胆嚢炎胆管炎 鳥取市立病院外科 水野憲治 平成 29 年 5 月 11 日
消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
胆嚢 胆嚢動脈 胆管 門脈 肝動脈 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
右肝管 左肝管 総肝管 胆嚢管 総胆管 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
右季肋部痛心窩部痛 胆嚢炎 胆管炎 胃十二指腸潰瘍穿孔 急性虫垂炎( よくよく触診すると右下腹部痛 ) 心筋梗塞 副腎皮質機能低下 右尿管結石 急性肝炎 腸炎 憩室炎 癌 逆流性食道炎 アニサキス症( 寄生虫 ) 急性膵炎
心窩部から右季肋部の腹痛 38 超える発熱 胆嚢炎 胆管炎 腹膜炎 尿路感染症 急性膵炎 腸炎憩室炎 副腎皮質機能低下
心窩部から右季肋部の腹痛 38 超える発熱 肝機能障害 急性肝炎 胆嚢炎 胆管炎 急性膵炎
1 胆石性胆嚢炎 (90%) 急性胆嚢炎 胆嚢血流障害 ( 緊満 直接的血流障害 ) 胆嚢粘膜傷害 感染 2 無石胆嚢炎 (10%) 1 胆嚢の血流障害 糖尿病 動脈硬化 膠原病 肝動脈塞栓術 2 胆嚢の運動障害 胃癌手術などリンパ節 神経郭清 長期絶食 図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
急性胆嚢炎を治療しなければ 1. 胆嚢穿孔 胆汁性腹膜炎 胆嚢周囲膿瘍 2. 感染症の増悪 全身性炎症反応症候群 全身血管障害 重要臓器の血流障害 臓器不全
急性胆嚢炎診断基準 A 局所の臨床徴候 Murphy sign ( 触診上 右季肋部下で肝縁の下に圧迫することで深呼吸時に痛みの為に呼吸が止まる徴候 ) 右上腹部の腫瘤触知 自発痛 圧痛 B 全身の炎症所見発熱 CRP の上昇白血球数の上昇 C 急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見 疑診 :A のいずれかならびに B のいずれかを認めるもの確診 : 上記疑診に加え C を確認したもの 急性胆管炎 胆嚢炎診療のガイドライン 2013 より
急性胆嚢炎重症度判定基準 重症急性胆嚢炎 (GradeⅢ) ( 以下のいずれかを伴う場合 ) (1) 循環障害 ( ドパミン 5μg/ kg min もしくはノルアドレナリン ) (2) 中枢神経障害 ( 意識障害 ) (3) 呼吸機能障害 (PaO2/FiO2 比 <300) (4) 腎機能障害 ( 乏尿もしくはCr>2.0mg /dl) (5) 肝機能障害 (PT-INR>1.5) (6) 血液凝固異常 ( 血小板 <10 万 / mm3) 中等症急性胆嚢炎 (GradeⅡ) ( 以下のいずれかを伴う場合 ) (1) 白血球数 >18000 (2) 右季肋部の有痛性腫瘤触知 (3) 症状出現後 72 時間以上の症状の持続 (4) 顕著な局所炎症所見 ( 壊疽性胆嚢炎 胆嚢周囲膿瘍 肝膿瘍 胆汁性腹膜炎気腫性胆嚢炎など ) 軽症急性胆嚢炎 (GradeⅠ) 中等症, 重症 の基準を満たさないもの 黄疸がなくなった 急性胆管炎 胆嚢炎診療のガイドライン 2013 より
急性胆嚢炎治療方針 基本的には切除 経過観察 軽症 (GradeⅠ) 抗菌薬投与初期治療 早期腹腔鏡下胆摘術 高度の内視鏡外科技術を有する場合 中等症 (GradeⅡ) 抗菌薬投与初期治療 反応あり 緊急胆嚢摘出術 反応なし 重症 (GradeⅢ) 抗菌薬投与臓器サポート 緊急 / 早期胆嚢ドレナージ 待機的腹腔鏡下胆摘術 急性胆管炎 胆嚢炎診療のガイドライン 2013 より
胆嚢ドレナージ 経皮経肝胆嚢ドレナージ (PTGBD) 経皮経肝胆嚢穿刺吸引術 (PTGBA) 合併症 : 出血 ( 肝 胆嚢 肋間動脈 ) 胆汁性腹膜炎気胸 図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
開腹胆嚢摘出術 腹腔鏡下胆嚢摘出術 写真 : 演者他院経験例
腹腔鏡下胆嚢摘出術 1 手術風景 手術器械 手術中のおなかの状態 写真 : 演者他院経験例
腹腔鏡下胆嚢摘出術 2 手術中のテレビ画面 胆嚢が取れたところ 傷から胆嚢が出てくるところ 写真 : 演者他院経験例
急性胆管炎 定義 : 器質的もしくは機能的胆汁うっ滞 + 胆汁感染 図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
胆汁うっ滞の原因 1 器質的狭窄異物 ( 総胆管結石 寄生虫など ) 腫瘍 ( 胆管癌 膵癌など ) 良性狭窄胆道術後狭窄 ( 特に胆管消化管吻合術後 ) 膵炎原発性硬化性胆管炎 2 機能的狭窄 Mirizzi 症候群 ( 胆嚢頚部 胆嚢結石による圧迫 ) Lemmel 症候群 ( 傍乳頭憩室 ) 3 胆道逆流 ( 機能的うっ滞 ) 乳頭切開 胆管内瘻処置
胆道感染の原因 1 十二指腸 ( 胆管空腸吻合の場合は空腸 ) からの逆行性感染 ( 内視鏡処置後に発生しやすい ) 2 腸管からの経門脈性感染 ( 細菌が経門脈性に肝内に運ばれ胆汁中に排泄される ) 特に肝障害高度例
Charcot 3 徴 1. 発熱 2. 腹痛 3. 黄疸感度 26% 使えない * 特異度 ( これらの所見がなければ胆管炎でないと診断できること ) は高い Kiriyama S, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2012 Sep; 19( 5): 548 556
急性胆管炎診断基準 A 全身の炎症所見発熱 ( 悪寒戦慄を伴うこともある ) 血液検査 : 炎症反応所見 B 胆汁うっ滞所見黄疸血液検査 : 肝機能検査異常 痛みの所見がなくてよい C 胆管病変の画像所見胆管拡張胆管炎の成因 : 胆管狭窄胆管結石ステントなど 疑診 :A のいずれか +B もしくは C のいずれかを認めるもの確診 :A のいずれか +B のいずれか +C のいずれかを認めるもの 急性胆管炎 胆嚢炎診療のガイドライン 2013 より
急性胆管炎重症度判定基準 重症急性胆管炎 (GradeⅢ) ( 以下のいずれかを伴う場合 ) (1) 循環障害 ( ドパミン 5μg/ kg min もしくはノルアドレナリン ) (2) 中枢神経障害 ( 意識障害 ) (3) 呼吸機能障害 (PaO2/FiO2 比 <300) (4) 腎機能障害 ( 乏尿もしくは Cr>2.0 mg /dl) (5) 肝機能障害 (PT-INR>1.5) (6) 血液凝固異常 ( 血小板 <10 万 / mm 3) 中等症急性胆管炎 (GradeⅡ) ( 以下の 5 項目のうち 2 つ該当するものがある場合 ) (1) 白血球数 >12000,or <4000/ mm 3 (2) 発熱 ( 体温 39 ) (3) 年齢 (75 歳以上 ) (4) 黄疸 ( 総ビリルビン 5 mg /dl) (5) 低アルブミン血症 (< 健常値下限 x0.73 g/dl) 上記の項目に該当しないが初期治療に反応しなかった急性胆管炎も 中等症 とする 軽症急性胆管炎 (GradeⅠ) 中等症, 重症 の基準を満たさないもの 急性胆管炎 胆嚢炎診療のガイドライン 2013 より
急性胆管炎を治療しなければ 1. 肝膿瘍 2. 感染症の増悪 ( 容易に敗血症 菌血症に ) 全身性炎症反応症候群 全身血管障害 重要臓器の血流障害 臓器不全 全身状態悪化の一環として呼吸状態の悪化で救急搬送されてくることも
軽症 (GradeⅠ) 中等症 (GradeⅡ) 重症 (GradeⅢ) 急性胆管炎治療方針 抗菌薬投与初期治療 早期胆管ドレナージ抗菌薬投与初期治療 緊急胆管ドレナージ臓器サポート抗菌薬投与 抗菌薬投与終了 胆管ドレナージ 成因が残存している場合 成因に対する治療 内視鏡的治療経皮経肝的治療手術 急性胆管炎 胆嚢炎診療のガイドライン 2013 より
急性胆管炎治療方針 1. 非外科的胆道減圧経皮経肝胆道ドレナージ (PTBD) 内視鏡的経鼻胆道ドレナージ (ENBD) 内視鏡的逆行性胆道ドレナージ (ERBD) ( 内視鏡的乳頭切開術 (EST)) 2. 外科的胆道減圧胆嚢摘出術 + 総胆管切開 ( 切石 ) +T チューブドレナージ ( もしくは C チューブドレナージ )
経皮経肝胆道ドレナージ (PTBD) 合併症 : 出血 ( 肝内血管 肋間動脈 ) 胆汁性腹膜炎気胸 図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
内視鏡的経鼻胆道ドレナージ (ENBD) ERBD に比べて 長所 : ドレナージ効果確実 ( 閉塞時の対応可 ) 短所 : 鼻腔咽頭に違和感 自己抜去のリスク 合併症 : 急性膵炎 閉塞 逸脱 胆管十二指腸穿孔 乳頭出血 図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
内視鏡的逆行性胆道ドレナージ (ERBD) ENBD に比べて 長所 : 鼻腔咽頭に違和感なし 短所 : チューブ閉塞のリスクドレナージ確実性低下 逆行性感染のリスク 合併症 : 急性膵炎 閉塞 逸脱 胆管十二指腸穿孔 乳頭出血 図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
内視鏡的乳頭切開術 (EST) 総胆管 膵管 合併症 : 乳頭出血十二指腸穿孔急性膵炎 左図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
総胆管切開 総胆管切石術 T チューブドレナージ 1 術後 2 週間で造影 ( 瘻孔形成 ) 2 術後 3 週間で抜去 瘻孔を介して 胆道内視鏡 + 総胆管切石 T チューブ 非常に長い治療期間! カラー図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社白黒図 : 鳥取市立病院作
総胆管切開 総胆管切石術 C チューブドレナージ ( 胆嚢管チューブ ) 1 術後 2 週間で造影 2 遺残した総胆管結石に対して 後日 経口内視鏡下切石が必要 3 胆管切開縫合部の縫合不全 狭窄のリスク 図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
胆嚢炎 胆管炎診療上の注意点 1. 胆嚢炎 胆管炎を厳密に区別できないことがある 例 : 胆嚢腫大あり 痛みもある ( 胆嚢炎 ) けれども高ビリルビン血症 肝胆道系酵素異常あり ( 胆管炎 ) 2. 当初は胆管炎と診断 例 : 内科的に胆道減圧処置をしたあとに胆嚢炎を併発してくることがある
症例提示 胆嚢腫大総胆管結石 肝機能異常 Murphy 徴候 治療方針は?
診断にあたって考慮すべき点 胆嚢と胆管はつながっている 胆嚢炎と胆管炎併発している可能性 図 : 消化器外科イラスト LIBRARY メジカルビュー社
治療方針決定にあたって考慮すべき点 1. 炎症の主因はどちらか? ( 痛みの原因は?) どちらが重症か? ( 全身状態を悪くしている病態を早く緩和した方がいいに決まっている ) 2. 胆嚢炎として腹腔鏡下胆嚢摘出術は可能か? 痛み 炎症の所見の開始時期 ( 約 72 時間まで ) 3. 総胆管については腹腔鏡下手術ではチューブドレナージまでが技術的限界 ( 完全切石は不可 後日追加的に内視鏡的処置が必要 ) 4. 経口内視鏡による胆道処置ができるような病態もしくは人なのか? 体位変換 腹臥位が必要 具体例 : 亀背 ( 体位変換や体位維持困難 ) 高齢 身体能力の問題で鎮静剤使用困難 ( 呼吸止まる 挿管?) 総胆管結石充満
治療方針 1. 胆管ドレナージ ( 後日総胆管切石を前提として ) ENBD( 内視鏡的経鼻胆道ドレナージ ) ERBD( 内視鏡的逆行性胆道ドレナージ ) 開腹胆管切開 T(orC) チューブドレナージ 2. 早期の胆嚢摘出術 1) 腹腔鏡下胆嚢摘出術 2) 開腹胆嚢摘出術 3 要素が揃っていればすべて正解 3. 総胆管切石術開腹総胆管切開切石術術後胆道内視鏡下切石術 (Tチューブ瘻孔経由) 経口内視鏡下総胆管切石術 ( 内科的 )