており, 入 寮 後 はすべての 寮 生 が 共 同 利 用 施 設 の 清 掃 当 番 や 各 種 行 事 に 携 わるなどの 集 団 生 活 が 必 要 となりますのであらかじめ ご 了 承 ください 入 寮 を 希 望 する 者 は,この 要 項 に 従 い 申 請 の 手 続 きをしてください なお, 入 寮 については, 群 馬 大 学 養 心 寮 入 寮 選 考 に 関 する 内 規 に 基 づき 選 考 してい ます 1. 募 集 人 員 合 格 対 象 者 男 子 女 子 合 計 AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 13 人 5 人 18 人 前 期 日 程 編 入 帰 国 生 ( 医 学 部 医 学 科 ) 合 格 者 29 人 12 人 41 人 後 期 日 程 合 格 者 3 人 1 人 4 人 合 計 45 人 18 人 63 人 2. 応 募 資 格 教 育 学 部, 社 会 情 報 学 部, 医 学 部 に 入 学 又 は 編 入 学 する 学 生 および 理 工 学 部 1 年 次 に 入 学 する 学 生 のうち, 経 済 的 な 事 情 から 入 寮 を 希 望 する 者 で, 自 宅 からの 通 学 所 要 時 間 が 原 則 2 時 間 ( 乗 換 え 時 間 含 まず) 以 上 を 要 する 者 とする 3. 必 要 書 類 (1) 提 出 書 類 確 認 票 ( 選 考 結 果 通 知 連 絡 先 を 記 入 してください ) (2) 入 寮 願 ( 連 帯 保 証 人 については, 必 ず 本 人 の 承 諾 を 受 け 自 筆 で 署 名 してもらってください ) (3) 家 庭 状 況 調 書 (4) 選 考 結 果 通 知 書 返 信 用 封 筒 封 筒 は, 角 形 2 号 (たて 約 33.2 よこ 約 24cm)を 使 用 し,420 円 分 の 切 手 を 貼 付 してください 封 筒 の 表 側 に 速 達 と 明 示 し, 住 所, 氏 名, 電 話 番 号 を 明 記 してください (5) 家 庭 の 所 得 を 証 明 する 書 類 父 母 については, 平 成 27 年 分 の 源 泉 徴 収 票 又 は 確 定 申 告 書 ( 控 で 受 付 印 のあるもの) 等 の 写 を 必 ず 添 付 してください ( 確 定 申 告 をされている 方 で も 給 与 収 入 がある 場 合 は, 源 泉 徴 収 票 ( 写 )も 提 出 してください )AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 及 び 平 成 27 年 分 の 確 定 申 告 書 等 の 写 しが 間 に 合 わない 場 合 は 平 成 26 年 分 でもけっこうです (6)その 他 該 当 書 類 書 類 提 出 後 に 審 査 上 必 要 な 時 は, 追 加 の 書 類 を 求 める 場 合 があります * 提 出 書 類 に 不 備 のある 場 合 は, 選 考 の 対 象 になりませんので 十 分 注 意 してくだ さい

2 4. 応 募 申 請 書 類 提 出 書 類 確 認 票, 入 寮 願, 家 庭 状 況 調 書 等 の 所 定 用 紙 は 群 馬 大 学 ホームページの 教 育 学 生 生 活 の 学 生 寮 の 養 心 寮 からダウンロードして 使 用 してください ホームページアドレス *ダウンロードが 困 難 な 場 合 は 提 出 先 に 相 談 してください 5. 応 募 方 法 入 寮 を 希 望 する 者 は, 上 記 必 要 書 類 ( 関 係 書 類 含 む)を 下 記 応 募 及 び 提 出 先 宛 に 速 達 郵 便 で 郵 送 又 は 持 参 してください なお, 送 付 する 封 筒 の 表 側 に 入 寮 願 在 中 ( 推 薦 ) (AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 の 場 合 ), 入 寮 願 在 中 ( 前 期 ) ( 前 期 日 程 編 入 帰 国 生 ( 医 学 部 医 学 科 ) 合 格 者 の 場 合 ) 及 び 入 寮 願 在 中 ( 後 期 ) ( 後 期 日 程 合 格 者 の 場 合 )と 必 ず 朱 書 してください 6. 受 付 期 間 合 格 対 象 者 受 付 期 間 AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 前 期 日 程 編 入 帰 国 生 ( 医 学 部 医 学 科 ) 合 格 者 後 期 日 程 合 格 者 平 成 27 年 12 月 7 日 ( 月 ) ~ 平 成 27 年 12 月 11 日 ( 金 ) 必 着 平 成 28 年 3 月 7 日 ( 月 ) ~ 平 成 28 年 3 月 15 日 ( 火 ) 必 着 平 成 28 年 3 月 20 日 ( 日 ) ~ 平 成 28 年 3 月 27 日 ( 日 ) 必 着 * 郵 送 が 間 に 合 わない 場 合 は,AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 は 平 成 27 年 12 月 11 日 ( 金 ), 前 期 日 程 編 入 帰 国 生 ( 医 学 部 医 学 科 ) 合 格 者 は 平 成 28 年 3 月 15 日 ( 火 ), 後 期 日 程 合 格 者 は 平 成 28 年 3 月 27 日 ( 日 )のいずれも 午 後 4 時 までに 持 参 してください 7. 選 考 結 果 の 通 知 合 格 対 象 者 選 考 結 果 発 表 日 AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 平 成 27 年 12 月 18 日 ( 金 ) 前 期 日 程 編 入 帰 国 生 ( 医 学 部 医 学 科 ) 合 格 者 平 成 28 年 3 月 18 日 ( 金 ) 後 期 日 程 合 格 者 平 成 28 年 3 月 28 日 ( 月 ) * 選 考 結 果 は 応 募 者 全 員 に 郵 送 で 通 知 いたします また, 入 寮 許 可 者 には, 選 考 結 果 発 表 日 (AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 は 平 成 27 年 12 月 18 日 ( 金 ), 前 期 日 程 編 入 帰 国 生 ( 医 学 部 医 学 科 ) 合 格 者 は 平 成 28 年 3 月 18 日 ( 金 )の 午 後 3 時 以 降 に 電 話 連 絡 いたしま す 後 期 日 程 合 格 者 の 入 寮 許 可 者 には, 平 成 28 年 3 月 28 日 ( 月 )の 午 後 1 時 以 降 に 電 話 連 絡 いたしますので 電 話 連 絡 通 知 希 望 先 を 提 出 書 類 確 認 票 の 選 考 結 果 通 知 連 絡 先 に 記 入 してください なお, 不 許 可 者 には, 電 話 連 絡 しませんのでご 了 承 ください

3 8. 養 心 寮 の 概 要 について 養 心 寮 は,JR 前 橋 駅 からバスで 約 10 分 かかります 寮 から, 教 育 学 部 社 会 情 報 学 部 ( 荒 牧 キャンパス)へはバスで20 分, 医 学 部 ( 昭 和 キャンパス)へ は, 徒 歩 10 分 です 場 所 は, 前 橋 市 のほぼ 中 心 地 に 位 置 し, 鉄 筋 コンクリート 3 階 建 で 居 室 は 個 室 です 食 事 の 提 供 はありません 個 室 設 備 は 荷 物 用 ロフト,エアコン,アンテナ 端 子,コンセント2 箇 所 ( 計 6 個 ) があります 各 居 室 にはインターネットの 配 線 が 設 備 されていますが, 利 用 する 場 合 は 本 人 による 所 定 の 会 社 等 との 契 約 ( 有 料 )が 必 要 です また, 寮 内 に 共 同 利 用 施 設 として 談 話 室, 浴 室, 洗 濯 室, 洗 面 所, 補 食 室 が 設 けられております 寄 宿 料 は, 月 額 4,300 円 で 光 熱 水 費 等 が 月 額 約 6,000 円 かかります 9. 群 馬 大 学 養 心 寮 ホームページ( 寮 生 作 成 )の 確 認 について 養 心 寮 は, 学 生 の 自 治 によって 運 営 されています 寮 内 の 生 活 諸 行 事 等 につ いては, 寮 生 の 取 り 決 めに 従 って 行 われています その 内 容 については, 群 馬 大 学 養 心 寮 ホームページで 確 認 をお 願 いします 入 寮 願 を 提 出 する 場 合 は, 必 ず 当 該 ホームページを 確 認 し, 内 容 を 理 解 した 上 で, 入 寮 願 の 群 馬 大 学 養 心 寮 ホームページを 確 認 し, 内 容 を 理 解 しました の 欄 にチェックを 入 れて 申 し 込 みをお 願 いします 群 馬 大 学 養 心 寮 ( 寮 生 作 成 )ホームページアドレス 注 ) 本 ホームページは, 大 学 作 成 のホームページとは 異 なり, 寮 生 が 自 主 的 に 運 営 しているホームページとなりますのでご 留 意 ください 10. 応 募 及 び 提 出 先 前 橋 市 荒 牧 町 4-2 群 馬 大 学 学 務 部 学 生 支 援 課 学 生 支 援 係 電 話 番 号

4 提 出 書 類 確 認 票 受 験 番 号 学 部 入 学 編 入 学 氏 名 選 考 結 果 通 知 連 絡 先 本 人 携 帯 番 号 連 帯 保 証 人 携 帯 番 号 その 他 ( ) 提 出 区 分 項 目 番 号 必 要 書 類 該 当 事 項 1 提 出 書 類 確 認 票 提 出 区 分 に 印 をつけて 提 出 すること 2 入 寮 願 申 請 理 由 は 詳 細 に 記 載 すること 3 家 庭 状 況 調 書 同 一 生 計 の 家 族 全 員 について 記 載 すること 選 考 結 果 通 知 書 返 信 用 封 筒 源 泉 徴 収 票 の 写 し( 平 成 27 年 分 ) (AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 は 平 成 26 年 分 ) 確 定 申 告 書 の 写 し( 平 成 27 年 分 ) (AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 は 平 成 26 年 分 ) 在 学 証 明 書 または 学 生 証 の 写 し 直 近 3ヶ 月 分 の 給 与 明 細 書 の 写 し 無 職 無 収 入 状 態 であることの 申 立 書 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 主 たる 家 計 支 持 者 の 別 居 に 係 る 書 類 ( 住 居 の 賃 貸 借 契 約 書 や 光 熱 費 領 収 書 等 ( 写 )) 封 筒 には 宛 先 ( 自 宅 )を 明 記 し, 420 円 切 手 を 貼 付 すること 給 与 所 得 者 や 年 金 受 給 者 は 提 出 すること 自 営 業 者, 農 業 所 得 者 及 び 不 動 産, 雑 所 得 等 が あった 者 は 提 出 すること 高 校 生 以 上 の 就 学 者 がいる 場 合 は 提 出 すること 平 成 27 年 1 月 1 日 以 降, 転 職 や 就 職 をした 場 合 は 提 出 すること (AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 は, 平 成 26 年 1 月 1 日 以 降, 転 職 や 就 職 をした 場 合 は 提 出 すること ) 60 歳 以 下 で 現 在 無 職 の 者 がいる 場 合 は 提 出 するこ と ( 主 婦 を 含 む) 母 子 又 は 父 子 世 帯 に 該 当 する 場 合 は, 提 出 するこ と 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 等 で 別 居 し, 経 費 の 重 複 か ら 控 除 を 希 望 する 場 合 は 提 出 すること 12 長 期 療 養 者 に 係 る 書 類 ( 医 師 の 診 断 書 や 医 療 費 領 収 書 等 ( 写 )) 6ヶ 月 以 上 長 期 療 養 中 ( 見 込 )の 重 症 患 者 が 家 族 におり, 控 除 を 希 望 する 場 合 は 提 出 すること 13 障 害 者 に 係 る 書 類 ( 障 害 者 手 帳 や 要 介 護 認 定 結 果 通 知 等 ( 写 )) 身 体 又 は 精 神 に 障 害 を 持 つ 者, 要 介 護 認 定 ( 要 介 護 3 以 上 ) を 受 けた 者 が 家 族 におり, 控 除 を 希 望 する 場 合 は 提 出 すること 14 その 他 参 考 となる 資 料 * 提 出 区 分 の 欄 に 印 を 付 けてある1~4に 関 する 書 類 は 必 ず 提 出 する 必 要 があります ** 項 目 番 号 5~14については 該 当 する 書 類 の 提 出 をしてください 提 出 の 際 は 提 出 区 分 欄 に 印 を 付 けてください

5 入 寮 願 群 馬 大 学 理 事 殿 平 成 年 月 日 平 成 年 度 入 学 編 入 学 学 部 学 科 課 程 受 験 番 号 郵 便 番 号 住 所 携 帯 番 号 氏 名 ( 原 則 として 父 母 自 筆 記 入 ) 連 帯 保 証 人 氏 名 携 帯 番 号 私 は, 群 馬 大 学 養 心 寮 に 下 記 の 理 由 により 入 寮 したいので, 許 可 くださるようお 願 いします なお, 入 寮 を 許 可 されたうえは, 寮 規 則 を 守 り 退 寮 後 も 在 寮 中 に 生 じた 遵 守 義 務 は 履 行 いたします また, 寄 宿 料 は 毎 月 指 定 の 期 日 までに 必 ず 納 入 いたします 記 入 寮 希 望 理 由 入 寮 希 望 理 由 は, 詳 細 に 記 入 してください ( 本 人 が 必 ず 記 載 すること) 群 馬 大 学 養 心 寮 ホームページ( 寮 生 作 成 )を 確 認 し, 内 容 を 理 解 しました 申 請 者 は, 下 記 HPを 確 認 のうえ 上 記 確 認 欄 にチェックをしてください 群 馬 大 学 養 心 寮 ( 寮 生 作 成 )ホームページアドレス

6 群 馬 大 学 理 事 受 験 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 現 住 所 家 庭 状 況 調 書 殿 学 部 等 平 成 年 月 日 学 部 学 科 専 攻 性 別 生 年 月 日 ( 和 暦 ) 男 女 S H 年 月 日 電 話 番 号 ( 固 定 ) /( 携 帯 ) *FAXの 有 無 ( ) 1. 家 庭 収 入 状 況 ( 世 帯 人 数 : 人 ) 就 学 者 を 除 く 家 族 続 柄 父 母 氏 名 年 齢 職 業 給 与 収 入 給 与 収 入 以 外 備 考 本 人 を 除 く 就 学 者 続 柄 氏 名 年 齢 学 校 区 分 設 置 区 分 国 公 私 国 公 私 国 公 私 国 公 私 通 学 区 分 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 学 年 年 年 年 年 2. 特 記 情 報 について 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 の 該 当 の 有 無 家 計 支 持 者 の 単 身 赴 任 の 有 無 身 体 障 害 者 の 有 無 長 期 療 養 者 の 有 無 * 有 の 場 合, 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 を 記 入 の 上, 添 付 してください * 有 の 場 合, 単 身 赴 任 費 用 がわかる 書 類 を 添 付 してください * 有 の 場 合, 障 害 者 手 帳 等 のコピーを 添 付 してください * 有 の 場 合, 医 師 の 診 断 書 や 領 収 書 のコピーを 添 付 してください 3. 本 学 ( 荒 牧 昭 和 )キャンパスまでの 通 学 状 況 ( 群 馬 県 内 居 住 者 のみ 記 入 ) 所 要 時 間 約 時 間 分 ( 通 学 方 法 : ) 通 学 経 路 ( 例 ) 自 宅 沼 田 駅 ( 電 車 ) 渋 川 駅 (バス) 群 大 荒 牧 荒 牧 キャンパス

7 無 職 無 収 入 状 態 であることの 申 立 書 平 成 年 月 日 群 馬 大 学 理 事 殿 学 部 学 科 受 験 番 号 氏 名 私 の ( 続 柄 )が 無 職 無 収 入 状 態 であることについて, 次 のとおり 申 し 立 てます 該 当 する 番 号 を で 囲 んでください フ リ ガ ナ 該 当 者 氏 名 1. 主 婦 2. 求 職 中 ( 失 職 中 ) 3.その 他 現 況 に つ い て 詳 細 記 入 欄 (2と3に 該 当 する 場 合 は, 必 ず 詳 細 を 記 入 してくださ い また, 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 を 有 している 場 合 は 続 紙 も 含 めて 写 しを 提 出 し てください ) 上 記 のとおり 相 違 ありません 平 成 年 月 日 親 権 者 氏 名 続 柄 ( )

8 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 群 馬 大 学 理 事 殿 平 成 年 月 日 受 験 番 号 学 部 等 学 部 学 科 専 攻 フ リ ガ ナ 性 別 生 年 月 日 氏 名 現 住 所 男 女 ( 和 暦 ) S H 年 月 日 固 定 電 話 番 号 携 帯 電 話 番 号 私 の 世 帯 は, 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 であることを 次 のとおり 申 し 立 てます 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 と な っ た 事 由 昭 和 平 成 年 月 [ 父 母 ] と [ 死 別 生 別 ]したため 児 童 扶 養 手 当 受 給 の 有 無 遺 族 年 金 受 給 の 有 無 ( 死 別 の 場 合 ) ( 月 額 ) 円 ( 支 給 停 止 額 ) 円 =( 受 給 月 額 ) 円 ( 年 間 受 給 額 : 円 ) (1 回 当 たりの 振 込 額 ) 円 ( 年 間 振 込 回 数 ) 回 ( 年 間 受 給 額 : 円 ) 養 育 費 等 援 助 の 有 無 ( 生 別 の 場 合 ) 世 帯 区 分 該 当 するにチェックをしてください (1 回 当 たりの 援 助 額 ) 円 ( 年 間 振 込 回 数 ) 回 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 祖 父 母 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 ( 年 間 援 助 額 : 円 ) 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 上 記 のとおり, 相 違 ありません 親 権 者 氏 名 続 柄 ( ) ( 注 1)18 歳 以 上 の 就 学 者 ( 本 人 を 含 む) 及 び 長 期 療 養 者 等 の 経 済 力 のない 人 は,18 歳 未 満 の 子 として 扱 います ( 注 2) 経 済 力 のない 祖 父 母 とは, 各 々の 前 年 の 所 得 金 額 が50 以 下 の 祖 父 母 のことをいいます ( 注 3) 該 当 する 事 項 がある 場 合 は, 関 係 書 類 の 写 しを 添 付 してください

9 養 心 寮 入 寮 願 提 出 に 伴 う 添 付 書 類 について 1. 年 収 額 を 証 明 する 書 類 家 計 評 価 額 の 算 定 に 必 要 なため, 父 母 ( 父 母 がいない 場 合 は, 連 帯 保 証 人 となる 方 ) についての 次 の 書 類 を 添 付 してください 父 母 が 給 与 所 得 者 の 場 合 は, 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 の 写 を 提 出 して 下 さい た だし, 平 成 27 年 1 月 以 降 に 転 職 や 就 職 した 場 合 は, 平 成 27 年 分 源 泉 徴 収 票 及 び 直 近 3ヶ 月 分 の 給 与 明 細 書 の 写 の 提 出 とその 勤 務 形 態 ( 常 勤 職 員,パート,アルバイト 等 )を 家 庭 状 況 調 書 の 就 学 者 を 除 く 家 族 の 備 考 欄 に 記 入 してください なお,AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 は, 平 成 26 年 分 源 泉 徴 収 票 の 写 を 提 出 ください ( 平 成 26 年 1 月 以 降 に 転 職 や 就 職 した 場 合 は, 併 せて 直 近 3ヶ 月 分 の 給 与 明 細 書 の 写 の 提 出 とその 勤 務 形 態 ( 常 勤 職 員,パー ト,アルバイト 等 )を 家 庭 状 況 調 書 の 就 学 者 を 除 く 家 族 の 備 考 欄 に 記 入 してくださ い ) 父 母 が 無 職 の 場 合 は, 無 職 無 収 入 状 態 であることの 申 立 書 の 提 出 をお 願 いします 専 業 主 婦 の 場 合 も 提 出 を 要 します なお, 年 金 生 活 者 については 提 出 不 要 です ま た, 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 ( 続 紙 を 含 む)を 有 す 場 合 は,その 写 を 提 出 してくださ い 父 母 が 自 営 業 者, 農 業 者 等 で 給 与 外 所 得 ( 不 動 産 雑 所 得 等 含 む)がある 場 合 は, 原 則 として 税 務 署 の 受 付 印 がある 平 成 28 年 3 月 15 日 までに 申 告 した 平 成 27 年 分 確 定 申 告 書 の 写 を 提 出 してください ただし,AO 推 薦 社 会 人 帰 国 生 ( 社 会 情 報 学 部 医 学 部 保 健 学 科 理 工 学 部 ) 合 格 者 または 平 成 27 年 分 の 提 出 が 困 難 な 方 は, 平 成 26 年 分 確 定 申 告 書 の 写 を 提 出 願 います また, 確 定 申 告 をしていて も 給 与 収 入 がある 場 合 は, 併 せて 源 泉 徴 収 票 の 写 しの 提 出 をお 願 いします 年 金, 恩 給 等 の 支 払 を 受 けている 場 合 は,その 源 泉 徴 収 票 の 写 等 を 提 出 してくだ さい 児 童 手 当, 児 童 扶 養 手 当 等 上 記 以 外 の 所 得 がある 場 合 は,その 金 額 を 証 明 できる 書 類 の 写 を 提 出 してください 2. 控 除 金 額 算 出 に 関 する 書 類 下 記 の 特 別 控 除 を 希 望 する 場 合 は, 控 除 額 算 定 のため 次 の 書 類 を 添 付 してください 本 人 以 外 に, 大 学 生, 専 門 学 校 生, 高 校 生 がいる 場 合 は, 在 学 証 明 書 もしくは 学 生 証 生 徒 手 帳 の 写 しを 提 出 してください 身 体 又 は 精 神 に 障 害 を 持 つ 者, 要 介 護 認 定 ( 介 護 度 3 以 上 )を 受 けた 者 が, 家 族 にいる 場 合 は, 障 害 者 手 帳 療 育 手 帳 の 写 又 は 要 介 護 認 定 決 定 通 知 書 の 写 しを 提 出 してください 6ヶ 月 以 上 長 期 療 養 中 ( 見 込 )の 家 族 がいる 場 合 は, 過 去 1 年 間 に 要 した 医 療 費 の 領 収 書 の 写 を 提 出 してください 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 等 で 別 居 し, 経 費 の 重 複 がある 場 合 は, 住 居 の 賃 貸 借 契 約 書 及 び 過 去 1 年 間 に 要 した 水 光 熱 費 の 領 収 書 の 写 を 提 出 してください

10 家 庭 状 況 調 書 記 入 上 の 注 意 1.この 調 書 は, 提 出 時 現 在 の 家 庭 状 況 を 記 入 してください 2. 学 資 を 負 担 する 者 と 生 計 を 一 つにする 家 族 全 員 について 記 入 してください 3. 職 業 欄 については, 会 社 員, 公 務 員, 農 業, 自 営 業 等 を 記 入 してくだい 収 入 欄 につ いては, 給 与 所 得 ( 生 活 扶 助 料, 年 金, 児 童 手 当 等 を 含 む ) 者 は, 給 与 収 入 の 欄 に 源 泉 徴 収 票 の 総 支 払 額 を 記 入 し, 給 与 所 得 者 以 外 の 者 については, 給 与 収 入 以 外 の 欄 に 所 得 額 を 記 入 してください 4. 今 年 の 年 収 額 が 前 年 の 年 収 額 より 激 減 している 場 合 は, 備 考 欄 にその 理 由 を 記 入 して ください 5. 本 人 を 除 く 在 学 者 については, 学 校 区 分, 設 置 区 分, 通 学 区 分, 学 年 を 記 入 してくだ さい 6. 本 学 までの 通 学 状 況 については, 群 馬 県 在 住 者 のみ 記 入 してください

11 群 馬 大 学 理 事 受 験 番 号 学 部 等 教 育 学 部 国 語 学 科 専 攻 フ リ ガ ナ *FAXの 有 無 ( 有 ) グンマ ジロウ 性 別 生 年 月 日 氏 名 群 馬 太 郎 男 女 現 住 所 電 話 番 号 ( 固 定 ) /( 携 帯 ) 家 庭 収 入 状 況 ( 世 帯 人 数 : 6 人 ) 家 庭 状 況 調 書 記 入 見 本 殿 群 馬 県 多 野 郡 上 野 村 楢 原 平 成 27 年 12 月 日 ( 和 暦 ) ー S H 9 年 4 月 10 日 就 学 者 を 除 く 家 族 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 給 与 収 入 給 与 収 入 以 外 備 考 父 群 馬 太 郎 45 自 営 業 500 母 群 馬 花 子 45 主 婦 障 害 者 祖 母 群 馬 暑 子 65 無 職 80 年 金 本 人 を 除 く 就 学 者 続 柄 氏 名 年 齢 学 校 区 分 弟 妹 2. 特 記 情 報 について 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 の 該 当 の 有 無 家 計 支 持 者 の 単 身 赴 任 の 有 無 群 馬 二 郎 群 馬 桃 子 設 置 区 分 通 学 区 分 学 年 17 国 公 私 自 宅 自 宅 外 2 年 14 国 公 私 自 宅 自 宅 外 2 年 国 公 私 国 公 私 自 宅 自 宅 外 自 宅 自 宅 外 * 有 の 場 合, 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 を 記 入 の 上, 添 付 してください * 有 の 場 合, 単 身 赴 任 費 用 がわかる 書 類 を 添 付 してください 年 年 身 体 障 害 者 の 有 無 長 期 療 養 者 の 有 無 * 有 の 場 合, 障 害 者 手 帳 等 のコピーを 添 付 してください * 有 の 場 合, 医 師 の 診 断 書 や 領 収 書 のコピーを 添 付 してください 3. 本 学 ( 荒 牧 昭 和 )キャンパスまでの 通 学 状 況 ( 群 馬 県 内 居 住 者 のみ 記 入 ) 所 要 時 間 約 3 時 間 0 分 ( 通 学 方 法 : 電 車 バス 徒 歩 ) 通 学 経 路 自 宅 ( 徒 歩 ) 上 野 村 ふれあい 館 (バス) 下 仁 田 駅 ( 電 車 ) 前 橋 駅 (バス) 群 大 荒 牧 ( 徒 歩 ) 荒 牧 キャンパス ( 例 ) 自 宅 沼 田 駅 ( 電 車 ) 渋 川 駅 (バス) 群 大 荒 牧 荒 牧 キャンパス

12 群 馬 大 学 理 事 受 験 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 現 住 所 固 定 電 話 番 号 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書 記 入 見 本 カミツケ 殿 フウコ 学 部 等 上 野 風 子 男 女 群 馬 県 邑 楽 郡 板 倉 町 細 谷 平 成 27 年 12 月 日 教 育 学 部 国 語 学 科 専 攻 性 別 生 年 月 日 携 帯 電 話 番 号 ( 和 暦 ) ー S H 8 年 5 月 10 日 090 私 の 世 帯 は 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 であることを 次 のとおり 申 し 立 てます 母 子 ( 父 子 ) 世 帯 と な っ た 事 由 児 童 扶 養 手 当 受 給 の 有 無 遺 族 年 金 受 給 の 有 無 ( 死 別 の 場 合 ) 養 育 費 等 援 助 の 有 無 ( 生 別 の 場 合 ) 昭 和 平 成 12 年 3 月 [ 父 母 ] と [ 死 別 生 別 ]したため ( 月 額 ) 円 ( 支 給 停 止 額 ) 円 =( 受 給 月 額 ) 円 ( 年 間 受 給 額 : 円 ) (1 回 当 たりの 振 込 額 ) 円 ( 年 間 振 込 回 数 ) 回 ( 年 間 受 給 額 : 円 ) (1 回 当 たりの 援 助 額 ) 50,000 円 ( 年 間 振 込 回 数 )12 回 ( 年 間 援 助 額 : 600,000 円 ) 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 世 帯 区 分 該 当 するにチェックをしてください 母 又 は 父 と18 歳 未 満 の 子 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 祖 父 母 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 配 偶 者 のいない 兄 姉 と18 歳 未 満 の 子 の 世 帯 及 び60 歳 以 上 で 経 済 力 のない 祖 父 母 の 世 帯 上 記 のとおり, 相 違 ありません 親 権 者 氏 名 上 野 月 子 続 柄 ( 母 ) ( 注 1)18 歳 以 上 の 就 学 者 ( 本 人 を 含 む) 及 び 長 期 療 養 者 等 の 経 済 力 のない 人 は,18 歳 未 満 の 子 として 扱 います ( 注 2) 経 済 力 のない 祖 父 母 とは, 各 々の 前 年 の 所 得 金 額 が50 以 下 の 祖 父 母 のことをいいます ( 注 3) 該 当 する 事 項 がある 場 合 は, 関 係 書 類 の 写 しを 添 付 してください