膵臓癌について

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こうだいたかぎ
7 years ago
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1 胆膵領域の悪性腫瘍 ~ 外科の立場から ~ 尾道市立市民病院外科村田年弘

2 膵臓癌について

3 2009 年の死亡数が多い部位は順に 1 位 2 位 3 位 4 位 5 位男性肺胃肝臓結腸膵臓結腸と直腸を合わせた大腸は3 位女性肺胃結腸膵臓乳房結腸と直腸を合わせた大腸は1 位男女計肺胃肝臓結腸膵臓結腸と直腸を合わせた大腸は3 位

4 年々膵臓癌の罹患患者は増加している

5 罹患患者と死亡者数にはあまり差がない

6 膵癌における切除率の年次推移膵癌と診断されても切除できる症例は 40% 程度しかない

7 通常型膵癌の Stage 内訳年代別患者の約 8 割は StageⅣ の膵癌

8 通常型膵癌の生存率推移年代別 5 年生存率は約 10% MST( 生存期間の中央値 ) は約 1 年 (12.9 か月 ) であった

9 通常型膵癌の切除症例生存率推移年代別手術できても 5 年生存率は約 15% MST( 生存期間の中央値 ) は約 1.5 年 (18.2 か月 ) であった

10 通常型膵癌の StageⅣa,Ⅳb 非切除症例生存率推移年代別 2001 年からの生存率がよいのは同年から抗がん剤のジェムザールが保険適応になったためと考えられる手術できないと 5 年生存率はほぼ 0 MST( 生存期間の中央値 ) は 7.8 カ月であった

11 Stage ごとにみた生存率 StageⅠ の症例でも 3 年生存率は 42.6% MST は約 2 年半 (30.6 カ月 ) であった

12 TS1 腫瘍 ( 大きさ 2cm 以下 ) における Stage と生存率 2cm 以下の小さな腫瘍でも 4 割は StageⅣ 2cm 以下で StageⅠ であれば 5 年生存率が 50% を超える

13 膵がん発症の危険率遺伝性膵炎, 家族性大腸腺腫ポリポーシス,Peuts Jeghers 症候群,familial multiple mole melanoma 症候群, 家族性乳癌などの遺伝性疾患では膵癌発生率が高く, 遺伝性膵癌症候群とも呼ばれる

14 膵癌治療のアルゴリズム

15 当科の膵臓癌切除症例 (2003 年 1 月 ~2011 年 12 月 ) 症例数 : 37 症例平均年齢 : 74.5 歳 (58~87 歳 ) 男女比 : 21:16

16 術式と進行度術式進行度

17 根治度根治度と再発 R0 症例の再発率 16/28 (57.1%) 再発部位 : 肝 12 例リンパ節 5 例局所 4 例腹膜 3 例肺 3 例骨 1 例

18 膵癌の術後補助化学療法 (CONKO-001) JAMA, January 17, 2007 Vol 297, No. 3 治癒切除 (R0, R1) が行われた膵癌に対する gemcitabine を用いた術後補助化学療法の有効性と毒性を評価することを目的 R0,R1 手術後に 6 ヶ月間ゲムシタビン ( ジェムザール ) を投与した群となにも行わない群とを比較

19 膵癌の術後補助化学療法 (JSAP-02) British Journal of Cancer (2009) 101, Disease-Free Survival Overall Survival 治癒切除 (R0, R1) が行われた膵癌に対する gemcitabine を用いた術後補助化学療法の有効性と毒性を評価することを目的 R0,R1 手術後に 6 ヶ月間ゲムシタビン ( ジェムザール ) を投与した群と何も行わない群とを比較

20 膵癌の術後補助化学療法これらの結果に基づき欧州やわが国では術後にゲムシタビンを補助療法として行うことが支持され日常診療で現在広く行われている膵がん診療ガイドラインでは推奨国際的に十分なコンセンサスが得られた術後補助療法のレジメンは確立していないが, ゲムシタビン塩酸塩による術後補助化学療法は, 有用性, 安全性の点で比較的良好な成績を示しており推奨される ( グレードB)

21 化学療法の現状 R0 症例再発なし 12 例化学療法なし 8 例化学療法あり 4 例補助化学療法 stageⅢ stageⅣa 3 例 1 例再発あり 16 例化学療法なし 3 例化学療法あり 13 例その中で補助化学療法をしていたもの 6 例 (stageⅣ 症例に行ったが再発 ) R1,2 症例化学療法なし 3 例化学療法あり 6 例

22 化学療法の使用薬剤と効果補助化学療法 (10 例 ): GEM 3-8 クール投与進行再発症例の化学療法 (19 例 ) GEMのみ TS-1のみ GEM,TS-1を両方使用した症例 9 例 3 例 7 例治療効果 (RECIST に準拠 ) PR 3/19 (15.8%) NC 1/19 (5.3%) PD 15/19 (78.9%)

23 生存率 (%) 膵臓癌症例の生存曲線 R0 症例 (n=28) 全症例 (n=37) MST 5 年生存率 R0 症例 15.5か月 41.5% 全症例 13か月 31.0% 生存期間 ( か月 )

24 胆道癌について

25 胆道癌とは肝外胆道系に発生する癌腫として定義される発生部位により肝外胆管癌胆嚢肝門部胆管 (Bp) 上部胆管 (Bs) 中部胆管 (Bm) 下部胆管 (Bi) 胆嚢底部 (Gf) 胆嚢体部 (Gb) 胆嚢頚部 (Gn) 胆嚢管 (C) 乳頭部 (A)

26 死亡率は男性で 9 位女性では 7 位

27 胆嚢胆管癌の死亡者数は男女とも増加しており男性よりも女性が多い

28 罹患者数は増加傾向にあるが 2000 年前後では横ばい死亡者数とあまり大きな差はなく予後の悪い疾患と考えられる

29 胆道癌の予後 ( 手術症例 ) PV: 乳頭部癌 GB: 胆嚢癌 BD: 胆管癌切除率は胆管癌胆嚢癌で約 70% 乳頭部癌で約 90% 程度

30 胆道癌のリスクファクター胆管拡張型の膵胆管合流異常や原発性硬化性胆管炎 (PSC) は胆管癌のリスクファクターである膵胆管合流異常のうち, とくに胆管拡張をともなわない膵胆管合流異常は胆嚢癌のリスクファクターである乳頭部癌のリスクファクターとしてのエビデンスはない拡張型の膵胆管合流異常では胆道癌が 10.6% 合併し, このうち胆管癌は 33.6% PSC の 5~10% に胆管癌を合併胆管拡張をともなわない膵胆管合流異常での胆道癌の発生頻度は 37.9% 胆道癌のうち胆嚢癌の割合は,93.2% であった

31 胆道癌治療のアルゴリズム ( 胆道癌診療ガイドライン第 1 版 )

32 当科の胆道癌切除症例 ( 乳頭部癌肝内胆管癌を除く ) (2003 年 1 月 ~2011 年 12 月 ) 症例数 : 32 症例胆管癌胆嚢癌 14 例 18 例平均年齢 : 73.0 歳 (41~89 歳 ) 男女比 : 17:15

33 胆管癌胆嚢癌 StageⅠ StageⅡ StageⅢ StageⅣa StageⅣb 進行度と根治度 3 例 1 例 5 例 3 例 2 例 StageⅠ 4 例 StageⅡ 7 例 StageⅢ 5 例 StageⅣa 1 例 StageⅣb 1 例根治度 A 6 例根治度 B 2 例根治度 C 6 例 ( 切除断端陽性で根治度 C) 根治度 A 13 例根治度 B 1 例根治度 C 4 例 ( 切除断端陽性, 肝転移で根治度 C)

34 根治度と再発根治度 A 根治度 B 再発なし 15 例再発あり 4 例再発あり 3 例化学療法なし 15 例化学療法あり 4 例補助化学療法を胆管癌の stageⅣa 症例 1 例に行ったが再発化学療法なし 1 例化学療法あり 2 例根治度 C 化学療法なし 7 例化学療法あり 3 例

35 切除断端陽性で根治度 C になった症例の検討病名治療予後胆管癌 CRT 22か月原病死胆管癌なし 42か月原病死胆嚢癌 CT 46か月原病死胆管癌 RT 15か月生存中胆嚢癌 RT 21か月生存中胆管癌 CRT 68か月生存中胆管癌 RT 84か月生存中切除断端陽性でも長期生存を得られている症例あり

36 生存率 (%) 胆道癌症例の生存曲線胆管癌 (n=14) 胆嚢癌 (n=18) MST 5 年生存率胆管癌 24か月 32.6% 胆嚢癌 20か月 26.6% 生存期間 ( か月 )

37 胆道癌の術後補助化学療法胆道癌において根治的外科切除以外には治癒が望めない根治切除が可能であった症例に限っても早期再発例が多く, その予後は不良であり, 術後補助療法による有効な再発予防策の新たな展開に大きな期待が寄せられる胆道癌に対し保険適応が承認されている抗癌剤テガフールウラシル配合剤 (UFT ) 塩酸ゲムシタビン ( ジェムザール ) テガフールギメラシルオテラシルカリウム配合剤 (TS-1 ) 現状では推奨すべきレジメンがないので, 臨床試験として行われることが望まれる ( 胆道癌診療ガイドライン ) 当院ではジェムザールの投与をお勧めしている

胆道癌と印刷業大阪市内の印刷会社で 1 年以上働いていた元男性従業員ら 33 人のうち 5 人が胆管がんを発症そのうち 4 人が死亡した発症年齢が 25-45 歳胆管がんの発症率が通常の

38 胆道癌と印刷業大阪市内の印刷会社で 1 年以上働いていた元男性従業員ら 33 人のうち 5 人が胆管がんを発症そのうち 4 人が死亡した発症年齢が歳胆管がんの発症率が通常の 600 倍 (2012 年 5 月 ) 現在では全国で 34 人 ( うち死亡 23 人 ) が労災申請厚労省がいろいろと調査中印刷機についたインクを取り除くための洗浄剤に含まれる化学物質が原因?

39 良性疾患と術前診断し胆嚢摘出後に胆嚢癌と診断された症例 (2000 年 1 月 ~2011 年 12 月 ; 808 症例 ) 症例数 : 18 症例 (2.28%) 平均年齢 : 72.8 歳 (47~89 歳 ) 男女比 : 6:12 同時期の胆嚢癌 ( 術前診断可能 ) 症例 : 16 症例

40 どう術前診断していたか? 胆嚢結石症急性胆嚢炎胆嚢腺筋腫症 15 症例 13 症例 2 症例高齢者の急性胆嚢炎症例には胆嚢癌が潜んでいることを考慮しなければならない生存率 (%) 生存率の比較偶然見つかった症例 (n=18) 全症例 (n=18) 生存期間 ( か月 )

41 まとめ膵臓癌胆道癌は手術療法が唯一長期生存を得られる治療法根治切除できても再発率が高く手術のみでは限界がある化学療法も奏功率は30% に満たないものが多く非常に低い手術療法化学療法放射線療法などを含めた集学的治療が必要分子標的薬などを含めた奏功率の高い治療薬の開発が重要早期診断早期治療が必要な癌腫であり発見のための診断法の開発が必要

1)表紙14年v0

1)表紙14年v0 NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する終末期であると医療チームおよび本人家族が判断する患者の意志表明は明確であるか? いいえはい意思は文書化されているか? はい患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する患者の意思を推量できる場合にはそれを尊重するはいはい患者の意思を再確認するはい合意が得られたか? はいいいえ倫理委員会などで議論する