岡山県知事殿 薬局機能情報報告書 ( 定期 変更 ) 平成年 住所 ( 法にあっては所在地 ) 氏名 ( 法にあっては名称 ) 下記のとおり 医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律第 8 条の2の規定により 薬局機能情報を報告します 選択する設問についてはの記入欄に丸印を記入してください については 枠内に記入してください 1 基本情報 基本情報を変更した場合は 医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律第 8 条の2の規定による変更の報告が必要です (1) 薬局の名称 薬局の名称を変更した場合は 別途医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律第 10 条の規定による変更届の提出が必要です 貴局の正式名称を記入してください 名称 フリガナ 英語表記 英語表記がない場合にはローマ字で記入してください 中国語表記 ( 任意 ) 韓国語表記 ( 任意 ) ( 英語表記記入例 ) ( ローマ字表記記入例 ) 薬局 MaruMaru Drugstore 薬局 MaruMaru Yakkyoku ( 記入例 ) ( 記入例 ) 薬局 药店 薬局 약국 1
(2) 薬局の開設者 薬局の開設者の氏名 ( 法にあっては名称及び代表者の氏名 ) を変更した場合は 別途医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律第 10 条の規定による変更届の提出が必要です 格を変更した場合は 新規許可が必要です 氏名 ( 法にあたっては 名称 ( 株式会社等の表記 ) を略さないこと ) フリガナ 法にあっては代表者名 フリガナ 姓と名の間を 1 マス空けてください (3) 薬局の管理者 管理者を変更した場合 又は 管理者の氏名に変更があった場合は 別途医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律第 10 条の規定による変更届の提出が必要です 氏名 フリガナ 姓と名の間を 1 マス空けてください (4) 薬局の所在地 開設許可に係る正式な所在地を記入してください ビルに所在する場合 正式な所在地にビル名が記載されていない場合でもビル名を付記してもかまいません データベース管理の都合上 所在地の 字 ( あざ ) 表記は省略して記入してください 郵便番号 - 必ず 7 桁で記入してください 地区 県南東部 下の一覧よりする地区番号をひとつだけ選択のうえ ご記入ください 01 岡山市北区 02 岡山市中区 03 岡山市東区 04 岡山市南区 05 玉野市 06 備前市 07 瀬戸内市 08 赤磐市 09 和気郡和気町 10 加賀郡吉備中央町 県南西部 11 倉敷市 12 笠岡市 13 井原市 14 総社市 15 浅口市 16 都窪郡早島町 17 浅口郡里庄町 18 小田郡矢掛町 高梁 新見 19 高梁市 20 新見市 真庭 21 真庭市 22 真庭郡新庄村 津山 英田 23 津山市 24 美作市 25 苫田郡鏡野町 26 勝田郡勝央町 27 勝田郡奈義町 28 英田郡西粟倉村 29 久米郡久米南町 30 久米郡美咲町 2
所在地 所在地フリガナ 番地や号は入力せず チョウオオアザ まで入力してください 英語表記 中国語表記 ( 任意 ) 韓国語表記 ( 任意 ) ( 英語表記記入例 ) 市 町 1-2-3 ビル5 階 1-2-3 marumaru Bldg.5F,marumaru-town,marumaru-city ( 中国語表記入力例 ) 市 町 1-2-3 ビル5 階 市 镇 1-2-3 建筑 5F ( 韓国語表記入力例 ) 市 町 1-2-3 ビル5 階 시 마을 1-2-3 빌딩 5 층 3
(5) 電話番号及び FAX 番号 ア. 通常の連絡先 - - 上記連絡先の対応できない間帯等 イ. の連絡先 - - の連絡先の対応できない間帯等 ウ. FAX 番号 - - 4
(6) 営業 開店間 通常の営業 開店間を変更した場合は 別途医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律第 10 条の規定による変更届の提出が必要です 基本となる開店間を 24 間形式で記入してください 間 1 分 ~ 基本となる開店間 間 2 分 ~ 間 3 分 ~ 曜ごとに 基本となる開店間 の適応状況を記入してください 基本となる開店間と同じ間帯には を 異なる間帯にはその間を記入してください 基本となる開店間 における間帯に開店しない場合には 当該欄は空欄としてください 区分間帯火水木金土 祝 開店間 間 1 間 2 間 3 間帯別にがある場合は記入してください 間 1 間 2 間 3 ( 開店間外の対応が可能である場合や 夜間 休営業の地域輪番 当番制に参加している場合等はその内容を記入してください ) 5
(7) 開店間外で相談できる間 ( 電話等による相談対応 ) 基本となる相談可能間を 24 間形式で記入してください 間 1 分 ~ 基本となる相談可能間 間 2 分 ~ 間 3 分 ~ 曜ごとに 基本となる相談可能間 の適応状況を記入してください 基本となる相談可能間 と同じ間帯には を 異なる間帯にはその間を記入してください 基本となる相談可能間 における間帯に相談対応しない場合には 当該欄は空欄としてください 区分間帯火水 木金土祝 相談間 間 1 間 2 間 3 間帯別にがある場合は記入してください 間 1 間 2 間 3 6
(8) 休業 休業について する項目に を記入してください する曜に を記入してください 休業として を記入した曜は 1-(6) 営業 開店間 で記入した営業 開店間に優先し 休業として登録されますので 注意してください 毎週決まった曜に休業 火水木金土 定期週の考え方 する週 曜に を記入してください 毎決まった週に休業 ( 定期週 ) 祝に休業する場合 を記入してください 祝 祭に休業 第 1 第 2 第 3 第 4 第 5 火水木 金土 火水木金土 1 2 第 1 3 第 1 第 2 10 第 2 第 3 17 第 3 第 4 24 第 4 第 5 31 第 5 年末年始 お盆等 休業として設定されているを記入してください の休業 7
2 薬局へのアクセス 各項目について 記入 又は 欄に を記入してください (1) 薬局までの主な利用交通手段 可能な限り 他の民間事業者や医療機関の建物を目印にしないでください ( 交通アクセス情報記入例 ) JR 山陽本線岡山駅より 〇〇バス〇〇行きで 15 分 〇 バス停 徒歩 1 分 パターン 1 パターン 2 パターン 3 (2) 薬局の駐車場 駐車場台数 駐車場がある ( 契約駐車場も含む ) 無料台有料台 補足説明 契約駐車場等で一律に記入できない場合に記入してください 駐輪場がある 8
(3) 薬局のホームページアドレス 従業者個のページなど 薬局機能に関する情報以外の内容を主として提供しているサイトは除きます 有料 無料 ホームページアドレス 例 )http://qq.pref.okayama.jp (4) 問い合わせ先電子メールアドレス 住民からの連絡 相談等を受け付ける専用のアドレスを記入してください 電子メールアドレス 9
3 薬局サービス等 実施及び設置しているものについて 欄に を記入 又は数値等を記入してください (1) 健康サポート薬局である旨の表示 健康サポート薬局である (2) 相談に対する対応の可否 対応可能な相談内容 01 健康相談 03 誤飲 誤食による中毒相談 02 禁煙相談 04 に相談等を実施している場合は具体的に記入してください (3) 対応することができる外国語の種類 01 英語 04 ポルトガル語 02 中国語 05 03 韓国語 にする場合 記入してください 言語名 外国語の対応レベルを記入してください ( 例 : 常会話レベル 母国語レベル ) 対応レベル 10
ア. 外国語対応可能な間 基本となる外国語対応可能な間を 24 間形式で記入してください 間 1 分 ~ 基本となる対応可能間 間 2 分 ~ 間 3 分 ~ 曜ごとに 基本となる対応可能間 の適応状況を記入してください 基本となる対応可能間 と同じ間帯には を 異なる間帯にはその間を記入してください 基本となる対応可能間 における間帯に対応しない場合には 当該欄は空欄としてください 区分間帯火水木金土 外国語対応間 間 1 間 2 間 3 間帯別にがある場合は記入してください 祝 間 1 間 2 間 3 イ. 事前連絡の必要の有無 01 外国語対応に事前連絡の必要がある (4) 障害者に対する配慮 ア. 聴覚障害者に対するサービス内容 02 文書または筆談での服薬指導 04 にする場合 記入してください 01 画面表示 03 手話通訳での服薬指導 11
イ. 視覚障害者に対するサービス内容 04 薬袋 薬剤への点字表示 ( シール等 ) 06 音声案内 にする場合 記入してください 05 服薬指導に用いる文書の点字による作成 07 ウ. 障害者に対する対応可能な間 基本となる対応可能な間を 24 間形式で入力してください 間 1 分 ~ 基本となる対応可能間 間 2 分 ~ 間 3 分 ~ 曜ごとに 基本となる対応可能間 の適応状況を記入してください 基本となる対応可能間 と同じ間帯には を 異なる間帯にはその間を記入してください 基本となる対応可能間 における間帯に対応しない場合には 当該欄は空欄としてください 区分間帯火水木金土祝 障害者対応間 間 1 間 2 間 3 間帯別にがある場合は記入してください 間 1 間 2 間 3 事前連絡の必要の有無 01 障害者対応に事前連絡の必要がある 12
(5) 車椅子の利用者に対する配慮 04 車椅子利用者用駐車場 にする場合 記入してください 01 スロープ 05 点状ブロック 02 手すり 06 昇降機 03 身体障害者用トイレ 07 高齢者 障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律 ( 平成 18 年法律第 91 号 ) に基づく基礎的基準 ( 建築物移動等円滑化基準 ) に適合しているバリアフリー対応 (6) 受動喫煙を防止するための措置 01 4 費用負担等 (1) 医療保険及び公費負担等の取り扱い 対応可能なものについて 欄に を記入してください 健康保険法に基づく保険薬局の指定 施設内における全面禁煙の実施 ( 薬局内で患者が利用する場所が全て禁煙 ) 01 健康保険法に基づく保険薬局の指定がある 02 喫煙所の設置 ( 喫煙室または喫煙コーナーでのみ喫煙が認められており の区域と隔離されている場合 ) 公費負担等 01 生活保護法 06 難病の患者に対する医療等に関する法律 02 03 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 障害者の常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 07 公害健康被害の補償等に関する法律 08 戦傷病者特別援護法 04 母子保護法 09 原子爆弾被害者に対する援護に関する法律 05 児童福祉法 (2) クレジットカードによる料金の支払いの可否 01 クレジットカードによる料金の支払いが可能 可能 な場合は 対応可能なクレジットカードの種類を 欄にチェックしてください 01 JCB 02 MasterCard 03 VISA 04 13
5 業務内容 提供サービス (1) 認定薬剤師の種類及び数 中立的かつ公共性のある団体により認定され またはそれらと同等の制度に基づいて認定されたものを記入してください 常勤 非常勤に関わらず実数を記入してください 公益社団法薬剤師認定制度認証機構による認定の場合は に (CPC) を付記してください 認定名称研修認定 薬 剤 師 01 公 益 財 団 法 本 薬 剤 師 会 研 修 セ ン タ P C 認 証 ) ー ( C 数 認定名称認定実務 実習指導薬剤 02 公 益 財 団 法 P C 認 証 ) 本薬剤師会研修センター ( C 数 認定名称 03 数 認定名称 04 数 認定名称 05 数 認定名称 06 数 認定名称 07 数 14
認定名称 08 数 認定名称 09 数 認定名称 10 数 (2) 薬局の業務内容 対応することができる業務内容を実施している または実施可能な場合は 欄に を記入してください 項目 01 無菌製剤処理に係る調剤の実施の可否 ( 無菌製剤処理を行うための施設基準に適合している旨を地方社会保険事務局に届け出ている場合には可 ) 無菌調剤室を共同利用する場合は 無菌調剤室提供薬局の名称及び所在地を記入してください ( 例 ) 〇〇薬局 ( 岡山市北区内山下〇 - 〇 - 〇 ) の無菌調剤室を共同利用 02 一包化薬に係る調剤の実施の可否 03 麻薬に係る調剤の実施の可否 ( 麻薬小売業者免許を有する場合には可 ) 04 浸煎薬及び湯薬に係る調剤の実施の可否 05 薬局製剤実施の可否 ( 薬局製剤の製造販売業許可を取得し かつ 製造品目について製造販売承認を受けている場合には可 ) 06 医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務の実施の可否 ( 在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨を地方社会保険事務局に届け出ている場合には可 ) 07 薬歴管理 ( 電子化を含む ) の実施の有無 08 [ お薬手帳 ] の交付の可否 09 電子版お薬手帳への対応の可否 15
(3) 地域医療連携体制 有 の場合は 欄に を記入してください 01 02 医療連携の有無 ( 医療機関と連携して在宅医療に取り組んでいる場合 または周辺の薬局で構成する輪番制に参加している場合は有り ) 地域住民への啓発活動への参加の有無 ( 地区薬剤師会等が地域住民に対して開催している薬の特性や適正使用に関する講習会 学校教育等の啓発活動に参加等をしている場合は有り ) 6 実績 結果等に関する事項 する項目に または数を記入してください (1) 薬局の薬剤師数 薬事に関する実務に従事する薬剤師数を記入してください 薬剤師数 (2) 医療安全対策 医薬品に係る安全管理責任者を配置している (3) 情報開示の体制 情報開示の体制がある ( 調剤録 薬歴 レセプト等の情報について患者本からの求めに基づいて情報開示する場合には有り ) (4) 症例検討体制 症例を検討するための会議等の開催がある (5) 患者数 患者数 前年 (1/1~12/31) に処方箋を応需した延べ患者概数 (6) 患者満足度の調査 01 患者満足度調査を実施している ( 過去 1 年以内に薬局に来訪した患者またはその家族に対し 提供するサービス等に関してアンケート等の調査を行った場合は有り ) 02 患者満足度の調査結果を提供している 16
薬局機能情報報告書 ( 記入の注意事項 ) 開店間 対応間は以下の形式で記入してください 曜から水曜までは 10:00 から 12:00 13:00 から 19:00 まで開店するが 木曜 金曜は 10:00 から 12:00 13:00 から 17:00 まで開店 土曜は 10:00 から 14:00 だけ開店する また 13:00 から 19:00 の開店では 17:00 から 17:30 の間に対応できないことがある 地域の当番制で曜の 10:00 から 12:00 13:00 から 17:00 まで開店することがある 上記の様な場合 下記のように記入してください 基本開店間 ( 複数の開店間帯がある場合は 間帯 1 のほか 間帯 2 以下にもそれぞれ 24 間形式で記入してください ) 基本となる開店間 間 1 1 0 0 0 分 ~ 間 2 1 3 0 0 間 3 1 7 0 0 分 ~ 1 9 1 2 0 0 分 ~ 1 7 0 0 0 0 区分 間帯 火水木 金土祝 祭 間 1 開店間 間 2 12:00~ 14:00 間 3 ( 夜間 休営業の地域輪番 当番制に参加している場合等はの欄に記入してください ) 間 1 間 2 ただし 1 7 : 0 0 から 1 7 : 3 0 に対応 間 3 できないこと があり ま す 夜 間 休 営 業 の 当 番 制 に 参 加 し た め 当 番 に は 曜 の 1 0 : てい 0 0 ら 1 2 : 0 0 1 3 : 0 0 か ら 1 7 : 0 0 に 対 応 可 能 で す るか 17