生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 太陽生命 第一生命 大同生命 保険会社名 プルデンシャルジブラルタファイナンシャル生命 (2010 年 8 月末 ~) ( 旧 ) プルデンシャルファイナンシャルジャパン生命 ( 旧 ) 大和生命 富国生命 書式名 入院 手

生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 保険会社名日本生命アクサ生命マスミューチュアル生命 T&Dフィナンシャル生命 AIGスター生命 書式名 ( 就業不能保障保険用 ) LIAJ001-D01-199603 LIAJ001-H01-200911 診療証明書 ( )[ リビングニーズ特約用 ] LIAJ001-H02-200912 3 大疾病 ( 急性心筋梗塞 脳卒中 悪性新生物用 ) LIAJ001-H03-200911 疾病 ( 目 耳の障害 呼吸器の障害等用 ) LIAJ001-H04-201204 疾病 ( 上 下肢の障害 脊柱の障害等用 ) LIAJ001-H05-200911 介護保障用 LIAJ001-H06-201204 重度疾病 1 LIAJ001-H07-201204 重度疾病 2 LIAJ001-H08-200911 身体障がい保障用 LIAJ001-H09-201204 入院 手術 ( 証明書 ) LIAJ001-K01-201204 入院証明書 ( ) LIAJ001-K02-201001 LIAJ001-K03-200912 (B) LIAJ001-K04-200912 LIAJ001-K05-201204 特定損傷証明書 LIAJ001-K06-200606 LIAJ002-A01-200004 LIAJ002-B01-200004 急性心筋梗塞用 LIAJ002-C01-200004 悪性新生物用 LIAJ002-C02-200004 脳卒中用 LIAJ002-C03-200004 診療証明書 ( ) リビング ニーズ特約用 LIAJ002-D01-200004 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ002-E01-201301 入院 手術等証明書 ( ) 3 大疾病診断給付特約用 LIAJ002-E02-200507 入院証明書 ( ) がん保険用 LIAJ002-E03-201010 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ002-E04-201107 介護保険 LIAJ002-F01-200004 ( 兼通院状況報告書 ) LIAJ002-G01-201004 LIAJ004-A01-201105 LIAJ004-A02-200802 LIAJ004-A03-200802 LIAJ004-A04-200802 ( 悪性新生物用 ) LIAJ004-A05-200802 ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ004-A06-200802 ( 脳卒中用 ) LIAJ004-A07-200802 重度障害用 ( 内臓器用 ) LIAJ004-A08-200802 重度障害用 ( 感覚器 運動器用 ) LIAJ004-A09-200802 診療証明書 ( ) LIAJ004-A10-200802 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ004-A11-200802 LIAJ006-A01-201109 LIAJ006-A02-200802 ( 新通院特約用 ) LIAJ006-A03-200802 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ006-A04-201209 LIAJ006-A05-200802 ( 悪性新生物用 ) LIAJ006-A06-200802 ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ006-A07-200802 ( 脳卒中用 ) LIAJ006-A08-200802 ( 診療証明書 )( リビング ニーズ特約用 ) LIAJ006-A09-201204 LIAJ006-A10-200802 特定損傷治療証明書 LIAJ007-D01-200910 三大疾病専用 ( 悪性新生物用 ) LIAJ007-D11-200910 三大疾病専用 ( 脳卒中用 ) LIAJ007-D12-200910 三大疾病専用 ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ007-D13-200910 高度先進医療 先進医療治療証明書 ( ) LIAJ007-D21-201001 介護保険 ( 保険金 給付金 ) 用 ( 証明書 ) LIAJ007-D22-201003 先進医療治療証明書 ( )( 法改正前 ) LIAJ007-D23-200910 LIAJ007-D31-201003 入院証明書 ( ) 傷病一時給付あり LIAJ007-G01-200608 入院 ( 手術 ) 証明書 ( ) 傷病一時給付なし LIAJ007-G02-200608 入院 就業不能期間証明書 ( ) LIAJ007-G03-200104 ( 悪性新生物用 ) LIAJ007-G11-200507 ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ007-G12-200507 ( 脳卒中用 ) LIAJ007-G13-200507 肝硬変 LIAJ007-G21-200711 慢性腎不全 LIAJ007-G22-200711 拡張型心筋症 LIAJ007-G23-200711 慢性閉塞性肺疾患 LIAJ007-G24-200711 特発性間質性肺炎 LIAJ007-G25-200711 入院 ( 手術 ) 証明書 ( 通院欄付 ) LIAJ007-H01-201103 入院 ( 手術 ) 証明書 ( 通院なし 特定臓器用 ) LIAJ007-H02-201103 Wアシスト 病名医新 傷病一時給付特約用 LIAJ007-H11-200910 がんケア専用 LIAJ007-H12-200910 診断革命 傷病一時給付金用 LIAJ007-H13-201103 5 大疾病特約用 LIAJ007-H14-201001 通院状況申告書 ( ) LIAJ007-H21-201009 通院状況申告書 ( ) 長期傷害保険用 LIAJ007-H22-201009 LIAJ007-L01-201007 リビング ニーズ特約用 LIAJ007-L02-201003 1 / 14

生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 太陽生命 第一生命 大同生命 保険会社名 プルデンシャルジブラルタファイナンシャル生命 (2010 年 8 月末 ~) ( 旧 ) プルデンシャルファイナンシャルジャパン生命 ( 旧 ) 大和生命 富国生命 書式名 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ008-A01-201210 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ008-A02-201011 入院 手術等証明書 ( ) 脳卒中用 LIAJ008-A03-201011 入院 手術 通院等証明書 ( ) 脳卒中用 LIAJ008-A04-201011 入院 手術等証明書 ( ) 急性心筋梗塞用 LIAJ008-A05-201011 入院 手術 通院等証明書 ( ) 急性心筋梗塞用 LIAJ008-A06-201011 医療保障保険 ( 団体型 ) 入院証明書 ( ) LIAJ008-A21-201210 介護保障用 ( 証明書 )2-1 2-2 LIAJ008-B01-200804 2-1 2-2 LIAJ008-C01-200803 2-1 2-2 LIAJ008-D01-200804 診療証明書 ( ) 2-1 2-2 LIAJ008-E01-200803 LIAJ008-F01-200803 疾病呼吸器疾患 1/2 2/2 LIAJ008-G01-200803 疾病心疾患 1/2 2/2 LIAJ008-G02-200803 疾病腎疾患 LIAJ008-G03-200803 疾病肝疾患 1/2 2/2 LIAJ008-G04-200803 疾病 ( 血液 造血器疾患 1/2 2/2) LIAJ008-G05-200808 疾病糖尿病 LIAJ008-G06-200803 疾病高血圧 LIAJ008-G07-200803 疾病ペースメーカー 除細動器 人工弁 LIAJ008-G08-200803 疾病人工透析 ( 腎臓 ) LIAJ008-G09-200803 疾病膀胱の全摘 LIAJ008-G10-200803 疾病人工肛門 LIAJ008-G11-200803 特定損傷 ( 骨折 脱臼 腱の断裂 熱傷 ) 治療証明書 LIAJ008-H01-200803 ( 団体保険 ) LIAJ010-G10-200708 医療証明書 ( )- 医療保障保険専用 - LIAJ010-G12-201203 団体信用生命保険用 LIAJ010-G27-200708 ( 団体保険 ) LIAJ010-G28-201302 3 大疾病 ( 団体信用生命保険専用 ) LIAJ010-G36-201203 総合状態証明書 ( ) 団体信用生命保険専用 LIAJ010-G49-201309 介護証明書 ( ) 団体信用生命保険専用 LIAJ010-G50-201309 ( 団体保険 ) LIAJ010-G60-201302 総合 A ( 団体保険用 ) LIAJ010-G61-201203 総合医療証明書 ( 団体保険 ) LIAJ010-G62-201203 ( 団体就業不能保障保険用 ) LIAJ010-G76-201203 総合医療証明書 ( ) LIAJ010-R01-201003 特定損傷治療証明書 ( 医師用 ) LIAJ010-R16-201003 特定疾病 ( 悪性新生物 ) LIAJ010-R20-201003 特定疾病 ( 急性心筋梗塞 ) LIAJ010-R21-201003 特定疾病 ( 脳卒中 ) LIAJ010-R23-201003 ( )[A] LIAJ010-R26-201306 障害 入院 手術等証明書 ( )[A] LIAJ010-R27-201306 介護専用証明書 ( )[A] LIAJ010-R28-201312 診療証明書 ( )[A] LIAJ010-R29-201306 入院 手術等証明書 ( )[A] LIAJ010-R30-201306 入院 手術等証明書 ( )[B] LIAJ010-R31-201306 入院 手術等証明書 ( )[C] LIAJ010-R32-201306 ( )[A] LIAJ010-R39-201306 ドナー証明書 [A] LIAJ010-R51-201306 特定損傷治療証明書 ( )[B]( 医師用 ) LIAJ010-R52-201306 意思能力確認用 総合医療証明書( ) LIAJ010-R67-201306 LIAJ011-A01-201210 ( 悪性新生物 ) LIAJ011-A11-200804 ( 急性心筋梗塞 ) LIAJ011-A12-200804 ( 脳卒中 ) LIAJ011-A13-200804 重度 ( 感覚器 運動器用 ) LIAJ011-A21-200904 重度 ( 内臓器用 1) LIAJ011-A22-200904 重度 ( 内臓器用 2) LIAJ011-A23-200904 介護 LIAJ011-A31-200904 診療証明書 ( ) リビング ニーズ特約用 LIAJ011-A41-200904 LIAJ011-B01-201210 LIAJ011-C01-200904 LIAJ013-Y01-201008 LIAJ013-Y02-201007 LIAJ013-Y03-201307 悪性新生物用 ( ガン保障定期保険特約 ) LIAJ013-Y04-201007 悪性新生物用 ( 女性ガン保障定期保険特約 ) LIAJ013-Y05-201007 悪性新生物用 LIAJ013-Y06-201007 急性心筋梗塞用 LIAJ013-Y07-201007 脳卒中用 LIAJ013-Y08-201007 診療証明書 ( ) リビングニーズ特約用 LIAJ013-Y09-201008 LIAJ013-Y10-201008 / 通院あり LIAJ015-A02-201309 先進医療用 LIAJ015-A03-201309 / 通院なし用 LIAJ015-A04-201309 就業不能保障用証明書 ( ) LIAJ015-A05-201309 LIAJ015-B01-201309 特定損傷 LIAJ015-C01-201309 移植医療治療 ( 証明書 )< 日本国外実施用 > LIAJ015-D01-200903 移植医療用 LIAJ015-D02-200907 移植医療 ( 証明書 )< 日本国外実施時国内医師証明用 > LIAJ015-D03-200907 保険料払込免除特約入院証明書 LIAJ015-E01-201309 英字 LIAJ015-F01-200707 LIAJ015-G01-201309 LIAJ015-G02-200807 診療証明書 ( )( リビングニーズ ) LIAJ015-H01-200812 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ015-I01-201208 LIAJ015-J01-200807 2 / 14

生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 保険会社名朝日生命ジブラルタ生命明治安田生命三井生命住友生命 書式名 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ016-A01-201204 医療保障保険共用 入院 手術 ( ) LIAJ016-A02-201204 入院 手術 通院 7 大疾病証明書 ( ) LIAJ016-A03-200908 重度傷害 特定損傷 ( ) LIAJ016-A04-201204 LIAJ016-A05-201204 介護 LIAJ016-A06-201311 LIAJ016-A07-200803 診療証明書 LIAJ016-A08-201103 ( リビングニーズ特約用 ) LIAJ016-A09-201003 重度疾病 ( 機能障害診断用 ) LIAJ016-A10-201003 重度疾病 ( 病状診断用 ) LIAJ016-A11-201003 特定生活 LIAJ016-A12-201103 就業不能証明書 ( ) LIAJ016-A13-201310 LIAJ017-001-201201 ( リビング ニーズ特約用 ) LIAJ017-002-201003 ( 特定疾病 / 保険料払込免除特約 悪性新生物専用 ) LIAJ017-003-200804 ( 特定疾病 / 保険料払込免除特約 急性心筋梗塞専用 ) LIAJ017-004-200804 ( 特定疾病 / 保険料払込免除特約 脳卒中専用 ) LIAJ017-005-200804 重度慢性疾患 高血圧症 糖尿病用 LIAJ017-006-201201 重度慢性疾患 [ 慢性腎不全 肝硬変 慢性膵炎用 ] LIAJ017-007-201201 5 大疾病特約用 LIAJ017-008-201201 LIAJ017-021-200804 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ017-022-200804 [ 介護年金用 ] LIAJ017-023-201201 介護状況証明書 ( ) LIAJ017-024-201201 ( 総合障害保障用 ) LIAJ017-025-201201 介護保険 ( 保険金 給付金 ) 用 ( 証明書 ) LIAJ017-026-201201 LIAJ017-041-201206 < 医療保障保険団体型用 > LIAJ017-042-200804 LIAJ017-043-200804 特定損傷治療証明書 LIAJ017-044-200804 [ 傷病別一括給付兼用 ] 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ017-045-201201 通院 災害 LIAJ017-046-201201 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ017-047-201201 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ017-048-201201 通院状況報告書 ( ) LIAJ017-049-201201 LIAJ018-A01-200905 総合 LIAJ018-A02-201012 総合 B LIAJ018-A03-200905 診療証明書 ( ) LIAJ018-A04-201010 ( 長期就業不能保障保険用 -A) LIAJ018-A05-200401 ( 長期就業不能保障保険用 -B) LIAJ018-A06-200401 LIAJ018-B01-201012 入院 通院 手術証明書 ( ) LIAJ018-B02-201012 歯科用入院 ( ) LIAJ018-B03-201012 [6 大疾病用 ] LIAJ018-B04-201012 < こども ( 総合 ) 医療特約用 > LIAJ018-B05-201012 ( ) LIAJ018-B06-201012 入院 通院状況証明書 ( ) LIAJ018-B07-200911 歯科治療 ( 自由診療 ) 証明書 LIAJ018-B08-200703 < こども医療特約専用 > LIAJ018-B09-200703 特定損傷治療証明書 LIAJ018-B10-200703 入院 手術 ( )< 傷害用 > LIAJ018-B11-201204 入院 手術 ( )< 疾病用 A> LIAJ018-B12-201204 入院 手術 ( )< 疾病用 B> LIAJ018-B13-201204 団体保険用 LIAJ018-C01-200904 団体保険用 LIAJ018-C02-200904 団体保険用診療証明書 ( 特定疾病保険金用 ) LIAJ018-C03-201112 団体保険用 LIAJ018-C04-201111 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ019-A01-201302 LIAJ019-B01-200409 特定損傷 ( 骨折 関節脱臼 腱の断裂 ) 治療証明書 LIAJ019-C01-201108 特定損傷 ( 骨折 関節脱臼 靭帯の断裂 ) 治療証明書 LIAJ019-D01-200710 LIAJ019-E01-200504 疾病障害用 ( 眼 耳 平衡機能 四肢体幹機能障害用 ) LIAJ019-F01-200404 疾病障害用 ( 心臓 肺 高血圧用 ) LIAJ019-G01-200404 疾病障害用 ( 血液 腎臓 肝臓 骨盤臓器用 ) LIAJ019-H01-200404 LIAJ019-I01-200807 LIAJ019-I01-201107 2014/03 特定介護保険金 軽度介護給付金用 LIAJ019-J01-200509 診療証明書 ( ) ( リビング ニーズ特約用 ) LIAJ019-K01-200404 介護保険金 ( 年金 給付金 ) 等用 ( 証明書 ) LIAJ019-L01-200606 入院 通院 手術 特定疾病証明書 ( ) 給 1 LIAJ020-P01-201303 給 2 LIAJ020-P02-200604 運動器損傷証明書給 3 LIAJ020-P03-200910 顔面損傷証明書給 4 LIAJ020-P04-200604 2014/03 給 9 LIAJ020-P08-200909 入院 通院 手術 特定疾病証明書 ( )A LIAJ020-S01-201303 入院 通院 手術 特定疾病証明書 ( )B LIAJ020-S02-201303 入院 手術 特定疾病証明書 ( )A LIAJ020-S03-201303 入院 手術 特定疾病証明書 ( )B LIAJ020-S04-201303 入院 通院 手術証明書 ( )A LIAJ020-S05-201303 入院 通院 手術証明書 ( )B LIAJ020-S06-201303 A LIAJ020-S07-201303 B LIAJ020-S08-201303 入院等証明書 ( )A LIAJ020-S09-201303 簡易証明書 ( )B LIAJ020-S10-200909 入院等証明書 ( )B LIAJ020-S11-201303 簡易証明書 ( )D LIAJ020-S12-200909 抗がん剤 疼痛緩和薬証明書 LIAJ020-S13-201303 3 / 14

生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 ソニー生命 保険会社名 損保ジャパンひまわり生命 メットライフアリコ (2011 年 4 月 1 日 ~) ( 旧 ) アリコジャパン アメリカンファミリー生命 ピーシーエー生命 オリックス生命 書式名 LIAJ022-J00-200804 < がん保険用 > LIAJ022-J01-201111 LIAJ022-J02-200804 LIAJ022-J03-201310 介護保障用 LIAJ022-J04-200804 診療証明書 LIAJ022-J05-201310 LIAJ022-J06-200804 特定疾病用 ( 悪性新生物用 ) LIAJ022-J07-200804 特定疾病用 ( 急性心筋梗塞 ) LIAJ022-J08-200804 特定疾病用 ( 脳卒中用 ) LIAJ022-J09-200804 介護 ( 介護保険用 ) LIAJ022-J10-200804 特定 ( 聴覚 鼻腔機能 平衡機能 そしゃく 嚥下機能 言語機能の障害用 ) LIAJ022-J11-200804 特定 ( 眼の障害用 ) LIAJ022-J12-200804 特定 ( 肢体の障害用 ) LIAJ022-J13-200804 特定 ( 循環器疾患の障害用 ) LIAJ022-J14-200804 特定 ( 腎疾患 肝疾患 糖尿病の障害用 ) LIAJ022-J15-200804 特定 ( 血液 造血器 その他の障害用 ) LIAJ022-J16-200804 特定 ( 呼吸器疾患の障害用 ) LIAJ022-J17-200804 特定 ( 精神の障害用 ) LIAJ022-J18-200804 ( 海外用 ) LIAJ022-J19-200804 入院 手術証明書 ( 海外用 ) LIAJ022-J20-200804 がん保険用入院 手術証明書 ( 海外用 ) LIAJ022-J21-200804 LIAJ023-A01-201307 LIAJ023-B01-201110 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ023-C02-201307 リビング ニーズ特約用 ( 診療証明書 ) LIAJ023-D01-201110 急性心筋梗塞用 LIAJ023-D02-200802 脳卒中用 LIAJ023-D03-200802 悪性新生物用 LIAJ023-D04-200802 介護保険用 LIAJ023-D05-201110 LIAJ024-D01-201112 ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ024-E01-200806 ( 脳卒中用 ) LIAJ024-E02-200806 入院 手術 ( ) 一般用 LIAJ024-H01-201309 入院 手術 ( )C Type LIAJ024-H02-201304 入院 手術 ( )A Type LIAJ024-H03-201310 入院 手術 ( )S Type LIAJ024-H04-200807 入院 手術 ( )F-Type LIAJ024-H05-201304 入院 手術等証明書 ( ) GuardX 用 LIAJ024-H06-201310 入院 手術等証明書 ( ) 室料差額用 LIAJ024-H07-201310 入院 手術等証明書 ( ) リビング ニーズ ガン ターミナルケア用 LIAJ024-H08-201310 LIAJ024-S01-201310 ( 介護保障保険用 ) LIAJ024-S02-201310 日常生活動作障害保障保険用医療証明書 ( ) LIAJ024-S03-201201 通院状況申告書 ( ) 兼請求書 LIAJ024-T01-201212 通院状況申告書兼 (PA 用 ) LIAJ024-T02-201304 LIAJ025-A01-201212 LIAJ025-A02-201103 ( 共通 ) LIAJ025-A03-201212 LIAJ025-A04-201103 LIAJ025-A05-201212 在宅緩和ケア証明書 LIAJ025-A06-201103 LIAJ025-A07-201212 LIAJ025-A08-201103 LIAJ025-A09-201103 LIAJ025-B01-201103 LIAJ025-B02-201103 入院 LIAJ025-B03-201212 入院 ( 医療 ) LIAJ025-B04-201308 急性心筋梗塞 LIAJ025-C01-201103 脳卒中 LIAJ025-C02-201103 脳卒中 LIAJ025-C03-201103 急性心筋梗塞 LIAJ025-C04-201103 心疾患 LIAJ025-C05-201103 脳卒中 LIAJ025-C06-201103 介護保障用 LIAJ025-E01-201103 新介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ025-E02-201103 LIAJ025-E03-201103 LIAJ025-F01-200903 LIAJ025-F02-201103 ( リビングニーズ用 ) LIAJ025-F03-201103 入院 手術 ( ) LIAJ026-A01-201212 入院 手術 ( ) LIAJ026-A02-201301 LIAJ026-A03-200308 (3 大疾病用 ) 悪性新生物 LIAJ026-A04-200409 (3 大疾病用 ) 急性心筋梗塞 LIAJ026-A05-200409 (3 大疾病用 ) 脳卒中 LIAJ026-A06-200409 LIAJ026-A07-200308 LIAJ026-A08-201212 LIAJ027-A01-201309 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ027-A02-201309 ( ) LIAJ027-B01-201309 障害 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ027-C01-201010 診療証明書 ( ) リビング ニーズ用 LIAJ027-D01-201307 4 / 14

生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 保険会社名 アイエヌジー生命 アクサフィナンシャル生命 プルデンシャル生命 東京海上日動あんしん生命 あいおい生命 AIG 富士生命 (2013 年 4 月 1 日 ~) ( 旧 ) 富士生命 書式名 指定代理請求特約用( ガン保険用 ) ( ガン保険用 ) 指定代理請求特約用 ( 死体検案書 ) 診療証明書 ( ) リビング ニーズ特約専用診療証明書 ( ) ( ガン保険用 ) 兼入院 入院証明書 ( 団体保険用 ) 診療証明書 ( ) A( 脳卒中 ) B( 急性心筋梗塞 ) C( 悪性新生物 ) 介護保障用入院 手術 通院等証明書 ( ) 介護保障用診療証明書 ( リビング ニーズ特約ご請求用 ) ( 脳卒中用 ) ( 急性心筋梗塞用 ) ( 悪性新生物用 ) ( リビング ニーズ用 ) 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ028-A01-200804 LIAJ028-A02-200804 LIAJ028-A03-200804 LIAJ028-A04-200804 LIAJ028-B01-201102 LIAJ028-C01-201102 LIAJ028-C02-200804 LIAJ028-D01-200804 LIAJ029-A01-200804 LIAJ029-B01-200802 LIAJ029-B02-200802 LIAJ029-B03-200811 LIAJ029-B04-200811 LIAJ030-A01-201205 LIAJ030-A02-201205 LIAJ030-D01-201202 LIAJ034-A01-201105 LIAJ034-A02-201105 LIAJ034-A03-200802 LIAJ034-B01-200907 LIAJ034-B02-200802 LIAJ034-C01-201202 LIAJ034-C02-200802 LIAJ034-C03-200802 LIAJ034-C04-200802 LIAJ034-C05-200802 LIAJ034-C06-201202 LIAJ034-D01-201301 LIAJ034-D02-201301 LIAJ034-D03-201301 LIAJ034-D04-201301 LIAJ036-A01-200802 LIAJ036-A02-200803 LIAJ036-B01-200802 LIAJ036-B02-200901 LIAJ036-C01-200802 LIAJ036-D01-200802 LIAJ036-E01-200802 LIAJ036-F01-200802 LIAJ036-G01-200802 LIAJ038-A03-201304 富士生命 入院証明書一般用 LIAJ038-A01-200801 入院証明書診断ワイド用 LIAJ038-A02-200801 LIAJ038-B01-200801 ( 特定疾病用 ) LIAJ038-C02-201003 日本興亜生命 LIAJ041-A02-200806 LIAJ041-B02-200805 LIAJ041-C01-200708 診療証明書 ( ) LIAJ041-D01-200802 フコクしんらい生命 LIAJ042-A01-201307 三井住友海上きらめき生命 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ044-A01-201003 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ044-A02-200910 LIAJ044-A03-200910 リビング ニーズ特約専用 LIAJ044-A04-200910 LIAJ044-A05-200910 LIAJ044-A06-200910 三井住友海上あいおい生命 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ044-A01-201312 介護保障用 ( 証明書 ) LIAJ044-A02-201110 (2011 年 10 月 1 日 ~ LIAJ044-A03-201110 三井住友海上きらめき生命とあいおい生命が合併 ) リビング ニーズ用 LIAJ044-A04-201110 LIAJ044-A05-201110 LIAJ044-A06-201110 特定 ( 眼の障害用 ) LIAJ044-A07-201110 特定 ( 血液 ) LIAJ044-A08-201110 特定 ( 呼吸器 ) LIAJ044-A09-201110 特定 ( 肢体の障害用 ) LIAJ044-A10-201110 特定 ( 循環器 ) LIAJ044-A11-201110 特定 ( 腎疾患肝疾患糖尿病 ) LIAJ044-A12-201110 特定 ( 精神の障害用 ) LIAJ044-A13-201110 入院 手術 通院等証明書 ( ) ガン治療通院特約専用 LIAJ044-A15-201312 チューリッヒ ライフ ( 入院 手術証明書 ) LIAJ045-A01-201012 東京海上日動フィナンシャル LIAJ046-A01-200801 生命 LIAJ046-A02-200801 LIAJ046-A03-200801 AIGエジソン生命 LIAJ047-A01-200905 入院 手術 通院等証明書 ( ) LIAJ047-B01-201102 傷病別一括給付兼用入院 手術等証明書 ( ) LIAJ047-B02-200905 LIAJ047-B03-200909 通院 災害 LIAJ047-B04-200805 特定損傷治療証明書 LIAJ047-B05-200805 重度慢性疾患 ( 高血圧症 糖尿病用 ) LIAJ047-B06-200805 重度慢性疾患 ( 慢性腎不全 肝硬変 慢性膵炎用 ) LIAJ047-B07-200805 リビングニーズ特約用 LIAJ047-C01-200805 介護状況証明書 ( ) LIAJ047-C02-200805 5 / 14

生命保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 保険会社名 書式名 損保ジャパン ディー アイ ワ LIAJ048-H01-200802 イ生命 入院 手術 ( ) LIAJ048-K01-201208 LIAJ048-K02-200802 マニュライフ生命 LIAJ049-013-201109 LIAJ049-015-200801 ( 災害用 ) LIAJ049-018-201202 ( 疾病用 ) LIAJ049-019-201202 入院 手術証明書 ( 災害用 ) LIAJ049-021-200801 入院 手術証明書 ( 疾病用 ) LIAJ049-022-200801 入院 手術 ( 災害用 ) LIAJ049-023-201307 入院 手術 ( 疾病用 ) LIAJ049-024-201307 入院 手術 ( ガン治療保険用 ) LIAJ049-044-201304 重度疾病給付金 LIAJ049-045-201108 ( 悪性新生物用 ) LIAJ049-DD1-200801 ( 脳卒中用 ) LIAJ049-DD2-200801 ( 急性心筋梗塞用 ) LIAJ049-DD3-200801 ( リビング ニーズ特約用 ) LIAJ049-LN1-200801 カーディフ生命 LIAJ050-D01-200805 ガン保障特約専用入院証明書 ( ) LIAJ050-H01-200805 リビングニーズ特約診療証明書 ( ) LIAJ050-L01-200805 医療保険用 LIAJ050-M01-201108 ( 医療保険請求用 ) LIAJ050-M02-201211 LIAJ050-T01-200805 ハートフォード生命 LIAJ051-A01-200804 三井住友海上プライマリー生 命 死亡 ( 死体検案書 ) LIAJ053-A01-201104 (2011 年 4 月 ~) ( 旧 ) 三井住友海上メットライフ生命 介護専用 ( 証明書 ) LIAJ053-B01-201104 クレディ アグリコル生命 LIAJ054-A01-201110 障害 入院 手術等証明書 ( ) LIAJ054-B02-201110 リビング ニーズ LIAJ054-B03-201110 LIAJ054-B04-201010 かんぽ生命 LIAJ056-A01-201104 LIAJ056-B01-201104 兼入院 手術証明書 LIAJ056-C01-201104 ( 特定要介護状態認定用 ) LIAJ056-D01-200807 アリアンツ生命 LIAJ057-A01-200803 ライフネット生命 LIAJ058-A01-201102 LIAJ058-B02-201104 LIAJ058-C01-201104 就業不能証明書 ( ) LIAJ058-D01-201104 アクサダイレクト生命 LIAJ059-A01-201305 (2013 年 5 月 14 日 ~) LIAJ059-A02-201305 診療証明書 ( )<リビング ニーズ特約用 > LIAJ059-A03-201305 ( 旧 ) ネクスティア生命 ( 旧 )SBIアクサ生命入院 手術等証明書 ( ) LIAJ059-B01-201305 柔道整復師施術所入所証明書 LIAJ059-B02-201305 入院 手術等証明書 ( ) 三大疾病用 LIAJ059-B03-201305 楽天生命 入院 手術 退院 ( ) LIAJ061-A01-201304 (2013 年 4 月 1 日 ~) 入院 手術 退院 ( - 災害用 ) LIAJ061-A02-201304 ( 旧 ) アイリオ生命 LIAJ061-B01-201304 総合 LIAJ061-C01-201304 医療証明書兼意見書 ( 介護用 ) LIAJ061-D01-201304 メディケア生命 LIAJ063-M01-201204 ( 証明書 ) LIAJ063-M02-201004 6 / 14

損害保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 損保会社名 書式名 共通 自賠調 8 号様式自賠責保険 GIAJ00-JBI008-201211 自賠調 18 号様式自動車損害賠償責任保険後遺 GIAJ00-JBI018-201211 自賠調 19 号様式自動車損害賠償責任保険後遺 ( 歯科用 ) GIAJ00-JBI019-201211 共栄火災 ( 傷害保険用 ) GIAJ02-101-201101 後遺 GIAJ02-102-200912 特定一般団傷 65 歳以上用 GIAJ02-104-201312 部位症状用 GIAJ02-105-201312 医療保険 GIAJ02-201-201312 がん保険入院 手術等証明書 ( ) GIAJ02-301-201312 三井住友海上火災 自動車傷搭部位払 (~2006.7 始期用 ) GIAJ04-A01-200606 自動車傷搭日数払 部位払 (~2006.8 始期用 ) GIAJ04-A02-200606 傷害用 GIAJ04-B01-201401 疾病用 GIAJ04-B02-200803 所得補償用 GIAJ04-B03-200802 ( 警察共済組合制度保険専用 ) GIAJ04-B04-201207 ( 傷害用 ) 先進医療記載欄付 GIAJ04-B04-201211 ( 疾病用 ) 先進医療記載欄付 GIAJ04-B05-201211 ( 警察共済組合制度保険専用 ) GIAJ04-B06-201312 対人賠償用 GIAJ04-C01-200803 あいおい損保 ( 自動車用 ) GIAJ08-J01-201010 改め GIAJ08-K01-201012 あいおいニッセイ同和損保 (2010 年 12 月末より ) 入院 通院 手術証明書 ( ) GIAJ08-S01-201206 東京海上日動火災 GIAJ09-A01-200809 ( 入院 通院 手術証明書 ) GIAJ09-C01-201008 GIAJ09-C02-201309 GIAJ09-C03-201204 ( 所得補償保険請求用 ) GIAJ09-C04-201007 ( 汎用 ) GIAJ09-C05-201310 兼入院 ( がん保険用 ) GIAJ09-C06-201106 傷害保険後遺 GIAJ09-C07-201203 ( スポーツ安全保険傷害保険金請求用 ) GIAJ09-C08-201204 ( 介護費用保険用 ) GIAJ09-C10-201204 ニッセイ同和損保 傷害保険後遺 GIAJ10-A52-200806 GIAJ10-A67-200902 入院 手術等 GIAJ10-B01-200902 ( 団体医療保険用 ) GIAJ10-B02-200902 ( 障害 自損 搭傷保険金請求用 ) GIAJ10-C01-200806 セコム損保 傷害保険関係用 GIAJ11-001-200607 ( 所得補償保険用 ) GIAJ11-002-201308 入院 ( 医療費用保険用 ) GIAJ11-003-201308 旧 がん保険用( 治療準備保険金用 ) GIAJ11-M01-201308 旧 がん保険用( メディコム ) GIAJ11-M02-201308 旧 がん保険用( 免疫療法 ) GIAJ11-M03-200311 旧 がん保険用( メディコムプラス ) GIAJ11-M04-201308 新 ガン保険用( 公的保険診療用 ) GIAJ11-M05-201308 新 ガン保険用( 自由診療用 ) GIAJ11-M06-201308 新 ガン保険用( 診断保険金用 ) GIAJ11-M07-201308 新 ガン保険用( 免疫療法 ) GIAJ11-M08-200904 日新火災 GIAJ14-A01-201201 日本興亜損保 GIAJ15-A01-201310 入通院 手術証明書 ( ) 疾病用 GIAJ15-B01-201101 後遺 GIAJ15-D01-201202 富士火災 ( 積立女性保健用 ) GIAJ16-A01-199903 傷害保険後遺 GIAJ16-A02-200804 入通院 手術証明書 GIAJ16-A03-201108 介護費用保険 GIAJ16-A04-200607 介護費用保険 GIAJ16-A05-200706 入通院 手術証明書 ( ) GIAJ16-A06-201212 GIAJ16-A07-201310 入通院 手術証明書 ( ) GIAJ16-A08-201310 GIAJ16-J01-200809 要介護状態 GIAJ16-J02-200709 損害保険ジャパン GIAJ17-A01-201310 ( 疾病用 ) GIAJ17-A02-201310 後遺 GIAJ17-A03-201208 後遺 ( 歯科用 ) GIAJ17-A04-201101 朝日火災 GIAJ18-A01-201208 大同火災 GIAJ22-A01-200806 ( 傷害用 ) GIAJ22-A02-200806 セゾン自動車火災 自動車 GIAJ23-A01-200804 傷害 GIAJ23-A02-201008 疾病用 GIAJ23-A03-200805 所得補償用 GIAJ23-A04-200804 歯科用 GIAJ23-A05-200804 介護用 GIAJ23-A06-200804 傷害保険後遺障害用 GIAJ23-A07-200804 疾病 ( がん ) GIAJ23-A08-201007 ソニー損保 GIAJ27-C01-201309 入院 手術証明書 ( がん保険用 ) GIAJ27-G01-200711 GIAJ27-M01-200711 GIAJ27-S01-200712 ( 部位症状別 ) GIAJ27-T01-200803 三井ダイレクト損保 e 入院保険用 GIAJ28-A01-200809 e 入院保険用 GIAJ28-A02-200907 アドリック損保 ( 自動車用 ) GIAJ3F-A01-200804 SBI 損保 ( 自動車用 ) GIAJ3G-A01-201204 エイチ エス損保 一般傷害保険用 GIAJ3H-P01-200805 海外旅行傷害保険用 GIAJ3H-T01-200805 スミセイ損保 GIAJ52-001-200805 明治安田損保 GIAJ57-A01-200806 傷害保険後遺 GIAJ57-A02-200806 GIAJ57-B01-200806 GIAJ57-C01-200906 GIAJ57-C01-201111 ( 介護保険金用 ) GIAJ57-C02-200806 そんぽ24 GIAJ58-A02-200806 7 / 14

外国損保一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 損保会社名 書式名 アリアンツ火災海上保険 FNLIA25-A01-200712 治療申告書 FNLIA25-A02-200712 アメリカンホーム保険 ( 新医療保険用 ) FNLIA37-M03-201302 ( 無選択型医療総合保険用 ) FNLIA37-M04-201302 ( 引受基準緩和型医療保険用 ) FNLIA37-M05-201302 ( 新 医療総合保険用 ) FNLIA37-M06-201306 ( 引受基準緩和型ガン保険用 ) FNLIA37-M81-201204 傷害 FNLIA37-P01-201308 新 傷害 FNLIA37-P02-201308 所得補償用 FNLIA37-P03-201106 傷害保険後遺 FNLIA37-P52-201206 ( シニア保険用 ) FNLIA37-P81-201106 骨折 FNLIAAH-AH304-425-200901 骨折介護 FNLIAAH-AH304-428-200901 AIU 保険 傷害保険後遺 FNLIA39-135-201304 傷害保険後遺 ( 眼科用 ) FNLIA39-141-201304 傷害保険 ( 歯科用 ) FNLIA39-143-201304 ( メディカル保険用 ) FNLIA39-152-201304 ( 海外旅行保険用 ) FNLIA39-188-201304 ( 緊急 1 時帰国費用保険用 ) FNLIA39-189-201304 FNLIA39-332-201306 エース損害保険 FNLIA66-004-200907 ( 自動車用 ) FNLIA66-011-200305 自動車損害賠償責任保険後遺 FNLIA66-021-200907 傷害保険後遺 ( 所得補償保険兼用 ) FNLIA66-027-200907 傷害保険 FNLIA66-103-200803 FNLIA66-118-200206 医療保険 ( 傷害用 )( 兼所得補償保険 ) FNLIA66-131-201203 医療保険 ( 疾病用 )( 兼所得補償保険 ) FNLIA66-132-201203 がん保険 FNLIA66-133-201203 所得補償保険 ( 傷害用 ) FNLIA66-135-201203 こども総合保険 ( 特定感染症特約用 ) FNLIA66-136-201203 所得補償保険 ( 疾病用 ) FNLIA66-137-201203 チューリッヒ保険 FNLIA67-A01-201312 ( 入院証明書 ) FNLIA67-A02-200907 ニューインディア保険 FNLIA77-A01-200907 アクサ損害保険 FNLIA82-711-200710 入院手術証明書 FNLIA82-713-200710 カーディフ損害保険 就業不能信用費用保険 FNLIA86-C01-201206 入院証明書 ( ) 悪性新生物専用 FNLIA86-C02-201202 ( 急性心筋梗塞専用 ) FNLIA86-C03-201202 ( 脳卒中専用 ) FNLIA86-C04-201202 傷害保険 FNLIA86-I01-201202 フェデラル保険 傷害保険 FNLIA093-C01-200804 WLC 専用 FNLIAFE-002-200901 現代海上火災保険 FNLIA96-A01-200804 8 / 14

自賠責一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 自賠責 自賠責保険 JBI-001-200904 自動車損害賠償責任共済後遺 JBI-002-200901 自動車損害賠償責任保険施術証明書 施術費明細書 ( 柔道整復師用 ) JBI-003-200901 9 / 14

共済保険一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 共済保険会社名 書式名 JA 共済連 ( 様式 053300) JAKYOSAI-K01-201204 ( 後遺障害証明書 )( 様式 053320) JAKYOSAI-K02-201304 ( 入院 )( 様式 053310-その3) JAKYOSAI-K03-201104 入院 ( )( 様式 053310-その7) JAKYOSAI-K04-201204 入院 ( ) 別紙 ( 重症入院特約用 )( 様式 053210) JAKYOSAI-K05-201104 入院 ( ) 別紙 ( 生前給付特約用 )( 様式 053220) JAKYOSAI-K06-201104 医療等の状況証明書 ( 入院治療費保障特約用 )( 様式 063320) JAKYOSAI-K07-201104 自動車損害賠償責任共済後遺 ( 様式 360320) JAKYOSAI-K08-201104 医療等の状況証明書 ( 先進医療共済金請求用 )( 様式 063330) JAKYOSAI-K09-201204 ( 様式 113400) JAKYOSAI-K10-201204 JA 共済重度要介護状態 - 寝たきり用 ( 様式 053330-その1) JAKYOSAI-K11-201204 JA 共済重度要介護状態 - 認知症用 ( 様式 053330-その2) JAKYOSAI-K12-201204 JA 共済重度要介護状態 - 寝たきり用 (2 回目以降の請求用 )( 様式 053370-その1) JAKYOSAI-K13-201204 JA 共済重度要介護状態 - 認知症用 (2 回目以降の請求用 )( 様式 053370-その2) JAKYOSAI-K14-201204 公的介護保険制度による要介護認定者用 ( 様式 053280) JAKYOSAI-K15-201304 全労済 入院 手術等治療証明書 ( ) MAAZR-90F230B-200908 備考 以下の旧様式内コード 旧名称のものは新で代用可能 旧様式内コード 90G007 90F230 旧名称 入院 治療証明書 ( ) ( 新生物用 ) ( 急性心筋梗塞用 ) ( 脳卒中用 ) 後遺 MAAZR-90F231-200807 以下の旧様式内コード 旧名称のものは新で代用可能 旧様式内コード 90G015 旧名称 後遺 死亡 ( 死体検案書 ) ( 新長期介護保障用 ) ( 総合医療介護保障用 ) 証明書 ( ) MAAZR-90G006-200906 MAAZR-KAIGO-001-200608 MAAZR-KAIGO-002-200608 MAAZR-KAIGOSIEN-001-200901 旧名称 死亡 ( 死体検案書 ) のものは新で代用可能 旧名称 ( 新長期介護保障用 ) のものは新で代用可能 旧名称 ( 総合医療介護保障用 ) のものは新で代用可能 旧名称 証明書 ( ) のものは新で代用可能 ( 介護支援共済金専用 ) ( 治療証明書 ) 兼参考意見書 MAAZR-TOKUTEI-001-200608 全国生協連 死亡 ( 死体検案書 ) FJCC-001-201305 ( 重度障害用 ) FJCC-002-201305 ( 重度障害 疾病障害用 ) FJCC-003-201305 (A)( 眼科用 ) FJCC-004-201305 (B)( 耳鼻咽喉科用 ) FJCC-005-201305 (C)( 歯科用 ) FJCC-006-201305 (D)( 一般用 ) FJCC-007-201305 (E)( 各科共通用 ) FJCC-008-201305 (D)( 一般用 ) FJCC-009-201305 (E)( 各科共通用 ) FJCC-010-201305 ( 入 ) FJCC-103-201210 FJCC-104-201005 FJCC-105-201210 ( 入 ) FJCC-106-201210 FJCC-107-201005 FJCC-108-201210 FJCC-109-201005 兼入 FJCC-110-201304 日本生協連 A 入院 手術 ( 治療証明書 ) COOP-001-101-201009 B 入院 手術 通院 ( 治療証明書 ) COOP-001-201-201009 C 死亡 ( 死体検案書 ) COOP-001-301-201009 D COOP-001-401-201311 E 入院 手術 通院 ( 治療証明書 ) COOP-001-501-201009 警生協 KSEIKYO-980-201307 MAAPOL-981-200905 長期生命共済重度 KSEIKYO-982-201004 新長期生命 80 終身生命共済財形年金共済金重度 KSEIKYO-983-201108 旧名称 ( 治療証明書 ) 兼参考意見書 のものは新で代用可能 ( 特定状態共済金専用 ) 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 名が同じであれば 最新版の様式をご使用いただけます 10 / 14

臨床調査個人票一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 臨床調査個人票 ( 新規 ) 1 ベーチェット病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW001-200901 2 多発性硬化症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW002-201006 3 重症筋無力症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW003-200901 4 全身性エリテマトーデス臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW004-200901 5 スモン臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW005-200901 6 再生不良性貧血臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW006-200901 7 サルコイドーシス臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW007-201006 8 筋萎縮性側索硬化症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW008-200901 9-1 強皮症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW009-01-200901 9-2 皮膚筋炎及び多発性筋炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW009-02-200901 10 特発性血小板減尐性紫斑病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW010-200901 11-1 結節性動脈周囲炎 ( 結節性多発動脈炎 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW011-01-200901 11-2 結節性動脈周囲炎 ( 顕微鏡的多発血管炎 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW011-02-200901 12 潰瘍性大腸炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW012-200912 13 大動脈炎症候群臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW013-200901 14 ビュルガー病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW014-200901 15 天疱瘡臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW015-200901 16 脊髄小脳変性症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW016-201006 17 クローン病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW017-200901 18 難治性の肝炎のうち劇症肝炎臨床調査個人票 (1. 新規 2. 更新 ) CR-NEW018-200901 19 悪性関節リウマチ臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW019-200901 20 パーキンソン病関連疾患臨床調査個人票 ( 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症 パーキンソン病 )(1. 新規 ) CR-NEW020-200901 21 アミロイドーシス臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW021-200901 22 後縦靭帯骨化症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW022-201006 23 ハンチントン病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW023-200901 24 モヤモヤ病 ( ウィリス動脈輪閉塞症 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW024-201006 25 ウェゲナー肉芽腫症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW025-201006 26 特発性拡張型 ( うっ血型 ) 心筋症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW026-200901 27 多系統萎縮症臨床調査個人票 ( 線条体黒質変性症 オリーブ橋小脳萎縮症 シャイ ドレーガー症候群 )(1. 新規 ) CR-NEW027-200901 28 表皮水疱症 ( 接合部型及び栄養障害型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW028-200901 29 膿疱性乾癬臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW029-200901 30 広範脊柱管狭窄症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW030-200901 31 原発性胆汁性肝硬変臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW031-200901 32 重症急性膵炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW032-200901 33 特発性大腿骨頭壊死症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW033-200901 34 混合性結合組織病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW034-200901 35 原発性免疫不全症候群臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW035-200901 36 特発性間質性肺炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW036-200901 37 網膜色素変性症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW037-200901 38 プリオン病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW038-200912 39 原発性肺高血圧症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW039-200912 40-1 神経線維腫症 (Ⅰ 型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW040-01-201006 40-2 神経線維腫症 (Ⅱ 型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW040-02-201006 41 亜急性硬化性全脳炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW041-201006 42 バッド キアリ (Budd-Chiari) 症候群臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW042-201006 43 特発性慢性肺血栓塞栓症 ( 肺高血圧型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW043-200912 44 ライソゾーム病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW044-201006 44 ライソゾーム病 ( 別表 )( 新規用 ) CR-NEW044-BE-200901 45 副腎白質ジストロフィー臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW045-201006 46 家族性高コレステロール血症 ( ホモ接合型 ) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW046-200912 47 脊髄性筋萎縮症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW047-200912 48 球脊髄性筋萎縮症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW048-200912 49 慢性炎症性脱髄性多発神経炎臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW049-200912 50 肥大型心筋症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW050-200912 51 拘束型心筋症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW051-200912 52 ミトコンドリア病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW052-200912 53 リンパ脈管筋腫症 (LAM) 臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW053-200912 54 重症多形滲出性紅斑 ( 急性期 ) 臨床調査個人票 CR-NEW054-200912 55 黄色靱帯骨化症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW055-200912 56-1 プロラクチン分泌異常症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E01-200912 56-2 ゴナドトロピン分泌異常症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E02-200912 56-3 ADH 分泌異常症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E03-200912 56-4 下垂体性 TSH 分泌異常症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E04-200912 56-5 クッシング病臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E05-200912 56-6 先端巨大症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E06-200912 56-7 下垂体機能低下症臨床調査個人票 (1. 新規 ) CR-NEW056-E07-200912 11 / 14

臨床調査個人票一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 臨床調査個人票 ( 更新 ) 1 ベーチェット病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD001-200901 2 多発性硬化症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD002-201006 3 重症筋無力症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD003-200901 4 全身性エリテマトーデス臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD004-200901 6 再生不良性貧血臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD006-200901 7 サルコイドーシス臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD007-201006 8 筋萎縮性側索硬化症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD008-200901 9-1 強皮症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD009-01-200901 9-2 皮膚筋炎及び多発性筋炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD009-02-200901 10 特発性血小板減尐性紫斑病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD010-200901 11-1 結節性動脈周囲炎 ( 結節性多発動脈炎 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD011-01-200901 11-2 結節性動脈周囲炎 ( 顕微鏡的多発血管炎 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD011-02-200901 12 潰瘍性大腸炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD012-200912 13 大動脈炎症候群臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD013-200901 14 ビュルガー病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD014-200901 15 天疱瘡臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD015-200901 16 脊髄小脳変性症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD016-201006 17 クローン病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD017-200901 19 悪性関節リウマチ臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD019-200901 20 パーキンソン病関連疾患臨床調査個人票 ( 進行性核上性麻痺 大脳皮質基底核変性症 パーキンソン病 )(2. 更新 ) CR-UPD020-200901 21 アミロイドーシス臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD021-200901 22 後縦靭帯骨化症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD022-201006 23 ハンチントン病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD023-200901 24 モヤモヤ病 ( ウィリス動脈輪閉塞症 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD024-201006 25 ウェゲナー肉芽腫症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD025-200901 26 特発性拡張型 ( うっ血型 ) 心筋症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD026-201006 27 多系統萎縮症臨床調査個人票 ( 線条体黒質変性症 オリーブ橋小脳萎縮症 シャイ ドレーガー症候群 )(2. 更新 ) CR-UPD027-200901 28 表皮水疱症 ( 接合部型及び栄養障害型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD028-200901 29 膿疱性乾癬臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD029-200901 30 広範脊柱管狭窄症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD030-200901 31 原発性胆汁性肝硬変臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD031-200901 32 重症急性膵炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD032-200901 33 特発性大腿骨頭壊死症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD033-200901 34 混合性結合組織病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD034-200901 35 原発性免疫不全症候群臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD035-200901 36 特発性間質性肺炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD036-200901 37 網膜色素変性症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD037-200901 38 プリオン病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD038-200912 39 原発性肺高血圧症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD039-200912 40-1 神経線維腫症 (Ⅰ 型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD040-01-201006 40-2 神経線維腫症 (Ⅱ 型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD040-02-201006 41 亜急性硬化性全脳炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD041-201006 42 バッド キアリ (Budd-Chiari) 症候群臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD042-201006 43 特発性慢性肺血栓塞栓症 ( 肺高血圧型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD043-200912 44 ライソゾーム病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD044-201006 45 副腎白質ジストロフィー臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD045-201006 46 家族性高コレステロール血症 ( ホモ接合型 ) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD046-200912 47 脊髄性筋萎縮症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD047-200912 48 球脊髄性筋萎縮症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD048-200912 49 慢性炎症性脱髄性多発神経炎臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD049-200912 50 肥大型心筋症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD050-200912 51 拘束型心筋症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD051-200912 52 ミトコンドリア病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD052-200912 53 リンパ脈管筋腫症 (LAM) 臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD053-200912 55 黄色靱帯骨化症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD055-200912 56-1 プロラクチン分泌異常症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E01-200912 56-2 ゴナドトロピン分泌異常症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E02-200912 56-3 ADH 分泌異常症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E03-200912 56-4 下垂体性 TSH 分泌異常症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E04-200912 56-5 クッシング病臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E05-200912 56-6 先端巨大症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E06-200912 56-7 下垂体機能低下症臨床調査個人票 (2. 更新 ) CR-UPD056-E07-200912 12 / 14

小児慢性特定疾患一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 小児慢性特定疾患 様式第 4 号小児慢性特定疾患 ( 悪性新生物 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-004-200901 様式第 5 号小児慢性特定疾患 ( 慢性腎疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児訪問指導連絡票 ) SCCD-005-200901 様式第 6 号小児慢性特定疾患 ( 慢性呼吸器疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-006-200901 様式第 7 号小児慢性特定疾患 ( 慢性心疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-007-200901 様式第 8 号小児慢性特定疾患 ( 内分泌疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-008-200901 様式第 9 号小児慢性特定疾患 ( 膠原病 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-009-200901 様式第 10 号小児慢性特定疾患 ( 糖尿病 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-010-200901 様式第 11 号小児慢性特定疾患 ( 先天性代謝異常 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-011-200901 SCCD-011-201403 2014/03 様式第 12 号小児慢性特定疾患 ( 血友病等血液疾患 免疫疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-012-200901 様式第 13 号小児慢性特定疾患 ( 神経 筋疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-013-200901 様式第 14 号小児慢性特定疾患 ( 慢性消化器疾患 ) 医療意見書 ( 長期療養児療育指導連絡票 ) SCCD-014-200901 様式第 15 号小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書 ( 初回 ) SCCD-015-200901 様式第 16 号小児慢性特定疾患医療意見書用成長ホルモン治療用意見書 ( 継続 ) SCCD-016-200901 13 / 14

公的機関提出文書一覧 (2014/2/24 時点 ) 作成日 :2014/2/24 種類 書式名 共通 新型インフルエンザ発生届 INFL-001-200907 介護保険主治医意見書 KIG-001-201003 全国健康保険協会健康保険傷病手当金支給申請書 SICF-001-201002 14 / 14