2 アレルギー科問診票 ( アトピー性皮膚炎 ) 以下の質問はアトピー性皮膚炎 ( 疑いも含む ) と診断されたことがあるお子さん ( 治療中 治ゆ後も含む ) または湿疹に対して治療をしたことがあるお子さんに関するものです < 現在の皮膚症状について> 現在の皮膚状態について あてはまる線の位置に をつけてください 1. 最近 3 日間のかゆみの程度はどのくらいですか? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 全くかゆくない かゆくてたまらない 2. 最近 3 日間のかゆみによる睡眠障害 ( かゆくて眠れない ) の程度はどのくらいですか? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ねむれた かゆくてほとんど眠れない 3. 現在お子さんに湿疹はありますか ある場合には下の絵で 湿疹がある部分に斜線 をつけてください 現在は湿疹なし 1
POM 4. 以下は あなたのお子さんの湿疹についての 7 つの質問です 各質問に対し 回答を一つ選んでください 回答できない質問があった場合は 空白のままにしてください 1) 最近 1 週間のうち 湿疹のために皮ふが痒かった日は何日ありましたか? 2) 最近 1 週間のうち 湿疹のために睡眠がさまたげられた日は何日ありましたか? 3) 最近 1 週間のうち 湿疹のために皮ふから血が出ていた日は何日ありましたか? 4) 最近 1 週間のうち 湿疹のために皮膚から透明な液がしみ出たり したたりおちていた日は何日ありましたか? 5) 最近 1 週間のうち 湿疹のために皮膚がひび割れていた日は何日ありましたか? 6) 最近 1 週間のうち 湿疹のために皮膚がボロボロとはがれ落ちていた日は何日ありましたか? 7) 最近 1 週間のうち 湿疹のために皮膚が乾燥したり ザラザラしていると感じた日は何日ありましたか? なし (0 日 ) 1~2 日 3~4 日 5~6 日 毎日 (7 日 ) The University of Nottingham. 8) 最近 1 週間のうち 湿疹のために口や頬のまわりが赤くなったり ざらざらしていると感じた日は 何日ありましたか? なし (0 日 ) 1~2 日 3~4 日 5~6 日 毎日 (7 日 ) <アトピー性皮膚炎について> 5. アトピー性皮膚炎の治療のために入院したことがありますか? いいえ (0 回 ) はい 5.1. 何回ですか? 1 回 2 回 3 回 それ以上 ( ) 回 5.2. アトピー性皮膚炎の治療で最後に入院したのはいつですか? 歳 ヶ月頃 わからない 6. お子さんの湿疹が悪化しやすい時期はありますか いいえはい 6.1. 悪化しやすい月を下から全て選んでください 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 2
7. お子さんの湿疹を悪化させる原因と思われるものを全て選んでください ( 複数回答可 ) ダニ ホコリ カビ 低気圧 台風 乾燥 花粉 次のどれですか スギ ヒノキ ブタクサ その他 ( ) ペット 次のどれですか 犬 猫 鳥 その他 ( ) 風邪 体調不良 疲れ 睡眠不足 ストレス 運動 汗 よだれ 食物 ( 具体的に : ) その他 ( 具体的に : ) 思い当たる原因はない < 現在のスキンケアについて > 8. どのくらいの頻度で 入浴やシャワーをしていますか 1 日 2 回以上週 6-7 日週 3-5 日週 2 日以下全くしない 9. どのくらいの頻度で 石けん 泡石けんなどを使用して洗っていますか 9.1. 顔 : 1 日 2 回以上週 6-7 日週 3-5 日週 2 日以下全くしない 9.2. 体 : 1 日 2 回以上週 6-7 日週 3-5 日週 2 日以下全くしない 10. 普段スキンケアを行っているのは 主にどなたですか?( 複数回答可 ) 本人のみ本人と保護者一緒に母父 祖父母兄弟その他 ( ) 11. 最近 4 週間に 保湿薬 ( 以下の処方薬または市販薬 ) を使用しましたか 11.1. 症状 ( 湿疹 かゆみ 乾燥 ) がないので 使用していない 12 にお進みください 症状はあるが 使用していない 12 にお進みください 症状はないが 定期的に使用している 症状があるので 定期的に使用している ( 悪化時に追加塗布する場合も含む ) 症状があるときのみ 使用している 保湿薬 :1 白色ワセリン プロペト サンホワイト 2ヒルドイドソフト ヒルドイドクリーム ビーソフテン ヘパリン類似物質油性クリーム 3ケラチナミン ウレパール パスタロン 4ザーネ 5 亜鉛化軟膏 サトウザルベ 6アズノール 使用している薬を上から選び 使用する部位 最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください 上記以外の薬の場合には 薬の名前をお答えください 11.2. 薬の番号 ( ) または名前 ( ) 11.3. 使用する部位 顔 おなか 背中 手足 その他 ( ) 11.4. 1 週間あたりの日数 週 6-7 日 週 3-5 日 週 1-2 日 週 1 日未満 11.5. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 3
12. 最近 4 週間に ステロイド外用薬 ( 以下の処方薬 ) を使用しましたか 12.1. 症状 ( 湿疹 かゆみ 乾燥 ) がないので 使用していない 13 にお進みください症状はあるが 使用していない 13 にお進みください症状はないが 定期的に使用している症状があるので 定期的に使用している ( 悪化時に追加塗布する場合も含む ) 症状があるときのみ 使用しているステロイド外用薬 :7プレドニゾロン 8アルメタ 9ロコイド 10キンダベート 11リドメックス 12ボアラ ザルックス 13メサデルム 14リンデロンV ベトネベート 15マイザー 16アンテベート 17ネリゾナ テクスメテン 18パンデル 19デルモベート 使用している薬を上から選び 使用する部位 最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください上記以外の薬の場合には 薬の名前をお答えください 2 種類以上の薬を使っているときには それぞれについてお答えください 12.2. 薬の番号 ( ) または名前 ( ) 12.3. 使用する部位顔おなか 背中手足その他 ( ) 12.4. 1 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満 12.5. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 12.6. 薬の番号 ( ) または名前 ( ) 12.7. 使用する部位顔おなか 背中手足その他 ( ) 12.8. 1 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満 12.9. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 12.10. 薬の番号 ( ) または名前 ( ) 12.11. 使用する部位顔おなか 背中手足その他 ( ) 12.12. 1 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満 12.13. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 13. 最近 4 週間に プロトピック 外用薬を使用しましたか 13.1. 症状 ( 湿疹 かゆみ 乾燥 ) がないので 使用していない 14 にお進みください症状はあるが 使用していない 14 にお進みください症状はないが 定期的に使用している症状があるので 定期的に使用している ( 悪化時に追加塗布する場合も含む ) 症状があるときのみ 使用している使用している場合には 使用する部位 最近 4 週間の実際の使用頻度についてお答えください 13.2. 使用する部位顔おなか 背中手足その他 ( ) 13.3. 1 週間あたりの日数週 6-7 日週 3-5 日週 1-2 日週 1 日未満 13.4. ぬる日 1 日あたりの使用回数 1 日 2 回以上 1 日 1 回 4
14. 現在 アトピー性皮膚炎の治療のために内服薬を使用していますか いいえ はい 14.1. 使用している内服薬を下から全てえらんでください 内服薬 : ポララミン アタラックス アレグラ アレジオン アレロック ジルテック ザジテン ザイザル クラリチン プレドニン セレスタミン ネオーラル その他 ( 薬の名前 : ) TOPICOP 日本語版 (2014 年作成 ) 医者は あなた自身またはあなたのお子さんにお薬を処方しました ( 処方します ) そのお薬の中には患部につかうステロイドが入ったぬり薬も含まれています アンケートを通して このような治療を受ける際のあなたの気持ちや考えをお伺いしたいと思います それぞれの質問について あなたの気持ちに最もよくあてはまるものを一つだけ選んで にチェックしてください なお このアンケートでの ステロイド とは ステロイドのぬり薬 ( 軟こう クリームやローションなど ) を指しています 1) ステロイドは血液の中に入っていく全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 2) ステロイドを使うと感染を起こすことがある全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 3) ステロイドを使うと太る 全くそう思わない どちらかといえばそう思わない ある程度そう思う 非常にそう思う 4) ステロイドは皮ふにダメージを与える全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 5) ステロイドは将来の健康に悪い影響を与える全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 6) ステロイドを使うとぜん息になることがある全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 7) 私は まぶたのような特定の場所にステロイドをぬるのは心配だと思う全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 8) 私は 副作用については何も知らないが それでもステロイドをぬるのは心配だと思う全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 9) 私は ステロイドをぬりすぎてしまうことが心配だと思う全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 5
10) 私は ステロイドを使い始めるまで できるだけ長く待つ 全くそうしないたまにそうするしばしばそうするいつもそうする 11) 私は できるだけ早くステロイドの治療をやめる 全くそうしないたまにそうするしばしばそうするいつもそうする 12) 私は ステロイドに対しての安心感を必要としている全くそう思わないどちらかといえばそう思わないある程度そう思う非常にそう思う 4 歳未満のお子様用 QOL:IDQOL INFANTS' DRMATITIS QUALITY OF LIF INDX この質問票の目的は あなたのお子さまの湿疹 ( 皮膚炎 ) がどのようであったかを記録することです どの質問もこの一週間だけに関してのことです それぞれの質問項目に当てはまる答えを 1 つだけ選びの中にチェック ( ) をつけて下さい 湿疹の程度この一週間 お子さまの湿疹の程度はどのくらいでしたか ( 例えば 赤み ふけ 炎症 広がり などについて ) 極端にひどいひどい変わらないまあまあよい全くなし生活の質への影響 (QOL 指数 ) 1. この一週間 お子さまはどれくらい痒がったり 引っ掻いたりしましたか ずっとかなり少し全くなし 2. この一週間 お子さまの機嫌はいかがでしたか いつも泣いていた極めて難しかったかなりぐずったややぐずった機嫌よかった 3. この一週間 夜お子さまを寝かしつけるのに大体どのくらいの時間がかかりましたか 2 時間以上 1~2 時間 15 分 ~1 時間 0~15 分 4. この一週間 お子さまの眠りが妨げられた時間は 毎晩平均どれくらいでしたか 5 時間以上 3~4 時間 1~2 時間 1 時間未満 5. この一週間 湿疹のせいで お子さまが遊んだり 水泳をしたりするのに支障がありましたか 大変あった結構あった少しあった全くなかった 6. この一週間 湿疹のせいで お子さまが そのほかの家族の活動に参加したり 楽しんだりすることに支障はありましたか 大変あった結構あった少しあった全くなかった 7. この一週間 湿疹のせいで 食事時に お子さまになにか問題はありましたか 大変あった結構あった少しあった全くなかった 8. この一週間 治療によってお子さまに何か問題がありましたか 大変あった結構あった少しあった全くなかった 9. この一週間 湿疹のせいで お子さまの着衣や脱衣が不快だったということはありましたか 大変あった結構あった少しあった全くなかった 10. この一週間 お子さまの湿疹がどの程度入浴時に問題となりましたか 大変あった結構あった少しあった全くなかった全ての質問にお答えになったかどうか ご確認ください M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 2000 日本語版 :Ohya, A.Riazi 2001 禁無断転載 使用 6
先週 A 学校 A 休 A は A み 学校 A があった 期間 A がありましたか それとも A だった A がかゆかったり ひっかきたくなったり ひりひりしたり せいで ことが せいで ことで せいで 人 問題 問題 治療 A は 人 A は A があって せいで A はたいへんでしたか 眠 友 普通 変 恥 A れないことがありましたか A だち A な A ずかしく A と 呼ばれ方 関係 水泳 違 外 休 A う 思ったり A や 特別 A み A 出 影響 A 運動 期間 A をしたり からかわれたり いじめられたり A かけることや A な せいで A しましたか せいで 服 A を A でしたか 気 中止 A や なったり 靴 学校 A したことがありましたか A を 休 遊 使ったり A みの A ぶことや 勉強 動転 日 A 変えたり A したり 趣味 痛 楽しみ 影響 A かったりしましたか 悲 A しましたか A がでましたか 活動 A がだめになったことがありますか A しくなったりしましたか 質問 影響 A されたり A がありましたか 嫌 2 アレルギー科問診票 ( アトピー性皮膚炎 ) 4 歳以上のお子様用 QOL:CDLQI CHILDRN S DRMATOLOGY LIF QUALITY INDX お子さんの年齢 : 歳ヶ月回答者 : 本人母父その他の養育者 4 歳以上のお子さんは できれば本人に回答させてください ( ご家族が記入してもかまいません ) しつもんもくてきしゅうかんもんだいこまこの質問の目的はこの1 週間のあいだに あなたがの問題でどのように困ったかをしらべることです しつもんそれぞれの質問にあてはまる答 ( こたえ ) を1つだけえらんで 印をつけてください 1. この 1 週間 2. この A1 週間 3. この A1 週間 4. この A1 週間 5. この A1 週間 6. この A1 週間 7. A せんしゅう A A A ものすごくかなりすこし A A A は A ものすごくかなりすこし A A A とも A かんけい A いた おもったりきどうてんかな A A A えいきょう ものすごくかなりすこし A A A ふつう A ちが A とくべつ A ふく A ものすごくかなりすこし A A A もんだい A そと A ものすごくかなりすこし A A A がっこう やす 8. この A1 週間 A もんだい A すいえい A くつ A つかったり であそ A A うんどう A ものすごくかなりすこし A がっこう A A きかん ひと A この A1 週間 やす A きかん ちゅうし A かえたり しゅみ A がっこう ものすごくかなりすこし A ひと A A この A1 週間 A やす ものすごくかなりすこし A へん どのいやなことがありましたか 9. この A1 週間 10. この A1 週間 A よばれかた ものすごくかなりすこし A A A ねむ A A べんきょう A び A えいきょう かつどう A えいきょう たのしみ しつもん A A ものすごくかなりすこし A A A ちりょう ものすごくかなりすこし A きら A われたりな こたつかぜんぶのしつもんに答えましたか お疲れさまでした M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 1993 日本語版 : 大矢幸弘 赤澤晃 佐々木りか子 A.Riazi 2000 禁無断転載 使用 7
保護者用 QOL:DFI Family impact of childhood eczema questionnaire この質問票の目的はお子さまの皮膚の問題があなたやご家族にこの 1 週間どのくらい影響したかを調べることです それぞれの質問項目に当てはまる答えを 1 つだけ選び の中にチェック ( ) をつけて下さい 1. お子さまに湿疹があることで この一週間の家事 例えば洗濯や掃除にどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 2. お子さまに湿疹があることで この一週間 食事の支度をしたり食べさせたりするのにどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 3. お子さまに湿疹があることで この一週間 本人以外の家族の睡眠にどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 4. お子さまに湿疹があることで この一週間 家族の余暇活動にどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 5. お子さまに湿疹があることで この一週間 家族の買い物に使う時間にどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 6. お子さまに湿疹があることで この一週間 治療費や衣服費その他の費用など貴方の出費にどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 7. お子さまに湿疹があることで この一週間 ご両親 ( 養育者 ) の疲労や消耗にどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 8. お子さまに湿疹があることで この一週間 ご両親 ( 養育者 ) に抑鬱や欲求不満や罪悪感など嫌な気持ちが生じることにどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 9. お子さまに湿疹があることで この一週間 主にお子さまのお世話をしている方 ( 例 : 母など ) とその方のパートナーとの関係 あるいは他の子どもとの関係にどの程度の影響がありましたか ものすごくかなり少し全くない 10. お子さまの治療に関係したことが この一週間 主にお子さまのお世話をしている方の生活にどの程度影響しましたか ものすごくかなり少し全くない 全ての質問にお答えになったかどうか ご確認ください M.S.Lewis-Jones, A.Y.Finlay, 1995 日本語版 : 大矢幸弘 赤澤晃 佐々木りか子 A.Riazi 2000 禁無断転載 使用 8
てはまらくあなによくあ2 アレルギー科問診票 ( アトピー性皮膚炎 ) 保護者用 QOL:QP9 あなたのお子様がアトピー性皮膚炎をもつために 下記のことがらが過去 1 週間のあなたにどの程度あてはまりますか それぞれの質問について最もあてはまるものを ( まったくあてはまらない )~( 非常によくあてはまる ) から 1 つ選び をつけて下さい 1 私は 疲れを感じる 2 私は 休み時間が欲しい 3 私は 子どものアトピー性皮膚炎が気がかりだ 4 私は 子どものアトピー性皮膚炎が将来治るか心配だ 5 私は 病院でもらうアトピー性皮膚炎の治療薬の安全性が心配だ 6 私は 家族が子どものケアに関心があると思う 7 私は 家族が子どものケアに協力してくれていると思う 8 私は 子どもの病気の管理を学ぶので 自分を誇らしく思う 9 私は 子どものアトピー性皮膚炎を上手くコントロールしていると思う全ての質問にお答えになったかどうか ご確認ください まっずてたなはかまままる多るかる非るいわてはまにあては少あてはりあ常2 アレルギー科問診票 ( アトピー性皮膚炎 ) は以上です 記入漏れがないかどうか 再度ご確認ください 無断転載 使用禁止 大矢幸弘 次のアレルギー疾患と診断 ( 疑いも含む ) されたことがあるお子さんは 以下の問診票にもお答えください ( 治療中 治ゆ後も含む ) 気管支ぜん息 アレルギー性鼻炎 / 花粉症 3 食物アレルギー 4 9