書き方 介護施設 (0 用 様式第 7 号 ( 第 9 条関係 ( 宛先 静岡市長 会社 ( 法人 名称と 本部の住所 電話 会社 ( 法人 責 任者 ( 社長等 名を記入してくださ い 諸事情により困難な場合には 施設情報 申請者名 所在地 称 代表者氏名 電 話 でも可 要相談受入機関としての登録を受けたいので 静岡市元気いきいき 諸事情により困難な場合には 施! シニアサポーター事業実 施要綱第 9 条第 1 項の規定により 次のとおり申請します 設印でも可 要相談 グループホーム 駿河花子 施設名称と (S Cは代表者氏名 施設責任者 ( 施設長 の名前 施設住所を書 介護保険事業所番号 ( 区分 2274000000 ( 通所介護 主な活動内容 ( 該当する 項目に をしてくださ い 複数回答可 募集している活動内容 を具体的に書いてくだ さい 介護保険の事業所番号と 事業区分を書 3 レクリエーション等の補助 ( 将棋 囲碁等の相手を含む 6 補助的な作業 ( 洗濯物の整理 裁縫 草取り 清掃等 8 その他 ( マジック披露 将棋の相手 担当者氏名等職名介護福祉士氏名 連絡先 日付は記入せず 空白のまま にしてお 会社 ( 法人 印 清水太郎 社会福祉法人 葵一郎 054-234-5678 054-123-4567 aaaaaa@bbb.com 054-456-7890 社会福祉法人 認知症カフェの場合には 事業所番 号無し 区分のみ シニアサポーター 担当者の氏名と 住所 ( 通常施設住所と 同一 問合せ先の 電話 FAX メ 事務局記入欄 ールアドレスを書 裏面は病院 (A 用です
書き方 病院 (A 用 様式第 7 号 ( 第 9 条関係 ( 宛先 静岡市長法人名称と本部の住所 電話 法人代表者 ( 理事長等 名を記入してく 日付は記入せず 空白のままにしてお所在地申請者名称代表者氏名電話 社会福祉法人 葵一郎 054-456-7890 法人印 社会福祉法人 施要綱第 9 条第 1 項の規定により 次のとおり申請します 病院駿河太郎 病院名称と (S Cは代表者氏名 病院責任者 ( 院長 の名前 病院住所を書 介護保険事業所番号 ( 区分 ( い 複数回答可 3 レクリエーション等の補助 ( 将棋 囲碁等の相手を含む 8のみに をして 募集している活動内容を具体的に書 6 補助的な作業 ( 洗濯物の整理 裁縫 草取り 清掃等 8 その他 ( 受付補助 担当者氏名等職名事務員氏名清水花子 連絡先 aaaaaa@bbb.com 054-234-5678 054-123-4567 シニアサポーター担当者の氏名と住所 ( 病院住所と同一 問合せ先の電話 FAX メールアド 事務局記入欄 レスを書いてくだ さい 裏面は介護施設 (0 用です
書き方 障害者施設 (B 用 様式第 7 号 ( 第 9 条関係 ( 宛先 静岡市長 会社 ( 法人 名称と 本部の住所 電話 会社 ( 法人 責 任者 ( 社長等 名を記入してくださ い 諸事情により困難な場合には 施設情報 申請者名 所在地 称 代表者氏名 電 話 でも可 要相談受入機関としての登録を受けたいので 静岡市元気いきいき 諸事情により困難な場合には 施! シニアサポーター事業実 施要綱第 9 条第 1 項の規定により 次のとおり申請します 設印でも可 要相談 駿河花子 施設名称と (S Cは代表者氏名 施設責任者 ( 施設長 の名前 施設住所を書 介護保険事業所番号 ( 区分 2214000000 ( 就労継続支援 B 型 主な活動内容 ( 該当する 項目に をしてくださ い 複数回答可 8 のみに をして 募集している活動内容 を具体的に書いてくだ さい 障害者施設の事業所番号と 事業区分を書 3 レクリエーション等の補助 ( 将棋 囲碁等の相手を含む 6 補助的な作業 ( 洗濯物の整理 裁縫 草取り 清掃等 8 その他 ( 縫製 草取り 最大受入可能人数 1 日につき 10 人 担当者氏名等職名生活支援員氏名 連絡先 日付は記入せず 空白のまま にしてお 会社 ( 法人 印 清水太郎 社会福祉法人 葵一郎 054-234-5678 054-123-4567 aaaaaa@bbb.com 054-456-7890 社会福祉法人 シニアサポーター 担当者の氏名と 住所 ( 通常施設住所と 同一 問合せ先の 電話 FAX メ 事務局記入欄 ールアドレスを書 裏面は障害者支援グループ (B 用です
書き方 障害者支援グループ (B 用 様式第 7 号 ( 第 9 条関係 ( 宛先 静岡市長 団体代表者の住所 氏名 電話を 記入してく 日付は記入せず 空白のまま 年 月 日 にしてお 所在地 申請者名 称 の会 代表者氏名葵一郎 葵 電 話 054-456-7890 団体代表者の個人印可 シャチハタ 印刷は 施要綱第 9 条第 1 項の規定により 次のとおり申請します 団体代表者の方の名前 の会葵一郎 を書 (S Cは代表者氏名 活動場所の所在地 名称を書 活動場所が固定されない場合 介護保険事業所番号 ( 区分 ( は団体代表者の方の住所を書 い 複数回答可 8のみに をして 募集している活動内容を具体的に書 3 レクリエーション等の補助 ( 将棋 囲碁等の相手を含む 6 補助的な作業 ( 洗濯物の整理 裁縫 草取り 清掃等 活動時間を書 8 その他 ( 縫製 草取り 団体内の 現在のサポーター 担当者氏名等 職名 氏名駿府三郎 数を書 連絡先事務局記入欄 054-456-7890 054-456-7890 スタンプを管理する方 ( 事務担当者 の氏名 電話 FAX 住所を書 裏面は障害者施設 (B 用です
書き方 S 型デイサービス (S 用 様式第 7 号 ( 第 9 条関係 ( 宛先 静岡市長 会場毎に申請してく ( 必ず地区社協名と会場名を 書 会場責任者の住所 氏名 電話を 記入してく 日付は記入せず 空白のまま にしてお 申請者名 所在地 称 代表者氏名 電 話 会場責任者の個人印可 シャチハタ 印刷は 地区社協ふれあいサロン 駿河二郎 054-123-4567 駿河 会場責任者施要綱第 9 条第 ( 代表者 1 項の規定により 次のとおり申請します の 名称方の名前を書いてくだ 地区社協ふれあいサロン 地区社協名と 管理者の氏名さい 駿河二郎 (S Cは代表者氏名会場名を書いてく 静岡市葵区城東町 24 番 1 号城東保健福祉公民館 介護保険事業所番号 ( 区分 ( 活動場所の所在地 名称を書 い 複数回答可 3 レクリエーション等の補助 ( 将棋 囲碁等の相手を含む 6 補助的な作業 ( 洗濯物の整理 裁縫 草取り 清掃等 8 その他 ( 活動時間を書 会場内の 現在のサポーター 担当者氏名等 職名 氏名清水千代 数を書 連絡先事務局記入欄 静岡市葵区城内町 100 番 100 号 054-254-6330 054-254-6330 スタンプを管理する方 ( 事務担当者 の氏名 電話 FAX 住所を書 裏面は在宅高齢者支援 (C 用です
書き方 在宅高齢者支援 (C 用 様式第 7 号 ( 第 9 条関係 日付は記入せず 空白のまま 年 月 日 ( 宛先 静岡市長 にしてお 団体代表者の住所 氏名 電話を 所在地 記入してく 申請者名 称 の会 代表者氏名葵一郎 葵 電 話 054-456-7890 団体代表者の個人印可 シャチハタ 印刷は 施要綱第 9 条第 1 項の規定により 次のとおり申請します 団体代表者の方の名前 の会葵一郎 を書 (S Cは代表者氏名 活動場所の所在地 名称を書 活動場所が固定されない場合 介護保険事業所番号 ( 区分 ( は団体代表者の方の住所を書 い 複数回答可 3 レクリエーション等の補助 ( 将棋 囲碁等の相手を含む 活動内容を具体的に書 6 補助的な作業 ( 洗濯物の整理 裁縫 草取り 清掃等 活動時間を書 8 その他 ( 友愛訪問 サロン活動 団体内の 現在のサポーター 担当者氏名等 職名 氏名駿府三郎 数を書 連絡先事務局記入欄 054-456-7890 054-456-7890 スタンプを管理する方 ( 事務担当者 の氏名 電話 FAX 住所を書 裏面は S 型デイサービス (S 用です