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第 7 回東北ヘルニア研究会の開催にあたって 本年は 6 月に東京で第 12 回日本ヘルニア学会総会が開催されました 当 東北ヘルニア研究会も第 7 回目を迎えることとなりました プログラムが出来上がりましたのでご案内申し上げます 今回は 若手も参加しやすい研究会を目指して 鼠径部ヘルニア手術の基本を見直す をテーマにシンポジウムでは 6 題の発表をしていただきます また 一般演題で 第 7 回東北ヘルニア研究会 当番世話人加藤博孝 岩手県立磐井病院 は TAPPやTEP 前方アプローチなど 多様な内容でご発表いただく予定です 特別講演にはKKR 札幌医療センター斗南病院 消化器外科センター長の川原田陽先生をお招きし 内視鏡外科解剖に基づいたTEPの定型化 ~わかりやすいTEPを目 指して~ という演題で ご講演いただくことになっております ヘルニアは外科手術でしか治せない疾患の一つです 病態は非常にシンプルですが 治療は解剖や組織の性質の熟知に始まり 手術法 麻酔法 使用マテリアルの選択など 多岐にわたります 年に1 度のこの機会に 皆様には是非当会にご参加いただきヘルニアの知見をアップデートしていただければ幸いです 1

参加者へのご案内 参加費 : 医師 ( 3,000) 研修医 看護師 コメディカル ( 1,000) 発表者へのご案内 発表時間 : シンポジウム :6 分 総合討論約 30 分 一般演題 : 発表 5 分 討論 3 分 発表方法 : すべての発表はコンピュータープレゼンテーションとします 当日会場に設置されるPC(OS) はWindows 7です 発表データーはPower Point 2007 以降で作成の上 USBメモリーに保存したものをご持参ください ただしMacで作成の場合や 動画を使用される場合はご自分のノートPCをご持参ください ( 電源アダプターと変換コネクターも忘れずに ) 発表開始時刻の30 分前までにPC 受付にて試写をお願い致します 座長へのお願い セッション開始 10 分前までに会場内に待機してください 進行は座長の先生にお任せ致しますが 終了時間を守っていただきますようご配慮願います 世話人会 (11:00~11:45) 8F の研修室 817 で開催します 東北ヘルニア研究会のホームページのご案内 下記アドレスにてご覧ください URL http://tohoku-hernia.kenkyuukai.jp/ 器械展示 7Fの会議室 703で6 社の器械展示を行っています 休憩時間などに是非ご利用願います ドリンク ( 無料 ) もこちらに用意しています 2

会場案内図 いわて県民情報交流センター ( アイーナ ) 020-0045 岩手県盛岡市盛岡駅西通 1 丁目 7 番 1 号 東北自動車道盛岡 ICから車で8 分 JR IGR 盛岡駅から徒歩 4 分 3

世話人会 :11:00 ~ 11:45 8F: 研修室 817 開会のあいさつ :11:50 ~ 11:55 主会場 8F: 研修室 812 当番世話人加藤博孝 ( 岩手県立磐井病院院長 ) 協賛企業製品説明 (1):11:55 ~ 12:10 1 ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 2 コヴィディエンジャパン株式会社 3 メディコン株式会社 ランチョンセミナー :12:10 ~ 13:00 座長 : 川村英伸 ( 盛岡赤十字病院外科 ) TAPPの基本を見直す 東北労災病院外科西條文人先生 共催 : ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 シンポジウム 鼠径部ヘルニア手術のピットフォール :13:00 ~ 14:10 座長 : 徳村弘実 ( 東北労災病院外科 ) S-1. TAPP 後に内ヘルニアを来した一例岩手県立中央病院消化器外科中村崇宣 井上宰 宮田 剛 臼田昌広 鈴木 洋 村上和重 齋藤之彦 中川智彦 中西渉 水井崇浩 菖野佳浩 西牧宏泰 望月 泉 S-2. 外科研修中に執刀を経験した鼠径ヘルニアの一例 総合南東北病院外科西間木淳 寺西寧 阿部 幹 高野祥直 佐藤 直 鈴木伸康 藁谷 暢 外舘幸敏 楡井東 阿左見亜矢佳 4

S-3. 腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術後に対側発症をきたした小児外鼠径ヘルニア3 症例の検討弘前大学医学部附属病院小児外科学講座木村俊郎 須貝道博 斎藤傑 石戸圭之輔 袴田健一 S-4. 鼠径部ヘルニア手術の pitfall としての男性大腿ヘルニアの検討 盛岡赤十字病院外科中村聖華 川村英伸 杉村好彦 畠山元 青木毅一 板橋哲也 S-5. 外科修練医が経験した鼠径ヘルニア 岩手県立釜石病院外科 佐々木教之 遠野千尋 伊藤誉人 中屋勉 今津正史 小原眞 S-6. Polysoft を用いたKugel 法手術における工夫とコツ - 腹膜前腔へ正しく到達するポイント- 市立秋田総合病院外科 高清水清治 伊藤誠司 高橋研太郎 菊地 功 若林俊樹 太田 栄 加藤雅志 佐藤勤 休憩および協賛企業製品説明 (2):14:10 ~ 14:30 4 株式会社ジェイエスエス 5 株式会社メディカルリーダース 6 エム シー メディカル株式会社 一般演題 1 前方切開法ほか :14:30 ~ 15:10 座長 : 名久井雅樹 ( 栗原市立栗原中央病院外科 ) 1.Kugel Patch の癒着により生じた絞扼性イレウスの 1 例 岩手県立磐井病院外科太田嶺人 阿部隆之 佐藤耕一郎 赤田徹弥 武藤亮 上村卓嗣三浦祐一 飯田雅史 榊原宏幸 藍澤一穂 加藤博孝 2. 腰ヘルニアの治療経験 いわき市立総合磐城共立病院外科伊勢一郎 白相悟 溝渕大騎 藤川奈々子 三浦孝之 橋本明彦 小川仁 川口信哉 阿部道夫 新谷史明 5

3. 腎移植後の移植側鼠径ヘルニア再発の 1 例 東北大学医学部移植 再建 内視鏡外科 長谷川和住 米田海 藤尾 淳 柏舘俊明 戸子台和哲 中西 史 宮城重人 佐藤和重 川岸直樹 4. 鼠径ヘルニア嵌頓を自己整復後 大網壊死を来した一例 盛岡赤十字病院外科薄善孝 川村英伸 杉村好彦 畠山元 青木毅一 板橋哲也 中村聖華 5. 日帰り手術クリニックを開院して ~ ヘルニア症例の現状 ~ むらた日帰り外科手術 WOCクリニック村田幸生 一般演題 2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 :15:10 ~ 16:06 座長 : 伊藤藤男 ( 公立岩瀬病院外科 ) 6. 腹膜外腔アプローチによる腹腔鏡下修復術で待機的に治療した左閉鎖孔ヘルニアの 1 例 公立岩瀬病院外科伊東藤男 花山寛之 斎藤敬弘 大谷聡 土屋貴男 三浦純一 7. 当院における TAPP 導入時の術者ストレス軽減の試み - 助手細径鉗子追加 - 総合南東北病院外科高野祥直 西間木敦 阿佐見亜矢佳 外舘幸敏 藁谷暢 鈴木伸康 佐藤直 8. 当科での経腹腔的到達法による腹腔鏡下ヘルニア修復術 (TAPP) の経験 つがる西北五広域連合つがる総合病院外科 八木橋信夫 村上健 境 雄大 若山文規 笹田大敬 長尾好治 岩渕 圭 高谷俊一 9. メッシュのずれ 捲り上がりを確認する手術手技の工夫 * 福島県立医科大学会津医療センター外科 公立岩瀬病院外科添田暢俊 伊東藤男 * 高間朗 渡部晶之 竹重俊幸 浅野宏 齋藤拓朗 10. 当科における鼠径ヘルニア手術岩手医科大学外科学講座藤井仁志 岩谷岳 冨澤勇貴 木村聡元 大塚幸喜 木村祐輔 新田浩幸肥田圭介 佐々木章 若林剛 6

11. 成人鼠径ヘルニアに対する膨潤麻酔を併用した Kugel 法 vs TAPP 法の手術成績 * 盛岡赤十字病院外科 岩手医科大学外科 * 川村英伸 杉村好彦 畠山元 青木毅一 板橋哲也 中村聖華 若林剛 12. 再発鼠径ヘルニアに対する膨潤 TAPP の経験 東北労災病院外科徳村弘実 安本明浩 西條文人 野村良平 松村直樹 武藤満完 澤田健太郎望月保志 千年大勝 松本正孝 田嶋健秀 休憩 (14 分 ) 特別講演 :16:20 ~ 17:20 座長 : 加藤博孝 ( 岩手県立磐井病院院長 ) 内視鏡外科解剖 に基づいた TEP の定型化 ~ わかりやすい TEP を目指して ~ KKR 札幌医療センター斗南病院消化器外科センター長川原田陽先生 閉会のあいさつ :17:20 ~ 17:25 次期当番世話人名久井雅樹 ( 栗原市立栗原中央病院外科 ) 懇親会 :17:30 ~ 8F: 会議室 804B 7

ランチョンセミナー 12:10 ~ 13:00 座長 : 川村英伸 ( 盛岡赤十字病院外科 ) 東北労災病院外科 西條文人先生 共催 : ジョンソン エンド ジョンソン株式会社 8

特別講演 16:20 ~ 17:20 座長 : 加藤博孝 ( 岩手県立磐井病院院長 ) KKR 札幌医療センター斗南病院消化器外科センター長 川原田 陽先生 9

S-1 シンポジウム 鼠径部ヘルニア手術のピットフォール :13:00 14:10 TAPP 後に内ヘルニアを来した一例 岩手県立中央病院消化器外科 中村崇宣 井上宰 宮田剛 臼田昌広 鈴木洋 村上和重 齋藤之彦 中川智彦 中西渉 水井崇浩 菖野佳浩 西牧宏泰 望月泉 症例は82 歳男性で左鼠径ヘルニアの手術歴があった 2か月程前からの左鼠径部の膨隆を主訴に近医を受診したところ 左鼠径ヘルニアの再発を疑われ当院へ紹介となった 受診時 立位にて左鼠径部に鶏卵大の膨隆を認め 左鼠径ヘルニア再発の診断にて手術の方針となり 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 (TAPP) を施行した 第 2 病日に腸閉塞を発症し 第 3 病日よりイレウスチューブを挿入し腸管の減圧を図った 第 5 病日にイレウスチューブより造影検査を施行したところ 左鼠径部付近で小腸の狭窄を認め 癒着による腸閉塞を疑い第 6 病日緊急手術を施行した 腹腔鏡にて腹腔内を観察すると TAPP 時に縫合閉鎖した腹膜の一部が開き この腹膜欠損部に小腸が嵌頓していた 小腸を整復し 腹膜欠損部を縫合閉鎖して手術を終了した TAPP 後に腹膜縫合部に腸管が嵌頓し腸閉塞を来した稀な症例を経験したので 若干の文献的検索を加えて報告する 10

シンポジウム 鼠径部ヘルニア手術のピットフォール :13:00 14:10 S-2 外科研修中に執刀を経験した鼠径ヘルニアの一例 総合南東北病院外科 西間木淳 寺西寧 阿部幹 高野祥直 佐藤直鈴木伸康 藁谷暢 外舘幸敏 楡井東 阿左見亜矢佳 前方アプローチによるヘルニア修復術は切開 剥離 結紮 縫合などの基本操作を含むため 当院では初期研修医が外科研修中に執刀を経験できる手術である しかし以下の理由で 実際は研修医にとっては容易な手術ではない 鼠径部は構造が立体的でありイメージがつきにくい 術野が狭いため視覚的に十分に確認できない操作が一部上級医によって行われ上級医との共通の理解が困難である 腹膜前腔へのunderlay patchの挿入では全貌を視覚的には確認できず 触診に頼ることが多い などである 現在当院では腹腔鏡によるヘルニア修復術の症例数が増加しており 前方アプローチによる手術は 腹部術後で癒着が予想される症例やヘルニア嚢が大きな症例に対して行うことが多く 手術の難易度が高い症例も少なくない 今回 3ヶ月間の外科研修中に前方アプローチによるヘルニア修復術の助手を10 例経験し 術者としても1 例経験したので その際に理解が難しかった点について考察し 報告する 11

S-3 シンポジウム 鼠径部ヘルニア手術のピットフォール :13:00 14:10 腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術後に対側発症をきたした小児外鼠径ヘルニア 3 症例の検討 弘前大学医学部附属病院小児外科学講座 木村俊郎 須貝道博 斎藤傑 石戸圭之輔 袴田健一 小児鼠径ヘルニアは小児外科領域で最も頻度の高い疾患 ( 男児 1~5%, 女児 1~2%) であり 手術法としてはPotts 法などのsimple herniorrhaphyが標準術式として優れた成績を残している 当院では小児鼠径ヘルニアに対して2007 年 6 月から腹腔鏡下経皮的腹膜外ヘルニア閉鎖術 (LPEC) を施行しており 2014 年 10 月までに320 件以上を経験している 腹腔鏡を使用した場合は 術創の整容性に優れているだけではなく 術中の検索によって反体側の腹膜鞘状突起の開存を確認でき 術後の反体側の鼠径ヘルニアの発症を予防するのに有効であるとされている しかし 当院の症例において術中に反体側の追加手術が必要でないと判断されたにもかかわらず 術後に対側発症した症例が3 例認められた これら3 症例に関して術前の超音波検査と術中所見を比較検討し 対側発症の危険因子などを検討した 12

シンポジウム 鼠径部ヘルニア手術のピットフォール :13:00 14:10 S-4 鼠径部ヘルニア手術の pitfall としての男性大腿ヘルニアの検討 盛岡赤十字病院外科 中村聖華 川村英伸 杉村好彦 畠山元 青木毅一 板橋哲也 大腿ヘルニアは男性には比較的珍しい疾患であり 女性に比較し嵌頓例が少なく 理学所見的にも術前診断が困難である 過去 11 年間の鼠径 大腿 閉鎖孔ヘルニアに対して行ったKugel 法において 鼠径部ヘルニア手術のpitfallとして男性大腿ヘルニアについて検討した 2003 年 4 月より 2013 年 12 月までに施行したKugel 法の618 病変中 大腿ヘルニアは37 病変 (5.9%) で そのうち男性は7 病変 ( 性別中 19% 全体の1.1%) であった 平均年齢 73 才 左側 4 右側 3 病変であった 前方切開法にて大腿ヘルニアを見逃した症例の再手術 (Kugel 法 ) と最近経験した両側大腿ヘルニアに対しTAPPで修復した症例を呈示し 男性大腿ヘルニアの特徴 pitfallについて検討する 13

S-5 シンポジウム 鼠径部ヘルニア手術のピットフォール :13:00 14:10 外科修練医が経験した鼠径ヘルニア 岩手県立釜石病院外科 佐々木教之 遠野千尋 伊藤誉人 中屋勉 今津正史 小原眞 当科における成人鼠径ヘルニアの手術はこれまでmesh-plug 法 kugel 法が行われてきた 平成 24 年はmesh-plug 法 16 例に対しkugel 法 36 例 平成 25 年はmesh-plug 法 23 例に対しkugel 法 20 例であった 平成 26 年 4 月より腹腔鏡下手術 (TEP 法 TAPP 法 ) を導入した 筆者は平成 26 年 3 月に他院での初期臨床研修を終え 本年 4 月当科に着任した 筆者が執刀する鼠径ヘルニアの手術では上級医の指導のもと 全身麻酔下でのmesh-plug 法を標準術式とし これまで8 症例 (1 症例は腰椎麻酔 ) を経験した 平均年齢 76.8 歳 平均手術時間は83.4 分 平均術後在院日数は3.3 日 合併症は全例でなかった また現在のところ再発は認めていない 執刀経験の少ない筆者にとって mesh-plug 法は手術の安全性 簡便性の面で初期の修練で取り組みやすい術式と言える 今後は現在の術式における手術時間の短縮を目指すとともに mesh-plug 法以外の術式でも手術が行えるよう取り組んでいきたい 14

シンポジウム 鼠径部ヘルニア手術のピットフォール :13:00 14:10 S-6 Polysoft を用いた Kugel 法手術における工夫とコツ 市立秋田総合病院外科 高清水清治 伊藤誠司 高橋研太郎 菊地功 若林俊樹 太田栄 加藤雅志 佐藤勤 Kugel 法は鼠径ヘルニアの発生部位を広くカバーできる治療法として有用であり 当院では標準術式として採用している 若手医師への教育と再発のない手術を実施するため 当院では手順を標準化して行っている 手順は1 腹膜前腔への到達 2 内側剥離 3 外側剥離 4ヘルニア嚢の処理 5パッチ挿入 固定としているが 1のステップが特に重要と考える 1に際し 薄い腹膜前筋膜浅葉を捉え これを切開すると 腹膜前脂肪組織と下腹壁動静脈が露出される 下腹壁動静脈は腹膜前腔に正しく到達するための指標となるだけでなく その走行を把握することで内鼠径輪やヘルニア門の位置関係を同定できため重要である 一方では手術創が小さいために照明や視野の共有について留意が必要である また腹膜前脂肪組織の性状 腹膜前筋膜浅葉 腹膜の強度には個人差があり 腹膜前筋膜浅葉と腹膜を誤認することにより開腹となり 下腹壁動静脈の同定に時間を要する症例を経験する この点についてビデオを供覧し ポイントについて報告する 15

1 一般演題 1 前方切開法ほか :14:30 ~ 15:10 Kugel Patch の癒着により生じた絞扼性イレウスの 1 例 岩手県立磐井病院外科 太田嶺人 阿部隆之 佐藤耕一郎 赤田徹弥 武藤亮 上村卓嗣 三浦祐一 飯田雅史 榊原宏幸 藍澤一穂 加藤博孝 症例は87 歳女性 受診前日より腹痛が出現し 吐血を認めたため救急外来を受診した 緊急上部消化管内視鏡検査にて食道裂肛ヘルニアより出血を認め GERDの診断で入院となった 入院後も腹痛が遷延し 単純 CT 検査にて小腸の著明な拡張像 腹水を認め 絞扼性イレウスの診断にて紹介となった 紹介時 急性腎不全 循環不全を認めたため 補液 鎮痛薬 long tubeによる減圧を行い 全身状態を改善した後 開腹手術を施行した 術中所見では 両側のクーゲルパッチが腹腔内へ突出し 両側で体網が癒着していた 左の骨盤腔では クーゲルパッチの背側で卵巣と S 状結腸間膜に索状の癒着があり これに小腸が嵌頓し絞扼していた 本症例は 両側鼠径ヘルニア根治術 ( ダイレクトクーゲル法 ) の手術歴のみであり クーゲルパッチ周囲の炎症癒着により発症したものと考えられた クーゲルパッチに起因するイレウスは本邦での報告例は少なく稀な症例であり報告する 16

一般演題 1 前方切開法ほか :14:30 ~ 15:10 2 腰ヘルニアの治療経験 いわき市立総合磐城共立病院外科 伊勢一郎 白相悟 溝渕大騎 藤川奈々子 三浦孝之 橋本明彦 小川仁 川口信哉 阿部道夫 新谷史明 症例は57 歳男性 交通事故による外傷性結腸断裂 小腸損傷に対し緊急開腹術を施行した 同時に外傷性腰ヘルニアも認めていたが緊急性はないため経過観察としていた 腹部 CTにて広背筋と外腹斜筋の断裂 右腰背部に腸管の脱出を認め ヘルニア門拡大傾向であり 外傷性下腰ヘルニアの診断で腰ヘルニア根治術を施行した Kugel Patchを用いて修復したが 術後 20か月 CTにて腰ヘルニアの再発を認め 再発下腰ヘルニアの診断で再手術を施行した Components Separation 法を用いて外腹斜筋を授動しヘルニア門の閉鎖 腹壁再建を行い修復した 術後再発認めず良好な経過をたどっている 人工物使用後の再発例に対しComponents Separation 法を用いた外腹斜筋授動による修復法は有用だと思われる 腰ヘルニアは比較的稀な疾患であり若干の文献的考察を含めて報告する 17

3 一般演題 1 前方切開法ほか :14:30 ~ 15:10 腎移植後の移植側鼠径ヘルニア再発の 1 例 東北大学医学部移植 再建 内視鏡外科 長谷川和住 米田海 藤尾淳 柏舘俊明 戸子台和哲 中西史 宮城重人 佐藤和重 川岸直樹 症例 :64 歳 男性 慢性腎不全に対し生体腎移植を施行 術後に鼠径ヘルニアを認め手術施行 (iliopubic tract repair) 術後数ヶ月後には再発を認め 徐々に増大と重苦感を認め手術の方針となった 術前の超音波検査にてⅡ 1recと判断し ヘルニア門直上で約 2.5cmの皮膚切開を行った 外鼠径輪部で精管と精巣動 静脈をテーピングし ヘルニア門を全周露出させた 後壁を切開し 直視下に腹膜前腔を剥離した Tilene Plug(Lsize) を挿入展開 固定しヘルニア門を縫合閉鎖した 最後に腹圧をかけてもらい修復を確認し手術を終了とした 腎移植後鼠径ヘルニアの合併症として膀胱損傷 ( 術中損傷とPlugによる穿孔 ) 尿管損傷が報告されている 対策として 腹膜前腔の剥離を最小限にとどめる プラグを切って高さを低くして使用する Lichtenstein 法を選択する等の工夫が報告されている 本症例では shelving edge 寄りでの切開 直視下の剥離とTilene Plugを使用する事により腹腔側に凸にならないように工夫を行った 本邦で腎移植は年間 1200 例前後施行されている 腎移植後鼠径ヘルニアの報告は少ないが腎移植症例の増加に伴い 今後増加する可能性は高いと考えられる 非典型例においても 安全に行える様な工夫が重要と考えられる 18

一般演題 1 前方切開法ほか :14:30 ~ 15:10 4 鼠径ヘルニア嵌頓を自己整復後 大網壊死を来した一例 盛岡赤十字病院外科 薄 善孝 川村英伸 杉村好彦 畠山元 青木毅一 板橋哲也 中村聖華 症例は50 代 男性 幼少時より左鼠径ヘルニアがあり 33 歳時 鼠径ヘルニア根治術を施行するも数年後再発し その後は放置していた ここ数年ソフトボール大のヘルニア内容の嵌頓を認めていたが自己整復していた 平成 26 年 8 月某日 整復後腹痛 発熱出現し 整復より3 日後当科受診した 左鼠径部の腫瘤は還納されているが やや浮腫状 左下腹部にやや堅い手拳大の硬結を触知し同部位の圧痛を認めた CTにてS 状結腸周囲の脂肪組織の濃度上昇を認め 左鼠径管内や骨盤底に腹水を認めた 白血球 :18,100/μl CRP:26.6mg/dl 鼠径ヘルニア嵌頓解除後の大網壊死の診断にて緊急腹腔鏡下手術施行 大網が索状物を軸に回転し その末梢側が壊死に陥っており LCSにて大網を切離 除去した ヘルニア門は浮腫状で血性混濁腹水を認めたため 一期的ヘルニア修復術は断念し11PODに2 期的にKugel 法にて修復した 術後経過は良好であった 以上 鼠径ヘルニア嵌頓整復後大網壊死を来した症例を経験したので 文献的考察を加えて報告する 19

5 一般演題 1 前方切開法ほか :14:30 ~ 15:10 日帰り手術クリニックを開院して ~ ヘルニア症例の現状 ~ むらた日帰り外科手術 WOC クリニック 村田幸生 はじめに 当院は平成 26 年 10 月に日帰り手術に特化した無床診療所として宮城県仙台市に開院した 開院して2 年 鼡径ヘルニア 下肢静脈瘤 痔など約 520 例の手術を施行した うち 鼡径ヘルニア手術は180 例であり 3 割を占める これら180 症例の現状と当院における手術成績を述べる 手術方法 麻酔はマスク換気による酸素 + 笑気の混合ガス吸入による閉鎖循環麻酔に59 臍以下はプロポフォール+アルチバ+ 硬膜外麻酔 + 膨潤麻酔 60 歳以上はプロポフォール+アルチバ+ 膨潤麻酔で行っている ほとんどの症例はDirect Kugel patchを用いたtension-free 法で行い 再発症例はPerFix plugを用いたmillikan 法で行っている 術後 follow upは基本的に1 週目と4 週目の2 回行っている 手術成績 全手術症例の手術時間は45 分 ±10 分 術後滞在期間は3.5 時間 ±1.2 時間 日帰り率は100% であった 術後合併症は漿液腫 5 例 鼡径部神経痛 1 例を認めた 創感染 再発は認めていない 今後の課題 更なる症例数の増加だけでなく 腹腔鏡下手術も視野に入れた展開を見据えている 20

一般演題 2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 :15:10 ~ 16:06 6 腹膜外腔アプローチによる腹腔鏡下修復術で待機的に治療した左閉鎖孔ヘルニアの 1 例 公立岩瀬病院外科 伊東藤男 花山寛之 斎藤敬弘 大谷聡 土屋貴男 三浦純一 CT エコーの性能の向上に伴い 待機的に治療できる閉鎖孔ヘルニアの症例も増えている 腹膜外腔アプローチによる腹腔鏡下修復術は開腹せずに過不足のないサイズのフラットメッシュで修復できる良法と考えられる 症例は 71 才の女性 左下腹部と左下肢痛が出現し近医を受診 点滴を受けて帰宅 その後も とくに食後に発作的に症状が繰り返し出現したため当院へ紹介された 内科でのCT 検査で左閉鎖孔ヘルニアを認め 外科紹介となったが超音波検査と併せて待機手術を予定した 幼少時に左大腿複雑骨折をし 左股関節部に可動域制限と左側下肢帯部の筋萎縮の後遺症が負ったが 歩行は可能な状態であった 左下腹部全体に及ぶ脆弱性を考え鼠径部から閉鎖孔までを被覆するようなメッシュ補綴を計画し 症状出現後 21 日目にTEPと同様の方法で修復した 術直後より症状が消失し 翌日に退院した 腹膜外腔の剥離 嚢の処理 メッシュの扱い方を呈示する 21

7 一般演題 2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 :15:10 ~ 16:06 当院における TAPP 導入時の術者ストレス軽減の試み - 助手細径鉗子追加 - 総合南東北病院外科 高野祥直 西間木敦 阿佐見亜矢佳 外舘幸敏 藁谷暢 鈴木伸康 佐藤直 鼠径ヘルニアに対するTAPP 法は急速に広がっている手術手技であるが 以前として難易度が高い鏡視下手術であると考えられる 難易度が高くなる要因として ソロサージャリー 縫合手技 精管付近の癒着剥離 メッシュを展開するための剥離範囲の解剖学的理解 メッシュ展開などが挙げられる これらの困難性を軽減する目的として 助手用の3mm 鉗子を ポートを用いずに直接腹壁を穿刺する方法で腹腔内に留置し 術者負担の軽減を図る試みを開始したので報告する 細径鉗子は 右側腹部に直接穿刺して留置する 細径鉗子の役割としては 剥離の面を作るための組織牽引が中心であるが 時としては モニターを見ながら助手鉗子で組織を示し 術者と検討することで 解剖学的誤認を避けることが容易となり腹膜の剥離範囲をスムーズに決定することが可能となった なれたら 通常の3ポート手術にすることで 導入初期の術者 手術室スタッフのストレス軽減につながると考えられた 22

一般演題 2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 :15:10 ~ 16:06 8 当科での経腹腔的到達法による腹腔鏡下ヘルニア修復術 (TAPP) の経験 つがる西北五広域連合つがる総合病院外科 八木橋信夫 村上健 境雄大 若山文規 笹田大敬 長尾好治 岩渕圭 高谷俊一 平成 22 年 4 月 1 日より平成 26 年 8 月 31 日まで当科で行った成人鼡径 大腿ヘルニア手術は262 例であり 当初膨潤局所麻酔法を多用した前方到達法によるヘルニア手術を主に行ってきたが 術後の鼡径部の硬結 違和感や疼痛の改善を目的に平成 24 年 6 月より経腹腔的到達法による腹腔鏡下ヘルニア修復術 ( 以下 TAPP) を始め現在まで50 例を経験した 性別では男性 46 例 女性 4 例であり 両側例が8 例に認められた JHS 分類ではⅠ 型が36 件 Ⅱ 型が17 件 Ⅲ 型が1 件 Ⅳ 型が4 件であった 当科のTAPPでは光学視管用径 12mmのTrocarは臍を2cm 程縦切して挿入し 左右中腋窩線上の下腹部に径 5mmTrocarをそれぞれ挿入して手術を行う 手術は鼡径部の膜構造を意識し10 15cmのメッシュが入ることができるよう十分なspaceを剥離するよう心掛けている 当科で経験したTAPP 症例に対して検討を加え報告する 23

9 一般演題 2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 :15:10 ~ 16:06 メッシュのずれ 捲り上がりを確認する手術手技の工夫 * 福島県立医科大学会津医療センター外科 公立岩瀬病院外科 添田暢俊 伊東藤男 * 高間朗 渡部晶之 竹重俊幸 浅野宏 齋藤拓朗 はじめに 2014 年内視鏡外科学会より公表された内視鏡外科手術に関するアンケート調査によ るとTAPPの再発率は4% であり 再発原因としてメッシュの逸脱があげられている 当院ではメッシュのずれ 捲り上がりがないことを確認する手術手技の工夫を行っており その手技を報告する 方法 TAPPにてメッシュを展開 留置した後 腹膜閉鎖前に患側 5mmポートを一度腹膜前腔にいれ 留置したメッシュ外縁付近まですすめ 腹膜前腔を剥離する 次に 腹膜閉鎖後 患側ポートから凝固用ボタン電極付き送水吸引管を腹膜前腔にすすめ 腹膜前腹腔内の炭酸ガス 滲出液を吸引する 腹腔内より腹膜越しにメッシュが透見され メッシュのずれが確認できる さらに脱気をしながら メッシュの捲り上がりを観察し 腹腔内操作を終了とする 短時間で 特殊なデバイスを必要とせず 簡便な手技であることから TAAP 手技の定型化を目指す中で 組み込まれるべき手技の一つと考える 24

一般演題 2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 :15:10 ~ 16:06 10 当科における鼠径ヘルニア手術 岩手医科大学外科学講座 藤井仁志 岩谷岳 冨澤勇貴 木村聡元 大塚幸喜 木村祐輔 新田浩幸 肥田圭介 佐々木章 若林剛 現在当科では 成人鼠径ヘルニアに対して静脈麻酔併用膨潤局所麻酔法によるKugel 法を標準術式として選択しているが 重篤な合併症がなく 抗凝固薬の内服がない症例を厳選し腹腔鏡下ヘルニア修復術 ( 腹腔外到達法 :TEP 手術 ) を選択 治療を行っている TEP 手術は良好な視野のもと手術が可能であり 同一の視野を助手や看護師も共有できるため指導においても有用である しかし 全身麻酔が必要であり 麻酔科医の確保や周術期管理などに関する準備 検査などが局所麻酔手術より煩雑となる 一方 局所麻酔下のKugel 法では腹膜前腔で3つのヘルニア門をカバーするTAP/TEP 手術と同様の修復が行われる 高齢者 基礎疾患を有する患者も多いため 局所麻酔手術は周術期管理においては手間が少なく非常に有用である 反面 視野が悪いことからの教育の難しさが大きな問題である 今回 我々は局所麻酔下 Kugel 法とTEP 手術両者の経験から今後のヘルニア治療に関して考察したので報告する 25

11 一般演題 2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 :15:10 ~ 16:06 成人鼠径ヘルニアに対する膨潤麻酔を併用した Kugel 法 vs TAPP 法の手術成績 * 盛岡赤十字病院外科 岩手医科大学外科 * 川村英伸 杉村好彦 畠山元 青木毅一 板橋哲也 中村聖華 若林剛 目的 成人鼠径部ヘルニアに対し 我々はH15 年より前方切開法のKugel 法 (K 群 ) を施行してきたが H25 年 9 月よりTAPP 法 (T 群 ) を導入した 今回 K 群とT 群の手術成績を比較した 対象と方法 2013 年から嵌頓 再発例除く 連続する鼠径ヘルニア100 病変で K 群 :50 病変 T 群 :50 病変で比較検討した 膨潤麻酔にはエピネフリン含有 1% 塩酸リドカインおよび0.75% ロビバカインを使用した 前日入院 手術翌日以降の希望退院とする鼠径ヘルニアパスを使用した 結果 患者背景に有意差は認めなかった 手術時間( 分 平均 ± 標準偏差 ) はK 群 :63±11 T 群 : 106±25とT 群で有意に長かった 出血量 術後在院期間の中央値および術後鎮痛剤の使用頻度では 両群に有意差を認めなかった 合併症では T 群で術後の違和感 外側大腿皮神経麻痺および腹腔内出血を1 例ずつ認めた 再発は両群で認めていない 結語 全身麻酔に膨潤麻酔を併用したKugl 法およびTAPP 法は 手術時間がT 群で有意に長かった他はほぼ同等の手術成績であった 26

一般演題 2 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術 :15:10 ~ 16:06 12 再発鼠径ヘルニアに対する膨潤 TAPP の経験 東北労災病院外科 徳村弘実 安本明浩 西條文人 野村良平 松村直樹 武藤満完 澤田健太郎 望月保志 千年大勝 松本正孝 田嶋健秀 われわれは膨潤 TAPPを考案し307 例を経験した そのうち再発鼠径ヘルニア12 例を検討し膨潤効果について考察する 対象 60.1 歳 (28-80 歳 ) 男女比 11/1 再発鼠径ヘルニア12 例 14 病変である Ⅰ 型 6, Ⅱ 型 7, Ⅲ 型 1 病変 前回手術の修復方法は Tissue repair 7 例 メッシュプラグ3 例 Kugelパッチ2 例であった 結果 全例完遂したが 手術平均時間は109.2 分であった MPの1 例でメッシュ外側の剥離が不可能でⅡ 型ヘルニア門のみメッシュをトリミングして覆った 他のメッシュ修復した4 例は通常の14 10cm Lサイズのメッシュを留置することができた 他方 Tissue repair 7 例では 腹膜前腔の癒着がみられたが概ね軽度で手術困難はなかった 膨潤効果によって 腹膜前腔の癒着があっても出血が多くなく剥離でき 単極電気凝固のみで手術可能であった 解剖が明瞭で膀胱前腔の剥離も比較的容易であった まとめ 再発例においても膨潤処置は後のTAPPを容易にしたが 以前のメッシュの強固な癒着も存在し 修復メッシュの形状の工夫や腹膜修復の工夫を要すると考えられた 27

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