大崎上島町介護支援ボランティア活動事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この告示は 介護保険法 ( 平成 9 年法律第 1 23 号 ) 第 11 5 条の4 5 第 1 項に規定する地域支援事業における介護予防事業として 高齢者が介護支援ボランティア活動を通じて地域貢献することを奨励及び支援し 高齢者自身の社会参加活動を通じた介護予防を推進するため 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業 ( 以下 事業 という ) の実施に関し 必要な事項を定めるものとする ( 実施主体 ) 第 2 条事業の実施主体は 大崎上島町 ( 以下 町 という ) とする ( 対象者 ) 第 3 条事業の対象となる者は 次の各号のすべてに該当する者とする (1) 町内在住の介護保険第 1 号被保険者 (2) 介護保険法に基づく要介護認定及び要支援認定を受けていない者 (3) 介護予防 生活支援サービス事業対象者としての基準に該当していない者 ( 事業の内容 ) 第 4 条この事業は 町内の介護支援ボランティア活動を受け入れる施設 ( 以下 受入施設 という ) において 介護支援ボランティア活動を行おうとする者 ( 以下 ボランティア という ) が行う介護支援ボランティア活動に対して活動評価ポイントを付与するとともに 当該ボランティアの申出により 当該活動評価ポイントに応じた交付金を交付するものとする ( 登録 ) 第 5 条受入施設は 介護支援ボランティア活動受入施設登録申請書 ( 様式第 1 号 ) により町長に申請しなければならない 2 ボランティアは 介護支援ボランティア活動登録申請書 ( 様式第
2 号 ) により町長に申請しなければならない 3 町長は 前 2 項の規定による申請があった場合において 支障がないと認めるときは 当該申請者を登録するとともに 登録証 ( 様式第 3 号 ) を交付し ボランティアには 町が別に定める ポイントカード を交付するものとする 4 前項において 登録を受けた受入施設及びボランティアは その登録を受けた内容に変更又は廃止しようとするときは 受入施設は介護支援ボランティア活動受入施設登録 ( 変更 廃止 ) 届出書 ( 様式第 4 号 ) を ボランティアにおいては介護支援ボランティア活動登録 ( 変更 廃止 ) 届出書 ( 様式第 5 号 ) を町長に届け出なければならない ( 受入施設 ) 第 6 条受入施設の種別は 町内にある介護保険事業所のうち居宅サービス事業所 ( 訪問及び福祉用具サービス事業所を除く ) 及び地域密着型サービス事業所 ( 訪問サービス事業所を除く ) 並びに介護保険施設とする 2 受入施設は 介護支援ボランティア活動が行われた場合は ボランティアに対し ポイントを付与し 介護支援ボランティア活動実施記録簿 ( 様式第 6 号 ) にその活動を記録し その写しを翌月の1 0 日までに町に提出するものとする 3 受入施設は 介護支援ボランティア活動についてボランティアと調整を行い実施するものとする ( ボランティア ) 第 7 条介護支援ボランティア活動を行う場合は 受入施設に自ら申込み 調整を行うものとする 2 ボランティアは 介護ボランティア活動中において知り得た個人情報等を他に漏らしてはならない 当該活動を終了した後も 同様とする ( 活動評価ポイントの付与 ) 第 8 条受入施設は 介護支援ボランティア活動を行ったボランティアに対し 1 回 1 時間以上の活動につき 1 個の活動評価ポイントを付
与するものとする ただし 同一の日に同一のボランティアに付与できる活動評価ポイントの数は 1 個を限度とする 2 活動評価ポイントは 年間最大 5 0 個までポイントを付与できるものとする 3 活動評価ポイントの付与は 1 月 1 日から同年 1 2 月 3 1 日までの1 年間とし その効力は ポイントを受けた日の属する年の翌年の 3 月末日までとする 4 交付したスタンプカードが汚損 破損 紛失等の理由により再交付の求めがあったときは スタンプカードを再交付するものとする ( 活動評価ポイントの換金 ) 第 9 条活動評価ポイントを交付金に換金しようとするボランティアは 介護支援ボランティア活動評価ポイント換金申出書 ( 様式第 7 号 ) に ポイントカードを添えて 町長に申し出しなければならない 2 前項の申し出期間は ポイント付与期間の翌年の 1 月から3 月末までとする 3 活動評価ポイントを交付金に換金する算定基準は 1 ポイント1 00 円とし 次のとおりとする ただし 10 ポイント未満の場合は 換金は行わないものとする 活動評価ポイント交付金 10 ポイント以上 2 0ポイント未満 1,000 円 20 ポイント以上 3 0ポイント未満 2,000 円 30 ポイント以上 4 0ポイント未満 3,000 円 40 ポイント以上 5 0ポイント未満 4,000 円 50 ポイント以上 5,000 円 4 活動評価ポイントの換金は 本人が年 1 回行うことができ 申出者本人の口座への振込により行うものとする 5 町の介護保険料に未納及び滞納がある場合はポイントの換金を行わないものとする
6 活動評価ポイントは 第三者へ譲渡することはできない ( その他 ) 第 10 条この告示に定めるもののほか 介護支援ボランティア事業の実施に関し必要な事項は 町長が別に定める 附則この告示は 平成 30 年 4 月 1 日から施行する ただし 第 4 条 第 6 条第 2 項及び第 8 条第 1 項の規定は 平成 31 年 1 月 1 日から施行する
様式第 1 号 ( 第 5 条関係 ) 大崎上島町長様 申請者住所 団体名 代表者 介護支援ボランティア活動受入施設登録申請書 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業の受入施設の登録を受 けたいので 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業実施要綱第 5 条第 1 項の規定に基づき申請します 記 受入施設名申請担当者氏名連絡先 支援をお願 いしたい 活動内容 例 ) 洗濯物の片づけ ( 月 ~ 金 14:00~ 15:00) 活動評価ポイントを 付与するスタンプの登録 町記入欄登録番号 -
様式第 2 号 ( 第 5 条関係 ) 大崎上島町長様 介護支援ボランティア活動登録申請書 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業のボランティアの登録を受けたいので 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業実施要綱第 5 条第 2 項の規定に基づき申請します 受入施設に対して下記の登録情報を提供されることに異存はありません 記 住所大崎上島町行政区名 : 氏名生及び性別連絡先電話番号 ふりがな ( ) 大正昭和 年 月 日 ( 歳 ) 自宅 携帯 性別 男 女 資格 特技 など記載し てください ( 記入いただいた個人情報は 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業に関する以外に利用しません ) 介護被保険者番号町記入欄登録番号 - 登録
様式第 3 号 ( 第 5 条関係 ) 指令 大崎上島町長 介護支援ボランティア活動事業 登録証 付で申請のあった大崎上島町介護支援ボランティア 活動事業 ( 受入施設 ボランティア ) に登録しました 団体名 代表者 ( 氏名 ) 受入施設名 登録番号 ボランティアには ポイントカードを交付します 7 / 11
様式第 4 号 ( 第 5 条関係 ) 大崎上島町長様 申請者住所団体名代表者連絡先 介護支援ボランティア活動事業 受入施設登録 ( 変更 廃止 ) 届出書 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業の受入施設の登録 ( 変 更 休止 ) をしたいので 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業 実施要綱第 5 条第 4 項の規定に基づき届出します 記 登録番号 受入施設名 - 変更前 変更後 受入施設 住所 連絡先 活動内容 8 / 11
様式第 5 号 ( 第 5 条関係 ) 大崎上島町長様 申請者住所 氏名 介護支援ボランティア活動事業 ボランティア登録 ( 変更 廃止 ) 届出書 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業のボランティアの登録 ( 変更 廃止 ) をしたいので 大崎上島町介護支援ボランティア活動 事業実施要綱第 5 条第 4 項の規定に基づき届出します 記 登録番号 - 変更前 変更後 住所大崎上島町大崎上島町 氏名 連絡先 9 / 11
様式第 6 号 ( 第 6 条関係 ) 介護支援ボランティア活動実施記録簿 受入施設名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 年 月分 活動実施日登録者名登録番号活動内容番号 活動内容番号 1 レクリエーション 趣味の活動の補助 2 芸能披露 講師 3 話し相手 傾聴 4 施設行事手伝い 5 その他軽作業 10 / 11
様式第 7 号 ( 第 9 条関係 ) 大崎上島町長様 申請者住所 氏名 介護支援ボランティア活動評価ポイント換金申出書 活動評価ポイントの換金をしたいので 大崎上島町介護支援ボランティア活動事業実施要綱第 9 条第 1 項の規定に基づき申し出ます なお 町介護保険料の納付状況を調査することに同意します 介護保険登録番号 - 被保険者番号氏名換金ポイント数ポイントポイントカードを添付すること 振込先口座 ( 本人名義に限る ) 銀行 信金信組 農協 1 普通預金の種類口座番号 2 当座口座名義人 ( カタカナ ) 本店 支店 出張所 町に口座登録の届出がない方は 大崎上島町支払口座振替依頼 書と通帳の写しを添付してください 町記入欄 受付日年日介護保険料交付決定額円 11 / 11