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地域医療 宮崎医会誌 2015 ; 39 : 135-9. 急性腹症 当科における過去 5 年間の臨床統計 ~ 大塚晃生松澤聡史明野慶子 山内綾土井宏太郎寺尾公成 要約 :2009 年 1 月 1 日から 2013 年 12 月 31 日の期間に当科で入院加療した産婦人科急性腹症症例は 148 例あった 内訳は妊娠関連疾患 妊娠偶発症 (A 群 ) が 10 例, 異所性妊娠もしくは流産 (B 群 ) が 68 例, 炎症性疾患 (C 群 ) が 18 例, 腫瘤形成疾患 (D 群 ) が 35 例, 卵巣出血 (E 群 ) が 17 例であった 産婦人科医以外からの紹介が多かったのは,E 群,D 群,C 群,B 群の順で,A 群では皆無であった 異所性妊娠では卵管妊娠が多く, 破裂症例, 特に卵管峡部妊娠破裂で出血量が多く, 輸血症例も多かった 卵巣出血では 65% が右側,70% で性交渉との関連を認めた 平成 27 年 1 月 8 日入稿, 平成 27 年 6 月 15 日受理 はじめに当院は宮崎県北地区唯一の産婦人科 2 次施設であり,1 NICUを含む周産期医療,2 婦人科癌の集学的治療,3 婦人科手術療法を主に行っている 当然, 急性腹症 も治療対象であり, 手術療法が必要となる症例のほとんどが当院に集まっているものと考える 当院における過去 5 年間の産婦人科急性腹症症例の臨床統計を行い, その内容を検討したので報告する 方法 2009 年 1 月 1 日から2013 年 12 月 31 日の期間において, 当院産婦人科 周産期科入院患者カルテから以下の病名でカルテを検索した 急性腹症, 異所性妊娠, 骨盤腹膜炎, 卵管卵巣膿瘍, 卵巣腫瘍茎捻転, 急性虫垂炎, 子宮内膜症, 卵巣チョコレート嚢腫破裂, 卵巣出血 なお, カルテ内容を確認して, 急性腹症に該当しない症例は除外した 急性腹症症例の群分類は, 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2014 1) を参考にして, 図 1のごとく分類した すなわち, まず, あきらかに妊婦であればA 群とした つぎに, 妊娠反応陽性症例はB 群, 炎症所見陽性症例をC 群, 腫瘤形成群をD 群, そして, 骨盤内もしくは腹腔内に液体貯留を認めた群をE 群と分類した 統計処理はStudent t-testを使用,p<0.05をもって有意差ありとした 妊婦 YES A 群 : 妊娠関連疾患, 妊娠偶発症, 等 NO 妊娠反応 陽性 B 群 : 異所性妊娠, 流産, 等陰性 炎症所見 陽性 C 群 : 骨盤腹膜炎, 卵管卵巣膿瘍, 等陰性 腫瘤 あり D 群 : 卵巣腫瘍茎捻転, チョコレート嚢腫破裂, 等なし Fluid あり E 群 : 卵巣出血, 等なし 月経痛, 便秘, 等 図 1. 当院産婦人科急性腹症, 疾患群分類. 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2014 を参考にして疾患群を図の様に分類した. 宮崎県立延岡病院産婦人科 周産期科 135

宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月 結 産婦人科急性腹症症例は5 年間で148 例あった 年別数は表 1に示すが, 年 30 例程度であった 疾患群別割合を図 2に示す B 群 異所性妊娠関連疾患が最も多く68 例 (45.9%) を占めていた 次にD 群 腫瘤形成疾患,35 例 (23.7%),C 群 炎症性疾患 18 例 (12.2%),E 群 卵巣出血 17 例 (11.5%),A 群 妊婦の急性腹症 10 例 (6.7%) の順であった 紹介元が産婦人科医か否かに着目して検討 ( 図 3) 果 表 1. 当院産婦人科急性腹症, 年別症例数. 急性腹症 入院患者数 2009 年 35 2010 年 29 2011 年 30 2012 年 28 2013 年 26 合計 148 表 2. 各群の詳細. A 群 : 妊娠関連 (10 例 ) 妊娠週数 :15W~36W 最終診断 : 便秘症 3 例 切迫早産 前駆陣痛 2 例 尿路結石 胆石胆嚢炎 筋腫合併妊娠 筋腫痛 傍卵巣嚢腫 茎捻転 手術 急性虫垂炎 手術 B 群 : 異所性妊娠 (68 例 ) 平均年齢 :31.1 歳 (19 歳 ~43 歳 ) 妊娠部位 : 卵管膨大部 46 例 (68%) 卵管峡部 16 例 (23%) 卵巣 2 例 ( 3%) 大網 (1.5%) 仙骨子宮靱帯内側 (1.5%) 内外同時妊娠 (1.5%) 卵管妊娠 流産 (1.5%) 手術療法 :67 例 (98.5 %) C 群 : 炎症性疾患 (18 例 ) 平均年齢 :47.4 歳 (25 歳 ~90 歳 ) 妊娠部位 : 卵巣卵管膿瘍筋腫 / 卵巣腫瘍 + 骨盤腹膜炎骨盤腹膜炎虫垂炎手術療法 :13 例 (72%) 8 例 5 例 4 例 図 2. 当院産婦人科急性腹症, 疾患群別割合. D 群 : 腫瘤形成疾患 (35 例 ) 平均年齢 :37.9 歳 (14 歳 ~79 歳 ) 妊娠部位 : 卵巣腫瘍 茎捻転 22 例卵巣チョコレート嚢腫 10 例漿膜下筋腫 捻転 2 例卵巣癌 破裂 手術療法 :33 例 (94%) 図 3. 当院産婦人科急性腹症, 紹介医別割合. E 群,D 群,C 群,B 群の順に産婦人科医以外からの紹介が多く,A 群では皆無, すなわち, すべて産婦人科医からの紹介であった. E 群 : 卵巣出血 (17 例 ) 平均年齢 :26.2 歳 (15 歳 ~43 歳 ) 内 訳 : 基礎疾患なし 15 例 再生不良性貧血 PAI 欠損症 手術療法 : ( 6 %) 左右差 :R:L = 11:6(65% が右側 ) 性交渉との関連 :7/10 (70% で関連あり ) 136

大塚晃生 他 : 県立延岡病院産婦人科 周産期科 急性腹症統計 5 年間 したところ, 全体では37.1% が産婦人科医以外からの紹介であった 疾患群別では,E 群,D 群,C 群, B 群の順に産婦人科医以外からの紹介が多く,A 群では皆無, すなわち, すべて産婦人科医からの紹介であった A 群, 妊娠関連疾患は10 例あり, 急性腹症が発症した妊娠週数は15 週から36 週であった 最終診断は表 2に示すごとく, 便秘症が3 例, 切迫早産 前駆陣痛が2 例あった その他は, 尿路結石, 胆石胆嚢炎, 筋腫合併妊娠の筋腫痛, 傍卵巣腫瘍の茎捻転, 急性虫垂炎が各 であった 傍卵巣嚢腫の茎捻転, 急性虫垂炎の2 例では手術療法を要した B 群, 異所性妊娠群は68 例 ( 表 2) と最も多かった 平均年齢は31.1 歳 (19 歳 ~ 43 歳 ) であった 妊 左卵管 左卵巣 病巣 大網 右傍卵巣嚢腫 図 4. 患者頭側からの写真. 左卵巣妊娠であった. 右付属器には傍卵巣嚢腫を認めた. 病巣 娠部位では卵管膨大部 46 例 (68%), 卵管峡部 16 例 (23%) が多かったが, 卵巣妊娠が2 例, 大網妊娠, 仙骨子宮靱帯内側といった腹膜妊娠もあった 子宮内外同時妊娠もあり, その症例において病巣であった卵管は手術療法で摘除したが, 子宮内妊娠は妊娠を継続, 経腟分娩に至った 卵管妊娠 流産もあった この卵管妊娠 流産を除いた67 例 (98.5%) には手術療法を施行した 卵巣妊娠, 大網妊娠症例の写真を図 4, 図 5に示す 卵管妊娠の詳細を表 3に占めす 卵管膨大部妊娠 46 例中 23 例 (50%), 卵管峡部妊娠 16 例中 9 例 (56%) が破裂していた 卵管温存療法は未破裂症例に対して, 卵管膨大部妊娠は12 例 (52%), 卵管峡部妊娠 2 例 (28%) に施行した 出血量は破裂症例で有意 ( 卵管膨大部妊娠 p=0.004, 卵管峡部妊娠 p=0.006) に多く, 破裂症例の中では卵管峡部妊娠が有意 (p=0.025) に多かった これに伴い輸血症例も卵管膨大部妊娠破裂症例 (1,48%), 卵管峡部妊娠破裂症例 (5 例,56%) で多かった 卵管温存症例 14 例中, その後, 正常妊娠に至ったものが2 例, 異所性妊娠を再発したものが2 例あった C 群, 炎症性疾患 ( 表 2) は18 例, 平均年齢は 47.4 歳 (25 歳 ~ 90 歳 ) であった 内訳は, 卵管卵巣表 3. 卵管妊娠症例 (62 例 ) の詳細. 未破裂 vs 破裂 : 卵管膨大部妊娠 (p=0.004), 峡部妊娠 (p=0.006). 膨大部妊娠 vs 峡部妊娠 : 未破裂 (p=0.48), 破裂 (p=0.025) Student t-test. * 卵管膨大部妊娠, 卵管峡部妊娠, それぞれに対する破裂症例の割合. ** 卵管膨大部妊娠 ( 破裂, 未破裂 ), 卵管峡部妊娠 ( 破裂, 未破裂 ) 症例, それぞれで全体に対する卵管温存療法, 輸血症例の割合. 大網 横行結腸 図 5. 大網妊娠症例. 大網を頭側に展開しているところで, 大網先端に病巣を確認できる. 卵管温存 平均出血量 輸血症例 卵管膨大部妊娠卵管峡部妊娠未破裂破裂未破裂破裂 23 例 12 例 52%** 177ml 10~650 23 例 50%* 7 例 0 例 2 例 28%** 936ml 20~2,600 0 例 1 48%** 228ml 10~980 9 例 56%* 0 例 1,465ml 270~2,580 0 例 5 例 56%** 137

宮崎医会誌第 39 巻第 2 号 2015 年 9 月 膿瘍 8 例, 筋腫もしくは卵巣腫瘍に骨盤腹膜炎が合併していたものが5 例, 骨盤腹膜炎が4 例, 虫垂炎がであった うち,13 例 (72%) に手術療法を施行した D 群, 腫瘤形成疾患 ( 表 2) は35 例, 平均年齢は 37.9 歳 (14 歳 ~ 79 歳 ) であった 内訳は, 卵巣腫瘍の茎捻転が22 例, 卵巣チョコレート嚢腫が10 例, 漿膜下筋腫の捻転が2 例, 卵巣癌 破裂がであった 33 例 (94%) に手術療法を施行した E 群, 卵巣出血 ( 表 2) は17 例で, 平均年齢 26.2 歳 (15 歳 ~ 43 歳 ) であった 基礎疾患のないものが15 例であったが, 再生不良性貧血,PAI-1 欠損症といった血液疾患を合併したものが各 あった 手術療法を要したのは (6%) であった 左右差は右側が65% と多く, 性交渉との関連があったのは,70% であった 考察当院は宮崎県北地区唯一の産婦人科 2 次施設として, 周産期医療, 婦人科癌の集学的治療, 婦人科手術療法を行っている 手術数, 帝王切開術数, 分娩数, NICU 入院数, 新規悪性腫瘍患者数の詳細を表 4に示すが, 年間あたりにして, 手術が400 件 ( 帝王切開術が100 件, 帝王切開術を除く手術が300 件 ), 分娩 数が300 件,NICU 入院患児が140 名といった施設である また, 新規悪性腫瘍患者は, 子宮頸癌および子宮体癌がそれぞれ15 名 / 年, 卵巣癌 腹膜癌が10 名 / 年である その当院における入院加療を要した産婦人科急性腹症症例は年間 30 件程度であった なお, 軽症で入院加療を要しなかった症例は除外している 産婦人科急性腹症において, まず, 鑑別すべきポイントは妊娠の有無である 1 3) そこで, 今回の解析における群分類は, まず, 明らかな妊娠の有無, 次に妊娠反応陽性か否かで,A 群,B 群を分類した 次に炎症性所見のあるものをC 群, 腫瘤形成疾患を D 群として, 残りはこれらが除外されたE 群で, 卵巣出血が主なものであった 産婦人科急性腹症症例では, 例えば, 腫瘤形成疾患に炎症性疾患が同時に発生する等, 重複する場合も多々あるが, 図 1の流れに従い分類することで全症例の群分けが可能となった 県北地区唯一の産婦人科 2 次施設である当院への受診経路は産婦人科外来, もしくは, 救命救急センター (ER) である ウィークデーの昼間であれば産婦人科外来を, その他ではERを経由する 今回検討した症例 148 名中,64 名が産婦人科外来経由,84 名がER 経由であった これらすべてが紹介入院であり, Walk in 症例や救急車から直接の入院症例は5 年間 表 4. 周産期症例および悪性疾患症例数との比較. A 手術数, 分娩数,NICU 入院患児数, 年別推移び悪性疾患症例数との比較. 手術数 ( うち帝切 ) 分娩数 NICU 入院数 急性腹症 入院数 2009 年 381 (102) 319 131 35 2010 年 418 (101) 275 137 29 2011 年 414 ( 93) 299 132 30 2012 年 456 (136) 327 152 28 2013 年 440 (121) 251 164 26 合計 2,109 (553) 1,471 716 148 B 新規悪性腫瘍患者数, 年別推移. 子宮頚癌 子宮体癌 卵巣癌 腹膜癌 2009 年 20 18 11 2010 年 16 15 10 2011 年 16 17 6 2012 年 8 12 8 2013 年 13 15 14 合計 73 77 49 138

大塚晃生 他 : 県立延岡病院産婦人科 周産期科 急性腹症統計 5 年間 の統計ではなかった 紹介元が産婦人科医であるか 否かに着目して分類した結果を図 3 に示した 全体 で 37.1% が産婦人科医以外からの紹介でであったが, 妊娠が関連すると産婦人科医からの紹介が多く, 患 者は, まず, 近医 ( 産婦人科 ) を受診していること が解る A 群, 妊婦における急性腹症は適応があれば, 手 術療法を行うことになるが, 当院でも 2 例に手術療 法を行った 1,4,5,6 ) B 群, 異所性妊娠群では, 報告どおり卵管 妊娠が多かった 異所性妊娠の部位別頻度は自然妊 娠, 不妊治療後の妊娠で異なるが, 今回の結果は報 告 ( 図 6) とほぼ一致した βhcg 値は治療方針決 定の参考にはなる 4 7) が, 必ずしも臨床病態と一致 しない 5) こともある 当院で行っている卵管温存療 法, すなわち, 卵管切開 病巣摘出術, 卵管縫合術 は, バゾプレッシン 20 単位の卵管間膜内局注下に行 い, 卵管縫合後にメソトレキセート 50mg を卵管壁内 に追加している 卵管温存術後の異所性妊娠反復率 が 10 ~ 15% 程度存在する 4) とされているが, 今回の 検討でも 14 例中 2 例 (14%) であった しかし, 正 常妊娠も 2 例あった C 群, 炎症性疾患群には, 腫瘤形成疾患が 13 例含 まれており, これらはすべて手術療法が必要であっ た この群に含まれている虫垂炎症例は外科に転科 後, 抗生剤療法が行われ, 軽快, 退院した D 群, 腫瘤形成疾患は, 患者地元の病院での加療 を希望されたため隣県の病院に紹介した を除き, 図 6. 異所性妊娠の妊娠部位と頻度, 自然妊娠と不妊治療とでの違い ( 文献 1 から ). 全例, 手術療法を施行した 腫瘤形成性の急性腹症 においては, 手術療法施行の決断が容易であること がわかる E 群, 卵巣出血群における治療方針の原則は保存 1) 的療法で, 基礎疾患を有する症例ではなおさらで ある 当科で手術療法を施行した症例は基礎疾患な しで, 術前診断が卵巣嚢腫破裂であったためで, 縫 合止血術を施行した 一般的に言われている様に, 左右差では右側に多く, 性交渉との関連を 70% に確 認した 宮崎県北地区唯一の産婦人科 2 次施設である当院 の過去 5 年間の産婦人科急性腹症症例の解析を行っ た 5 年間で 148 例の産婦人科急性腹症症例があり, 異所性妊娠が大半を占めていた 今回の解析症例は ほとんどが腹腔内出血を伴う急性腹症症例であった 昨今, 初期の異所性妊娠に対しては腹腔鏡手術を施 行する施設が多いが, 当院では特殊例を除き手術方 法は, 原則, 開腹手術施行の方針としている 治療 成績, 患者満足度は決して悪くはないと考えている が, 今後, マンパワー不足の問題等が解決すれば, 腹腔鏡手術も治療法の選択肢のひとつに取り入れて いきたいと考える 参考文献 1) 日本産科婦人科学会. 産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編 2014.CQ109 骨盤内炎症性疾患 (PID) の診断.2014 : 20-1. 2) 寺内文敏. 救急対応のゴールドスタンダードとピットフォール産婦人科領域. レジデント 2011;1: 16-22. 3) 保母るつ子, 竹田省. 急性腹症の鑑別診断. 日産婦誌 2005;57:473-7. 4) 日本産科婦人科学会.CQ203 異所性妊娠の取り扱いは? 産婦人科診療ガイドライン産科編. 2014: 114-8. 5) 藤下晃. 子宮外妊娠の取り扱い 診断上の留意点. 日産婦誌 1999;51:265-8. 6) 石川雅彦, 高島邦僚. 子宮外妊娠 ( 卵管妊娠 ). 日産婦誌 2007;59:3-9. 7) Vaswani PR. Predictors of success of medical management of ectopic pregnancy in tertiary care hospital in United arab emirates. J Clin Diag Res 2014;8:4-8. 139