ADL Introduction 質 ADL に対する評価と介入 ~ ボバース概念を背景として ~ ICF: 活動 Performance/capacity 個人 / 環境 効率性 効果的 快適さ 誠愛リハビリテーション病院渕雅子 繰り返し学習された機能 共通する機能姿勢制御 ボディースキーマ -( 身体図式 ) 結果としての ADL/ プロセスの重要性 ICF の特徴 プラス面を重視する 残存機能 残存能力 ではない 潜在能力を導き出すこと 活動と参加課題志向型アプローチ ボバース概念そのもの ボバースアプローチが目指した全人間的 個々人のニーズや願望アプローチ当事者の選択専門家としての提案 ボバース概念 現在 : 中枢神経系の損傷による姿勢緊張 運動 機能化の問題を持つ人々の評価と治療への問題解決方法である 治療目標は 促通を通して姿勢コントロールと選択運動を改善することにより 機能を最大限に引き出すことである IBITA 25 効果的な機能に要求される課題に直結した動きと基本となる姿勢コントロールの両方の改善への直接的に治療する 唯一の神経リハビリテーションアプローチである ボバース概念は一連の治療またはテクニックというよりはむしろ 臨床的理由付けの過程である ボバース概念の確認 機能的活動 代償的にできるし 参加も可能 ボバース概念ではないいかに患者の生活の質を向上するか 治療による生活の質的変化を説明できるか これができなければ将来はないきちんとしたエビデンスを! 課題指向型アプローチ 課題指向型アプローチ ( タスクオリエンテートプラクティス / アプローチ ) タスク ( 課題 ) を分析し それがなぜ難しいのか理由を明確にするタスクの分析に基づく impairment の治療 Whole Task/Part Task タスク獲得に導く タスクを繰り返し練習する タスクプラクティス Mary Ly nch チューターズモジュール 28 より
運動制御のレベルと脳の構造 監視判断予測随意的選択 大脳連合野 評価 辺縁系 脳と運動丹治 更衣動作 小脳 汎用性運動ジェネレータ 大脳運動野 大脳基底核 アクションジェネレータ 中脳 橋 1 ヵ月後 感覚入力 パターンジェネレータ 運動出力 初期時 脊髄 脳幹 着衣の問題更衣動作 : 正常運動のコンポーネントは? 四肢 ( 上肢 ) の選択運動 パーセプション 姿勢制御 コアスタビリティ 課題志向 中枢神経疾患患者の ADL と高次能機能障害 1. 典型的な高次能機能障害が ADL を阻害する 2.ADL の基礎となる構成要素 ( 機能 ) 感覚 - 運動への高次脳機能障害の影響 3. 損傷後の ADL 再学習 ( 再獲得 ) における高次脳機能の影響 障害を持った 以前とは違う自己 以前の自己における運動記憶 (ADL) 新しい学習古い記憶の修正 ( 認知 行為 ) 身体失認 失行身体図式の再構築 運動 ( パターン ) の学習 個々のおかれた環境の中で 靴操作 下衣操作
運動制御と姿勢制御日常生活活動と姿勢制御 座位バランスと靴操作 質の高い ADL 獲得へのアプローチ 1) 効率的で効果的な ADL の追求 できる ADL している ADL ではしていればいいのか? できないのはなぜか (WHY) どのようにしているのか (HOW) を徹底的に追求する 各 ADL 項目の構成要素を考え 段階的統合 共通する機能姿勢制御 特異的機能対象 操作 2) 障害された機能を回復させるのに ADL を手段として利用する Shumway-cook&Woollacott 1995 Anticipatory Mechanisms 予測的メカニズム 神経筋 各感覚システム 筋骨格系 姿勢制御のシステムモデル 感覚戦略 内的表象 適応的メカニズム 予測的メカニズム 事前にやる戦略 事前にプログラムされた筋群にフォーカスがある 姿勢の揺れを最小にする 中心の安定( コアスタビリティー ) 選択運動のために不可欠である 経験から学んでいる 課題特有な運動 27 ゲリンデアドバンスコース Anticipatory Mechanisms Anticipatory Postural Adjustments(APA s) APA s は随意運動による動揺 乱れを予測して体を準備する フィードフォワード姿勢調節 Preparatory APA s(papa s) 準備的 APA s は運動に 1msec 以上先行する Accompanying APA s(aapa s) 随伴する APA s は運動の間中起こり 運動が実行される間中体または体の分節を安定させることを助ける 経験によるもので 経験によって反応を学習する フィードバックにより修正される 先行随伴性姿勢調節 27 ゲリンデアドバンスコース 姿勢調節のフィードフォワード制御 猫の前肢あげ
先行随伴性姿勢調節 APA 目的動作の主動筋の活動より前に起こる活動 安静立位状態から片方の手をすばやく水平位前方挙上させた際三角筋前部線維の放電に先行して同側大腿二頭筋と対側脊柱起立筋の筋放電の発見 1967 Belen kii etal. 先行研究 :APA に影響を及ぼす要因 1) 主運動のパフォ - マンス 2) 運動開始の重心の位置 3) 主運動の種類 4) 姿勢平衡の不安定性 上肢挙上動作 つま先立ち動作 歩行開始動作 一歩踏み出し動作 垂直跳び 腹横筋 内腹斜筋 外腹斜筋 腹直筋 多裂筋 TrA IO EO RA MF -5 Postural Control 5 Hodges & Ric hardson 19 97 Flexion Abduction Extension 1 Anticipatory Mechanisms: EMG activity of each of the trunk muscles relative to the onset of deltoid activity. Mary Lynch-Ellerington 講義より 下衣着脱動作の分析 一側下肢持ち上げ動作時の運動力学的検証 はじめに 様々な ADL 動作には 背景となる感覚 運動機能に共通となる要素があると考える 靴や靴下 ズボンの着脱は 一側下肢を支持基底面から持ち上げ保持しながら操作する動作である 今回 下肢上げ動作が靴下はき動作の自立にどのように関連しているかを調べるために 三次元動作解析装置を使用して動作を分析し知見を得たので報告する 第 42 回 OT 学会 渕雅子 大田瑞穂 (PT) 山本澄子 下衣着脱動作の分析 はじめに 第 43 回 OT 学会 一側下肢持ち上げ動作時の運動力学的検証 ( 第 2 報 ) 昨年の OT 学会にて下衣更衣動作の基本となる端座位での片足上げ動作について 健常者 靴下はき自立片麻痺患者 非自立患者に対し 三次元動作解析装置を用いて計測 分析した結果 非自立者は 下肢上げの際に体幹を中心とした姿勢のくずれと 床反力作用点の不安定な変位 殿部床反力の麻痺側偏移が特徴的であった 今回靴下はきの自立度の異なる片麻痺患者に対し同様の測定を行い 自立に関連する片足上げ動作時の力学的特徴を明確にする 三次元動作解析装置による靴 靴下着脱動作の経時的分析 誠愛リハビリテーション病院渕雅子 大田瑞穂 (PT) 自立者見守り者非自立者 第 42 回 43 回本学会にて 下衣更衣動作の基礎となると考える 端座位での片足上げ動作を三次元動作解析装置を用いて計測し 靴 靴下着脱動作の自立度との関係を検討した結果 片足上げ動作時に身体を安定させ 支持基底面での圧中心 (COP) の軌跡の移動範囲や運動開始位置との変位が少なく 正中に留まっていることが自立の背景と考察した 今回は 靴下はき非自立患者 2 名に対し OT 介入による行動評価と力学的評価を経時的に追い検討する 第 43 回 OT 学会 4 35 3 25 2 15 1 5 5 1 4 35 3 25 2 15 1 非麻痺側 5 麻痺側 5 1 4 35 3 25 2 15 1 5 殿部床反力鉛直成分 (Fz) 5 1 15
床反力作用点 (COP) の軌跡 左 前 右 左 前 右 -4mm 4mm -4mm 4mm -4mm 4mm -4-2 2 4-4 -2 2 4 A -5mm -5-1 矩形面積 -15 6.3cm 2 1.3cm 2-2mm -2 後 C -5mm -5-1 矩形 -15 面積 16.4cm 2 2.8cm 2-2mm -2-4 -2 2 4 E -5mm -5 矩形面積 2.8cm 2 1.2cm 2-1 -15-2mm -2 全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会研究大会 シンポジウム : やさしくそして科学的な基本動作 すべての基本がそこにある 基本動作 ADL における共通機能とは 操作 姿勢コントロール 食事動作 基本動作 排泄動作 対象操作 到達範囲 整容動作 入浴動作 更衣動作 リーチをコード化する 運動の身体図式 道具の身体図式 入来篤史神経研修の進歩 24 創造とアップデート 姿勢身体図式 姿勢コントロールを作り出す際の姿勢の身体図式の特定の役割を理解する オリエンテーションと安定性から成る 体の指向性が重要フィードバックが異常では正しい運動学習が起こらないガイドして正しい運動を行うことで身体図式が作られる (APA が正しく起こる ) 予期的な姿勢調整の基礎 chunkingandde-chunking
chunkingandde-chunking 正常の身体図式 : 位置と機能のマッピングがある ( 親指をよく使っていると親指のエリアが大きくなる ) 手と指が一番優位 ( 大きい ) である 片麻痺になると代償によって chunking が起こる 肩を代償的に使っていると肩のエリアが大きくなり境界線が無くなる という様なことが起こる セラピストはこの chunking をやめさせる De-chunking 感覚的な経路を拡げてくっついているのを分けてあげるような介入 * 適応的 chunking を促す 正しい感覚 知覚を実現する 正しい認知を実現する 活動 適切な 正しい行為を実現する 正しい動作 運動を実現する ハンドリング Key Points of Control トーンの調整 感覚情報の調整 姿勢運動の調整 Perception の調整 運動の計画 プログラムの調整 動機付け 発動の調整 対象者の障害を解釈し 対象者自身を理解する