様式第 5 号 ( 第 7 条関係 ) 市長 町長 宛 主たる事務所の所在地 開設 ( 事業 ) 者 変更届出書 名称 代表者の職 氏名 法人以外の者にあっては 氏名及び住所 郵送の場合 発信日を記載 大阪市中央区大手前二丁目株式会社大手前産業代表取締役大手一 記載例 6 平成 30 年 10 月

( 参考資料 ) 通所リハヒ リテーション算定区分確認表 ( 平成 28 年 4 月版 ) 通所リハヒ リテーション事業の事業実績を基に下記 ( ア ) ( イ ) いずれかの延べ利用者数算出方法により 算定区分を確認してください ( ア ) 平成 28 年 4 月 1 日現在 事業実績が 6 か月

通所リハビリテーション事業所の算定区分 ( 規模 ) の確認について 通所リハビリテーション事業者は 毎年 3 月に事業所規模算定区分の確認を行う必要が あります 対象となる事業所 平成 28 年 4 月以降も引き続き事業を実施する事業所 確認方法等通所リハビリテーションの算定区分確認表により事業所規模を確認し 現在 届け出ている事業所規模と変わる場合は 平成 28 年 3 月 15 日 ( 火 )(

Ｈ ～変更届提出方法

変更届 必要書類提出方法 1. 届出方法 ( 届出が必要となる変更事由および必要書類 ) 必ず各サービス 変更届提出書類一覧 で確認してください の場合には 必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください 添付する返信用封筒は 定形封筒 ( 幅 90mm~120 mm 長さ140mm~235 mm ) で 返信先を必ず明記し切手 ( 定形郵便 25g 以内 ) を貼ってください 2. 変更事務の流れ

Ｈ ～変更届提出方法

変更届 必要書類提出方法 1. 届出方法 ( 届出が必要となる変更事由および必要書類 ) 必ず各サービス 変更届提出書類一覧 で確認してください の場合には 必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください 添付する返信用封筒は 定形封筒 ( 幅 90mm~120 mm 長さ140mm~235 mm ) で 返信先を必ず明記し切手 ( 定形郵便 25g 以内 ) を貼ってください 2. 変更事務の流れ

変更・加算届出一覧表（提出方法・必要書類）【訪問介護】

変更届のについて 山形市福祉推進部長寿支援課 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出漏れ等のないように書類を作成してください みなし指定事業所の変更届については 平成 30 年 3 月 31 日までの間 提出先が山形県 ( 村山総合支庁 ) の担当課となりますので 山形市への提出は不要です 必要書類等は県担当課へご確認ください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 訪問型サービス

郵送の場合 1 必要書類の作成 各サービス 変更届提出書類一覧 で確認してください 変更届連絡票と返信用定形封筒 ( 幅 90mm~120 mm 長さ140mm~235 mm 定形郵便 25g 以内切手貼付 ) は絶対に忘れないでください 21の事業所控えをとる 保管 31を下記に郵送する 598-

変更届 必要書類提出方法 1. 届出方法 ( 届出が必要となる変更事由および必要書類 ) 必ず各サービス 変更届提出書類一覧 で確認してください 郵送化に伴ない 必要な添付書類を改めました 現行の添付書類と異なりますので注意してください 郵送の場合には 必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください 添付する返信用封筒は 定形封筒 ( 幅 90mm~120 mm 長さ140mm~235 mm ) で

(2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 来庁 届出用紙変更届出書 必要書類添付書類 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契

山形市福祉推進部長寿支援課 変更届のについて 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出もれ等のないように書類を作成してください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 提出期限 ( 加算関係除く ) が 変更後 10 日以内 来庁 変更日以前 は来庁での提出も可です 来庁は 前日までに電話で連絡の上 来庁してください (1) 法人関係 提出必要書類方法届出用紙添付書類

<4D F736F F D208F41984A8C7091B18E C5E814095CF8D5893CD92F18F6F8F9197DE88EA BD90AC E89FC90B3816A F F68656E6B6F5F612E A2E646F63>

変更届提出書類一覧 ( 就労継続支援 A 型 ) 2017.09 変更届出について サービス情報の変更届については 事業所単位での届出となります 例えば 同一所在地に同一法人の運営する複数の指定事業所があり それぞれ移転するような変更が生じた場合 それぞれの事業所から届出が必要となります 届出の期限は変更日から 10 日以内となっています 届出方法がとなっている場合は 事前に電話で日時をご予約のうえ

4. 管理者の氏名及び住所 ( 提出方法 : 郵送 ) 経歴書 ( 参考様式 2) 誓約書 ( 参考様式 9-3) 組織体制図 他の業務と兼務する場合のみ 下記の変更の場合は 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) と 指定に係る記載事項 ( 付表 1) のみの提出で結構です 婚姻等による氏名変更 引越

変更届一覧 ( 訪問介護 ) Ⅰ. サービス情報の変更 サービス情報の変更届については 事業所単位での届出となります 届出は変更日から 10 日以内に行ってください 指定に係る記載事項 ( 付表 1) は 事業所の名称 所在地 連絡先及び 変更のあった箇所のみ記入してください 受付結果の送付は行いませんので 返信用封筒 は不要です 変更の種類 1. 事業所の名称 2. 事業所の所在地の移転 3. 専用区画等

主たる事務所の所在地等 ( 法人の所在地 ) 電話番号 FAX 番号含む 代表者の氏名 生年月日及び住所 ( 法人の代表者 ) 婚姻等による姓の変更を含む 定款 寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等 ( 当該指定に係る事業に関するものに限る ) 事業所 ( 施設 ) の平

現在の事業に変更が生じた場合の手続と届出の方法 1 変更等の届出指定障害福祉サービス事業者 指定障害者支援施設の設置者 指定一般相談支援事業者及び指定特定相談支援事業者は 運営する事業所に変更があったとき 廃止 ( 辞退 ) 休止又は再開をするときは それぞれ横須賀市長に届け出る必要があります 変更等の内容に応じ 事前相談が必要な場合や 届出等の期限や必要な添付書類が異なりますので 変更等を予定している場合は

申請する全てのサービス種類で作成が必要です 表法者人 様式第 1 号で入力した情報が自動的に反映されます 直接入力はできません 入力不要 不明な場合はご利用の金融機関にご確 口座の名義は このフリカ ナ名義で登録しますので 通帳のフリカ ナ欄をご確認のうえ 正確に入力 ( 半角カタカナ ) 申請者と

申請する全てのサービス種類で作成が必要です マクロを有効にする必要があります まず最初にここを選んでください 上記の A 部分を選択すると自動表示されます A 事業の種類を選択すると対応した付表シートが表示 各々 ボタンをクリックすると プルダウンメニューが表示されます 該当するものを選択してください 提出日を入力 入力不要です 表法者人 法人代表者印を押印 ハイフン (-) はつけず 連続 7 桁の数字で入力

14. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 ( 加算届 ) (1) 提出期限 提出先 体制等の届出については 加算等を算定する前月の15 日までに提出すること (16 日以降に提出された場合は 翌々月から算定 ) 加算廃止の場合は 直ちに提出すること 体制等の届出先は 指定申請等の提出先と同じで

14. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出 ( 加算届 ) (1) 提出期限 提出先 体制等の届出については 加算等を算定する前月の15 日までに提出すること (16 日以降に提出された場合は 翌々月から算定 ) 加算廃止の場合は 直ちに提出すること 体制等の届出先は 指定申請等の提出先と同じである ( C 指定手続等 を参照 ) (2) 提出書類 加算等の届出に当たっては 下記の書類を提出すること

派遣添付書類一覧(30年1月訂正）

事業所の新設 ( 要事前相談 )( 続きがあります ) 労働者派遣事業変更届書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ] 3 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書

Microsoft Word - tokutei_a04t(旧特定-変更)(更新)_

- 法人名称の変更 - 事業所名称の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 85 欄についても記入して下さい ( 変更後の定款が作成されていない場合は 当該変更に係る 株主総会議事録 を添付 ) () 登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) - 法人住所の変更 - 派遣事業を行う事業所所在地の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 86 欄についても記入して下さい ( 変更後の定款が作成されていない場合は

＜１＞　「認可申請（届出）」及び「指定申請」（介護保険給付費算定に係る

特別養護老人ホーム ( 指定介護老人福祉施設 ) の指定申請等に関する手引き ( 平成 30 年 10 月西宮市法人指導課 ) この資料は 西宮市における特別養護老人ホーム ( 指定介護老人福祉施設 ) における指定 ( 認可 ) 開始 更新 変更 廃止 休止及び指定の辞退等における手続き等に関する手引きです なお この手引きは平成 30 年度 10 月現在の制度等に基づき作成したものです 今後 変更の可能性があることに留意してください

Microsoft Word - 添付書類－旧特定（変更）

- 法人名称の変更 - 事業所名称の変更を伴う場合は 様式の 6 欄 7 欄 85 欄についても記入して下さい 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] () 登記簿謄本 ( 履歴事項全部証明書 ) - 法人住所の変更 - 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 派遣事業を行う事業所所在地の変更を伴う場合は 様式の 6

Microsoft Word - 添付書類（変更）

- 事業所の新設 -( 要事前相談 ) 労働者派遣事業変更届出書 ( 様式第 5 号 ) [ 第 面 ~ 第 3 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 -)[ 第 面 ] 雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書 ( 様式第 3 号 -3) 派遣労働者のうち雇用保険又は社会保険の未加入者がいる場合のみ必要

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平成 18 年 3 月 10 日 都道府県介護保険担当主管課 ( 室 ) 御中 厚生労働省老健局振興課 指定介護予防支援事業所の指定等に関する参考規則 様式 ( 案 ) について 介護保険法に基づく指定介護予防支援事業所の指定 地域包括支援センター設置の届出に関する参考規則 様式 ( 案 ) を作成致しましたので送付致します また この参考規則 様式 ( 案 ) は その規定振りの一つの例を示したものであり

申請書類 ( 新規指定用 ) No については 様式がありませんので申請者様でご準備ください No. ( ) 1 ( 様式第 1 号 ) 指定申請書 ( ) 2 ( 別紙 ) 障害者総合支援法において既に指定を受けている事業等について ( ) 3 (

申請書類 ( 新規指定用 ) 4 5 7 9 10 11 1 15 16 1については 様式がありませんので申請者様でご準備ください ( ) 1 ( 様式第 1 号 ) 指定申請書 ( ) ( 別紙 ) 障害者総合支援法において既に指定を受けている事業等について ( ) 3 ( ) 4 ( ) 1 ( ) 13 ( ) 14 他の法律において既に指定を受けている事業所等について ( 該当の場合のみ

介護支援専門員の登録について

住所変更 介護支援専門員の住所変更 について 1 制度の概要 介護保険法第 69 条の 4 の規定により 登録している住所に変更があったときは 遅滞なく その旨 を届け出る必要があります 2 申請書類次の12をすべて提出してください 34は 該当者のみ提出してください 1 介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換交付申請書 ( 様式第 7 号 ) 2 現に有する 介護支援専門員証 のコピー

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1. 主な変更届出に必要な書類一覧 平成 27 年 4 月より 人員配置状況の定期的な確認を行う事を目的に 変更届提出時には法人が運営する全てのサービスの勤務形態一覧表の提出が必要となります 営業時間や営業日 サービス内容 主たる対象者の変更 変更届出書[ 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 )] 運営規定 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 ( 参考様式 10) 主たる対象者の変更

指定地域密着型サービス事業者

指定居宅介護支援事業者 指定申請の手引き 市原市役所保健福祉部 高齢者支援課 平成 30 年 4 月作成 手引きの内容 はじめに 2 指定申請の手続き 1 指定申請について 4 2 指定基準等の概要について 5 3 申請書類作成上の留意点について 6 4 関連手続きについて 7 5 指定通知書及び事業所番号について 7 6 指定を受けた後の注意事項について 7 7 指定申請に必要な書類について 9

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

１　訪問介護事業について

1. 必要書類一覧及び書類作成時の留意事項 1 指定申請に係る必要書類一覧表まずは 必要書類を一覧表により 確認してください 書類が整いましたら 一覧表の順番に並び替えて申請にお持ちくださいまた 書類作成の際は 添付ファイル 4. 様式 指定申請書類 及び 5. 指定申請書類記載例 作成例 を必ずご参照してください 必要書類以外に送付された書類等については 本市側にて廃棄させていただきます 2 チェックリスト

労働者派遣事業許可申請 ( 続き ) 参考資料 複数事業所を同時申請する場合 ~は申請する事業所ごとに用意してください 原本 コピー 自己チェックシート ( 様式第 5 号 ) [ 全 3 頁 ] 就業規則 ( 労働基準監督署の受理印があるページ ) 添付書類 3で就業規則を提出した場合のみ提出が必

労働者派遣事業許可申請 ( 続きがあります ) 提出様式 原本コピー 労働者派遣事業許可申請書 ( 様式第 号 ) [ 第 面 第 面 ] 労働者派遣事業計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ~ 第 面 ] 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成キャリア形成支援制度に関する計画書 ( 様式第 3 号 ) [ 第 面 ] 3 複数事業所を同時申請する場合 事業所ごとに作成雇用保険等の被保険者資格取得の状況報告書

通所リハビリテーション

通所リハビリテーション介護予防通所リハビリテーション 変更届 体制届 休止 廃止届の提出の際の届出用紙及び添付書類について 大津市役所健康保険部介護保険課 通所リハビリテーション 介護予防通所リハビリテーション変更届一覧 根拠法令 : 介護保険法第 75 条 介護保険法第 115 条の5 提出期限 ( 加算関係除く ) 変更後 10 日以内 ( 遅れた場合は遅延理由書が必要 ) 1 法人関係 指定申請書の代

１　訪問介護事業について

1. 必要書類一覧及び書類作成時の留意事項 1 指定申請に係る必要書類一覧表まずは 必要書類を一覧表により 確認してください 書類が整いましたら 一覧表の順番に並び替えて申請にお持ちください また 書類作成の際は 添付ファイル 2. 様式 指定申請書類 及び 3. 指定申請書類記載例 作成例 を必ずご参照してください 必要書類以外に送付された書類等については 本市側にて廃棄させていただきます 2 チェックリスト

訪問介護

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について ( 訪問介護 ) これらの要件は 平成 30 年 4 月 1 日現在のものであり 今後 厚生労働省からの通知等があった場合は 要件の内容を見直す場合がありますのであらかじめご了承ください 1 施設区分 ( 通院等乗降介助 ) 区分必要書類通院等乗降介助 3 道路運送法による免許書又は許可書の写し 4 通院等乗降介助の算定を申し出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

3 事業の必要性 (1) 地域の状況 (2) 利用予定者数 確保策 就労継続支援 B 型の新設については 利用予定者名簿を添付すること 確保策は具体的に記載すること ( 日中活動系サービス 児童発達支援 放課後等デイサービスの場合 ) 4 訓練や作業の具体的な内容 ( 様式任意 ) 多機能型の場合は

事業実施計画書 申請者 ( 法人名 ) 担当者名事業所名電話番号 FAX 番号メールアト レス 平成年月日 1 運営主体 ( 申請者 ) 法人名称法人所在地 - 電話番号定款申請に係る事業を実施する旨の記載 ( 有 手続中 無 ) 定款 ( 案 ) を添付 2 指定を受けようとする事業所の概要 区分 新設 事業の追加 定員増 住居の追加 (GH) 事業所名称 現在の実施事業事業所所在地 - 電話番号サービスの種類利用定員名開始予定年月日平成年月日連携施設の名称

入札（見積）参加申請書の提出要領

物品購入等入札 ( 見積 ) 参加申請書の提出要領 ( 物品の購入 修繕及び役務の提供等 ) 平成 31 年度から 3 年間に井原市民病院が発注する物品の購入 修繕及び役務の提供等の ために行う入札 ( 見積 ) に参加を希望される方は 物品購入等入札 ( 見積 ) 参加申請書に必要 な書類を添付し提出してください 全て A4 版クリップ止めでご提出ください 1 受付期間平成 30 年 11 月 9

( 参考様式 3)~ 記入例 ~ 指定を受ける障害福祉サービス事業所名を記入してください サービス管理責任者経歴書 事業所の名称 フリガナヤマグチサブロウ氏名山口三郎 ( 郵便番号 - ) 住所 生年月日 昭和 年 月 日 電話番号 - - 主な職歴等 年月 ~ 年 月 勤務先等 職務内容 昭和 年

( 参考様式 3)~ 記入例 ~ サービス管理責任者経歴書 事業所の名称 フリガナヤマグチサブロウ氏名山口三郎 ( 郵便番号 - ) 住所 生年月日 電話番号 - - 主な職歴等 年月 ~ 年 月 勤務先等 職務内容 昭和 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 指導員 平成 年 4 月 ~ 平成 年 3 月 同上 指導係長 平成 年 4 月 ~ 現在 同上 指導課長 サービス管理責任者は 実務経験が必要となります

- 目次 - 指定に関する届出 1. 事業所に関する変更 事業所の名称 事業所の専用区画の変更 事業所の電話番号 FAX 番号 法人に関する変更 法人の名称 法人の所在地 ( 住所 ) 法人の電話番号

( 介護予防通所リ ハビリテーション ) の変更届等について 変更等に関する届出には期限が定められています 以下の期限を守って提出してください 変更届 変更があった日から 10 日以内 ( 一部 事前相談が必要なものあり ) 休止 廃止届休止 廃止する日の 1 月前まで 再開届 加算届 ( 下記除く ) 介護職員処遇改善加算 事前相談の上 再開した日から 10 日以内 算定する月の前月 15 日まで

旧なお 当該投資法人が租税特別措置法第 83 条の2 第 3 項の規定の適なお 当該投資法人が租税特別措置法第 83 条の2 第 3 項の規定の適用を受けることができる日は 当該特定資産取得後 1 年以内であるこ用を受けることができる日は 当該特定資産取得後 1 年以内であることに留意するものとする

Ⅵ-3-3-5 の発行 旧 Ⅵ-3-3-5 の発行 (1) 信託会社等に対するの発行 1 所有権の移転の登録免許税の軽減に係るの発行信託会社等の租税特別措置法第 83 条の2 第 2 項の規定に基づく登録免許税軽減のための同法施行規則第 31 条の5 第 2 項に規定するの発行等については 以下のとおり取り扱うものとする なお 当該信託会社等が租税特別措置法第 83 条の2 第 2 項の規定の適用を受けることができる日は

第１号様式（第９条第１項関係）

第 1 号様式 ( 規則第 4 条関係 ) 建築物の名称敷地の地名地番 建築計画のお知らせ 敷地建築物等の概要 用途地域 地域 高度地区 地区 指定建ぺい率 % 指定容積率 % 用 途 ( ワンルーム ) 住戸数 ( ) 戸 工事の種別 新築 増築 改築 移転構 造 敷 地 面 積 m2 階 数 地上 階 地下 階 建 築 面 積計画部分 m2 既存部分 m2 合計 m2 延 べ 面 積計画部分 m2

未定稿 生涯活躍のまち形成事業計画作成に当たっての通知書例目次 1. 委託募集の特例 (P1~P4) 地域再生法に基づく委託募集の特例等に関する業務の取扱いについて( 平成 28 年 4 月 20 日職発 0420 第 6 号 ) の添付資料 生涯活躍のまち 構想に関する手引き( 第 3 版 改訂版

未定稿 生涯活躍のまち形成事業計画作成に当たっての通知書例目次 1. 委託募集の特例 (P1~P4) 地域再生法に基づく委託募集の特例等に関する業務の取扱いについて( 平成 28 年 4 月 20 日職発 0420 第 6 号 ) の添付資料 生涯活躍のまち 構想に関する手引き( 第 3 版 改訂版 ) 等も参照すること 2. 有料老人ホームの届出の特例 (P5) 有料老人ホームの届出の特例 を活用する際に必要な添付書類の一例として様式例を示すもの

特定教育・保育施設の設置者及び特定地域型保育事業者の業務管理体制の整備に関する事項の届出について

記入要領 1 様式 1 業務管理体制の整備に関して届け出る場合 全ての設置者 事業者は 業務管理体制を整備し 施設等の展開に応じ関係行政機関に届け出る必要がありますので この様式を用いて関係行政機関に届け出てください 記入方法 受付番号及び 1 届出の内容 欄の上段の設置者 事業者番号には記入する必要はありません 1 届出の内容 欄業務管理体制の整備に関して届け出る場合は (1) 子ども 子育て支援法第

Microsoft Word - 通所リハビリテーション.doc

指定通所リハビリテーション事業者指定申請の手引き 1 指定要件の概要通所リハビリテーション事業所の指定を受ける場合には, 介護保険法上, 次の要件を満たしていることが必要です (1) 介護老人保健施設, 病院, 診療所であること 介護老人保健施設及び医療保険において脳血管等疾患リハビリテーション又は運動器リハビリテーションを算定している病院 診療所については, 開設許可を受ければ介護保険法の通所リハビリテーション事業所として指定を受けたとみなされますが,

住居表示実施に伴う

住居表示実施に伴う会社 法人の変更登記の手引 住居表示実施による 会社 法人の所在地及び役員の住所の変更登記は 法律上皆さんに手続をしていただく必要があります ( 期限 : 住居表示実施日から2 週間以内 ) お手数をおかけしますが この手引を参照し 手続をしてくださいますよう ご協力をお願いします 横浜市内の会社 法人の変更登記は 横浜地方法務局法人登記部門で手続をしてください 登録免許税はかかりません

様式 A2 工事実績調書 ( 同様の内容が分かれば別様式でも可 ) 発注者名 元請 共同請負 下請の別 工事名 請負代金の額 ( 千円 ) 着工完成 ( 予定 ) 記載要領 1 希望業種のみの工事実績について記入すること 2 直近 2 ヶ分 ( 平成 28 度以降に契約の工事実績 ) を記入すること

様式 A1 新規 新規及び更新のいずれかに を付して下さい 更新 前回受付番号 受付印 御所市 ( 水道局 ) 建設工事入札参加資格審査申請書 平成 31 度において 御所市 ( 御所市水道局を含む ) が発注する建設工事に係る競争入札等に参加する資格の審査を申請します この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違がないことを誓約します 御所市長 ( 御所市水道事業管理者 ) 東川裕様平成 31

2

この手引きの内容 本手引きは 新規に予報業務許可を受けようとする方 ( 事業者等 ) を対象として 申請手続の概要 申請書類の記載方法 許可事業者として留意すべき事項などを説明したものです 申請に当たっては この手引きに記載している申請方法や記載例をよく読んで 誤りのないようにしてください 本手引きは 気象庁ホームページ http://www.jma.go.jp/jma/k ishou/minkan/kyoka.htm

( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 特別地域加算 14 訪問リハビリテーション 31 居宅療養管理指導 1 病院又は診療所 2 介護老人保健施設 3 介護医療院 短期集中リハヒ リテーション実施加算 リハヒ リテーションマネジメ

( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 提供サービス施設等の区分人員配置区分その他該当する体制等 1 1 級地 6 2 級地 7 3 級地 2 4 級地 3 5 級地各サービス共通地域区分 4 6 級地 9 7 級地 5 その他 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 1 定期巡回の指定を受けていない 2 定期巡回の指定を受けている

船橋市住宅改修支援事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 住宅改修支援事業の実施に関し 必要なことを定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 住宅改修支援事業 とは 介護保険法施行規則 ( 平成 11 年厚生省令第 36 号 以下 施行規則 という ) 第 75 条第 1

船橋市住宅改修支援事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 住宅改修支援事業の実施に関し 必要なことを定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 住宅改修支援事業 とは 介護保険法施行規則 ( 平成 11 年厚生省令第 36 号 以下 施行規則 という ) 第 75 条第 1 項第 3 号又は第 94 条第 1 項第 3 号に規定する住宅改修について必要と認められる理由が記載されているもの

提出用 提出の際は お手元に控えを残してください 東京都介護支援専門員更新研修 ( 実務経験者 ) 受講申込書 届出様式更 - 申 ( 経 )A 私は東京都介護支援専門員更新研修の受講にあたり募集内容を了解したので 下記のとおり申し込みます 1 受講申込者情報フリカ ナ 氏名 住所 ( 姓 ) (

提出用 提出の際は お手元に控えを残してください 東京都介護支援専門員更新研修 ( 実務経験者 ) 受講申込書 届出様式更 - 申 ( 経 )A 私は東京都介護支援専門員更新研修の受講にあたり募集内容を了解したので 下記のとおり申し込みます 受講申込者情報フリカ ナ 氏名 住所 氏名印 生年月日大正 昭和 男 女 当研修の申込時点で登録内容 ( 住所 氏名 ) に変更のある方へ 研修申し込みにあたり

Microsoft PowerPoint - 統合版

登録申請関係 新規登録申請書 P.3 更新登録申請書 P.3 ( 新規登録と更新登録は同じ様式を使用します ) 添付書類 誓約書 P.8 実務経験者等証明書 P.9 証拠書類 ( 上記証明書とセット ) 業務経歴書 P.10 又は賃貸不動産経営管理士証の写し のうち 該当するもの その他の添付書類 賃貸住宅管理業の登録について の表 1 でご確認ください P.20 申請書等記入例 ( 近畿地方整備局長提出版

第一号様式 ( 第四条関係 ) (A4) 住宅宿泊事業届出書 ( 第一面 ) 住宅宿泊事業法第 3 条第 1 項の規定により 住宅宿泊事業の届出をします この届出書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 年月日 殿 届出者 商号又は名称氏名 ( 法人である場合においては 代表者の氏名 ) 電

第一号様式 ( 第四条関係 ) (A4) 住宅宿泊事業届出書 ( 第一面 ) 住宅宿泊事業法第 3 条第 1 項の規定により 住宅宿泊事業の届出をします この届出書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 年月日 殿 届出者 商号又は名称氏名 ( 法人である場合においては 代表者の氏名 ) 電話番号ファクシミリ番号 印 受付年月日 届出番号 届出年月日 第 年月日 号 商号 名称又は氏名 住所及び連絡先法人番号フリガナ商号

●第1号様式　指定（許可）申請書

( 別添 ) 付表 4 認知症対応型共同生活介護事業所 介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項添付書類 1 登記事項証明書又は条例等 添付書類 参考様式 2 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表参考様式 1 3 管理者の経歴参考様式 2 4 平面図参考様式 3 5 設備 備品等一覧表参考様式 4 6 運営規程 7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要参考様式 5 8 協力医療機関

個人情報の取扱いに関する規則 平成 12 年 9 月 29 日 奈良県規則第 2 2 号 改正 平成 13 年 3 月 30 日 規則第 68 号 改正 平成 17 年 3 月 29 日 規則第 30 号 改正 平成 18 年 3 月 31 日 規則第 38 号 改正 平成 27 年 9 月 25

個人情報の取扱いに関する規則 平成 12 年 9 月 29 日 奈良県規則第 2 2 号 改正 平成 13 年 3 月 30 日 規則第 68 号 改正 平成 17 年 3 月 29 日 規則第 30 号 改正 平成 18 年 3 月 31 日 規則第 38 号 改正 平成 27 年 9 月 25 日 規則第 19 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この規則は 奈良県個人情報保護条例 ( 平成 12 年

ふるさと納税ワンストップ特例申請書の送付について この度は那須町へふるさと納税いただきまして誠にありがとうございます さて ふるさと納税による税の軽減を受けるためには確定申告を行っていただく必要がありますが ふるさと納税ワンストップ特例制度 に該当し 制度の適用を受けた場合 確定申告等の申告を行わな

ふるさと納税ワンストップ特例申請書の送付について この度は那須町へふるさと納税いただきまして誠にありがとうございます さて ふるさと納税による税の軽減を受けるためには確定申告を行っていただく必要がありますが ふるさと納税ワンストップ特例制度 に該当し 制度の適用を受けた場合 確定申告等の申告を行わなくても寄附金控除を受けることができます つきましては ワンストップ特例申請書 を送付いたしますので 内容をご確認の上

確認書類一覧表 個人番号カード を 持っている人 通知カード を 持っている人 どちらも持って いない人 2 個人番号確 個人番号カード 通知カードのコピー 個人番号が記載された 認の書類 の裏のコピー 民票のコピー 個人番号カード 下記いずれかの身分証の 下記いずれかの身分証の の表のコピー コピ

ふるさと納税ワンストップ特例申請書の送付について この度は那須町へふるさと納税いただきまして誠にありがとうございます さて ふるさと納税による税の軽減を受けるためには確定申告を行っていただく必要がありますが ふるさと納税ワンストップ特例制度 に該当し 制度の適用を受けた場合 確定申告等の申告を行わなくても寄附金控除を受けることができます つきましては ワンストップ特例申請書 を送付いたしますので 内容をご確認の上

登記事項証明書交付申請書 登記番号 通番指定検索用 注 2 ( 動産 債権譲渡登記用 ) 通番指定検索の例 ( 代理申請の場合 ) 東京法務局 御中 平成 28 年 11 月 11 日申請 注 1 登記区分 動産譲渡 債権譲渡 質権設定 いずれかを選択し, チェックしてください ( 両方のチェックは

登記事項証明書交付申請書 登記番号 通番指定検索用 ( 動産 債権譲渡登記用 ) 登記番号指定検索の例 ( 本人申請の場合 ) 注 2 東京法務局御中平成 28 年 11 月 11 日申請注 1 登記区分 動産譲渡 債権譲渡 質権設定 いずれかを選択し, チェックしてください ( 両方のチェックはできません ) 収入印紙欄 個別事項証明 (1 個の動産 債権ごとに交付するもの ) 記割 一括証明 (2

xls

1 2 3 ( 参考様式 6) 利用者 ( 入所者 ) 又はそのはその家族家族からのからの苦情苦情を解決解決するためにするために講ずるずる措置措置の概要 事業所又は施設名申請するサービス種類 1 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者 2 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制 手順 具体的な対応方針 3 その他参考事項 備考上の事項は例示であるので

文書番号

福岡県介護保険広域連合居宅介護支援事業所の指定申請手続について 新規 新規指定申請方法 事前協議 --- 確認事項 ---- 事務所の図面 スケジュール 人員体制 法人の定款など 事前協議の結果問題がない場合 2 設備着手開設準備 3 指定申請書類提出 4 書類審査 必要に応じヒアリング及び現地確認 5 指定 ( 通知書の交付 ) 毎月 日 前々々月前々月前々月末日前月 () 事前協議事前協議は 設備着手前に行います

解体返納手続について

送付による解体届出のご案内 平成 26 年 4 月 自動車検査証返納届出の手続き後の軽自動車の解体届出 ( 重量税還付申請の無い場合 ) の送付による届出受付について 平成 26 年 4 月 1 日より 解体届出 ( 既に一時使用中止の手続きを行い その後 当該自動車をスクラップ ( 解体 ) にしたときに行う手続き ) について 送付による届出の受付を開始しました なお 自動車検査証の交付を受けている軽自動車の解体届出及び重量税還付申請を行うものにつきましては

とする (1) 土地改良区の名称が 土地改良法 ( 昭和 24 年法律第 195 条 以下 法 という ) 第 16 条第 1 項又は法第 79 条第 1 項の規定に基づく定款 ( 以下 定款 という ) に記載した名称と一致すること (2) 土地改良区の主たる事務所の所在地が 定款に記載した事務所

防府市土地改良区の印鑑証明等に関する事務取扱要綱平成 24 年 3 月 12 日制定 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 山口県の事務処理の特例に関する条例 ( 平成 12 年山口県条例第 2 号 ) 第 2 条の規定に基づき防府市が行う防府市内に主たる事務所を置く土地改良区 ( 以下 土地改良区 という ) に係る印鑑その他の証明事務について必要な事項を定めるものとする ( 証明事項 ) 第 2

1/9 ページ 広島県介護サービス情報公表システム トップページへ [3] しおり付き事業所一覧 (0 件 ) 用語について ヘルプ 戻る [4] このページを印刷する 介護サービス情報 ( 基本情報 ) 基本情報は 事業所が記入した報告内容をそのまま表示します 調査日 : 平成 19 年 11 月 6 日公表日 : 平成 18 年 12 月 21 日更新日 : 平成 19 年 12 月 28 日

（鉱工業技術研究組合法の一部改正）第五条 鉱工業技術研究組合法（昭和三十六年法律第八十一号）の一部を次のように改正する。

様式第 5( 第 9 条関係 ) 1 再生可能エネルギー発電事業計画事前変更届出書 3 経済産業大臣殿 届出者 ( 注 1) 平成 30 年 4 2 日 ( ふりがな ) とうきょうとちよだくかすみがせき 住所 ( 100-0081 ) 東京都千代田区霞が関 1-1-1 ( ふりがな )k けいざいさんぎょうかぶしきがいしゃだいひょうとりしまりやくしゃちょうけいざいいちろう 氏名 経済産業株式会社代表取締役社長経済一郎実

入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/m/d (2014/4/1) yyyy/mm/dd (2014/04/01) 年月 yyyy/m (2014/4) yyyy/mm (2014/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵

基本情報項目記入上の留意点 各サービス共通 基本情報は 記入年月日現在における内容を記載します なお 記載要領中 別の指示がある場合には それに従います 記載要領 入力規則に沿って入力してください エクセル版の調査票のみの注意点 人数 時間等の入力必須欄は 初期値としてあらかじめ 0 を入力してあります 必要な箇所に数値等入力をしてください セルの色 黄 は入力必須 それ以外の欄は 必要に応じて入力する欄です

b c.( 略 ) 2 不動産取得税の軽減に係るの発行信託会社等の地方税法附則第 11 条第 12 項に基づく不動産取得税の軽減のための同法施行令附則第 7 条第 12 項に規定するの発行等については 以下のとおり取り扱うものとする イ ロ.( 略 ) 載があること c d.( 略 ) 2 不動産取

Ⅵ. 監督上の評価項目と諸手続 ( 投資運用業 ) 旧 Ⅵ-3-3-5 の発行 (1) 信託会社等に対するの発行 1 所有権の移転の登録免許税の軽減に係るの発行信託会社等の租税特別措置法第 83 条の 3 第 2 項の規定に基づく登録免許税軽減のための同法施行規則第 31 条の 6 第 2 項に規定するの発行等については 以下のとおり取り扱うものとする なお 当該信託会社等が租税特別措置法第 83

別紙 1 宮城県保育士等キャリアアップ研修相当研修受講認定証交付要領 ( 目的 ) 第 1 条この要領は, 宮城県保育士等キャリアアップ研修の取扱いについて ( 平成 30 年 3 月 20 日付け子育て第 1365 号宮城県保健福祉部長通知 ) の 3 県が平成 29 年度以前に行った研修 ( 現

子総第 1 7 1 号 平成 30 年 3 月 23 日 各民間保育施設長 殿 宮城県子ども総合センター所長 ( 公印省略 ) 宮城県保育士等キャリアアップ研修相当研修受講認定証交付要領について ( 通知 ) このことについて, 宮城県保育士等キャリアアップ研修の取扱いについて ( 平成 30 年 3 月 20 日付け子育て第 1365 号宮城県保健福祉部長通知 ) の 3 県が平成 29 年度以前に行った研修

地域生活支援事業サービス提供事業者登録要綱

熊取町地域生活支援事業に係る事業者の登録取扱要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) に基づく 移動支援事業及び日中一時支援事業 ( 以下 事業 という ) を行う事業者 ( 以下 事業者 という ) の登録に関し必要な事項を定めるものとする ( 事業者の登録 ) 第 2 条事業者の登録は

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3 定款変更時に提出する書類及び書式例 定款の変更は 定款で定めるところにより 社員総会の議決を経なければなりません ( 法第 25 条第 1 項 第 2 項 ) また 法に定める軽微な事項に係る定款の変更を除き 所轄庁の認証を受けなければその効力を生じません ( 法第 25 条第 3 項 ) 所轄庁は 定款変更の認証申請があったときは 設立の認証申請を受理したときと同様に 公告 2 か月間の縦覧後

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う者の情報ふりがな氏名 生年月日 年 月 日 住民票の住所 - 印 通知カードの送付先 ( 居所の所在地

別添 2 租税特別措置法施行令第 39 条の25 第 1 項第 1 号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願平成年月日厚生労働大臣殿 租税特別措置法施行令第 39 条の25 第 1 項第 1 号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める下記の基準を満た

別添 2 租税特別措置法施行令第 39 条の25 第 1 項第 1 号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める基準を満たすものである旨の証明願平成年月日厚生労働大臣殿 租税特別措置法施行令第 39 条の25 第 1 項第 1 号に規定する厚生労働大臣が財務大臣と協議して定める下記の基準を満たすものであることについて証明願います 記 1 社会保険診療 ( 租税特別措置法 ( 昭和 32 年法律第

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様式第一 ( 第四十六条関係 ) 引取業者 登 録 登録の更新 申請書 [S1]: いずれかを2 重線で消して下さい 奈良県知事殿 登録番号 20291 登録年月日平成 年 月 日平成 年 月 日郵便番号 (634 634- ) 住所奈良県橿原市 町 番地ふりがなならじどうしゃ氏名奈良自動車株式会社代表取締役奈良太郎印 ( 法人にあっては 名称及び代表者の氏名 ) 電話番号 0744- - [S2]:

( 別添 2) ( 別添 2) 平成 14 年 9 月 27 日保発第 号の別添 2 組合管掌健康保険一括適用取扱要領 組合管掌健康保険一括適用取扱要領 ( 準則 ) 第 1 健康保険法 ( 以下 法 という ) 第 34 条第 1 項の規定による厚生労働大臣の承認 ( 以下 一括適

( 別添 1) 新 ( 別添 1) 健康保険 厚生年金保険一括適用承認基準 健康保険一括適用承認基準 健康保険法第 34 条第 1 項又は厚生年金保険法第 8 条の 2 の規定による厚生労働大 臣の承認 ( 以下 一括適用の承認 という ) は 次の各項に定める基準に適合する適 用事業所について行うものとする 健康保険法第 34 条の規定による厚生労働大臣の承認 ( 以下 一括適用の承認 と いう

別記様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 地方整備局長北海道開発局長山形県知事 殿 申請者商号又は名称 郵便番号 ( - )

別記様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません 地方整備局長北海道開発局長山形県知事 殿 申請者商号又は称 郵便番号 ( - ) 主たる事務所の所在地 1 1 0 年月日 氏 印 ( 法人にあっては 代表者の氏 ) 電話番号 ( )

指定障害福祉サービス事業所等の指定更新のご案内 (H29.11) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく 指定障害福祉サービス事業者 及び 指定障害者支援施設 については同法第 41 条により 指定一般相談支援事業者 については同法第 51 条の 21 第 1 項により 6

指定障害福祉サービス事業所等の指定更新のご案内 (H29.11) 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく 指定障害福祉サービス事業者 及び 指定障害者支援施設 については同法第 41 条により 指定一般相談支援事業者 については同法第 51 条の 21 第 1 項により 6 年ごとに指定の更新を受けなければ指定の効力を失うこととされています 指定の更新を受けようとする指定障害福祉サービス事業所等の皆さんは

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様式第三 ( 第五十条関係 ) フロン類回収業者 登録登録の更新 申請書 コメント [S1]: いずれかを2 重線で消してください 奈良県知事殿 登録番号 20292 登録年月日平成 年 月 日平成 年 月 日郵便番号 (634 634- ) 住所奈良県橿原市 町 番地ふりがなならじどうしゃ氏名奈良自動車株式会社代表取締役奈良太郎印 ( 法人にあっては 名称及び代表者の氏名 ) 電話番号 0744-

なお, 会議の席上で理事長が就任を承諾し, その旨の記載が選出書にある場合には, 申 請書に, 別途, 就任承諾書を添付する必要はありません この場合, 就任承諾書は, 設立時理事長選出書の記載を援用する と記載してください 資産の総額を証する書面 ( 注 ) 財産目録がこれに該当します 認可書 (

医療法人 ( 設立 ) 受付番号票貼付欄 フリガナ カイ 1. 名称医療法人 会 医療法人設立登記申請書 1. 主たる事務所 県 市 町 丁目 番 号 平成 30 年 3 月 12 日以降 商号のフリガナは, 会社の種類を表す部分 ( 医療法人 ) を除いて, 片仮名で, 左に詰めて記載してください 間に空白がある場合には, 空白を削除した文字をフリガナとして登録します このフリガナは, 国税庁法人番号公表サイトを通じて公表されます

( 誓約事項 ) 児童福祉法第 19 条の9 第 2 項に該当しないことを誓約すること 1 第 1 号関係申請者が 禁錮以上の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなった日を経過していない 2 第 2 号関係申請者が 児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律 ( 医

様式 1-(1) 指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書 ( 病院 診療所 ) 名称 保険医療機関 所在地 医療機関コード 開設者 住所 職 氏名 名称 標榜している診療科名 上記のとおり 児童福祉法 ( 昭和 22 年法律第 164 号 ) 第 19 条の 9 第 1 項の規定による指定小児 慢性特定疾病医療機関として指定されたく申請する また 同法第 19 条の 9 第 2 項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する

b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本

夜間対応型訪問介護 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程

公益財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程施行規則 平成 20 年 8 月 1 日 20 規則第 1 号改正平成 24 年 3 月 28 日規則第 2 号 ( 趣旨 ) 第 1 条 この規則は 公益財団法人杉並区スポーツ振興財団個人情報保護規程 ( 以下 規 程 という ) の施行について 公益財団法人杉並区スポーツ振興財団 ( 以下 財団 と いう ) としての個人情報保護実現のための必要な事項を定めるものとする

居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する

居宅介護支援 共通事項 記入年月日 記入年月日を記載すること 記入者名 省令第 140 条の 51 第 2 号に規定する調査客体を代表する者の名称 ( 以下 記入者 という ) を記載すること 所属 職名 記入者の所属部署の名称及びその職名について 記載すること 1. 事業所を運営する法人等に関する事項 法人等の名称 主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 法人等の名称 a. 法人等の種類

藤沢市障がい者グループホーム等家賃助成金支給事業実施規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は, 障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 5 条第 12 項に規定する自立訓練のうち宿泊を伴うものを提供する施設 ( 以下 自立

藤沢市障がい者グループホーム等家賃助成金支給事業実施規程 ( 趣旨 ) 第 1 条この規程は, 障がい者の日常生活及び社会生活を総合的に支援する法律 ( 平成 17 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 5 条第 12 項に規定する自立訓練のうち宿泊を伴うものを提供する施設 ( 以下 自立訓練施設 という ) 及び同条第 17 項に規定する共同生活援助を提供する施設 ( 以下 グループホーム

03-01【局長通知・特例】施術管理者の要件に係る取扱の特例について

保発 0116 第 3 号 平成 30 年 1 月 16 日 都道府県知事 地方厚生 ( 支 ) 局長 殿 厚生労働省保険局長 ( 公印省略 ) 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う 施術管理者の要件の特例について 柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任を取扱う施術管理者の要件に係る取扱は 柔道整復師の施術に係る療養費について ( 平成 22 年 5 月 24 日付け保発 0524 第 2

2 前項の申請書には 次に掲げる書類を添付しなければならない ただし 当該申請者が 当該書類に記載された事項をインターネットの利用その他適切な方法により公表している場合であって 当該事項を確認するために必要な事項を記載した書類を同項の申請書と併せて提出するときは 当該事項を記載した書類の添付を省略す

合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律に基づく木材関連事業者の登録の実施に関する事務事業の登録の申請要領平成 29 年 9 月主務省申合せ 合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律 ( 平成 28 年法律第 48 号 ) 第 16 条に規定する木材関連事業者の登録の実施に関する事務事業の登録の申請方法について説明するとともに 申請書類の作成例等を示します 合法伐採木材等の流通及び利用の促進に関する法律

ワンストップ特例制度を利用するためには 申請書と次の 1 と 2 の提出が必 要です ワンストップ特例申請書 ( 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 ) 1 個人番号 ( マイナンバー ) 確認の書類 2 本人確認の書類 なお 1 個人番号確認書類の種類によって 必要となる 2 本人確認書類が異なり

ふるさと納税ワンストップ特例制度について ふるさと納税ワンストップ特例制度は 確定申告が必要ではない給与所得者等の方が本申請をすることで 確定申告をしなくても住民税の控除が受けられる制度です なお 確定申告をされる方は ワンストップ特例制度の申請の必要はありません 住民税の控除までの流れ 1 同封の 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 に必要事項を記入し 必要書類 ( 裏面参照 ) を添付のうえ 大垣市へ郵送してください

( 記載例 ) 様式第 1 ( 第 3 条関係 ) < 法人の場合 > 登記上の名称住所を記載 登記簿謄本 ( 抄本 ) により確認を行うため正確に記載し 代表者印 ( 登録印 ) を押印 < 個人の場合 > 住所氏名を記載し 実印を押印 これ以降の諸手続きはこの印を使用のこと 捨印 整理番号 審査

給油所を新設する ( 初めて給油所を持つ ) 場合 新たに給油所を建設し 揮発油販売業に参入する場合の手続きです 申請の時期は 登録審査内部決裁の期間として 遅くとも揮発油販売業を開始する 14 日前まで に申請書を提出してください < 必要書類 > 1. 様式第 1 揮発油販売業登録申請書 2. 登録免許税 3 万円の領収書 1 の裏面に貼付 3. 誓約書 4. 様式第 2 事業計画書 5. 揮発油分析受託証明書

同一建物に居住する利用者の減算 特別地域加算 前年度の 1 月あたりの平均実利用者数の分かる書類 ( 地域に関する状況 ) 1 訪問看護ステーション ( 規模に関する状況 ) 前年度の 1 月あたりの平均延訪問回数の分かる書類 13 訪問看護 2 病院又は診療所 3 定期巡回 随時対応サービス連携

介護給付費算定に係る提出必要書類一覧表 ( 居宅サービス 居宅介護支援 ) 下記のに加えて 追加で提出を求めることがありますのでご了承願います 勤務表については任意の書式でも構いませんが, 必要な情報 ( 職員の常勤 / 非常勤, 専従 / 兼務, 資格の有無, 常勤換算数等 ) が網羅されるよう留意して下さい 提供サービス 同一建物に居住する利用者の減算 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 前年度の

揖斐川町在宅介護支援センター運営規程

居宅介護支援事業所運営規程 ( 事業の目的 ) 第 1 条揖斐広域連合 ( 以下 連合 という ) が運営する居宅介護支援事業 ( 以下 事業 という ) の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め 事業所の介護支援専門員が 要介護状態にある高齢者等 ( 以下 利用者 という ) に対し 適正な居宅介護支援業務を提供することを目的とする ( 運営の方針 ) 第 2 条事業の運営について所長及び職員は

Ｅ　借入金・償還財源関係

F 社会福祉法人関係 50. 履歴書 54. 理事長及び理事 監事就任予定者の履歴書 履歴書 令和年月日作成 フリガナ実印写真を必ず貼ること上半身 脱帽 正面を向いた3ヵ月以内氏名に撮影されたもの 生年月日年月日 住 所 印鑑登録証明書どおりに記載すること 学歴 ( ) 学 校 名 学部学科名 期 間 資 格 年月日 ~ 年月日 卒 年退 卒 年退 卒 年退 卒 年退 職歴 勤務先在職期間職務内容役職

○南丹市道並びに法定外公共物の境界確定事務取扱要領

様式第 1-2 号 ( 第 3 条関係 ) 旧国有土地境界確定申請書 旧国有土地管理者 南丹市長佐々木稔納様 ( 申請者 ) ( 代表者氏名印 ) 印 ( 事務取扱者 ) 印 ( 代表者氏名 印 ) 担当者氏名 電話番号 FAX 番号 私所有の土地と旧国有土地との境界が不明のため 確定されるよう関係書類を添えて申請します 旧国有土地の所在南丹市町番地先 旧国有土地の種類道路敷 水路敷 泥揚敷 その他

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,5 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を離婚による財産分与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日財産分与 ( 注 1 ) 権利者 郡 町 3 4 番地 ( 住民票コード 12345678901

新しい住居表示のお知らせ

法人の変更登記のしおり 宮前区馬絹 4 5 6 丁目地区 平成 29 年 11 月 20 日 ( 月 ) に実施する宮前区馬絹 4 5 6 丁目地区の住居表示に伴い 法人の所在地及び役員のの変更登記が法律で義務づけられています 皆様にはお手数ですが 次のとおり法人の変更登記の手続をしてくださいますようお願いいたします また 法人の変更登記の手続きは平成 29 年 11 月 20 日 ( 月 ) からとなりますのでご注意ください

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2-1 合同会社 ( 設立 ) 合同会社設立登記申請書 1. 商 号 商店合同会社 1. 本 店 県 市 町 丁目 番 号 1. 登記の事由 設立の手続終了 1. 登記すべき事項 別添 FDのとおり 登記すべき事項を記録した磁気ディスクを提出してください 1. 課税標準金額金 500 万円 資本金の額を記載してください 1. 登録免許税金 60,000 円 資本金の額の1000 分の7の額です ただし,

記載例 ( 別記様式第 3の1-1/3-) 復興産業集積区域において被災雇用者等を雇用した場合の法人税等の特別控除 ( 法第 38 条 ) 指定を行った認定地方公共団体の長の氏名を記載してくだ 法人の場合 事業年度又は連結事業年度終了さい 後 1か月以内に提出してください 指定事業者の氏名 個人の場

( 別記様式第 3の1-1/3-) 復興産業集積区域において被災雇用者等を雇用した場合の法人税等の特別控除 ( 法第 38 条 ) 指定を行った認定地方公共団体の長の氏名を記載してくだ 法人の場合 事業年度又は連結事業年度終了さい 後 1か月以内に提出してください 指定事業者の氏名 個人の場合 事業年度( 暦年 ) 終了後 1か月又は名称及び代表別記様式第 3の1( 第 12 条関係 ) 以内 (1

記入例代表者の変更の場合 個人兵庫県知事 住民票の現住所 様氏名を記入 ( 住民票に記載された氏名が旧字体の場合は旧字体で記入 ) し 私印を押印します 法人 登記事項証明書に記載されている本社所在地 名称 代表者氏名を記入し 代表者印を押印します 屋外広告物条例第 26 条の 5 第 1 項の規定

記入例が複数ある場合 様式第 15 号の 4( 第 25 条の 3 関係 ) 個人 住民票の現住所 氏名を記入 ( 住民票に記載された氏名が旧字体の兵庫県知事様場合は旧字体で記入 ) し 私印を押印します 法人 登記事項証明書に記載されている本社所在地 名称 代表者氏名を記入 ( 記載された文字が旧字体の場合は旧字体で記入 ) し 代表者印を押印します 屋外広告物条例第 26 条の5 第 1 項の規定により

目次 1. 制度改正に係る指定事項等変更届等の提出について 制度改正に係る利用者等への説明について 介護職員処遇改善加算について 業務管理体制の整備の届出について 指定等申請時の手数料について 介護予防 日常生活支援総合

平成 29 年度第 2 回下関市介護保険サービス事業者集団指導 資料 4-1 介護保険サービス事業について 目次 1. 制度改正に係る指定事項等変更届等の提出について... 1 2. 制度改正に係る利用者等への説明について... 5 3. 介護職員処遇改善加算について... 6 4. 業務管理体制の整備の届出について... 7 5. 指定等申請時の手数料について... 9 6. 介護予防 日常生活支援総合事業移行に伴う運営規程の変更について...

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,6 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を贈与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日贈与 ( 注 1 ) 権利者 市 町二丁目 1 2 番地 ( 住民票コード 12345678901

介護給付費の請求及び受領に関する届

介護給付費の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 介護給付費の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください なお 振込み処理を正確に期すため 通帳のコピー等振込先の確認ができる書類を添付してください また 介護給付費等を伝送で請求される事業所は別紙 介護給付費等伝送にかかる

Microsoft Word - 沖縄県サービス管理責任者フォローアップ研修事業指定事務取扱要領

沖縄県サービス管理責任者フォローアップ研修事業指定事務取扱要領 ( 目的 ) 第 1 条この要領は沖縄県サービス管理責任者フォローアップ研修事業実施要綱 ( 以下 実施要綱 という ) 第 13 条の規定により サービス管理責任者フォローアップ研修を行う研修事業者の指定等にあたって 必要な事項を定めるものとする ( 指定の基準 ) 第 2 条研修事業者の指定を受け研修を実施しようとする者 ( 以下

( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 法人 ( 開設者 ) 名事業所名事業所番号 提供サービス 施設等の区分 人員配置区分 その他該当する体制等 割引 各サービス共通 地域区分 1 1 級地 6 2 級地 7 3 級地 2 4 級

( 別紙 1-1) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 居宅サービス 施設サービス 居宅介護支援 ) 法人 ( 開設者 ) 名事業所名事業所番号 提供サービス 施設等の区分 人員配置区分 その他該当する体制等 割引 各サービス共通 地域区分 1 1 級地 6 2 級地 7 3 級地 2 4 級地 3 5 級地 4 6 級地 9 7 級地 5 その他 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 1

Microsoft Word - 【様式第一号】免許申請書(電話番号､写真番号、撮影年月日)

受付印 新規 更新 ( / ) 宅地建物取引業者免許申請書 申請年月日平成年月日 事務所の所在地 商号又は称 申請者の氏 電話番号市外局番 ( ) ファクシミリ番号市外局番 ( ) 郵便番号 - 様式第一号 ( 第一条関係 ) 免許申請書 ( 第一面 ) 宅地建物取引業法第 4 条第 1 項の規定により 同法第 3 条第 1 項の免許を申請します この申請書及び添付書類の記載事項は 事実に相違ありません

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

Ⅲ 申告書の記入例 1 償却資産申告書 申告書の提出日 ( 郵送の場合は発送日 ) を記入してください 用紙 様式について 1 申告用紙は複写式ではなく単票です 必要に応じて控えをお取りください 2 長岡市から送付した申告書以外で申告される場合 (eltax 含む ) は 送付した申告書に記載の所有者コードを転記してください 1 2 所有者の住所 氏名 法人は法人の住所地を 個人の場合は住民登録の住所を記入してください

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

届 出 届出時に必要な書類の一覧 [ 建設業法の許可を受けている者に限る ] 記載上の注意を読んで記載してください 項目必要書類様式 No 備考 1 電気工事業者開始届出書 18 2 建設業法許可証の写し 3 主任電気工事士誓約書 c 4 主任電気工事士雇用証明書 d みなし登録 5 主任電気工事士

届 出 届出時に必要な書類の一覧 [ 建設業法の許可を受けている者に限る ] 記載上の注意を読んで記載してください 項目必要書類様式 No 備考 1 電気工事業者開始届出書 18 2 建設業法許可証の写し 3 主任電気工事士誓約書 c 4 主任電気工事士雇用証明書 d みなし登録 5 主任電気工事士等実務経験証明書 f 電気工事業 者の届出 6 主任電気工事士等の工事士免状の写し h 7 主任電気工事士等の住民票

構造木造かわらぶき 2 階建 床面積 1 階 平方メートル 2 階 平方メートル 契印 ( 注 12) - 2 -

< 記載例 1 > ( 記載例 1 の解説及び注意事項等は,3 ページを御覧ください ) * この記載例は, 会社の商号又は本店の変更について, 登記記録上の商号又は本店を現在の商号又は本店に一致させる場合に, 会社の代表者本人が申請書を作成して申請する場合のものです 代理人によって申請する場合の記載例については, 4 ページ以下の記載例 2 を御覧ください 受付シールを貼るスペースになります, この部分には何も記載しな

( 裏 ) 工事等の概要7東京消防ビル 2 階の東京消防オフィスのテナント入居に伴う使用開始の届出である 添付書類のとおり 8 配置図 備考 1 届出者が法人の場合 氏名欄には その名称及び代表者氏名を記入すること 2 同一敷地内に管理権原が同一である 2 以上の防火対象物がある場合は 主要防火対象

構造 階層耐火造地上 5 階 地下 1 階設計 施工者等6第 3 号様式の 2( 第 12 条の 2 関係 ) ( 表 ) 東京消防庁 2 消防署長殿 防火対象物使用開始届出書 1 年 月 日 3 届出者住所東京都千代田区大手町 1- - 電話 03( ) 消氏名東消株式会社代表取締役消防太郎 印 防下記のとおり 防火対象物又はその部分の使用を開始したいので 火災予防条例第 56 条の2 第 1 項の規定に基づき届け出ます