( 様式 3) 収入状況等申告書 私の家族の全ての収入状況について 下記のとおりであることを申告します 記 および家族 ( 同一生計者 同居者 ) 全員について記入すること ただし 就学中の兄弟姉妹は記入不要 記入要領をよく読んで記入すること 1 2017 年 ~12 月の収入状況 ( 得証明書の記載や証明がないものも全て記入すること ) 続柄氏名収入種別 勤務先 支給者名等受給総額支払を受けた期間 2 年 ~12 月の収入状況 ( 昨年と同じ収入見込みのものは継続と記入 受給予定も含め全て記入 ) 上記記載事項は事実と相違なく 私の家族の収入は以上で全てです 年月日 申請者署名
( 様式 3 の記入要領 ) 注意事項 この申告書は 授業料免除等申請にあたり あなたの家族の収入および家計状況について きちんと把握し 正確に申告してもらうものです 収入の申告漏れが判明した場合は 本申請および免除等の決定を取り消し 在学中の授業料免除申請を一切認めません 家族によく確認して慎重に記入してください 1 および家族 ( 同一生計者 同居者 ) 全員の収 ない ) 入を 全て 2 課税対象であるか否かにかかわらず 収入全てをありのままに申告してください 就学中の兄弟姉妹については記入不要 それぞれの収入に番号 (1 2 等 ) を付し 提出する証明書類にその番号を記載すること 記 入してください ( 金額の多寡 内容を問わ 給与 報酬 謝金 賞金 年金 恩給 雇用保険 傷病手当金 生活扶助料 各種手当 給付金 農業 商業 工業 林業 水産 業収入 利子 配当 家賃 間代 地代 内職収入 売買代金 その他の職業による収入 退職金 保険金 資産譲渡 山林収入等臨時的な収入 親戚 知人からの援助 養育費 雑収入等 内容を問わない ( 学生のアルバイトも漏れなく記入すること ) 3 しおりの P4~P8 をよく確認し 各欄に記載している証明書類等を全て提出してください なお 証明書類がない場合も漏れなく記入し 受付時に証明書類がない旨を申告してください 4 記入欄が足りない場合も省略することなく 続紙 ( 様式任意 ) を作成の上 添付してください 5 記要領を参考記くださ 給与収入がある場合 ( 給料 役員報酬 専従者給与 内職収入等 ) 収入種別 欄 : ( 株 ) 正職員 商店パート アルバイト等 勤務先及び雇用形態を記入 受給総額 欄 : 源泉徴収票 支払金額欄の金額を記入 源泉徴収票 がない場合は受給総額を記入 給与以外の収入がある場合 ( 農業 商業 工業 林業 水産業収入 利子 配当 家賃 間代 地代等 ) 収入種別 欄 : 営業 ( 商店経営 ) 農業 ( 稲作 養鶏 ) 不動産 ( 駐車場経営 ) 等 業種及び概要を記入 受給総額 欄 : 確定申告書 収入金額欄の金額を記入 確定申告書 を作成していない場合は受給総額を記入 その他の職業による収入がある場合 ( 謝金 講演料等源泉徴収票が発行されない職業等 ) 収入種別 欄 : 保険外交員報酬 講演料 選挙管理委員会立会謝礼等 概要を記入 年金 恩給がある場合 ( 課税対象でない年金や私的年金も含む ) 収入種別 欄 : 国民年金 厚生年金 企業年金 障がい年金 遺族年金 私的年金等 年金 恩給名称を記入 受給総額 欄 : 年金の源泉徴収票 支払金額欄の金額を記入 年金の源泉徴収票 がない場合受給総額を記入 臨時収入がある場合 ( 退職金 保険金 資産譲渡 山林収入等臨時的な収入等 ) 収入種別 欄 : ( 株 ) 退職金 生命保険金 保険学資保険等 概要を記入 各種手当 生活扶助がある場合 ( 雇用保険 傷病手当金 児童手当 児童扶養手当等各種手当 生活保護費等 ) 収入種別 欄 : 児童手当 職業訓練受講給付金 生活保護費等 名称を記入 その他の収入がある場合 ( 賞金 オークション売買代金 親戚 知人からの援助 養育費 雑収入等 ) 収入種別 欄: 祖母からの援助 生別の父からの養育費等 概要を記入無収入の場合 収入種別 欄: 収入なし と記入 無職の場合は併せて 無職 と記入し 理由を簡単に記入
収入状況等申告書 記入例 ( 様式 3) 私の家族の全ての収入状況について 下記のとおりであることを申告します および家族 ( 同一生計者 同居者 ) 全員について記入すること ただし 就学中の兄弟姉妹は記入不要 記入欄が不足する場合も省略しないで 続紙それぞれの収入に番号 ( 様式任意 ) を作成の上 添付すること (1 2 等 ) を付し 提出する証明書 1 2017 年 ~12 月の収入状況類 ( 源泉徴収票 ( 得証明書の記載や証明がないものも全て記入すること ( 写 ) 等 ) にその番号を記載すること ) 続柄氏名収入種別 勤務先 支給者名等受給総額支払を受けた期間 広大学 1 アルバイト スーパー 2 アルバイト 家庭教師 3 アルバイト 電子株式会社 654,321 円のアルバイトも全て記入 6 月 ~ 12 月 123,456 円すること 7 月 ~ 12 月 111,111 円 8 月 ~ 10 月 父 母 広大太郎 広大花子 4 正社員 商事 (2017 年 12 月退職 ) 6,543, 210 円 人ごとに線を引いて 区分けすること 収入なし 無職 ( 祖母の介護のため ) ~ 5 月 5パート ストア 1,234,567 円 6 月 ~ 12 月 6 老齢基礎年金 480,300 円 祖母 広大良子 7 遺族基礎年金 660,080 円 8 保険入院保険金 1,000,000 円 2 年 ~12 月の収入状況 ( 昨年と同じ収入見込みのものは継続と記入 受給予定も含め全て記入 ) 9 短期アルバイト 郵便局 30,000 円 広大学 2 アルバイト 家庭教師 240,000 円 10RA 広島大学 30,000 円 5 月 ~ 6 月 父 広大太郎 11 退職金 商事 12 雇用保険 3,456,780 円 726,150 円 ~ 3 月 母広大花子継続 祖母 広大良子 6 老齢基礎年金 7 遺族基礎年金 111,111 円 180,000 円 上記記載事項は事実と相違なく 私の家族の収入は以上で全てです 年 2 月 1 日 学部 申請者署名広大学
光り輝く奨学生申請受付票 ( 様式 5) 大学控 氏名欄のみ記入して提出してください 受付印 光り輝く奨学生申請受付票 学生控 氏名欄のみ記入して提出してください 申請内容に変更が生じた場合は 至急学生生活支援グループに連絡してください 申請書類に事実と異なる記載をした場合や 実際にあった全ての収入を申告していないことが判明した場合は 厳正に対処します 結果は 3 月上旬 ( 予定 ) 頃に 学生情報の森もみじ の My もみじ に掲示して 学生に通知します 受付印 申請受付後に 申請内容の確認や書類の追加提出をお願いする際は 申請用封筒に記載してある携帯電話番号に連絡します 発信番号 :082-424-6162,4353 連絡が取れない場合 追加提出を依頼した書類を期限内に提出しない場合 提出を拒否した場合は書類不備として扱います なお 提出期限に間に合わない場合は 期限前に必ず連絡してください 書類提出期限に関して 提出期限前後に本学からの連絡は行いません
( 様式 6) 不足書類チェックシート 大学控 氏名欄のみ記入して提出してください 1 健康保険証 ( 写 ) 2 世帯全員の住民票 ( コピー不可 ) 3 在学証明書 ( コピー不可 ) または学生証 ( 写 ) 4 外国人登録証明書または在留カード ( 表裏面の写 ) 5 身体障がい者手帳 ( 写 ) 6 罹災証明書 7 最新の市県民税得課税証明書 ( コピー不可 ) 8 収入状況等申告書 ( 様式 3) 9 源泉徴収票 ( 平成 29(2017) 年分 )( 写 ) 10 確定申告書 ( 平成 29(2017) 年分 ) の 第 1 表 ( 写 ) 第 2 表 ( 写 ) および 収支内訳書 ( 写 ) または青色申告決算書 ( 写 ) 11 平成 30() 年度市区町村県民税申告書 ( 写 ) 12 給与支払証明書 ( 様式 9) 13 退職 ( 予定 ) 証明書 ( 様式 10) 14 退職金 保険金支給明細書等 ( 写 ) 15 雇用保険受給資格者証 ( 全ページの写 ) 16 生活保護決定 ( 変更 ) 通知書 ( 写 ) 17 最新の年金額改定通知書 ( 写 ) または年金等の源泉徴収票 ( 平成 29(2017) 年分 ) 等 ( 写 ) 18 ひとり親家庭申告書 ( 様式 11) 19 最新の児童手当 児童扶養手当の通知書 ( 写 ) 20 申告書 ( 様式 8) 21 その他 不足書類提出期限 : 年月日 不足書類チェックシート 学生控 氏名欄のみ記入して提出してください 1 健康保険証 ( 写 ) 2 世帯全員の住民票 ( コピー不可 ) 3 在学証明書 ( コピー不可 ) または学生証 ( 写 ) 4 外国人登録証明書または在留カード ( 表裏面の写 ) 5 身体障がい者手帳 ( 写 ) 6 罹災証明書 7 最新の市県民税得課税証明書 ( コピー不可 ) 8 収入状況等申告書 ( 様式 3) 9 源泉徴収票 ( 平成 29(2017) 年分 )( 写 ) 10 確定申告書 ( 平成 29(2017) 年分 ) の 第 1 表 ( 写 ) 第 2 表 ( 写 ) および 収支内訳書 ( 写 ) または青色申告決算書 ( 写 ) 11 平成 30() 年度市区町村県民税申告書 ( 写 ) 12 給与支払証明書 ( 様式 9) 13 退職 ( 予定 ) 証明書 ( 様式 10) 14 退職金 保険金支給明細書等 ( 写 ) 15 雇用保険受給資格者証 ( 全ページの写 ) 16 生活保護決定 ( 変更 ) 通知書 ( 写 ) 不足書類提出期限 : 年月日 17 最新の年金額改定通知書 ( 写 ) または年金等の源泉徴収票 ( 平成 29(2017) 年分 ) 等 ( 写 ) 18 ひとり親家庭申告書 ( 様式 11) 19 最新の児童手当 児童扶養手当の通知書 ( 写 ) 20 申告書 ( 様式 8) 21 その他 不足書類提出期限内に, 本状及びレ印の不足書類すべてを提出してください 連絡先 :082-424-6162 4353 期限内に提出しない場合は書類不備として扱います 本学からの催促はしません 提出期限に間に合わない場 合は期限前に必ず連絡してください ( 提出拒否 不提出の場合も 書類不備として扱います )