様式 11 ( 参考 ) 申請書類記載例 ( 用紙 A4) 01 1: 新規 02 受付番号 03 業者コ ド 申請者 05 適格組 平成 月 日 2 : 更新 04 の規模 合証明 第 号 平成 30 31 度において 貴町で行われる測量 建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内容については 事実と相違しないことを誓約します 平成 30 2 月 5 日 06 本社 ( 店 ) 郵便番号 フリカ ナチヨタ クカスミカ セキ 07 本社 ( 店 ) 住所 フリカ ナヨタ リョ 08 商号又は名称 森町長 一般競争 ( 指名競争 ) 参加資格審査申請書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 1 0 0 8 9 1 8 殿 東京都千代田区霞が関 2 1 3 チソクウ ( 株 ) 千代田測量 09 役職 代表取締役 フリカ ナチヨタ タロウフリカ ナチヨタ ハナコ 代表者氏名 10 担当者氏名 11 本社 ( 店 ) 電話番号 12 担当者電話番号 13 本社 ( 店 )FAX 番号 14 メ ルアドレス 15 電子入札用 IC カードの登録番号 千代田太郎印千代田花子 0 3 5 2 5 3 8 1 1 1 0 3 5 2 5 3 8 2 0 6 0 3 5 2 5 3 1 5 3 0 ( 内線番号 ) (16 代理申請時使用欄 ) 16 申請代理人 申請代理人郵便番号 申請代理人住所申請代理人電話番号 17 登録を受けている事業 申請代理人氏 名 登録事業名 登録番号 登録月日 登録事業名 登録番号 登録月日 登録事業名 登録番号 登録月日 測 量 業 者 第 1234 号 16 5 月 1 日 建築士事務所 第 号 月 日 建設コンサルタント 第 5678 号 17 7 月 1 日 地質調査業者 第 号 月 日 補償コンサルタント 第 号 月 日 不動産鑑定業者 第 号 月 日 土地家屋調査士 第 号 月 日 司 法 書 士 第 号 月 日 計量証明事業者 第 号 月 日 第 号 月 日 第 号 月 日 第 号 月 日 欄については 記載しないこと ( 以下同じ ) 印
様式 12 ( 用紙 A4) 受付番号 業者コ ド 18 測量等実績高 2 直前 2 度分決算 3 直前 1 度分決算 5 1 競争参加資格月から 27 10 月から月から 28 10 月から 4 直前 2 ヶ間の 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 合 測量 希望業種区分月まで 28 9 月まで月まで 29 9 月まで間平均実績高 ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) ( 千円 ) 東北 関東 申請を希望する部局 北陸 中部 近畿 中国 四国 九州 国総研 官営 計 建築関係建設コンサルタント業務 228,200 313,676 2 7 0 9 3 8 土木関係建設コンサルタント業務 地質調査業務 補償関係コンサルタント業務 その他 57,050 78,420 6 7 7 3 5 合 計 285,250 392,096 3 3 8 6 7 3 19 有資格者数 ( 人 ) 構造設計一級建築士 設備設計一級建築士 一級建築士二級建築士建築設備士 2 4 建築積算士 ( 建築積算資格者 ) 技術士 一級土木施工管理技士 二級土木施工管理技士 総合技術監理部門 ( 地質を除く対象科目 ) 建設部門農業部門森林部門水産部門上下水道部門衛生工学部門電気電子部門機械部門情報工学部門 2 測量士測量士補環境計量士不動産鑑定士不動産鑑定士補 総合技術監理部門 ( 地質調査 ) 地質調査 第一種電気主任技術者 伝送交換主任技術者 線路主任技術者 A P E C エンジニア RCCM 地質調査技士補償業務管理士公共用地経験者土地家屋調査士司法書士
び海岸 海洋様式 13 ( 用紙 A4) 受付番号 業者コ ド 20 建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門 建設コンサルタント業務補償コンサルタント業 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 ト務河川 ン砂ク関防リー作償償失連及物 ト 空港港湾及び電力土木道路鉄道下水道農業土木森林土木水産土木廃棄物造園地質基礎土質及び建設環境機械土地調査土地評価物件事業損補償総合補償株 電気電子機械工特殊補営業補工業用水道上水道及びび地方計画都市計画及鋼構造物設備及び積算施工計画 施工ンネル及びコ 21 自己資本区 分 直 前 決 算 時 ( 千円 ) 1 ( うち外国資本 ) 主 資 本 2 評 価 換 算 差 額 等 6 0 0 0 3 新株予約権 1 0 0 0 0 4 計 (P) 4 0 0 0 0 2 4 0 0 0 額22 損益計算書税引前当期利益 ( 千円 ) (S) 25 1 外国籍会社 3 日本国籍会社外1 流動資産 ( 千円 ) (m) 資[ 国名 : ] [ 国名 : 韓国 ] 状23 貸借対照表 2 流動負債 ( 千円 ) (n) 況2 日本国籍会社 ( 外資比率 : 50 % ) 3 固定資産 ( 千円 )(Q) [ 国名 : ] [ 国名 : ] 4 総資本額 ( 千円 ) (R) ( 外資比率 : 100% ) ( 外資比率 : % ) 24 経営比率 1 総資本純利益率 (S/R 100) (%) 26 1 創業昭和 27 3 月 27 日営2 流動比率 (m/n 100) (%) 業2 休業期間又は月日から3 自己資本固定比率 (P/Q 100) (%) 数転 ( 廃 ) 業の期間月日まで等3 現組織への変更昭和 34 6 月 8 日 4 営業数 6 5 27 常勤職員の数 1 技術職員 2 事務職員 3 その他の職員 4 計 5 役職員等 ( 人 ) 2 0 3 3 2 6 2 5は4の内数
様式 2 ( 用紙 A4) 受付番号 業者コ ド測量調査設計業務実績情報システム ( テクリス ) における企業 ID 公共建築設計者情報システム (PUBDIS) における会社コード 1 2 3 4 5 6 7 8 (8 桁又は 10 桁 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 (8 桁 ) 登録部門及び希望業務の確認河川 砂防及び海岸 海洋港湾及び空港電力土木道路鉄道上水道及び工業用水下水道農業土木森林土木水産土木廃棄物造園都市計画及び地方計画地質土質及び基礎鋼構造及びコンクリートトンネル施工計画 施工設備及び積算建設環境機械電気電子土地調査土地評価物件機械工作物営業補償 特殊補償事業損失補償関連総合補償登録 希望 記載要領 1 測量業務 における 測量一般 地図の調整 及び 航空測量 を希望する方は 測量法第 55 条の登録がなければ希望することはできません 2 建築関係建設コンサルタント業務 における 建築一般 を希望する方は 建築士法第 23 条の登録がなければ希望することはできません 3 補償関係コンサルタント業務 における 不動産鑑定 を希望する方は 不動産の鑑定評価に関する法律第 22 条による登録がなければ希望することはできません 4 工事監理 ( 建築 ) 工事監理 ( 電気 ) 及び工事監理 ( 機械 ) については 自社の設計した事案以外の工事監理業務についても希望する場合 記載してください 業態調書 ( 測量 建設コンサルタント等 ) 測量建築関係建設コンサルタント業務土木関係建設コンサルタント業務補償関係コンサルタント業務建設コンサルタント補償コンサルタント登録部門及び希望業務地質調査測量一般地図の調整航空測量建築一般意匠構造暖冷房衛生電気建築積算機械積算電気積算工事監理(建築)工事監理(電気)工事監理(機械)調査耐震診断地図計画及び地域計画交通量調査環境調査経済調査分析 解析宅地造成電算関係計算業務資料等整理施工監理不動産鑑定
様式 3 ( 用紙 A4) 受付番号 業者コ ド 営業所一覧表 番号 電話番号 ( 上段 ) 郵便営業所名称所在地営業区域番号 F A X 番号 ( 下段 ) 横浜営業所柏営業所さいたま営業所静岡営業所 2 3 1 神奈川県横浜市中区北仲通 5 5 7 0 4 5 2 1 1 7 2 0 4 8 4 3 3 0 4 5 0 0 0 0 0 0 0 2 7 7 千葉県柏市柏の葉 3 1 1 1 0 4 7 1 4 0 8 7 7 7 0 8 8 2 0 4 7 1 0 0 0 0 0 0 3 3 1 埼玉県さいたま市中釘 2 1 5 4 2 0 4 8 6 2 4 1 8 3 5 0 0 7 7 0 4 8 0 0 0 0 0 0 0 4 2 1 静岡市清水区蒲原新田 2 1 6 8 0 5 4 3 8 5 1 2 3 4 3 2 1 1 0 5 4 3 0 0 0 0 0 0 記載要領 1 本表は 申請日現在で作成すること 2 営業所名称 欄には 常時契約を締結する本店又は支店等営業所の名称を記載すること 3 所在地 欄には 営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること 4 電話番号 FAX 番号 欄には 上段に電話番号を 下段に FAX 番号を記載することとし 市外局番 市内局番及び番号は ( ハイフン ) で区切ること
様式 4 ( 用紙 A4) 受付番号 業者コ ド ( 種類 ) 建設コンサルタント 技術者経歴書 氏 名 法令による免許等名称取得月日 実 務 経 歴 実務経験月数 ( 本 社 ) 月 千代田太郎 一級建築士 昭和 45 4 月 20 日 ( 株 ) トランスポート本社ビル設計 41 8 月 江戸川三郎 二級建築士 平成元 5 月 10 日 かすみ高校体育館設計 21 7 月 清瀬五郎 技術士 ( 建設部門 ) 昭和 59 8 月 15 日 ひばりストア新築工事監理 27 4 月 ( 横浜営業所 ) 月 青葉 緑 二級建築士 昭和 49 6 月 20 日 田園図書館設計 37 6 月 金沢景子 技術士 ( 建設部門 ) 昭和 62 5 月 20 日 つばめ百貨店改築工事監理 24 7 月 ( 柏営業所 ) 月 柏 葉子 一級建築士 昭和 48 9 月 18 日 小笠原医院入院棟設計 38 3 月 ( さいたま営業所 ) 月 春日部一郎 二級建築士 昭和 56 4 月 10 日 春日邸新築工事設計監理 30 8 月 小手指学 二級建築士 昭和 58 6 月 10 日 彩市民センター設計 28 6 月 月 月 記載要領 1 本表は 業務区分 ( 測量 建築関係建設コンサルタント 土木関係建設コンサルタント 地質調査 補償関係コンサルタント業務 ) ごとに作成し 種類欄に記載する なお 技術士 上下水道部門 衛生工学部門 二級土木施工管理技士 不動産鑑定士補 公共用地経験者は業種区分 その他 として記載すること また 氏名 の記載は 営業所 ( 本店又は支店若しくは常時契約する事務所 ) ごとにまとめて行い その直前に ( ) 書きで当該営業所名を記載すること 2 法令による免許等 の欄には 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士 土木施工管理技士 ) 3 実務経歴 の欄には 最近のものから記載し 純粋に測量 建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること 月