の見方について
の見方について 1. 返戻について国保連合会では事業所から提出された給付管理票 請求明細書 ( サービス計画費 ) について 1 給付管理票の記載内容 ( 一次チェック ) 受給者の資格確認 事業所の情報確認( 資格チェック ) 2 請求明細書 ( サービス計画費 ) の記載内容 ( 一次チェック ) 受給者の資格確認 事業所の情報確認( 資格チェック ) 3それぞれの審査後に給付管理票と請求明細書 ( サービス計画費 ) を突合 ( 上限審査 ) の流れで審査処理を行っています この上記 3 点の処理の中で何らかの不備が発見された場合について返戻となります 返戻の場合はデータや紙明細書等は事業所に返信 ( 返送 ) されませんので 基本的に再提出が必要になります 2. 居宅介護支援事業所 ( 地域包括支援センター ) が返戻になった場合について 1 提出された給付管理票 ( 新規 修正 取消 ) は返戻となった場合基本的に再提出が必要になります 新規で提出したが既に提出済 修正で提出したが修正する必要がなかった等の場合は再提出が必要ない場合もあります 2 区分が新規の給付管理票が返戻になると 併せて提出したサービス計画費も 給付管理票と突合不一致 で返戻になっている可能性がありますので 給付管理票の再提出と併せてサービス計画費も再提出してください 3 給付管理票が返戻で決定していない場合 給付管理しているサービス事業所においても請求が 給付管理票と突合不一致 で返戻になっている可能性がありますので確認してください 1
3. サービス事業所が返戻になった場合 1 返戻となった明細書についてエラーコードでエラー理由を確認し再請求してください 2 居宅サービス事業所で 給付管理票と突合不一致 で返戻になっている場合は 基本的に居宅サービス事業所の明細書については間違いがないと思われますが 居宅介護支援事業所 ( 地域包括支援センター ) で給付管理票を出していない もしくは提出した給付管理票に不備があったために決定できなかったと考えられますので居宅介護支援事業所 ( 地域包括支援センター ) に確認し給付管理票と併せて再請求してください 3 既に請求済み等で返戻になった場合は 決定済のものが正しいのであれば対応の必要はありません 以前の決定が誤っている場合には実績を取り下げる ( 過誤取下げ ) 必要がありますので その際は対象者の住んでいる保険者へ連絡してください また 実績を取り下げた後に再請求をしてください 4. 返戻の際の問合せはFAXで毎月事業所へ送付している返戻一覧表について 不明な点がある場合に国保連合会への問合せの電話が殺到します ( 毎月 1 日 ~10 日頃 ) 国保連合会では電話での即時回答が難しいため( 返戻一覧表と関連する帳票出力と 返戻理由調査に時間がかかります ) 基本的にFAXでの問合せをお願いしております 極力電話でのお問い合わせは控えていただきますようお願い申し上げます なお FAXでの問合せ際には FAX 問合せ票に不明な点を明記していただき 返戻一覧表等を添付し送信していただくようお願いします 国保連合会でもできる限り早い回答を心がけておりますのでご協力お願いします 2
参考 : 事業所でのエラー発生状況について 返戻対象となる事業所についての件数等は以下の図の通りとなっています 平成 18 年 5 月審査分 ( 数字は件数 ) 受付件数 ( 一次 ) ( 資格 ) ( 上限等 ) 査定件数 正当件数 ( 一次 ) ( 資格 ) ( 上限等 ) 査定件数率 給付費明細書合計 107,445 401 2,311 998 427 104,341 0.4% 2.1% 0.9% 0.4% 給付管理票 33,239 246 952 32,265 0.7% 2.8% - - ( 数字は件数 ) 受付件数 ( 一次 ) ( 資格 ) ( 上限等 ) 査定件数 正当件数 ( 一次 ) ( 資格 ) ( 上限等 ) 査定件数率 給付費明細書合計 108,864 332 1,288 748 368 107,095 0.3% 1.2% 0.7% 0.3% 給付管理票 33,992 88 430 33,509 0.3% 1.3% - - 平成 18 年 5 月審査時は制度改正直後の請求 ( ほぼ平成 18 年 4 月サービス分 ) となっているので全体的にエラーが多くなっています 資格関係のエラーが多い原因は 制度改正に伴っての保険者での受給者台帳との比較誤り ( 事業所の請求が誤っている場合もあれば保険者の台帳が誤っている場合もありました ) 地域包括支援センターでの給付管理業務が開始されたことによる大量の誤りとなっています しかし 平成 18 年 9 月審査ではエラー件数は全体的に減少傾向となっています 正当件数から見たはここ数年は1% から多い時期で2% 程度となっています 3
事業所 ( 保険者 ) 番号 0370100001 盛岡市 項目説明 国保連介護事業所 032011 1430140030 カイコ タロウ 単位数特定入所者介護費等 審査年月が記載されます 1 頁岩手県国民健康保険団体連合会 事由内容備考 請 H18. 8 11 500 A 計画届出年月日 : 必須項目が未記入 B0 保険者番号と保険者名が入ります 被保険者番号と被保険者名が入ります 返戻となった明細書のが記載されます 返戻となった明細書の単位数 ( 特定入所者介護費等 ) が記載されます 事由 A 一次チェックでエラーのあるもの事由 B 受給者 事業所の資格チェックでエラーのあるもの事由 C 1 請求明細書に対する給付管理票と突合不一致のもの 2 査定でエラーのあるもの 34 種類以上のサービスを計画していないため返戻 4 本体報酬全査定で特定入所者介護サービスの請求があるもの事由 D サービス計画費に対する給付管理票が未提出のもの事由 E 1 審査委員会の判断による却下 2 時効により却下 基本的に 備考欄のエラーコードに関連した内容が内容欄に記載されます なお エラーコードと内容は 審査チェックエラーコード に記載されておりますので確認してください また 事由が A B 以外は備考欄にエラーコードは記載されませんのでご注意ください : サ サービス計画費請求明細書 請 請求明細書 給 給付管理票 4
事例 1 事業所 ( 保険者 ) 番号 0370100001 国保連介護事業所 単位数 ( 食事提供費 ) 1 頁 岩手県国民健康保険団体連合会 事由 内容 備考 032011 0000012345 盛岡市タ テマサムネ 請 H18.8 21 2,500 B 性別コード : 受給者台帳記載項目不一致 QT QT エラーの場合 受給者台帳記載項目と不一致となっています どこが不一致かというのは 内容欄の左側に 性別コード と記載されているので 提出した明細書の性別と受給者台帳の性別が合っていないということがわかります 明細書のタ テマサムネさんの性別が 2: 女性 と記載されていないか確認し 仮に 1: 男性 で提出している場合は登録されている受給者台帳が誤っていますので 盛岡市に台帳の確認をしてください また どちらの場合でも再請求を行ってください : サ サービス計画費請求明細書 請 請求明細書 給 給付管理票 5
事例 2 事業所 ( 保険者 ) 番号 0370100020 ひまわり居宅介護支援介護事業所 単位数 ( 食事提供費 ) 1 頁 岩手県国民健康保険団体連合会 事由 内容 備考 032011 0000098765 盛岡市タケタ シンケ ン 032011 0000098765 盛岡市タケタ シンケ ン 032011 0000098765 盛岡市タケタ シンケ ン 032011 0000098765 盛岡市タケタ シンケ ン 給 H18.8 22 7,500 A 対象年月 : 無効もしくは事業所基本台帳に未登録 D0 給 H18.8 22 7,500 A サービス事業所番号 : 無効もしくは事業所基本台帳に未登録 D0 給 H18.8 22 7,500 A : 無効もしくはサービス台帳に未登録 D1 サ H18.8 43 850 C 請求明細書に対する給付管理票と突合不一致のもの 1 段目から 3 段目にかけてタケタ シンケ ンさんが出力されていますが原因としては給付管理票に記載されている事業所番号いずれかの事業所の番号を誤っているか 国保連合会の台帳に該当する事業所が登録になっていない可能性があります 1 段目から 3 段目にかけては 3 行で 1 つのエラーと考えてください 対応としては 給付管理票に記載されている事業所番号を確認し誤っている場合は修正してください また 4 段目のサービス計画費の返戻については 1 段目から 3 段目の給付管理票が返戻となったために給付管理票と突合不一致となったものですので サービス計画費自体に誤りがあるということではありません 給付管理票の内容を確認した上で 給付管理票 ( 区分は新規 ) とサービス計画費を再提出してください : サ サービス計画費請求明細書 請 請求明細書 給 給付管理票 6
事例 3 事業所 ( 保険者 ) 番号 0370100001 国保連介護事業所 032011 0000098765 盛岡市モウリモトナリ 単位数 ( 食事提供費 ) 1 頁 岩手県国民健康保険団体連合会 事由 内容 備考 請 H18.8 21 16,500 C 請求明細書に対する給付管理票と突合不一致のもの 事由 C 請求明細書に対する給付管理票と突合不一致の返戻は 明細書を提出された事業所に問題はありません 返戻の原因は 居宅介護支援事業所 ( 地域包括支援センター ) で作成する給付管理票が提出されていないか 提出してあるが返戻となり 明細書と突合する給付管理票が存在しないということです 対応としては 給付管理票を作成した居宅介護支援事業所 ( 地域包括支援センター ) に給付管理票を提出するように依頼し サービス事業所では返戻となった明細書を再請求してください : サ サービス計画費請求明細書 請 請求明細書 給 給付管理票 7
事例 4 事業所 ( 保険者 ) 番号 0370100001 国保連介護事業所 単位数 ( 食事提供費 ) 1 頁 岩手県国民健康保険団体連合会 事由 内容 備考 盛岡市 032011 1000011221 請 H18.8 17 1,200 B 証記載保険者番号 : 当該受給者情報は受給者台帳に未登録 P0 盛岡市 032011 1000011221 請 H18.8 17 1,200 B 被保険者番号 : 当該受給者情報は受給者台帳に未登録 P0 P0 エラーは 保険者番号 ( 例では盛岡市 (032011)) に対して 記載されている被保険者番号 (1000011221) の受給者台帳が存在していない場合のエラーです 盛岡市で 1000011221 の方が存在しないので被保険者氏名が空欄となっています 対応としては 明細書に記載している被保険者番号が正しいか確認してください 正しい場合は盛岡市に台帳の確認をしてください : サ サービス計画費請求明細書 請 請求明細書 給 給付管理票 8
事例 5 事業所 ( 保険者 ) 番号 0370100001 国保連介護事業所 単位数 ( 食事提供費 ) 1 頁 岩手県国民健康保険団体連合会 事由 内容 備考 032011 0000077777 盛岡市ウエスキ ケンシン 032011 0000077777 盛岡市ウエスキ ケンシン 請 H18.8 53 35,000 B サービス項目 : 受給者の要介護度では算定不可 :2276 請 H18.8 53 35,000 B : 受給者の要介護度では算定不可 :2276 QF QF QF エラーは受給者の要介護度では算定できないエラーです 例では 53-2276 は要介護 4 で算定できるサービスとなっていますが ウエスキ ケンシンさんが要介護 4 ではないのでエラーとなっていますので要介護度を確認してください 確認して合っている場合は受給者台帳が誤まっている可能性がありますので盛岡市に確認してください : サ サービス計画費請求明細書 請 請求明細書 給 給付管理票 9