☆☆告8①　（日付入り）材

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2 別 表 Ⅰ 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 別 表 第 一 医 科 診 療 報 酬 点 数 表 ( 以 下 医 科 点 数 表 という )の 第 章 第 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 00 腹 膜 透 析 液 交 換 セット () 交 換 キット 544 円 () 回 路 Yセット 875 円 APDセット 5,450 円 3 IPDセット,00 円 00 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット () 本 体,880 円 () 付 属 品 フーバー 針 4 円 輸 液 バッグ 4 円 003 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 気 管 切 開 後 留 置 用 チューブ () 一 般 型 イ カフ 付 き 気 管 切 開 チューブ カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅰ 一 重 管 4,460 円 ⅱ 二 重 管 5,970 円 カフ 上 部 吸 引 機 能 なし ⅰ 一 重 管 3,730 円 ⅱ 二 重 管 6,50 円 カフなし 気 管 切 開 チューブ 4,00 円 () 輪 状 甲 状 膜 切 開 チューブ 4,80 円 (3) 保 持 用 気 管 切 開 チューブ 6,00 円 ぼ う こ う 004 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 膀 胱 留 置 用 ディスポーザブルカテーテル () 管 一 般 (Ⅰ) 9 円 () 管 一 般 (Ⅱ) 664 円 (3) 管 一 般 (Ⅲ),690 円 (4) 特 定 (Ⅰ) 77 円 (5) 特 定 (Ⅱ),30 円 005 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 ディスポーザブルカテーテル () 経 鼻 用 一 般 用 80 円 乳 幼 児 用 一 般 型 9 円 イ 非 DEHP 型 44 円 3 経 腸 栄 養 用,600 円 4 特 殊 型,070 円 () ろ う 腸 瘻 用 4,470 円 006 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) () ダイライザー ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅰ Ⅱ),60 円 削 除 3 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅲ),50 円 4 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅳ),750 円 5 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅴ),830 円 6 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上 ) (Ⅰ Ⅱ),690 円

3 Ⅱ 7 削 除 8 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上 ) (Ⅲ),550 円 9 0 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上.0m 未 満 ) (Ⅳ) ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上.0m 未 満 ) (Ⅴ),740 円,750 円 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.0m 以 上 ) (Ⅳ),770 円 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.0m 以 上 ) (Ⅴ),830 円 3 特 定 積 層 型 5,870 円 () 吸 着 型 血 液 浄 化 器 (β-ミクログロブリン 除 去 用 ),600 円 007 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプ () 一 般 用 3,600 円 () 化 学 療 法 用 3,60 円 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 () 真 皮 に 至 る 創 傷 用 cm 当 たり7 円 () 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 標 準 型 cm 当 たり0 円 異 形 型 g 当 たり37 円 (3) 筋 骨 に 至 る 創 傷 用 cm 当 たり5 円 009 非 固 着 性 シリコンガーゼ () 広 範 囲 熱 傷 用,060 円 () た ん 平 坦 部 位 用 39 円 (3) 凹 凸 部 位 用 36 円 00 水 循 環 回 路 セット,080,000 円 医 科 点 数 表 の 第 章 第 3 部 第 4 部 第 6 部 第 9 部 第 0 部 及 び 第 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 (フィルムを 除 く ) 及 びその 材 料 価 格 00 血 管 造 影 用 シースイントロデューサーセット () 一 般 用,80 円 () 蛇 行 血 管 用 3,660 円 (3) 選 択 的 導 入 用 (ガイディングカテーテルを 兼 ねるもの) 6,600 円 (4) 大 動 脈 用 ステントグラフト 用 9,400 円 (5) 遠 位 端 可 動 型 34,000 円 00 ダイレーター,50 円 003 動 脈 圧 測 定 用 カテーテル () せ つ 肺 動 脈 圧 及 び 肺 動 脈 楔 入 圧 測 定 用 カテーテル 4,00 円 () し よ う 末 梢 動 脈 圧 測 定 用 カテーテル,0 円 004 冠 状 静 脈 洞 内 血 液 採 取 用 カテーテル 4,80 円 005 サーモダイリューション 用 カテーテル () 一 般 型 標 準 型 標 準 型 3,600 円 イ 輸 液 又 はペーシングリード 用 ルーメンあり 7,000 円 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 あり 5,000 円 3 ペーシング 機 能 あり 46,00 円 () 右 室 駆 出 率 測 定 機 能 あり 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 あり 4,000 円 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 なし,300 円 (3) 連 続 心 拍 出 量 測 定 機 能 あり 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 あり 5,500 円

4 混 合 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 モニター 機 能 なし 46,700 円 (4) 一 側 肺 動 脈 閉 塞 試 験 機 能 あり 79,00 円 006 体 外 式 連 続 心 拍 出 量 測 定 用 センサー 37,000 円 007 血 管 内 超 音 波 プローブ () 標 準 (Ⅰ) 94,300 円 () 標 準 (Ⅱ) 09,000 円 (3) 特 定 (Ⅰ) 70,000 円 (4) 特 定 (Ⅱ) 80,000 円 008 血 管 内 視 鏡 カテーテル 63,000 円 009 血 管 造 影 用 カテーテル () 一 般 用,540 円 () バルーン 型 (Ⅰ) 3,500 円 (3) バルーン 型 (Ⅱ) 3,00 円 (4) 心 臓 マルチパーパス 型 4,900 円 (5) サイジング 機 能 付 加 型 4,0 円 00 血 管 造 影 用 マイクロカテーテル () オーバーザワイヤー 選 択 的 プローチ 型 ブレードあり 44,000 円 イ ブレードなし 37,700 円 造 影 能 強 化 型 3,300 円 3 デタッチャブルコイル 用 58,00 円 () フローダイレクト 67,600 円 0 心 臓 造 影 用 センサー 付 カテーテル 4,000 円 0 血 管 造 影 用 ガイドワイヤー () 一 般 用,40 円 () 交 換 用 3,430 円 (3) 微 細 血 管 用 5,500 円 03 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 用 ガイドワイヤー () 一 般 用 7,00 円 () さ く 複 合 高 度 狭 窄 部 位 用 0,600 円 04 冠 動 脈 造 影 用 センサー 付 ガイドワイヤー () フローセンサー 型 55,000 円 () 削 除 (3) コンビネーション 型 57,000 円 05 弁 拡 張 用 カテーテル 用 ガイドワイヤー () ガイドワイヤー 4,500 円 () 僧 帽 弁 誘 導 用 スタイレット 4,00 円 06 テクネシウム 99m ガス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セット 6,030 円 07 3 管 分 離 逆 止 弁 付 バルーン 直 腸 カテーテル,60 円 08 携 帯 型 ディスポーザブルPCA 用 装 置,40 円 09 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプ () 一 般 型 一 般 用 3,40 円 化 学 療 法 用 3,60 円 () 一 体 型,70 円 00 プラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 () 標 準 型 89 円 () 針 刺 し 事 故 防 止 機 構 付 加 型 98 円

5 0 中 心 静 脈 用 カテーテル () 標 準 型 シングルルーメン スルーザカニューラ 型,660 円 イ セルジンガー 型,930 円 マルチルーメン スルーザカニューラ 型,70 円 イ セルジンガー 型 7,90 円 () 抗 血 栓 性 型,50 円 (3) 極 細 型 7,350 円 (4) カフ 付 き 9,600 円 (5) 酸 素 飽 和 度 測 定 機 能 付 き 36,00 円 し よ う (6) 末 梢 留 置 型 中 心 静 脈 カテーテル 逆 流 防 止 機 能 付 き シングルルーメン 3,00 円 マルチルーメン 0,500 円 0 抗 悪 性 腫 瘍 剤 注 入 用 肝 動 脈 塞 栓 材 ml 当 たり,30 円 03 涙 液 涙 道 シリコンチューブ 8,900 円 く う 04 脳 脊 髄 腔 用 カニューレ () 排 液 用 皮 下 硬 膜 外 用,80 円 頭 蓋 内 用 6,90 円 3 く う 脊 髄 クモ 膜 下 腔 用 3,000 円 () 脳 圧 測 定 用 73,500 円 と う 05 套 管 針 カテーテル () シングルルーメン 標 準 型,050 円 せ ん 細 径 穿 刺 針 型 5,60 円 () ダブルルーメン,690 円 (3) 特 殊 型 50,700 円 06 栄 養 カテーテル () 経 鼻 用 一 般 用 80 円 乳 幼 児 用 一 般 型 9 円 イ 非 DEHP 型 44 円 3 経 腸 栄 養 用,600 円 4 特 殊 型,070 円 () ろ う 腸 瘻 用 4,470 円 07 気 管 内 チューブ () カフあり カフ 上 部 吸 引 機 能 あり,70 円 カフ 上 部 吸 引 機 能 なし 標 準 型 645 円 イ 特 殊 処 理 型,70 円 () カフなし 635 円 08 胃 管 カテーテル () シングルルーメン 89 円 () ダブルルーメン 標 準 型 50 円

6 特 殊 型,480 円 (3) マグネット 付 き 6,60 円 09 吸 引 留 置 カテーテル () 能 動 吸 引 型 く う 胸 腔 用 一 般 型 ⅰ 軟 質 型,680 円 ⅱ 硬 質 型,80 円 イ 抗 血 栓 性 3,80 円 の う せ ん 心 嚢 縦 隔 穿 刺 用 5,00 円 3 肺 全 摘 術 後 用 34,800 円 4 創 部 用 軟 質 型 5,070 円 イ 硬 質 型 3,990 円 5 サンプドレーン 3,60 円 () 受 動 吸 引 型 フィルム チューブドレーン フィルム 型 64 円 イ チューブ 型 93 円 す い 胆 膵 用 胆 管 チューブ,960 円 イ の う 胆 嚢 管 チューブ,500 円 ウ す い 膵 管 チューブ 6,050 円 030 イレウス 用 ロングチューブ () 標 準 型 経 鼻 挿 入 型 7,000 円 こ う 経 肛 門 挿 入 型 4,500 円 () スプリント 機 能 付 加 型 37,300 円 ろ う ぼ う こ う ろ う 03 腎 瘻 又 は 膀 胱 瘻 用 カテーテル 及 びカテーテルセット ろ う () 腎 瘻 用 カテーテル ストレート 型 737 円 ピッグテイル 型 5,830 円 3 マレコ 型 6,390 円 4 カテーテルステント 型 0,000 円 5 う 腎 盂 バルーン 型,380 円 () ぼ う こ う ろ う 膀 胱 瘻 用 カテーテル 3,800 円 (3) 造 設 用 セット 7,600 円 (4) 交 換 用 セット 9,60 円 03 経 鼓 膜 換 気 チューブ () 短 期 留 置 型 4,90 円 () 長 期 留 置 型,330 円 033 経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ドレナージ 用 カテーテルセット () ワンステップ 法 ダイレクト 法 セット,400 円 () ろ う ツーステップ 法 内 外 瘻 法 セット 7,300 円 (3) 外 筒 法 セット 3,800 円 (4) 経 鼻 法 セット 5,700 円 (5) 追 加 交 換 用 セット 9,470 円 034 胆 道 ステントセット () 一 般 型

7 永 久 留 置 型 ステント ⅰ ロング 95,300 円 ⅱ ショート 77,500 円 イ デリバリーシステム 4,900 円 一 時 留 置 型 ステント 4,40 円 イ デリバリーシステム 4,300 円 () 自 動 装 着 システム 付 永 久 留 置 型 カバーあり 4,000 円 イ カバーなし,000 円 一 時 留 置 型 44,800 円 035 尿 管 ステントセット () 一 般 型 標 準 型 0,300 円 異 物 付 着 防 止 型 4,800 円 ろ う () 外 瘻 用 う 腎 盂 留 置 型 標 準 型 8,00 円 イ 異 物 付 着 防 止 型 47,800 円 尿 管 留 置 型,070 円 (3) エンドパイロトミー 用 7,800 円 036 尿 道 ステント () 永 久 留 置 型 30,000 円 () 一 時 留 置 ( 交 換 ) 型 長 期 留 置 型 66,000 円 短 期 留 置 型 33,000 円 ろ う 037 交 換 用 胃 瘻 カテーテル () 胃 留 置 型 バンパー 型 ガイドワイヤーあり,00 円 イ ガイドワイヤーなし 8,300 円 バルーン 型 8,000 円 () 小 腸 留 置 型 5,900 円 038 気 管 切 開 後 留 置 用 チューブ () 一 般 型 イ カフ 付 き 気 管 切 開 チューブ カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅰ 一 重 管 4,460 円 ⅱ 二 重 管 5,970 円 カフ 上 部 吸 引 機 能 なし ⅰ 一 重 管 3,730 円 ⅱ 二 重 管 6,50 円 カフなし 気 管 切 開 チューブ 4,00 円 () 輪 状 甲 状 膜 切 開 チューブ 4,80 円 (3) 保 持 用 気 管 切 開 チューブ 6,00 円 ぼ う こ う 039 膀 胱 留 置 用 ディスポーザブルカテーテル () 管 一 般 (Ⅰ) 9 円

8 () 管 一 般 (Ⅱ) 664 円 (3) 管 一 般 (Ⅲ),690 円 (4) 特 定 (Ⅰ) 77 円 (5) 特 定 (Ⅱ),30 円 (6) 圧 迫 止 血 4,630 円 040 人 工 腎 臓 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) () ダイライザー ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅰ Ⅱ),60 円 削 除 3 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅲ),50 円 4 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅳ),750 円 5 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅴ),830 円 6 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上 ) (Ⅰ Ⅱ),690 円 7 削 除 8 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上 ) (Ⅲ),550 円 9 0 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上.0m 未 満 ) (Ⅳ) ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上.0m 未 満 ) (Ⅴ),740 円,750 円 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.0m 以 上 ) (Ⅳ),770 円 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.0m 以 上 ) (Ⅴ),830 円 3 特 定 積 層 型 5,870 円 () ヘモフィルター 4,630 円 (3) 吸 着 型 血 液 浄 化 器 (β-ミクログロブリン 除 去 用 ),600 円 (4) ろ 持 続 緩 徐 式 血 液 濾 過 器 6,500 円 (5) ヘモダイフィルター,860 円 04 動 静 脈 短 絡 回 路 () カニューレ 4,600 円 () チップ 4,470 円 (3) コネクター 94 円 04 緊 急 時 ブラッドクセス 用 留 置 カテーテル () シングルルーメン 一 般 型 7,830 円 交 換 用,060 円 () ダブルルーメン 以 上 一 般 型 5,000 円 削 除 3 カフ 型 45,400 円 043 循 環 式 人 工 腎 臓 用 吸 着 筒,300 円 044 し よ う し よ う 血 漿 交 換 用 血 漿 分 離 器 9,00 円 045 し よ う し よ う 血 漿 交 換 用 血 漿 成 分 分 離 器 4,500 円 し よ う 046 血 漿 交 換 療 法 用 特 定 保 険 医 療 材 料 () し よ う し よ う 血 漿 交 換 用 ディスポーザブル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ( 劇 症 肝 炎 用 ) 7,600 円 () し よ う し よ う 血 漿 交 換 用 ディスポーザブル 選 択 的 血 漿 成 分 吸 着 器 ( 劇 症 肝 炎 用 以 外 ) 88,900 円 047 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 (エンドトキシン 除 去 用 ) 356,000 円 048 こ ん 吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器 ( 肝 性 昏 睡 用 又 は 薬 物 中 毒 用 ) 3,000 円 049 白 血 球 吸 着 用 材 料 () 一 般 用 3,000 円 () 低 体 重 者 小 児 用 8,000 円

9 050 削 除 05 腹 膜 透 析 用 接 続 チューブ 3,400 円 05 腹 膜 透 析 用 カテーテル () 長 期 留 置 型 ストレート 型 63,400 円 逆 U 字 型 0,000 円 () 緊 急 留 置 型 976 円 053 腹 膜 透 析 液 交 換 セット () 交 換 キット 544 円 () 回 路 Yセット 875 円 APDセット 5,450 円 3 IPDセット,00 円 054 ろ 腹 水 濾 過 器 濃 縮 再 静 注 用 濃 縮 器 ( 回 路 を 含 む ) 64,00 円 055 く う 副 鼻 腔 炎 治 療 用 カテーテル 3,690 円 056 副 木 () 軟 化 成 形 使 用 型 手 指 足 指 用,630 円 上 肢 用,740 円 3 下 肢 用 4,60 円 4 鼻 骨 用,00 円 () 形 状 賦 形 型 手 指 足 指 用 円 上 肢 用 476 円 3 下 肢 用 73 円 4 鼻 骨 用 5,050 円 (3) ハローベスト(ベスト 部 分 ) 68,000 円 (4) ヒール 460 円 057 人 工 股 関 節 用 材 料 () 骨 盤 側 材 料 臼 蓋 形 成 用 カップ( 直 接 固 定 型 ) 標 準 型 35,000 円 イ 特 殊 型 (Ⅰ) 84,000 円 ウ 特 殊 型 (Ⅱ) 84,000 円 エ 特 殊 型 (Ⅲ) 5,000 円 臼 蓋 形 成 用 カップ( 間 接 固 定 型 ) 83,400 円 3 カップ ライナー 一 体 型 ( 間 接 固 定 型 ) 4 カップ ライナー 一 体 型 (Ⅱ) 8,500 円 イ カップ ライナー 一 体 型 (Ⅲ) 96,800 円 ライナー ライナー(Ⅰ) 5,000 円 イ ライナー(Ⅲ) 70,000 円 ウ ライナー(Ⅳ) 79,700 円 エ ライナー(Ⅴ) 56,800 円 オ ライナー(Ⅶ) 77,00 円 5 デュルモビリティ 用 ライナー 58,00 円 た い () 大 腿 骨 側 材 料 た い 大 腿 骨 ステム( 直 接 固 定 型 ) 標 準 型 44,000 円

10 イ 特 殊 型 64,000 円 た い 大 腿 骨 ステム( 間 接 固 定 型 ) 39,000 円 3 4 た い 大 腿 骨 ステムヘッド た い 大 腿 骨 ステムヘッド(Ⅰ) 94,500 円 イ た い 大 腿 骨 ステムヘッド(Ⅱ) 9,000 円 人 工 骨 頭 用 モノポーラカップ 89,600 円 イ バイポーラカップ(Ⅰ) 3,000 円 ウ バイポーラカップ(Ⅱ) 37,000 円 (3) 単 純 人 工 骨 頭 0,000 円 し つ 058 人 工 膝 関 節 用 材 料 た い () 大 腿 骨 側 材 料 全 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 7,000 円 全 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 標 準 型 57,000 円 イ 特 殊 型 35,000 円 3 片 側 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 8,000 円 4 片 側 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 標 準 型 53,000 円 イ 特 殊 型 83,000 円 け い () 脛 骨 側 材 料 全 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 標 準 型 67,000 円 イ 特 殊 型 00,000 円 全 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 54,000 円 3 片 側 置 換 用 材 料 ( 直 接 固 定 型 ) 86,000 円 4 片 側 置 換 用 材 料 ( 間 接 固 定 型 ) 4,000 円 し つ (3) 膝 蓋 骨 材 料 し つ 膝 蓋 骨 置 換 用 材 料 (Ⅰ) 38,400 円 削 除 3 し つ 膝 蓋 骨 置 換 用 材 料 (Ⅲ) 49,700 円 4 削 除 (4) インサート(Ⅰ) 56,900 円 (5) インサート(Ⅱ) 73,800 円 059 オプション 部 品 () 人 工 股 関 節 用 部 品 一 般 オプション 部 品,000 円 カップサポート 6,00 円 () し つ 人 工 膝 関 節 用 部 品 67,00 円 (3) 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅰ),800 円 人 工 関 節 固 定 強 化 部 品 (Ⅱ) 5,400 円 (4) 再 建 用 強 化 部 品 577,000 円 (5) 人 工 肩 関 節 再 置 換 用 ステムヘッド 79,000 円 060 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) () 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 標 準 型 6,60 円 特 殊 型 7,00 円 () 一 般 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ),590 円

11 (3) 一 般 スクリュー(ルミナセラミック) 4,500 円 (4) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ S) 8,00 円 (5) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ L) 5,400 円 (6) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ S),800 円 (7) 中 空 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ L) 5,700 円 (8) その 他 のスクリュー 標 準 型 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) 3,390 円 イ 特 殊 型 軟 骨 及 び 軟 部 組 織 用 ⅰ スーチャーンカー 型 (スクリュー 型 ) 34,000 円 ⅱ スーチャーンカー 型 (その 他 ) 35,00 円 ⅲ インターフェレンス 型 4,400 円 ⅳ 座 金 型,500 円 圧 迫 調 整 固 定 用 両 端 ねじ 型 ⅰ た い け い 大 腿 骨 頸 部 用 03,000 円 ⅱ 一 般 用 40,300 円 ウ 義 眼 等 人 工 物 固 定 用,800 円 06 固 定 用 内 副 子 (プレート) () ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ S) 0,400 円 () ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ L) 8,900 円 (3) ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ S) 3,800 円 (4) ストレートプレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ L) 8,430 円 (5) 有 角 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 36,700 円 (6) 有 角 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 3,00 円 (7) 骨 端 用 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 標 準 型 80,700 円 内 外 反 変 形 矯 正 用 ( 小 児 ) 86,00 円 (8) 骨 端 用 プレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 30,800 円 (9) その 他 のプレート イ 標 準 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅰ ストレート 型 異 形 型 3,300 円 ⅱ メッシュ 型 75,600 円 下 顎 骨 骨 盤 再 建 用 ⅰ 標 準 型 65,600 円 ⅱ 三 次 元 型 73,300 円 ウ 人 工 顎 関 節 用 6,000 円 エ 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 ⅰ バーホール 型 6,900 円 ⅱ クランプ 型 9,00 円 特 殊 骨 延 長 用 9,000 円 イ スクリュー 非 使 用 型 73,000 円 た い 06 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 () つばなしプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 53,600 円 () つばなしプレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 66,000 円 (3) つばつきプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 98,00 円 (4) つばつきプレート( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 09,000 円

12 (5) ラグスクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 9,00 円 (6) ラグスクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 3,000 円 (7) スライディングラグスクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 6,000 円 (8) 圧 迫 固 定 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 8,80 円 (9) 圧 迫 固 定 スクリュー( 生 体 用 合 金 Ⅱ) 4,80 円 063 固 定 用 内 副 子 用 ワッシャー ナット 類 () ワッシャー(Ⅰ),740 円 () ワッシャー(Ⅱ),380 円 (3) ナット 473 円 064 脊 椎 固 定 用 材 料 () 脊 椎 ロッド 44,300 円 () 脊 椎 プレート(S) 39,500 円 (3) 脊 椎 プレート(L) 4,000 円 (4) 椎 体 フック 70,900 円 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 7,500 円 (6) 脊 椎 スクリュー( 可 動 型 ) 04,000 円 (7) 脊 椎 コネクター 44,900 円 (8) トランスバース 固 定 器 68,400 円 (9) 椎 体 ステープル 40,900 円 (0) 椎 体 ワッシャー,600 円 065 人 工 肩 関 節 用 材 料 () 肩 甲 骨 側 材 料 標 準 型 9,000 円 特 殊 型 4,000 円 () 上 腕 骨 側 材 料 標 準 型 489,000 円 特 殊 型 570,000 円 (3) リバース 型 上 腕 骨 ステム 93,000 円 スペーサー 98,600 円 3 インサート 3,500 円 か 4 関 節 窩 ヘッド 55,000 円 5 ベースプレート 64,000 円 ち ゆ う 066 人 工 肘 関 節 用 材 料 () 上 腕 骨 側 材 料 34,000 円 () 尺 骨 側 材 料 66,000 円 (3) と う 橈 骨 側 材 料 0,000 円 067 人 工 手 関 節 足 関 節 用 材 料 () 人 工 手 関 節 用 材 料 と う 橈 骨 側 材 料 保 険 医 療 機 関 におけ る 購 入 価 格 による 中 手 骨 側 材 料 上 に 同 じ 3 一 体 型 上 に 同 じ () 人 工 足 関 節 用 材 料 け い 脛 骨 側 材 料 370,000 円 距 骨 側 材 料 94,000 円 068 人 工 指 関 節 用 材 料 () 人 工 手 指 関 節 用 材 料 人 工 手 根 中 手 関 節 用 材 料

13 り よ う 大 菱 形 骨 側 材 料 46,000 円 イ 中 手 骨 側 材 料 37,000 円 その 他 の 人 工 手 指 関 節 用 材 料 近 位 側 材 料,000 円 イ 遠 位 側 材 料 95,700 円 ウ 一 体 型 96,300 円 エ 人 工 手 根 骨 用 08,000 円 () 人 工 足 指 関 節 用 材 料 近 位 側 材 料 保 険 医 療 機 関 におけ る 購 入 価 格 による 遠 位 側 材 料 上 に 同 じ 3 一 体 型 98,400 円 069 上 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 () て つ 再 建 用 上 腕 骨 近 位 補 綴 用 材 料 45,000 円 () て つ 再 建 用 上 腕 骨 遠 位 補 綴 用 材 料 605,000 円 (3) 再 建 用 尺 骨 側 材 料 69,000 円 070 下 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 () 再 建 用 臼 蓋 形 成 カップ 596,000 円 () た い て つ 再 建 用 大 腿 骨 近 位 補 綴 用 材 料 876,000 円 (3) た い て つ 再 建 用 大 腿 骨 遠 位 補 綴 用 材 料 744,000 円 (4) た い 再 建 用 大 腿 骨 表 面 置 換 用 材 料 65,000 円 (5) け い て つ 再 建 用 脛 骨 近 位 補 綴 用 材 料 70,000 円 (6) け い 再 建 用 脛 骨 表 面 置 換 用 材 料 685,000 円 07 カスタムメイド 人 工 関 節 及 びカスタムメイド 人 工 骨 () カスタムメイド 人 工 関 節 保 険 医 療 機 関 におけ () カスタムメイド 人 工 骨 る 購 入 価 格 による カスタムメイド 人 工 骨 (S) 800,000 円 カスタムメイド 人 工 骨 (M) 894,000 円 3 カスタムメイド 人 工 骨 (L) 895,000 円 07 人 工 骨 頭 帽 39,000 円 て い 073 髄 内 釘 て い () 髄 内 釘 一 般 型 08,000 円 横 止 め 型 64,000 円 3 た い け い 大 腿 骨 頸 部 型 59,000 円 4 集 束 型 7,70 円 5 可 変 延 長 型 35,000 円 () 横 止 めスクリュー 標 準 型 6,00 円 た い け い 大 腿 骨 頸 部 型 40,00 円 3 特 殊 型 8,00 円 (3) ワッシャー ナット 0,900 円 (4) 位 置 情 報 表 示 装 置 (プローブ ドリル) 3,000 円 て い 074 固 定 釘 () 平 面 型 7,00 円 () 立 体 特 殊 型 30,00 円 (3) け い 高 位 脛 骨 骨 切 り 用 9,400 円 075 固 定 用 金 属 線

14 () 金 属 線 ワイヤー cm 当 たり7 円 ケーブル 40,000 円 3 バンド cm 当 たり38 円 () 大 転 子 専 用 締 結 器 8,000 円 076 固 定 用 金 属 ピン () 創 外 固 定 器 用 標 準 型 3,700 円 抗 緊 張 ピン 一 般 型 3,900 円 イ 特 殊 型 7,00 円 () 一 般 用 じ ん 077 人 工 靱 帯 標 準 型 496 円 リング 型 505 円 () 固 定 器 具 なし 75,400 円 () 固 定 器 具 つき 83,400 円 078 人 工 骨 () 汎 用 型 非 吸 収 型 か 顆 粒 フィラー g 当 たり6,70 円 イ 多 孔 体 ml 当 たり4,00 円 ウ 骨 形 成 促 進 型 ml 当 たり47,00 円 エ 形 状 賦 形 型 ml 当 たり7,500 円 吸 収 型 か 顆 粒 フィラー g 当 たり3,800 円 イ () 専 用 型 多 孔 体 ⅰ 一 般 型 ml 当 たり5,000 円 ⅱ た ん 蛋 白 質 配 合 型 ml 当 たり5,300 円 人 工 耳 小 骨,300 円 せ ん 開 頭 穿 孔 術 用 9,770 円 3 頭 蓋 骨 喉 頭 気 管 用 46,000 円 4 き よ く 椎 弓 棘 間 用 37,400 円 5 6 椎 体 固 定 用 椎 体 用 64,000 円 イ その 他 36,000 円 骨 盤 用 り よ う 腸 骨 稜 用 67,500 円 イ その 他 77,000 円 7 ろ つ 肋 骨 胸 骨 四 肢 骨 用 30,300 円 8 椎 体 骨 創 部 閉 鎖 用 ml 当 たり6,400 円 9 スクリュー 併 用 用 ml 当 たり5,000 円 (3) 特 殊 型 00,000 円 079 骨 セメント () 頭 蓋 骨 用 g 当 たり667 円 () 人 工 関 節 固 定 用 g 当 たり379 円 (3) 脊 椎 用 g 当 たり53 円 (4) 削 除

15 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 () スクリュー 一 般 用 64,700 円 頭 蓋 顎 顔 面 小 骨 用 33,900 円 () 中 空 スクリュー 7,300 円 (3) ストレートプレート 38,600 円 (4) その 他 のプレート 54,00 円 (5) インターフェランススクリュー 3,000 円 (6) スーチャーンカー 43,300 円 (7) ボタン 8,00 円 (8) ワッシャー 7,900 円 (9) ピン 一 般 用 4,000 円 ろ つ 胸 骨 肋 骨 用 37,400 円 (0) シート メッシュ 型 (Ⅰ) 69,000 円 () シート メッシュ 型 (Ⅱ) 0,000 円 () 頭 蓋 骨 閉 鎖 用 クランプ 一 般 型 39,00 円 簡 易 型 9,00 円 り ゆ う 08 脳 動 脈 瘤 手 術 クリップ () 標 準 型 7,900 円 () 特 殊 型 9,800 円 08 脳 血 流 遮 断 用 クリップ 8,070 円 083 脳 動 静 脈 奇 形 手 術 用 等 クリップ () 一 般 型,80 円 () バネ 型 6,70 円 084 人 工 硬 膜 () 非 吸 収 型 cm 当 たり85 円 () 吸 収 型 cm 当 たり,70 円 085 脳 深 部 刺 激 装 置 用 リードセット(4 極 用 ) 44,000 円 086 脳 脊 髄 刺 激 装 置 用 リード 及 び 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 用 リード () リードセット 4 極 74,000 円 6 極 以 上 367,000 円 () ダプター 34,800 円 087 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 () と う 疼 痛 除 去 用 (4 極 用 ),330,000 円 () と う 疼 痛 除 去 用 (8 極 用 ),470,000 円 (3) 振 戦 軽 減 用 (4 極 用 ),40,000 円 と う (4) 疼 痛 除 去 用 (6 極 以 上 用 ) 標 準 型,640,000 円 MRI 対 応 型,70,000 円 (5) と う 疼 痛 除 去 用 (6 極 以 上 用 ) 充 電 式,870,000 円 と う (6) 疼 痛 除 去 用 (6 極 以 上 用 ) 充 電 式 体 位 変 換 対 応 型 標 準 型,030,000 円 MRI 対 応 型,0,000 円 (7) 振 戦 軽 減 用 (6 極 以 上 用 ) 充 電 式,090,000 円 088 脳 波 測 定 用 頭 蓋 内 電 極 () 硬 膜 下 電 極 (Ⅰ) 46,300 円

16 () 硬 膜 下 電 極 (Ⅱ) 88,00 円 (3) 深 部 電 極 36,900 円 089 涙 点 プラグ 4,40 円 090 人 工 内 耳 用 材 料 09 削 除 () 人 工 内 耳 用 インプラント( 電 極 及 び 受 信 - 刺 激 器 ),60,000 円 () 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 理 装 置 93,000 円 (3) 人 工 内 耳 用 ヘッドセット マイクロホン 39,400 円 送 信 コイル,000 円 3 送 信 ケーブル,750 円 4 マグネット 7,930 円 5 接 続 ケーブル 4,690 円 09 鼻 孔 プロテーゼ 3,870 円 093 人 工 喉 頭 () 音 声 回 復 用 人 工 補 装 具 一 般 型 0,000 円 長 期 留 置 型 8,00 円 () 呼 気 弁 6,00 円 094 気 管 気 管 支 ステント () 一 時 留 置 型 ストレート 型 5,400 円 Y 字 型 5,800 円 () 永 久 留 置 型 60,600 円 095 食 道 用 ステント 9,000 円 り ゆ う 096 胃 食 道 静 脈 瘤 圧 迫 止 血 用 チューブ () 食 道 止 血 用 9,000 円 () 胃 止 血 用 30,00 円 (3) 胃 食 道 止 血 用 56,600 円 り ゆ う 097 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 セット () り ゆ う せ ん 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 穿 刺 針 4,340 円 () り ゆ う 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 内 視 鏡 固 定 用 バルーン 7,80 円 (3) り ゆ う 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 止 血 バルーン 4,40 円 (4) り ゆ う 食 道 静 脈 瘤 硬 化 療 法 用 ガイドチューブ 33,600 円 り ゆ う さ つ 098 内 視 鏡 的 食 道 静 脈 瘤 結 紮 セット () り ゆ う さ つ 内 視 鏡 的 食 道 静 脈 瘤 結 紮 セット( 単 発 式 ) 5,00 円 () り ゆ う さ つ 内 視 鏡 的 食 道 静 脈 瘤 結 紮 セット( 連 発 式 ) 5,00 円 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 () 心 血 管 系 用 血 管 用 フェルト ファブリック cm 当 たり3 円 心 膜 シート cm 当 たり40 円 3 心 血 管 修 復 パッチ cm 当 たり,30 円 () ヘルニ 修 復 胸 壁 補 強 用 一 般 cm 当 たり74 円 形 状 付 加 型 9,600 円 3 腹 膜 欠 損 用 cm 当 たり405 円 (3) 臓 器 欠 損 補 強 用 cm 当 たり69 円 (4) 自 動 縫 合 器 対 応 用 枚 組 7,300 円 (5) プレジェット チューブ 円

17 00 合 成 吸 収 性 癒 着 防 止 材 cm 当 たり7 円 0 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 () 真 皮 に 至 る 創 傷 用 cm 当 たり7 円 () 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 標 準 型 cm 当 たり0 円 異 形 型 g 当 たり37 円 (3) 筋 骨 に 至 る 創 傷 用 cm 当 たり5 円 0 真 皮 欠 損 用 グラフト cm 当 たり45 円 03 非 固 着 性 シリコンガーゼ () 広 範 囲 熱 傷 用,060 円 () た ん 平 坦 部 位 用 39 円 (3) 凹 凸 部 位 用 36 円 04 ゼラチンスポンジ 止 血 材,0 円 05 デキストラノマー g 当 たり4 円 06 微 線 維 性 コラーゲン g 当 たり3,000 円 07 せ ん 経 皮 的 血 管 形 成 術 用 穿 刺 部 止 血 材 料 7,900 円 く う 08 頭 静 脈 腹 腔 シャントバルブ () 標 準 型 標 準 機 能 近 位 カテーテル ⅰ 標 準 型,700 円 ⅱ 内 視 鏡 型 4,800 円 イ リザーバー,00 円 ウ エ オ バルブ ⅰ 圧 固 定 式 48,500 円 ⅱ 流 量 調 節 圧 可 変 式 8,000 円 遠 位 カテーテル ⅰ 標 準 型 30,700 円 ⅱ 細 径 一 体 型 6,500 円 コネクタ ⅰ ストレート 7,830 円 ⅱ スリーウェイ,800 円 特 殊 機 能 67,00 円 () ワンピース 型 60,900 円 09 胸 水 腹 水 シャントバルブ () シャントバルブ 7,000 円 () 交 換 用 部 品 カテーテル く う く う 腹 腔 胸 腔 用 3,800 円 イ 静 脈 用 6,300 円 コネクタ 4,740 円 0 植 込 型 輸 液 ポンプ,390,000 円 く う 植 込 型 輸 液 ポンプ 用 髄 腔 カテーテル () 標 準 型 7,000 円 () 強 化 型 87,400 円 ペースメーカー () シングルチャンバ 標 準 型 646,000 円 MRI 対 応 型 803,000 円

18 () 削 除 (3) デュルチャンバ(Ⅰ 型 Ⅱ 型 ) 733,000 円 (4) 削 除 (5) デュルチャンバ(Ⅲ 型 ) 567,000 円 (6) デュルチャンバ(Ⅳ 型 ) 標 準 型 87,000 円 MRI 対 応 型,040,000 円 (7) トリプルチャンバ(Ⅰ 型 ) 標 準 型,390,000 円 極 性 可 変 型,60,000 円 (8) トリプルチャンバ(Ⅱ 型 ) 標 準 型,630,000 円 MRI 対 応 型,70,000 円 (9) トリプルチャンバ(Ⅲ 型 ),60,000 円 3 植 込 式 心 臓 ペースメーカー 用 リード () リード 経 静 脈 リード 標 準 型,000 円 イ シングルパスVDDリード 7,000 円 ウ 誤 感 知 防 止 型 34,000 円 エ 4 極 39,000 円 心 筋 用 リード 単 極 7,000 円 イ 双 極 49,000 円 () ダプター 8,800 円 (3) クセサリー 5,60 円 4 体 外 式 ペースメーカー 用 カテーテル 電 極 () 一 時 ペーシング 型 0,000 円 () 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 標 準 型 66,00 円 冠 状 静 脈 洞 型 9,500 円 3 房 室 弁 輪 部 型 04,000 円 4 心 房 内 心 室 内 全 域 型 396,000 円 5 ブレーション 機 能 付 き 標 準 型 9,000 円 イ 接 触 情 報 感 知 機 能 付 き 388,000 円 6 温 度 センサー 付 き 90,00 円 7 除 細 動 機 能 付 き 7,000 円 5 体 表 面 ペーシング 用 電 極 4,400 円 6 体 外 式 ペースメーカー 用 心 臓 植 込 ワイヤー () 単 極 固 定 機 能 あり 4,570 円 固 定 機 能 なし,750 円 () 双 極 以 上 6,850 円 7 植 込 型 除 細 動 器 () 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅱ 型 ),80,000 円 () 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅲ 型 ) 標 準 型,90,000 円 MRI 対 応 型 3,40,000 円

19 (3) 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅳ 型 ),970,000 円 (4) 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅴ 型 ) 標 準 型,940,000 円 MRI 対 応 型 3,300,000 円 8 植 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 () 植 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (シングル) 89,000 円 () 植 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (マルチ( 一 式 )) 6,000 円 (3) ダプター 63,000 円 9 機 械 弁 () 傾 斜 ディスク 弁 ( 一 葉 弁 ) 63,000 円 () 傾 斜 ディスク 弁 ( 二 葉 弁 ) 805,000 円 0 生 体 弁 () 異 種 大 動 脈 弁 809,000 円 () 異 種 心 膜 弁 (Ⅰ) 76,000 円 (3) 異 種 心 膜 弁 (Ⅱ) 953,000 円 弁 付 きグラフト( 生 体 弁 ) 80,000 円 人 工 弁 輪 () 僧 帽 弁 用 73,000 円 () せ ん 三 尖 弁 用 74,000 円 (3) せ ん 僧 帽 弁 三 尖 弁 兼 用 65,000 円 し や く 3 経 皮 的 カテーテル 心 筋 焼 灼 術 用 カテーテル () 標 準 型 49,000 円 () イリゲーション 型 75,000 円 4 ディスポーザブル 人 工 肺 ( 膜 型 肺 ) () 体 外 循 環 型 (リザーバー 機 能 あり) 一 般 用 34,000 円 低 体 重 者 小 児 用 43,000 円 () 体 外 循 環 型 (リザーバー 機 能 なし) 一 般 用 05,000 円 低 体 重 者 小 児 用 8,000 円 (3) 補 助 循 環 補 助 呼 吸 型 一 般 用 50,000 円 低 体 重 者 小 児 用 55,000 円 5 遠 心 式 体 外 循 環 用 血 液 ポンプ () 一 般 型 抗 血 栓 性 あり 70,00 円 抗 血 栓 性 なし 5,900 円 () 長 期 使 用 型 78,00 円 6 体 外 循 環 用 カニューレ () 送 脱 血 カニューレ シングル 標 準 4,80 円 シングル 強 化 7,50 円 3 段 標 準 8,480 円 4 段 強 化 8,750 円 () 心 筋 保 護 用 カニューレ ルート 4,80 円 コロナリー 6,650 円 3 レトロ 0,400 円 (3) ベントカテーテル

20 一 般 型 3,530 円 ガス 注 入 型 4,40 円 (4) 経 皮 的 挿 入 用 カニューレ 43,00 円 注 生 体 適 合 性 を 付 加 した 送 脱 血 カニューレ 心 筋 保 護 用 カニューレ 又 はベントカテーテル にあってはそれぞれ 材 料 価 格 に,600 円 を 加 算 し 生 体 適 合 性 を 付 加 した 経 皮 的 挿 入 用 カ ニューレにあっては 材 料 価 格 に3,500 円 を 加 算 する 7 人 工 心 肺 回 路 () メイン 回 路 抗 血 栓 性 あり 46,000 円 抗 血 栓 性 なし 3,000 円 () 補 助 循 環 回 路 抗 血 栓 性 あり 73,600 円 抗 血 栓 性 なし 4,000 円 (3) 心 筋 保 護 回 路 8,300 円 (4) 血 液 濃 縮 回 路 9,400 円 (5) 分 離 体 外 循 環 回 路 45,700 円 (6) 個 別 機 能 品 貯 血 槽 0,00 円 カーディオトミーリザーバー 3,400 円 3 ハードシェル 静 脈 リザーバー 3,600 円 4 心 筋 保 護 用 貯 液 槽,600 円 5 ラインフィルター 5,800 円 6 回 路 洗 浄 用 フィルター 4,830 円 7 血 液 学 的 パラメーター 測 定 用 セル 標 準 型,900 円 イ ガス 分 圧 センサー 付 き 3,800 円 8 熱 交 換 器 4,900 円 9 安 全 弁 5,480 円 8 バルーンパンピング 用 バルーンカテーテル () 一 般 用 標 準 型 80,000 円 () し よ う 一 般 用 末 梢 循 環 温 存 型 73,000 円 (3) 一 般 用 センサー 内 蔵 型 06,000 円 (4) 小 児 用,000 円 9 補 助 人 工 心 臓 セット () 体 外 型 3,0,000 円 () 植 込 型 ( 拍 動 流 型 ) 4,00,000 円 (3) 植 込 型 ( 非 拍 動 流 型 ) 磁 気 浮 上 型 8,600,000 円 水 循 環 型 8,600,000 円 3 軸 流 型 8,600,000 円 (4) 水 循 環 回 路 セット,080,000 円 30 心 臓 手 術 用 カテーテル () 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 一 般 型 67,300 円 インフュージョン 型 54,000 円 3 パーフュージョン 型 5,000 円 4 カッティング 型 36,000 円 5 スリッピング 防 止 型 8,000 円 6 さ く 再 狭 窄 抑 制 型 70,000 円

21 () さ く 冠 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテル 43,400 円 (3) 冠 動 脈 用 ステントセット 一 般 型 69,000 円 救 急 処 置 型 307,000 円 3 さ く 再 狭 窄 抑 制 型 6,000 円 (4) 特 殊 カテーテル 8,000 円 (5) 弁 拡 張 用 カテーテル 50,000 円 (6) 心 房 中 隔 欠 損 作 成 術 用 カテーテル バルーン 型 7,800 円 ブレード 型 06,000 円 3 経 皮 的 心 房 中 隔 欠 損 閉 鎖 セット 79,000 円 3 ガイディングカテーテル () 冠 動 脈 用 6,600 円 () し よ う 腹 部 四 肢 末 梢 用,600 円 (3) 脳 血 管 用 3,400 円 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル () 経 皮 的 脳 血 管 形 成 術 用 カテーテル 先 端 閉 鎖 型 43,000 円 先 端 開 放 型 90,000 円 し よ う () 末 梢 血 管 用 ステントセット 一 般 型 88,000 円 さ く 再 狭 窄 抑 制 型 9,000 円 (3) PTAバルーンカテーテル 一 般 型 標 準 型 50,300 円 イ 特 殊 型 7,500 円 カッティング 型 38,000 円 3 れ ん 脳 血 管 攣 縮 治 療 用 5,500 円 4 大 動 脈 用 ステントグラフト 用 血 流 遮 断 型 ( 胸 部 及 び 腹 部 ) 65,400 円 イ 血 流 非 遮 断 型 ( 胸 部 及 び 腹 部 ) 65,700 円 5 スリッピング 防 止 型,000 円 (4) 下 大 静 脈 留 置 フィルターセット 76,000 円 (5) か ん 冠 動 脈 灌 流 用 カテーテル 4,00 円 (6) オクリュージョンカテーテル 標 準 型 8,300 円 特 殊 型,000 円 (7) 血 管 内 血 栓 異 物 除 去 用 留 置 カテーテル 一 般 型 4,000 円 け い 頸 動 脈 用 ステント 併 用 型 フィルター 型 83,000 円 イ 遠 位 バルーン 型 89,000 円 ウ 近 位 バルーン 型 9,000 円 (8) 血 管 内 異 物 除 去 用 カテーテル 細 血 管 用 90,00 円 大 血 管 用 44,900 円 (9) 血 栓 除 去 用 カテーテル バルーン 付 き 一 般 型,400 円

22 イ 極 細 型 6,400 円 ウ ダブルルーメン 9,00 円 残 存 血 栓 除 去 用 34,900 円 3 経 皮 的 血 栓 除 去 用 47,800 円 4 脳 血 栓 除 去 用 ワイヤー 型 8,000 円 イ 破 砕 吸 引 型 44,000 円 (0) 塞 栓 用 バルーン バルーン 59,300 円 バルーンデリバリー 用 カテーテル 70,00 円 () 塞 栓 用 コイル コイル 標 準 型,300 円 イ 機 械 式 デタッチャブル 型 59,700 円 ウ 電 気 式 デタッチャブル 型 5,000 円 エ 水 圧 式 ワイヤー 式 デタッチャブル 型 9,000 円 オ 特 殊 型 44,000 円 プッシャー 7,700 円 3 コイル 留 置 用 ステント 458,000 円 () 汎 用 型 圧 測 定 用 プローブ 79,500 円 (3) 循 環 機 能 評 価 用 動 脈 カテーテル 39,500 円 (4) 静 脈 弁 カッター 切 開 径 固 定 型 4,300 円 切 開 径 変 動 型 46,000 円 (5) け い 頸 動 脈 用 ステントセット 95,000 円 (6) さ く 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテル 48,000 円 (7) さ く 下 肢 動 脈 狭 窄 部 貫 通 用 カテーテル 76,000 円 (8) 血 管 塞 栓 用 プラグ 9,000 円 (9) 冠 動 脈 カテーテル 交 換 用 カテーテル 9,600 円 (0) 体 温 調 節 用 カテーテル 8,600 円 34 人 工 血 管 () 永 久 留 置 型 イ ウ エ 大 血 管 用 分 岐 なし ⅰ 標 準 型 9,000 円 ⅱ 特 殊 型 30,000 円 分 岐 ⅰ 標 準 型 3,000 円 ⅱ 特 殊 型 38,000 円 分 岐 以 上 ⅰ 標 準 型 94,000 円 ⅱ 特 殊 型 34,000 円 腹 大 動 脈 分 岐 用 ⅰ 標 準 型 54,000 円 ⅱ 特 殊 型 6,000 円 小 血 管 用 標 準 型 ⅰ 外 部 サポートあり cm 当 たり,990 円 ⅱ 外 部 サポートなし cm 当 たり,990 円

23 イ セルフシーリング cm 当 たり4,60 円 ウ エ ヘパリン 使 用 型 ⅰ 外 部 サポートあり cm 当 たり3,630 円 ⅱ 外 部 サポートなし cm 当 たり,660 円 特 殊 型 ⅰ 外 部 サポートあり cm 当 たり3,040 円 ⅱ 外 部 サポートなし cm 当 たり,40 円 () 一 時 留 置 型 53,500 円 35 尿 路 拡 張 用 カテーテル () 尿 管 用 43,300 円 () ろ う 腎 瘻 用 43,00 円 (3) 尿 道 用 39,00 円 36 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット () 経 皮 的 バルーンカテーテル 4,300 円 () 経 内 視 鏡 バルーンカテーテル ダブルルーメン 40,900 円 トリプルルーメン 4,700 円 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き 65,300 円 4 十 二 指 腸 乳 頭 切 開 機 能 付 き 80,300 円 (3) 採 石 用 バスケットカテーテル 40,000 円 (4) 砕 石 用 バスケットカテーテル 全 ディスポーザブル 型 4,600 円 一 部 ディスポーザブル 型 6,900 円 37 腎 尿 管 結 石 除 去 用 カテーテルセット 34,500 円 38 尿 路 結 石 破 砕 装 置 用 ピンハンマー,00 円 39 組 織 拡 張 器 () 一 般 用 3,000 円 () 乳 房 用 33,000 円 40 輸 血 用 血 液 フィルター( 微 小 凝 集 塊 除 去 用 ),450 円 4 輸 血 用 血 液 フィルター( 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ),800 円 4 輸 血 用 血 液 フィルター( 血 小 板 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ) 3,80 円 43 網 膜 硝 子 体 手 術 用 材 料 34,300 円 44 両 室 ペーシング 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 () 単 極 又 は 双 極 用 標 準 型 4,040,000 円 MRI 対 応 型 4,40,000 円 3 自 動 調 整 機 能 付 き 4,40,000 円 () 4 極 用 標 準 型 4,80,000 円 自 動 調 整 機 能 付 き 4,60,000 円 45 肝 動 脈 塞 栓 材 5,00 円 46 大 動 脈 用 ステントグラフト () 腹 部 大 動 脈 用 ステントグラフト(メイン 部 分 ),30,000 円 () 腹 部 大 動 脈 用 ステントグラフト( 補 助 部 分 ) 94,000 円 (3) 胸 部 大 動 脈 用 ステントグラフト(メイン 部 分 ) 標 準 型,400,000 円 血 管 分 岐 部 対 応 型,900,000 円 (4) 胸 部 大 動 脈 用 ステントグラフト( 補 助 部 分 ) 94,000 円 47 内 視 鏡 用 粘 膜 下 注 入 材 7,790 円

24 48 カプセル 型 内 視 鏡 () 小 腸 用 79,400 円 () 大 腸 用 83,400 円 49 血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カテーテル 45,000 円 50 ヒト 自 家 移 植 組 織 () 自 家 培 養 表 皮 34,000 円 () 自 家 培 養 軟 骨,30,000 円 5 デンプン 由 来 吸 収 性 局 所 止 血 材 g 当 たり,900 円 5 胸 郭 変 形 矯 正 用 材 料 () ろ つ 肋 骨 間 用,550,000 円 () ろ つ 肋 骨 腰 椎 間 用,50,000 円 (3) ろ つ 肋 骨 腸 骨 間 用,540,000 円 (4) 固 定 クリップ( 伸 展 術 時 交 換 用 ) 70,00 円 53 経 皮 的 動 脈 管 閉 鎖 セット 34,000 円 54 脳 動 静 脈 奇 形 術 前 塞 栓 材 36,000 円 55 植 込 型 心 電 図 記 録 計 4,000 円 56 合 成 吸 収 性 硬 膜 補 強 材 63,900 円 57 消 化 管 用 ステントセット () カバーなし 56,000 円 () カバーあり 65,000 円 58 皮 下 グルコース 測 定 用 電 極 () 一 般 型 6,40 円 () と う 疼 痛 軽 減 針 刺 し 事 故 防 止 機 構 付 加 型 6,550 円 59 局 所 陰 圧 閉 鎖 処 置 用 材 料 cm 当 たり5 円 60 植 込 型 迷 走 神 経 電 気 刺 激 装 置,680,000 円 6 迷 走 神 経 刺 激 装 置 用 リードセット 84,000 円 6 く う 経 皮 的 心 腔 内 リード 除 去 用 レーザーシースセット 305,000 円 63 ぼ う こ う 膀 胱 尿 管 逆 流 症 治 療 用 注 入 材 74,00 円 64 椎 体 形 成 用 材 料 セット 379,000 円 65 き よ く 脊 椎 棘 間 留 置 材 料 5,000 円 66 外 科 用 接 着 用 材 料 () 標 準 型 g 当 たり3,500 円 () 特 殊 型 g 当 たり3,500 円 67 交 換 用 経 皮 経 食 道 胃 管 カテーテル 6,900 円 く う 68 心 腔 内 超 音 波 プローブ () 標 準 型 98,000 円 () 磁 気 センサー 付 き 38,000 円 69 血 管 造 影 用 圧 センサー 付 ガイドワイヤー 68,000 円 70 輸 血 用 血 液 フィルター(カリウム 除 去 用 ) 5,00 円 7 生 体 組 織 接 着 剤 調 製 用 キット 7,300 円 て つ 7 尿 道 括 約 筋 用 補 綴 材 () カフ 67,000 円 () 圧 力 調 整 バルーン 53,000 円 (3) コントロールポンプ 49,000 円 73 中 心 静 脈 血 酸 素 飽 和 度 測 定 用 プローブ 4,00 円 74 植 込 型 骨 導 補 聴 器 () 音 振 動 変 換 器 407,000 円 () 接 合 子 付 骨 導 端 子 5,000 円 (3) 骨 導 端 子 65,000 円

25 Ⅲ (4) 接 合 子 69,300 円 75 脳 手 術 用 カテーテル 44,000 円 76 子 宮 用 止 血 バルーンカテーテル 8,400 円 77 せ ん 心 房 中 隔 穿 刺 針 53,00 円 78 神 経 再 生 誘 導 材 399,000 円 79 気 管 支 用 充 填 材 7,60 円 80 陰 圧 創 傷 治 療 用 カートリッジ,600 円 8 人 工 乳 房 7,300 円 8 バルーン 拡 張 型 人 工 生 体 弁 セット 4,430,000 円 83 血 管 内 塞 栓 材 () 止 血 用 8,90 円 () 動 脈 塞 栓 療 法 用 7,00 円 (3) 動 脈 化 学 塞 栓 療 法 用 0,000 円 84 仙 骨 神 経 刺 激 装 置 99,000 円 医 科 点 数 表 の 第 章 第 4 部 及 び 別 表 第 二 歯 科 診 療 報 酬 点 数 表 ( 以 下 歯 科 点 数 表 という )の 第 章 第 4 部 に 規 定 するフィルム 及 びその 材 料 価 格 規 格 枚 当 たり 材 料 価 格 00 半 切 39 円 00 大 角 7 円 003 大 四 ツ 切 85 円 004 四 ツ 切 65 円 005 六 ツ 切 53 円 006 八 ツ 切 48 円 007 カビネ 4 円 cm 35cm 85 円 009 4cm 30cm 67 円 00 8cm 4cm 45 円 0 標 準 型 (3cm 4cm) 8 円 0 こ う 咬 合 型 (5.7cm 7.6cm 5.5cm 7.5cm 又 は5.4cm 7cm) 39 円 03 こ う 咬 翼 型 (4.cm 3cm 又 は.cm 3.5cm) 39 円 04 オルソパントモ 型 0.3cm 30.5cm 5cm 30cm 05 小 児 型.cm 3.5cm.4cm 3cm 06 間 接 撮 影 用 フィルム 0cm 0cm 7cm 7cm 6cm 6cm 07 オデルカ 用 フィルム 0cm 0cm 7cm 7cm 08 マンモグラフィー 用 フィルム 4cm 30cm 0.3cm 5.4cm 8cm 4cm 09 画 像 記 録 用 フィルム 0 円 8 円 30 円 3 円 8 円 円 5 円 3 円 円 33 円 33 円 3 円 () 半 切 47 円

26 Ⅳ Ⅴ () 大 角 4 円 (3) 大 四 ツ 切 84 円 (4) B4 59 円 (5) 四 ツ 切 49 円 (6) 六 ツ 切 3 円 (7) 4cm 30cm 4 円 歯 科 点 数 表 の 第 章 第 6 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 00 プラスチックカニューレ 型 静 脈 内 留 置 針 () 標 準 型 89 円 () 針 刺 し 事 故 防 止 機 構 付 加 型 98 円 00 中 心 静 脈 用 カテーテル () 標 準 型 シングルルーメン スルーザカニューラ 型,660 円 イ セルジンガー 型,930 円 マルチルーメン スルーザカニューラ 型,70 円 イ セルジンガー 型 7,90 円 () 抗 血 栓 性 型,50 円 (3) 極 細 型 7,350 円 (4) カフ 付 き 9,600 円 (5) 酸 素 飽 和 度 測 定 機 能 付 き 36,00 円 し よ う (6) 末 梢 留 置 型 中 心 静 脈 カテーテル 逆 流 防 止 機 能 付 き シングルルーメン 3,00 円 マルチルーメン 0,500 円 歯 科 点 数 表 の 第 章 第 8 部 及 び 第 9 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 00 人 工 骨 () 汎 用 型 非 吸 収 型 か 顆 粒 フィラー g 当 たり6,70 円 イ 多 孔 体 ml 当 たり4,00 円 ウ 骨 形 成 促 進 型 ml 当 たり47,00 円 エ 形 状 賦 形 型 ml 当 たり7,500 円 吸 収 型 か 顆 粒 フィラー g 当 たり3,800 円 イ 多 孔 体 ⅰ 一 般 型 ml 当 たり5,000 円 ⅱ た ん 蛋 白 質 配 合 型 ml 当 たり5,300 円 00 カスタムメイド 人 工 関 節 及 びカスタムメイド 人 工 骨 () カスタムメイド 人 工 関 節 保 険 医 療 機 関 におけ () カスタムメイド 人 工 骨 る 購 入 価 格 による カスタムメイド 人 工 骨 (S) 800,000 円 カスタムメイド 人 工 骨 (M) 894,000 円 3 カスタムメイド 人 工 骨 (L) 895,000 円 003 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 () スクリュー 頭 蓋 顎 顔 面 小 骨 用 33,900 円 () ストレートプレート 38,600 円

27 (3) その 他 のプレート 54,00 円 (4) ワッシャー 7,900 円 (5) ピン 一 般 用 4,000 円 004 固 定 用 内 副 子 (スクリュー) () その 他 のスクリュー 標 準 型 小 型 スクリュー( 頭 蓋 骨 顔 面 上 下 顎 骨 用 ) 3,390 円 005 固 定 用 内 副 子 (プレート) () その 他 のプレート イ て い 006 固 定 釘 標 準 指 骨 頭 蓋 骨 顔 面 骨 上 下 顎 骨 用 ⅰ ストレート 型 異 形 型 3,300 円 ⅱ メッシュ 型 75,600 円 下 顎 骨 骨 盤 再 建 用 ⅰ 標 準 型 65,600 円 ⅱ 三 次 元 型 73,300 円 ウ 人 工 顎 関 節 用 6,000 円 特 殊 骨 延 長 用 9,000 円 イ スクリュー 非 使 用 型 73,000 円 () 平 面 型 7,00 円 () 立 体 特 殊 型 30,00 円 007 固 定 用 金 属 線 () 金 属 線 ワイヤー cm 当 たり7 円 ケーブル 40,000 円 008 固 定 用 金 属 ピン 009 削 除 () 一 般 用 496 円 00 鼻 孔 プロテーゼ 3,870 円 0 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 () 真 皮 に 至 る 創 傷 用 cm 当 たり7 円 () 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 標 準 型 cm 当 たり0 円 異 形 型 g 当 たり37 円 (3) 筋 骨 に 至 る 創 傷 用 cm 当 たり5 円 0 真 皮 欠 損 用 グラフト cm 当 たり45 円 03 非 固 着 性 シリコンガーゼ () た ん 平 坦 部 位 用 39 円 () 凹 凸 部 位 用 36 円 04 栄 養 カテーテル () 経 鼻 用 一 般 用 80 円 乳 幼 児 用 一 般 型 9 円 イ 非 DEHP 型 44 円 3 経 腸 栄 養 用,600 円

28 4 特 殊 型,070 円 05 気 管 内 チューブ () カフあり カフ 上 部 吸 引 機 能 あり,70 円 カフ 上 部 吸 引 機 能 なし 標 準 型 645 円 イ 特 殊 処 理 型,70 円 () カフなし 635 円 06 胃 管 カテーテル () シングルルーメン 89 円 () ダブルルーメン 標 準 型 50 円 特 殊 型,480 円 07 吸 引 留 置 カテーテル () 能 動 吸 引 型 創 部 用 (ドレーンチューブ) 軟 質 型 5,070 円 イ 硬 質 型 3,990 円 () 受 動 吸 引 型 フィルム チューブドレーン フィルム 型 64 円 イ チューブ 型 93 円 ぼ う こ う 08 膀 胱 留 置 用 ディスポーザブルカテーテル () 管 一 般 (Ⅰ) 9 円 () 管 一 般 (Ⅱ) 664 円 (3) 管 一 般 (Ⅲ),690 円 (4) 特 定 (Ⅰ) 77 円 (5) 特 定 (Ⅱ),30 円 (6) 圧 迫 止 血 4,630 円 09 人 工 血 管 () 永 久 留 置 型 小 血 管 用 標 準 型 ⅰ 外 部 サポートあり cm 当 たり,990 円 ⅱ 外 部 サポートなし cm 当 たり,990 円 00 輸 血 用 血 液 フィルター( 微 小 凝 集 塊 除 去 用 ),450 円 0 輸 血 用 血 液 フィルター( 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ),800 円 0 輸 血 用 血 液 フィルター( 血 小 板 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ) 3,80 円 03 歯 周 組 織 再 生 材 料 歯 枚 当 たり9,50 円 04 インプラント 体 () 標 準 型 (Ⅰ) 9,800 円 () 標 準 型 (Ⅱ) 36,300 円 (3) 標 準 型 (Ⅲ) 3,300 円 (4) 特 殊 型 88,300 円 05 暫 間 装 着 体 () 暫 間 装 着 体 (Ⅰ) 6,90 円 () 暫 間 装 着 体 (Ⅱ) 3,540 円 (3) 暫 間 装 着 体 (Ⅲ) 5,40 円 (4) 暫 間 装 着 体 (Ⅳ),570 円

29 Ⅵ 06 スクリュー,750 円 07 バットメント () バットメント(Ⅰ) 3,800 円 () バットメント(Ⅱ) 3,700 円 (3) バットメント(Ⅲ) 8,00 円 (4) バットメント(Ⅳ) 8,600 円 08 タッチメント () タッチメント(Ⅰ),700 円 () タッチメント(Ⅱ) 3,500 円 (3) タッチメント(Ⅲ) 3,340 円 09 シリンダー 8,0 円 歯 科 点 数 表 の 第 章 第 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 品 名 単 位 材 料 価 格 00 歯 科 用 純 金 地 金 ( 金 99.99% 以 上 ) g 5,8 円 00 歯 科 鋳 造 用 4カラット 金 合 金 インレー 用 (JIS 適 合 品 ) g 3,736 円 003 歯 科 鋳 造 用 4カラット 金 合 金 こ う 鉤 用 (JIS 適 合 品 ) g 3,40 円 004 こ う 歯 科 用 4カラット 金 合 金 鉤 用 線 ( 金 58.33% 以 上 ) g 4,004 円 005 歯 科 用 4カラット 合 金 用 金 ろう(JIS 適 合 品 ) g 3,739 円 006 歯 科 鋳 造 用 金 銀 パラジウム 合 金 ( 金 % 以 上 JIS 適 合 品 ) g,078 円 007 歯 科 非 鋳 造 用 金 銀 パラジウム 合 金 板 状 ( 金 % 以 上 JIS 適 合 品 ) g,094 円 008 歯 科 非 鋳 造 用 金 銀 パラジウム 合 金 バー 状 パラタルバー 用 ( 金 % cm 93 円 以 上 JIS 適 合 品 ) 009 歯 科 非 鋳 造 用 金 銀 パラジウム 合 金 バー 状 リンガルバー 用 ( 金 % cm 944 円 以 上 JIS 適 合 品 ) 00 歯 科 用 金 銀 パラジウム 合 金 ろう( 金 5% 以 上 JIS 適 合 品 ) g,04 円 0 歯 科 鋳 造 用 銀 合 金 第 種 ( 銀 60% 以 上 インジウム5% 未 満 JIS g 4 円 適 合 品 ) 0 歯 科 鋳 造 用 銀 合 金 第 種 ( 銀 60% 以 上 インジウム5% 以 上 JIS g 5 円 適 合 品 ) 03 歯 科 用 銀 ろう(JIS 適 合 品 ) g 8 円 04 歯 科 用 プラスメタル( 銀 5% 以 上 パラジウム5% 以 上 ) g 869 円 05 歯 科 用 プラスメタル( 銀 5% 以 上 ) g 94 円 06 歯 科 鋳 造 用 ニッケルクロム 合 金 冠 用 g 0 円 07 歯 科 鋳 造 用 ニッケルクロム 合 金 こ う 鉤 バー 用 g 5 円 08 歯 科 用 ニッケルクロム 合 金 板 (JIS 適 合 品 ) g 33 円 09 歯 科 用 ニッケルクロム 合 金 線 こ う 鉤 用 (JIS 適 合 品 ) cm 円 00 歯 科 鋳 造 用 コバルトクロム 合 金 こ う 鉤 バー 用 g 5 円 0 歯 科 用 コバルトクロム 合 金 線 こ う 鉤 用 (JIS 適 合 品 ) cm 3 円 0 歯 科 用 コバルトクロム 合 金 線 バー 用 (JIS 適 合 品 ) cm 64 円 03 歯 科 用 ステンレス 鋼 線 こ う 鉤 用 (JIS 適 合 品 ) cm 9 円 04 歯 科 用 ステンレス 鋼 線 バー 用 (JIS 適 合 品 ) cm 9 円 05 歯 科 用 銀 マルガム 用 合 金 (ロイ JIS 適 合 品 ) g 6 円 06 歯 科 用 銀 マルガム 用 合 金 ( 水 銀 JIS 適 合 品 ) g 9 円 07 陶 歯 前 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 6 本 組,840 円 08 陶 歯 臼 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 8 本 組 993 円 09 陶 歯 前 歯 継 続 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 本 組,340 円 030 陶 歯 臼 歯 継 続 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 4 本 組,970 円 03 レジン 歯 前 歯 用 (JIS 適 合 品 ) 6 本 組 58 円 03 レジン 歯 臼 歯 用 (JIS 適 合 品 ) 8 本 組 70 円

30 Ⅶ 033 スルフォン 樹 脂 レジン 歯 前 歯 用 6 本 組 649 円 034 スルフォン 樹 脂 レジン 歯 臼 歯 用 8 本 組 850 円 035 硬 質 レジン 歯 前 歯 用 6 本 組 609 円 036 硬 質 レジン 歯 臼 歯 用 8 本 組 795 円 037 歯 冠 用 加 熱 重 合 レジン( 粉 末 JIS 適 合 品 ) g 円 038 歯 冠 用 加 熱 重 合 レジン( 液 JIS 適 合 品 ) ml 4 円 039 歯 冠 用 加 熱 重 合 硬 質 レジン g 6 円 040 歯 冠 用 光 重 合 硬 質 レジン g 73 円 04 義 歯 床 用 クリリック 樹 脂 ( 粉 末 JIS 適 合 品 ) g 5 円 04 義 歯 床 用 クリリック 樹 脂 ( 液 JIS 適 合 品 ) ml 4 円 043 義 歯 床 用 クリリック 即 時 硬 化 樹 脂 ( 粉 末 ) g 8 円 044 義 歯 床 用 クリリック 即 時 硬 化 樹 脂 ( 液 ) ml 9 円 045 義 歯 床 用 熱 可 塑 性 樹 脂 g 円 046 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅰ( 粉 末 液 ) () レジン 系 g 453 円 () グラスイオノマー 系 g 386 円 047 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅱ( 粉 末 液 ) g 05 円 048 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅲ( 粉 末 液 ) g 3 円 049 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅰ () 複 合 レジン 系 g 74 円 () グラスイオノマー 系 g 644 円 050 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅱ () 複 合 レジン 系 g 77 円 () グラスイオノマー 系 g 77 円 05 歯 科 充 填 用 材 料 Ⅲ g 6 円 05 複 合 レジン 築 造 用 ( 硬 化 後 フィラー60% 以 上 ) g 75 円 053 て い 金 属 小 釘 ロック 型 本 65 円 054 て い 金 属 小 釘 スクリュー 型 本 49 円 055 て い 金 属 小 釘 スクリュー 型 ( 金 メッキ) 本 09 円 056 乳 歯 金 属 冠 本 97 円 057 スクリューポスト 支 台 築 造 用 本 6 円 058 CAD/CAM 冠 用 材 料 個 4,840 円 歯 科 点 数 表 の 第 章 第 3 部 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 品 名 単 位 材 料 価 格 00 歯 科 矯 正 用 帯 環 切 歯 用 個 75 円 00 歯 科 矯 正 用 帯 環 犬 歯 用 及 び 臼 歯 用 個 87 円 003 帯 環 用 ブラケット 個 84 円 004 ダイレクトボンド 用 ブラケット 個 94 円 005 チューブ 個 434 円 006 STロック 組,000 円 007 スクリュー 床 用 個,40 円 008 スクリュー スケレトン 用 個,90 円 009 トラクションバンド 個 37 円 00 ネックストラップ 個 05 円 0 ヘッドギ リトラクター 用 個 7,640 円 0 ヘッドギ プロトラクター 用 個 0,000 円 03 チンキャップ リトラクター 用 個 3,80 円 04 チンキャップ プロトラクター 用 個,000 円 05 フェイスボウ 個 759 円

31 Ⅷ 06 矯 正 用 線 ( 丸 型 ) 本 365 円 07 矯 正 用 線 ( 角 型 ) 本 68 円 08 矯 正 用 線 ( 特 殊 丸 型 ) 本 380 円 09 矯 正 用 線 ( 特 殊 角 型 ) 本 444 円 00 超 弾 性 矯 正 用 線 ( 丸 型 及 び 角 型 ) 本 54 円 0 歯 科 用 ニッケルクロム 合 金 線 こ う 鉤 用 (JIS 適 合 品 ) cm 円 0 歯 科 鋳 造 用 ニッケルクロム 合 金 床 用 g 39 円 03 歯 科 用 コバルトクロム 合 金 線 こ う 鉤 用 (JIS 適 合 品 ) cm 3 円 04 歯 科 用 コバルトクロム 合 金 線 バー 用 (JIS 適 合 品 ) cm 64 円 05 歯 科 鋳 造 用 コバルトクロム 合 金 床 用 g 8 円 06 歯 科 用 ステンレス 鋼 線 こ う 鉤 用 (JIS 適 合 品 ) cm 9 円 07 歯 科 用 ステンレス 鋼 線 バー 用 (JIS 適 合 品 ) cm 9 円 08 陶 歯 前 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 6 本 組,840 円 09 陶 歯 臼 歯 用 ( 真 空 焼 成 歯 ) 8 本 組 993 円 030 レジン 歯 前 歯 用 (JIS 適 合 品 ) 6 本 組 58 円 03 レジン 歯 臼 歯 用 (JIS 適 合 品 ) 8 本 組 70 円 03 義 歯 床 用 クリリック 樹 脂 ( 粉 末 JIS 適 合 品 ) g 5 円 033 義 歯 床 用 クリリック 樹 脂 ( 液 JIS 適 合 品 ) ml 4 円 034 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅰ( 粉 末 液 ) () レジン 系 g 453 円 () グラスイオノマー 系 g 386 円 035 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅱ( 粉 末 液 ) g 05 円 036 歯 科 用 合 着 接 着 材 料 Ⅲ( 粉 末 液 ) g 3 円 037 ダイレクトボンド 用 ボンディング 材 g 774 円 038 シリコン 樹 脂 g 6 円 039 超 弾 性 コイルスプリング 個 46 円 040 歯 科 矯 正 用 ンカースクリュー 本 3,70 円 別 表 第 三 調 剤 報 酬 点 数 表 に 規 定 する 特 定 保 険 医 療 材 料 及 びその 材 料 価 格 00 インスリン 製 剤 等 注 射 用 ディスポーザブル 注 射 器 7 円 00 ヒト 成 長 ホルモン 剤 注 射 用 ディスポーザブル 注 射 器 0 円 003 ホルモン 製 剤 等 注 射 用 ディスポーザブル 注 射 器 円 004 腹 膜 透 析 液 交 換 セット () 交 換 キット 544 円 () 回 路 Yセット 875 円 APDセット 5,450 円 3 IPDセット,00 円 005 在 宅 中 心 静 脈 栄 養 用 輸 液 セット () 本 体,880 円 () 付 属 品 フーバー 針 4 円 輸 液 バッグ 4 円 006 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 栄 養 用 ディスポーザブルカテーテル () 経 鼻 用 一 般 用 80 円 乳 幼 児 用 一 般 型 9 円 イ 非 DEHP 型 44 円 3 経 腸 栄 養 用,600 円

32 4 特 殊 型,070 円 () ろ う 腸 瘻 用 4,470 円 007 万 年 筆 型 注 入 器 用 注 射 針 () 標 準 型 5 円 () 針 折 れ 防 止 型 7 円 (3) 超 微 細 型 8 円 008 携 帯 型 ディスポーザブル 注 入 ポンプ 3,550 円 009 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 気 管 切 開 後 留 置 用 チューブ () 一 般 型 イ カフ 付 き 気 管 切 開 チューブ カフ 上 部 吸 引 機 能 あり ⅰ 一 重 管 4,460 円 ⅱ 二 重 管 5,970 円 カフ 上 部 吸 引 機 能 なし ⅰ 一 重 管 3,730 円 ⅱ 二 重 管 6,50 円 カフなし 気 管 切 開 チューブ 4,00 円 () 輪 状 甲 状 膜 切 開 チューブ 4,80 円 (3) 保 持 用 気 管 切 開 チューブ 6,00 円 ぼ う こ う 00 在 宅 寝 たきり 患 者 処 置 用 膀 胱 留 置 用 ディスポーザブルカテーテル () 管 一 般 (Ⅰ) 9 円 () 管 一 般 (Ⅱ) 664 円 (3) 管 一 般 (Ⅲ),690 円 (4) 特 定 (Ⅰ) 77 円 (5) 特 定 (Ⅱ),30 円 0 在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 ( 回 路 を 含 む ) () ダイライザー ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅰ Ⅱ),60 円 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅲ),50 円 3 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅳ),750 円 4 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 未 満 ) (Ⅴ),830 円 5 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上 ) (Ⅰ Ⅱ),690 円 6 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上 ) (Ⅲ),550 円 7 8 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上.0m 未 満 ) (Ⅳ) ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.5m 以 上.0m 未 満 ) (Ⅴ),740 円,750 円 9 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.0m 以 上 ) (Ⅳ),770 円 0 ホローファイバー 型 及 び 積 層 型 (キール 型 )( 膜 面 積.0m 以 上 ) (Ⅴ),830 円 特 定 積 層 型 5,870 円 () 吸 着 型 血 液 浄 化 器 (β-ミクログロブリン 除 去 用 ),600 円 0 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 () 真 皮 に 至 る 創 傷 用 cm 当 たり7 円 () 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 標 準 型 cm 当 たり0 円 異 形 型 g 当 たり37 円 (3) 筋 骨 に 至 る 創 傷 用 cm 当 たり5 円 03 非 固 着 性 シリコンガーゼ () 広 範 囲 熱 傷 用,060 円

33 () た ん 平 坦 部 位 用 39 円 (3) 凹 凸 部 位 用 36 円 04 水 循 環 回 路 セット,080,000 円 Ⅸ 経 過 措 置 () Ⅰの 規 定 にかかわらず 次 の 表 の 左 欄 に 掲 げる 特 定 保 険 医 療 材 料 の 同 表 の 中 欄 に 掲 げる 期 間 に おける 材 料 価 格 は それぞれ 同 表 の 右 欄 に 掲 げる 材 料 価 格 とする 008 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 平 成 6 年 4 月 日 から cm 当 たり () 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 平 成 6 年 月 3 日 まで 円 標 準 型 平 成 7 年 月 日 から cm 当 たり () Ⅱの 規 定 にかかわらず 次 の 表 の 左 欄 に 掲 げる 特 定 保 険 医 療 材 料 の 同 表 の 中 欄 に 掲 げる 期 間 に おける 材 料 価 格 は それぞれ 同 表 の 右 欄 に 掲 げる 材 料 価 格 とする 09 吸 引 留 置 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 6,30 円 () 能 動 吸 引 型 平 成 6 年 月 3 日 まで 4 創 部 用 平 成 7 年 月 日 から 5,650 円 軟 質 型 034 胆 道 ステントセット 平 成 6 年 4 月 日 から 46,000 円 () 自 動 装 着 システム 付 平 成 6 年 月 3 日 まで 永 久 留 置 型 平 成 7 年 月 日 から 33,000 円 イ カバーなし 037 ろ う 交 換 用 胃 瘻 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 9,800 円 () 胃 留 置 型 平 成 6 年 月 3 日 まで バンパー 型 平 成 7 年 月 日 から 9,000 円 イ ガイドワイヤーなし 057 人 工 股 関 節 用 材 料 平 成 6 年 4 月 日 から 50,000 円 () た い 大 腿 骨 側 材 料 平 成 6 年 月 3 日 まで た い 大 腿 骨 ステム( 直 接 固 定 型 ) 平 成 7 年 月 日 から 463,000 円 標 準 型 06 た い 大 腿 骨 外 側 固 定 用 内 副 子 平 成 6 年 4 月 日 から 05,000 円 (3) つばつきプレート( 生 体 用 合 金 Ⅰ) 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 円 0,000 円 064 脊 椎 固 定 用 材 料 平 成 6 年 4 月 日 から 76,400 円 (5) 脊 椎 スクリュー( 固 定 型 ) 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 74,000 円 065 人 工 肩 関 節 用 材 料 平 成 6 年 4 月 日 から 553,000 円 () 上 腕 骨 側 材 料 平 成 6 年 月 3 日 まで 標 準 型 平 成 7 年 月 日 から 5,000 円 070 下 肢 再 建 用 人 工 関 節 用 材 料 平 成 6 年 4 月 日 から 783,000 円 (6) け い 再 建 用 脛 骨 表 面 置 換 用 材 料 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 734,000 円 073 て い 髄 内 釘 平 成 6 年 4 月 日 から 73,000 円 () て い 髄 内 釘 平 成 6 年 月 3 日 まで 3 た い け い 大 腿 骨 頸 部 型 平 成 7 年 月 日 から 66,000 円

34 075 固 定 用 金 属 線 平 成 6 年 4 月 日 から 50,600 円 () 金 属 線 平 成 6 年 月 3 日 まで ケーブル 平 成 7 年 月 日 から 45,300 円 076 固 定 用 金 属 ピン 平 成 6 年 4 月 日 から 40,00 円 () 創 外 固 定 器 用 平 成 6 年 月 3 日 まで 標 準 型 平 成 7 年 月 日 から 35,900 円 077 じ ん 人 工 靱 帯 平 成 6 年 4 月 日 から 95,500 円 () 固 定 器 具 なし 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 85,400 円 077 じ ん 人 工 靱 帯 平 成 6 年 4 月 日 から 06,000 円 () 固 定 器 具 つき 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 94,500 円 079 骨 セメント 平 成 6 年 4 月 日 から 480 円 () 人 工 関 節 固 定 用 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 49 円 080 合 成 吸 収 性 骨 片 接 合 材 料 平 成 6 年 4 月 日 から 5,00 円 (6) スーチャーンカー 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 47,300 円 087 植 込 型 脳 脊 髄 電 気 刺 激 装 置 平 成 6 年 4 月 日 から,460,000 円 (3) 振 戦 軽 減 用 (4 極 用 ) 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から,350,000 円 090 人 工 内 耳 用 材 料 平 成 6 年 4 月 日 から,060,000 円 () 人 工 内 耳 用 音 声 信 号 処 理 装 置 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 990,000 円 099 組 織 代 用 人 工 繊 維 布 平 成 6 年 4 月 日 から,660 円 () 心 血 管 系 用 平 成 6 年 月 3 日 まで 3 心 血 管 修 復 パッチ 平 成 7 年 月 日 から,490 円 0 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 平 成 6 年 4 月 日 から cm 当 たり () 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 平 成 6 年 月 3 日 まで 円 標 準 型 平 成 7 年 月 日 から cm 当 たり 0 植 込 型 輸 液 ポンプ 平 成 6 年 4 月 日 から,60,000 円 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 円,500,000 円 4 体 外 式 ペースメーカー 用 カテーテル 電 極 平 成 6 年 4 月 日 から 364,000 円 () 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 平 成 6 年 月 3 日 まで 5 ブレーション 機 能 付 き 平 成 7 年 月 日 から 38,000 円 標 準 型 8 植 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 平 成 6 年 4 月 日 から 98,000 円

35 () 植 込 型 除 細 動 器 用 カテーテル 電 極 (シングル) 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 878,000 円 0 生 体 弁 平 成 6 年 4 月 日 から 890,000 円 () 異 種 心 膜 弁 (Ⅰ) 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 803,000 円 7 人 工 心 肺 回 路 平 成 6 年 4 月 日 から 8,300 円 (6) 個 別 機 能 品 平 成 6 年 月 3 日 まで 5 ラインフィルター 平 成 7 年 月 日 から 7,00 円 30 心 臓 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 343,000 円 (3) 冠 動 脈 用 ステントセット 平 成 6 年 月 3 日 まで 救 急 処 置 型 平 成 7 年 月 日 から 35,000 円 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 0,000 円 () し よ う 末 梢 血 管 用 ステントセット 平 成 6 年 月 3 日 まで 一 般 型 平 成 7 年 月 日 から 99,000 円 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 58,000 円 (3) PTAバルーンカテーテル 平 成 6 年 月 3 日 まで カッティング 型 平 成 7 年 月 日 から 48,000 円 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 79,400 円 (3) PTAバルーンカテーテル 平 成 6 年 月 3 日 まで 4 大 動 脈 用 ステントグラフト 用 平 成 7 年 月 日 から 7,500 円 イ 血 流 非 遮 断 型 ( 胸 部 及 び 腹 部 ) 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 0,000 円 (4) 下 大 静 脈 留 置 フィルターセット 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から 89,000 円 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 3,000 円 (6) オクリュージョンカテーテル 平 成 6 年 月 3 日 まで 特 殊 型 平 成 7 年 月 日 から 7,000 円 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 97,000 円 (7) 血 管 内 血 栓 異 物 除 去 用 留 置 カテーテル 平 成 6 年 月 3 日 まで け い 頸 動 脈 用 ステント 併 用 型 平 成 7 年 月 日 から 90,000 円 フィルター 型 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 04,000 円 (8) 血 管 内 異 物 除 去 用 カテーテル 平 成 6 年 月 3 日 まで 細 血 管 用 平 成 7 年 月 日 から 97,300 円 33 血 管 内 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 46,000 円 (5) け い 頸 動 脈 用 ステントセット 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から,000 円 36 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット 平 成 6 年 4 月 日 から 47,00 円 () 経 内 視 鏡 バルーンカテーテル 平 成 6 年 月 3 日 まで

36 トリプルルーメン 平 成 7 年 月 日 から 44,400 円 36 胆 道 結 石 除 去 用 カテーテルセット 平 成 6 年 4 月 日 から 80,400 円 () 経 内 視 鏡 バルーンカテーテル 平 成 6 年 月 3 日 まで 3 十 二 指 腸 乳 頭 拡 張 機 能 付 き 平 成 7 年 月 日 から 7,800 円 46 大 動 脈 用 ステントグラフト 平 成 6 年 4 月 日 から,50,000 円 () 腹 部 大 動 脈 用 ステントグラフト(メイン 部 分 ) 平 成 6 年 月 3 日 まで 平 成 7 年 月 日 から,40,000 円 46 大 動 脈 用 ステントグラフト 平 成 6 年 4 月 日 から,60,000 円 (3) 胸 部 大 動 脈 用 ステントグラフト(メイン 部 分 ) 平 成 6 年 月 3 日 まで 標 準 型 平 成 7 年 月 日 から,50,000 円 (3) Ⅴの 規 定 にかかわらず 次 の 表 の 左 欄 に 掲 げる 特 定 保 険 医 療 材 料 の 同 表 の 中 欄 に 掲 げる 期 間 に おける 材 料 価 格 は それぞれ 同 表 の 右 欄 に 掲 げる 材 料 価 格 とする 007 固 定 用 金 属 線 平 成 6 年 4 月 日 から 50,600 円 () 金 属 線 平 成 6 年 月 3 日 まで ケーブル 平 成 7 年 月 日 から 45,300 円 0 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 平 成 6 年 4 月 日 から cm 当 たり () 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 平 成 6 年 月 3 日 まで 円 標 準 型 平 成 7 年 月 日 から cm 当 たり 円 07 吸 引 留 置 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 6,30 円 () 能 動 吸 引 型 平 成 6 年 月 3 日 まで 創 部 用 (ドレーンチューブ) 平 成 7 年 月 日 から 5,650 円 軟 質 型 (4) Ⅷの 規 定 にかかわらず 次 の 表 の 左 欄 に 掲 げる 特 定 保 険 医 療 材 料 の 同 表 の 中 欄 に 掲 げる 期 間 に おける 材 料 価 格 は それぞれ 同 表 の 右 欄 に 掲 げる 材 料 価 格 とする 0 皮 膚 欠 損 用 創 傷 被 覆 材 平 成 6 年 4 月 日 から cm 当 たり () 皮 下 組 織 に 至 る 創 傷 用 平 成 6 年 月 3 日 まで 円 標 準 型 平 成 7 年 月 日 から cm 当 たり 円 (5) Ⅱの 規 定 にかかわらず 薬 事 法 ( 昭 和 35 年 法 律 第 45 号 ) 第 4 条 第 項 の 規 定 による 承 認 を 受 け 次 の 表 の 左 欄 の 薬 事 法 承 認 番 号 を 付 与 された 同 欄 に 掲 げる 特 定 保 険 医 療 材 料 の 同 表 の 中 欄 に 掲 げる 期 間 における 材 料 価 格 は それぞれ 同 表 の 右 欄 に 掲 げる 材 料 価 格 とする ペースメーカー 平 成 6 年 4 月 日 から,070,000 円 (6) デュルチャンバ(Ⅳ 型 ) 平 成 6 年 9 月 30 日 まで MRI 対 応 型 ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 400BZX ペースメーカー 平 成 6 年 4 月 日 から,750,000 円 (8) トリプルチャンバ(Ⅱ 型 ) 平 成 7 年 月 3 日 まで MRI 対 応 型 ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 500BZX 体 外 式 ペースメーカー 用 カテーテル 電 極 平 成 6 年 4 月 日 から 39,000 円 () 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査 機 能 付 加 型 平 成 6 年 9 月 30 日 まで

37 5 ブレーション 機 能 付 き イ 接 触 情 報 感 知 機 能 付 き ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 400BZX 植 込 型 除 細 動 器 平 成 6 年 4 月 日 から 3,30,000 円 () 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅲ 型 ) 平 成 7 年 9 月 30 日 まで MRI 対 応 型 ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 500BZX BZX 植 込 型 除 細 動 器 平 成 6 年 4 月 日 から 3,380,000 円 (4) 植 込 型 除 細 動 器 (Ⅴ 型 ) 平 成 7 年 9 月 30 日 まで MRI 対 応 型 ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 500BZX BZX 心 臓 手 術 用 カテーテル 平 成 6 年 4 月 日 から 78,000 円 () 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術 用 カテーテル 平 成 7 年 月 3 日 まで 6 さく 再 狭 窄 抑 制 型 ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 500BZX 両 室 ペーシング 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 平 成 6 年 4 月 日 から 4,530,000 円 () 単 極 又 は 双 極 用 平 成 7 年 9 月 30 日 まで MRI 対 応 型 ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 500BZX 両 室 ペーシング 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 平 成 6 年 4 月 日 から 4,530,000 円 () 単 極 又 は 双 極 用 平 成 7 年 月 3 日 まで 3 自 動 調 整 機 能 付 き ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 500BZX 両 室 ペーシング 機 能 付 き 植 込 型 除 細 動 器 平 成 6 年 4 月 日 から 4,730,000 円 () 4 極 用 平 成 7 年 月 3 日 まで 自 動 調 整 機 能 付 き ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 500BZX 大 動 脈 用 ステントグラフト 平 成 6 年 4 月 日 から,00,000 円 (3) 胸 部 大 動 脈 用 ステントグラフト(メイン 部 分 ) 平 成 7 年 6 月 30 日 まで 血 管 分 岐 部 対 応 型 ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 400BZX カプセル 型 内 視 鏡 平 成 6 年 4 月 日 から 85,400 円 () 大 腸 用 平 成 7 年 月 3 日 まで ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 500BZX バルーン 拡 張 型 人 工 生 体 弁 セット 平 成 6 年 4 月 日 から 4,650,000 円 ( 薬 事 法 承 認 番 号 ) 平 成 7 年 9 月 30 日 まで 500BZX