28
2
1. P4 2. P5 3. P5 4. P6 5. P6 6. P7 P26 7. P7 P24 8. P8 3
1. 4
2. 3. 5
4. 5. 6
6. 7. 7
8. 8
9
10
11
12
P15 P17 13
10 F0 F1 F2 F3[ ] F4 F5 F6 F7 F8 F9< > ICF Health condition Body function structure Activity Participation Environmental factors Personal factors 14
-10 F0 F1 F2 F3 15
F4 F5 F6 F7 F8 F9 16
Health condition Body function & structure Activity Participation Environmental factors Personal factors 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
() 28
29
30
作成日 年 月 日 作成者 所属 作成の目的本人の希望 参考様式 1 汎用 ( 表 ) フリガナ 氏 名 殿 男 女 生年月日 ( 年齢 ) 年月日 ( 才 ) 住所電話番号 1 2 健康保険国保 社保 共済 生保 ( ) 自立支援医療有 未申請 拒否 非該当 障害者手帳有 ( 級 ) 未申請 拒否 非該当障害年金有 ( 級 ) 未申請 拒否 非該当 支援区分未 1 2 3 4 5 6 初診日 機関 入院歴 家族構成 = 本人 = 男 = 女 = 死亡同居者を囲む 無 有 ( 通算 回, 概ね 年 ) 最終入院 年 月 ~ 年 月医療機関 : 氏名 関係 住所 電話 精神科診断医療機関 医師 処方薬服薬管理必要 不要 拒否 身体疾患医療機関 医師 心身機能 精神 身体 自殺念慮 衝動性 幻覚 幻聴 妄想 睡眠障害 依存 不安 状態像 ( ) 茨城県精神医療福祉連携シート の活用により, 私の情報が私の支援に携わる専門職で共有されることに同意します 年月日住所 : 御本人氏名 ( 自署 ): 又は御家族, 後見人 / 後見的立場にある人の氏名 ( 自署 ): ( 御本人との関係 : ) 31
参考様式 1 汎用 ( 裏 ) 歩行障害 ( 有 無 ) 付き添い ( 要 不要 ) 移動手段自家用車 バイク 自転車 公共交通機関の便 ( ) 家庭生活 飲食 ( 自立 要支援 ) 排泄 ( 自立 要支援 ) 入浴 ( 自立 要支援 ) 掃除 ( 自立 要支援 ) 洗濯 ( 自立 要支援 ) 他 : 対人関係コミュニケーション障害 ( 有 無 ) 他 : 社会生活就労 : 他 : 種別事業名事業所名 電話担当 利用 相談計画 地域障害福祉居宅 HH GH 入所訓練サービス通所訓練 介護 就労 (A B 移) 地域生活支援事業 地活 ( ) 医療サービス デイ ナイト 訪看 ( ) 保健サービス デイ ( ) 他 ( 有償サーヒ ス等 ) 住居持家 借家 アパート GH 他 ( ) 物理的 清掃 他 自立 要支援 家族関係良好 課題有 ( ) 人的 後見人予定なし 未定 選任 ( ) 他 経済主な所得 ( ) 社会的 地域 他 最終学歴 趣味 強み 成育歴 職歴 備考 ( 見立て等 ) 32
33
34
B C D E 35
40 Check-1 Check-2 36
医療機関 相談支援事業所 作成日平成 29 年 4 月 1 日作成者 所属土浦正一 A 病院 PSW 作成の目的障害福祉サービス事業の利用支援依頼 ( 計画相談作成依頼 ) 本人の希望 簡単な仕事をしたい 掃除 洗濯を手伝ってほしい フリガナ氏名 イハ ラキイチロウ 茨城一郎殿 男 女 生年月日 ( 年齢 ) 昭和 52 年〇月〇日 ( 40 才 ) 住所茨城県 市 町 番地電話番号 1 2 02*-**** 090-**** 健康保険国保 社保 共済 生保 ( ) 自立支援医療有 未申請 拒否 非該当 障害者手帳有 (2 級 ) 未申請 拒否 非該当障害年金有 (2 級 ) 未申請 拒否 非該当 支援区分未 1 2 3 4 5 6 初診日 機関平成 6 年〇月〇日 Y 診療所 入院歴 無 有 ( 通算 1 回, 概ね 1 年 ) 最終入院 H11 年 2 月 ~H12 年 2 月医療機関 : A 病院 家族構成 = 本人 = 男 = 女 = 死亡同居者を囲む 氏名関係住所電話 茨城太郎父本人と同じ 精神科診断統合失調症医療機関 医師 A 病院 X 医師 処方薬非定型抗精神病薬 睡眠導入剤服薬管理必要 不要 拒否 身体疾患なし ( 血糖が高め ) 医療機関 医師 - - 心身機能 精神 身体 自殺念慮 衝動性 幻覚 幻聴 妄想 睡眠障害 依存 不安 状態像 ( 失敗や孤独を誘因として, 被害的な幻聴が聞こえる ) 特になし 茨城県精神医療福祉連携シート の活用により, 私の情報が私の支援に携わる専門職で共有されることに同意します 平成 29 年 4 月 1 日住所 : 茨城県 市 町 番地 御本人氏名 ( 自署 ): 又は御家族, 後見人 / 後見的立場にある人の氏名 ( 自署 ): ( 御本人との関係 : ) 37
参考様式 1 汎用 ( 裏 ) 歩行障害 ( 有 無 ) 付き添い ( 要 不要 ) 移動手段自家用車 バイク 自転車 公共交通機関の便 ( 通っていない ) 家庭生活 飲食 ( 自立 要支援 ) 排泄 ( 自立 要支援 ) 入浴 ( 自立 要支援 ) 掃除 ( 自立 要支援 ) 洗濯 ( 自立 要支援 ) 他 : 対人関係コミュニケーション障害 ( 有 無 ) 他 : 大人数は苦手 社会生活就労 : していない他 : 種別事業名事業所名 電話担当 利用 相談計画 地域障害福祉居宅 HH GH 入所訓練サービス通所訓練 介護 就労 (A B 移) 地域生活支援事業 地活 ( ) 医療サービス デイ ナイト 訪看 ( ) A 病院 02* 土浦正二 保健サービス デイ ( ) 他 ( 有償サーヒ ス等 ) 住居持家 借家 アパート GH 他 ( ) 物理的 清掃自立 要支援不明 他 家族関係良好 課題有 ( 父 : 会社員, 病弱, 折り合い悪い 弟 : 無関心 ) 人的 後見人予定なし 未定 選任 ( ) 他 大勢の人の中が苦手 デイケア時代の友達が数人 経済主な所得 ( 障害年金 ) 社会的 地域 他 最終学歴 大学中退 趣味 強み 料理が好き 成育歴 職歴 高校から引きこもりがち, 高校 3 年の時, 精神科診療所受診 大学中退後, 飲食店の勤務 その後職を 転々 幻聴 妄想が出始め, 自殺企図で医療保護入院 退院後, 精神科デイケアに通い, 服薬指導のため の訪問看護を受けていた 現在, 服薬も安定し訪問看護も不要になりつつある 家計のことも考え, 収入が ほしいと考えるようになった 備考 ( 見立て等 ) 本人の希望を考えると, 食品関係の事業所が良いと考えます 38
相談支援事業所 医療機関 依頼書の部分は明朝体のままで, 返信で加えた若しくは変更した部分はゴシック体で記載 作成日平成 29 年 6 月 1 日作成者 所属水戸梅子 B 相談支援事業所 作成の目的 本人の希望 障害福祉サービス事業所利用状況の報告 簡単な仕事をしたい 掃除 洗濯を手伝ってほしい フリガナ氏名 イハ ラキイチロウ 茨城一郎殿 男 女 生年月日 ( 年齢 ) 昭和 52 年〇月〇日 ( 40 才 ) 住所茨城県 市 町 番地電話番号 1 2 02*-**** 090-**** 健康保険国保 社保 共済 生保 ( ) 自立支援医療有 未申請 拒否 非該当 障害者手帳有 (2 級 ) 未申請 拒否 非該当障害年金有 (2 級 ) 未申請 拒否 非該当 支援区分未 1 2 3 4 5 6 初診日 機関平成 6 年〇月〇日 Y 診療所 入院歴 無 有 ( 通算 1 回, 概ね 1 年 ) 最終入院 H11 年 2 月 ~H12 年 2 月医療機関 : 病院 家族構成 = 本人 = 男 = 女 = 死亡同居者を囲む 氏名関係住所電話 茨城太郎父本人と同じ 精神科診断統合失調症医療機関 医師 A 病院 X 医師 処方薬非定型抗精神病薬 睡眠導入剤服薬管理必要 不要 拒否 身体疾患なし ( 血糖が高め ) 医療機関 医師 - - 心身機能 精神 身体 自殺念慮 衝動性 幻覚 幻聴 妄想 睡眠障害 依存 不安 状態像 ( 失敗や孤独を誘因として, 被害的な幻聴が聞こえる ) 特になし 茨城県精神医療福祉連携シート の活用により, 私の情報が私の支援に携わる専門職で共有されることに同意します 平成 29 年 6 月 1 日住所 : 茨城県 市 町 番地 御本人氏名 ( 自署 ): 又は御家族, 後見人 / 後見的立場にある人の氏名 ( 自署 ): ( 御本人との関係 : ) 39
参考様式 1 汎用 ( 裏 ) 歩行障害 ( 有 無 ) 付き添い ( 要 不要 ) 移動手段自家用車 バイク 自転車 公共交通機関の便 ( 通っていない ) 家庭生活 飲食 ( 自立 要支援 ) 排泄 ( 自立 要支援 ) 入浴 ( 自立 要支援 ) 掃除 ( 自立 要支援 ) 洗濯 ( 自立 要支援 ) 他 : 対人関係コミュニケーション障害 ( 有 無 ) 他 : 大人数は苦手 社会生活就労 : していない他 : 種別事業名事業所名 電話担当 利用 相談計画 地域 B 相談支援事業所 02* 水戸梅子障害福祉居宅 HH GH 入所訓練 C ホームヘルプ事業所 02* 日立桜子サービス通所訓練 介護 就労 (A B 移) D 就労支援事業所 02* 筑波次郎 地域生活支援事業 地活 ( ) 医療サービス デイ ナイト 訪看 ( ) ( デイケア 訪問看護終了 ) 保健サービス デイ ( ) 他 ( 有償サーヒ ス等 ) 住居持家 借家 アパート GH 他 ( ) 物理的 清掃自立 要支援部屋が狭く, ゲーム等の物が多い環境 他 家族関係良好 課題有 ( 父 : 会社員, 病弱, 折り合い悪い 弟 : 無関心 ) 人的 後見人予定なし 未定 選任 ( ) 他 大勢の人の中が苦手 デイケア時代の友達が数人 経済主な所得 ( 障害年金 ) 社会的 地域 他 近隣関係が密な地域性 本人は地域との関わりなし 民生委員との関わりなし 特定の宗教なし 最終学歴 大学中退趣味 強み料理が好き成育歴 職歴高校から引きこもりがち, 高校 3 年の時, 精神科診療所受診 大学中退後, 飲食店の勤務 その後職を転々 幻聴 妄想が出始め, 自殺企図で医療保護入院 退院後, 精神科デイケアに通い, 服薬指導のための訪問看護を受けていた 現在, 服薬も安定し訪問看護も不要になりつつある 家計のことも考え, 収入がほしいと考えるようになった 備考 ( 見立て等 ) 就労継続支援事業では, 弁当作りを担当しています サービス等利用計画を添付しました ( 略 ) 40
A 41
, 2 42
B 43
A B C C 44
C 45
46
D 47
1 1 1 2, 2 48
E 49
1 1 2 3, 2 3 50
51
52