綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用に関する要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 予防接種法 ( 昭和 23 年法律第 68 号 以下 法 という ) の規定に基づき実施する インフルエンザワクチン ( 以下 予防接種 という ) の接種費用について 必要な事項を定めるものとする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の対象となる者は 予防接種当日に住民基本台帳法 ( 昭和 42 年法律第 81 号 ) に規定する本市の住民基本台帳に記載されている者で 次の各号に該当する者 ( 以下 予防接種対象者 という ) とする (1) 法第 2 条第 3 項第 1 号に規定されるB 類疾病に関する予防接種を受けようとする者 (2) 市長が別に定める綾瀬市定期 B 類インフルエンザ予防接種委託契約書 ( 以下 契約書 という ) にある事業実施を承諾した協力医療機関 ( 以下 医療機関 という ) で予防接種を受けようとする者 ( 接種費用 ) 第 3 条予防接種に要する費用は 契約書で定めた額とする ( 負担金 ) 第 4 条予防接種対象者で 接種を受けた者 ( 以下 被接種者 という ) は 契約書により定めた額のうち負担金として 医療機関に1,700 円を納付するものとする ( 負担金の免除 ) 第 5 条被接種者で 次の各号のいずれかに該当する者については 前条の負担金を免除することができる (1) 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 条 ) の規定による被保護世帯に属する者 (2) 中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律 ( 平成 6 年法律第 30 号 ) の規定による生活支援給付を受けている者 (3) 予防接種を受ける年度において市民税非課税世帯に属する者 ( 地方税法 ( 昭和 25 年法律第 226 号 ) 第 295 条第 1 項の規定 同法第 314 条の2 第 1 項第 8 号若しくは同条第 3 項に規定する控除又は同法第 314 条の6 第 1 号イの表 (3) 若しくは (4) の上欄に掲げる者に適用される同条の控除が適用されない者が属する未婚のひとり親家庭が 別に定めるところにより市長から寡婦 ( 夫 ) 控除のみなし適用の認定を受けたときは 当該規定においてその者を寡婦又は寡夫とみなして規定又は控除を適用した上で判定された者を含む ) (4) 市長が特に必要と認めた者 ( 負担金の免除申請 )
第 6 条前条の規定により 負担金の免除を受けようとする者 ( 以下 負担金免除申請者 という ) は 次の各号に掲げる区分により申請しなければならない なお 負担金免除者で 情報提供ネットワークシステムを使用して地方税関係情報の提供を行うものは 別に定める 情報提供ネットワークシステムを使用して地方税関係情報の提供を行う場合の取り扱いについて に基づき 必要書類を提出しなければならない (1) 負担金免除申請者は 予防接種前に綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用免除申請書 ( 第 1 号様式 以下 申請書 という ) を市長に提出するものとする (2) やむを得ない事情で 前号に規定する申請書を市長に提出できない負担金免除申請者は 予防接種後に綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付申請書 ( 第 2 号様式 以下 還付申請書 という ) を市長に提出するものとする 2 前号 2 号の負担金免除申請者は 還付申請書にインフルエンザ予防接種済証又は予防接種の記録が確認できるもの 予防接種に要した費用を支払ったことを証する書類のいずれかを添付しなければならない ( 負担金免除の承認 ) 第 7 条市長は 前条の規定により負担金の免除申請を受けたときは これを審査し 負担金免除に関する可否の決定を次の各号に掲げる書類により通知するものとする (1) 申請書を提出した負担金免除申請者は 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用免除承認書 ( 第 3 号様式 以下 承認書 という ) (2) 還付申請書を提出した負担金免除申請者は 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付決定通知書 ( 第 4 号様式 以下 還付決定通知書 という ) ( 負担金の請求等 ) 第 8 条市長は 次の各号に掲げる方法により請求を受けたときは これを審査し 請求者に支払うものとする (1) 承認書を交付された者は 予防接種を受ける医療機関にこの承認書を提出し 接種に要した費用の請求を医療機関に委任するものとする なお 委任された医療機関は 市指定の請求書に承認書を添付し 承認書を交付された者の代理として市長に請求するものとする (2) 決定通知書を交付された者は 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付請求書 ( 第 5 号様式 以下 還付請求書 という ) により接種に要した費用を市長に請求するものとする ( 不正利得の返還 ) 第 9 条市長は 偽りその他の不正な手段により負担金の免除を受けた者があるときは 既に免除を受けた額の返還を求めるものとする ( 健康被害の救済措置 ) 第 10 条事業の実施に起因する事故により被接種者に健康被害が生じた場合は 法
第 11 条の規定に基づき救済措置を行う ( 委任 ) 第 11 条この要綱に定めるもののほか 事業の実施に関し必要な事項は市長が別に定める 附則この要綱は 平成 13 年 12 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 18 年 5 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 20 年 12 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 22 年 9 月 10 日から施行する 附則この要綱は 平成 24 年 7 月 9 日から施行する 附則この要綱は 平成 25 年 4 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 25 年 11 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 26 年 10 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 28 年 1 月 1 日から施行する 附則この要綱は 平成 28 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 施行期日 ) 1 この要綱は 平成 28 年 6 月 1 日から施行する ( 経過措置 ) 2 改正前の様式は 当分の間 必要な調整をして使用することができる 附則この要綱は 平成 29 年 7 月 18 日から施行する
第 1 号様式 ( 第 6 条関係 ) 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用免除申請書 ( 宛先 ) 綾瀬市長 次のとおり 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用の免除を受けたいので申請します なお 費用免除事務にあたり 住民基本台帳 生活保護等受給状況並びに申請者 配偶者及び同居者の市県民税額を課税台帳により確認することについて同意します 太枠内を記入してください フリガナ 生 氏名 ( 満歳 ) 個人番号 住所 252- 綾瀬市 個人番号の記入は 予防接種法に規定する定期 B 類対象者に限る 理由 電話番号 ( ) 生活保護受給世帯 中国残留邦人等支援法該当者 市民税非課税世帯 ( 寡婦 ( 夫 ) 控除のみなし適用の認定を受けた者を含む ) その他 ( 担当課欄 ) このことについて 次のとおり決定してよいでしょうか 又決裁後は 第 3 号様式により負担金免除申請者に通知してよいでしょうか 決裁欄 起案日 決裁日 決定区分 承認する 承認しない
第 2 号様式 ( 第 6 条関係 ) 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付申請書 ( 宛先 ) 綾瀬市長 次のとおり 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用の還付を受けたいので申請します なお 費用免除事務にあたり 住民基本台帳 生活保護等受給状況並びに申請者 配偶者及び同居者の市県民税額を課税台帳により確認することについて同意します 太枠内を記入してください フリガナ 生 氏名 ( 満歳 ) 個人番号 住所 理由 還付額 個人番号の記入は 予防接種法に規定する定期 B 類対象者に限る 252- 綾瀬市電話番号 ( ) 生活保護受給世帯 中国残留邦人等支援法該当者 市民税非課税世帯 ( 寡婦 ( 夫 ) 控除のみなし適用の認定を受けた者を含む ) その他 口座振込み 円 現金払い 現金払いは金融機関に口座を開設していない場合に限ります ( 担当課欄 ) このことについて 次のとおり決定してよいでしょうか 又決裁後は 第 4 号様式により負担金免除申請者に通知してよいでしょうか 決裁欄 起案日 決裁日 決定区分 還付する 還付しない 公印
第 3 号様式 ( 第 7 条関係 ) 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用免除承認書 様 ( 生 ) 付けで申請のありました綾瀬市インフルエンザワクチン接種 費用について 費用の免除を承認します 綾瀬市長印費用免除者記入欄綾瀬市インフルエンザワクチン接種に要する費用について 次の医療機関にその請求を委任します 氏名 印 医療機関記入欄 接種 接種費用 円 医療機関名 所在地 代表者氏名 電話番号 印 [ 負担金免除者 医療機関 綾瀬市 ]
第 4 号様式 ( 第 7 条関係 ) 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付決定通知書 様 綾瀬市長 印 付けで申請のありました綾瀬市インフルエンザワクチン接種 費用の還付について 次のとおり決定しましたので通知します 1 決定区分 還付する 還付しない ( 理由 ) 2 還付決定額円 3 支給方法 口座振込み 現金払い
第 5 号様式 ( 第 8 条関係 ) 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用還付請求書 ( 宛先 ) 綾瀬市長 住所 下記の金額を請求いたします 氏名 納入先 ( 課名 ) 請求番号合計金額 印 円也 品名規格数量金額 綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用 口座の場合 フリガナ 口座名義人 金融機関コード 支店コード 金融機関名 銀行信用金庫信用組合農協 支店名 店 預金種目 普通 総合 当座 口座番号 直接払いの場合 領収書上記の金額を領収しました 綾瀬市会計管理者殿 住所氏名 - 印