で必当する方は必要小児慢性特定疾病医療費助成制度申請手続について 手続きに必要な書類 全員共通要 (1) (2) (3) (4) (5) (6) 申請書 ( 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 ) 様式第 1 号 2ページをご覧ください 医療意見書の研究利用についての同意書 様式第 3 号 2ページをご覧ください 医療意見書 ( 診断書 ) 医師が記入する必要があります 2ページをご覧ください 住民票 2ページから3ページをご覧ください 健康保険証のコピー 3ページをご覧ください 医療保険上の 世帯 の市町村民税課税状況が確認できる書類 ( 市町村民税所得課税証明書等 ) 生活保護を受給している場合は 生活保護受給証明書の提出が必要です 4ページをご覧ください (7) 同意書 様式第 6 号 5ページをご覧ください (8) 該 (9) 重症患者認定申請書 様式第 1 号 1 医療意見書 ( 重症患者認定基準を満たしている旨の記載があるもの ) 2 身体障害者手帳 (1 級又は2 級 ) のコピー ( 重症認定を受けようとする疾病と関連する障がいをもつ場合 ) 3 障害年金証書 1 級のコピー 4 その他 (1への追記が困難な場合は 別途 診断書等を提出してください ) 1~4のいずれかを添付 5ページをご覧ください 世帯内に 他の小児慢性特定疾病医療費助成または特定疾病 ( 難病 ) 医療費助成の受給者がいることを証明する書類 ( 本人に複数の疾病があり 両方の医療費助成を受けている場合は対象となりますが同一の疾病で両方の助成を受けている場合は対象となりません ) 6ページをご覧ください (10) 人工呼吸器等装着者申請書 様式第 2 号 6 ページをご覧ください 医師が記入する必要があります 1
全員共通で提出が必要な書類 世帯の状況によって 提出していただく書類が下記の記載内容と異なる場合があります (1) 申請書 ( 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 ) 様式第 1 号 申請書の 申請者 の欄は保険証の被保険者と同一の方を御記入ください 国民健康保険の場合 申請者は世帯主となります 原則 患者の父又は母が申請者となります 裏面にも記入欄があります (2) 医療意見書の研究利用についての同意書様式第 3 号 小児慢性特定疾病に係る医療費助成申請における医療意見書の研究利用についての同意書 について 記載内容に同意される場合は申請書と一緒に提出ください (3) 医療意見書 医療意見書を医師に記入してもらう際 文書料がかかることがありますが この文書料は助成対象となりません (4) 住民票 手続きを行う時点の住民登録の内容及び続柄が記載されているもの 加入している医療保険の種類によって 提出していただく書類の範囲が異なります 社会保険 船員保険及び共済保険に加入している方で 家族の扶養の場合 本人分 + 被保険者分 ( 患者を扶養している方 ) 市町村の国民健康保険 市町村以外の国保組合 ( 医師国保 建設国保等 ) に加入している方 同じ医療保険に加入している世帯全員分 2
この制度は患者が加入している医療保険の被保険者 被扶養者の関係を 1 つの 世帯 とし その世帯全体の市町 村民税の課税状況によって自己負担額を決定します 住民票や税制上の世帯が同じでも 医療保険が異なる方については 別の 世帯 として扱います (5) 健康保険証のコピー 加入している医療保険の種類によって 提出していただく書類の範囲が異なります 社会保険 船員保険及び共済保険に加入している方で 家族の扶養の場合 本人分 + 被保険者分 ( 患者を扶養している方 ) 本人が被保険者の場合 本人分 市町村の国民健康保険 市町村以外の国保組合 ( 医師国保 建設国保等 ) に加入している方 同じ医療保険に加入している世帯全員分 3
(6) 医療保険上の 世帯 の市町村民税課税状況が確認できる書類 次のア~ウのいずれかの書類を提出してください 源泉徴収票 所得税の確定申告書では受付できませんのでご注意ください 市町村民税が 非課税 の方は アの書類をご用意ください 非課税の場合 収入状況を確認する書類が別途必要です 加入している医療保険の種類によって 提出していただく書類の範囲が異なります 社会保険 船員保険及び共済保険に加入している方で 家族の扶養の場合 被保険者分 ( 患者を扶養している方 ) 本人が被保険者の場合 本人分 市町村の国民健康保険市町村以外の国保組合 ( 医師国保 建設国保等 ) に加入している方 同じ医療保険に加入している世帯全員分 生活保護の受給者の方は 市町村民税課税状況を証明する書類の提出は不要です 代わりに次のいずれかの書類の提出が必要になります ア生計を一にする全員が記載された生活保護受給証明書のコピーイ生活保護受給者証のコピー ( 有効期間が未記入又は申請日以降であることが確認できるもの ) 提出書類ア市町村民税所得課税証明書 ( 原本 ) イ給与所得等にかかる特別徴収税額決定通知書 ( 全てのページのコピー ) ウ市町村民税の税額決定 納税通知書 ( 全てのページのコピー ) 備考 ( 入手先 ) 前年 1 月 1 日時点の住民登録地の市町村役場の税務担当窓口 収入と市町村民税課税額がわかる証明書です 給与所得者の方は 5 月頃に勤務先より配布 年金所得者の方は 6 月頃に市町村から郵送されています 2 箇所以上から配布されている場合は全て提出してください 源泉徴収票ではありません普通徴収 ( 市町村が納税義務者に納入通知書を直接送付 徴収する方法 ) により市町村民税を納税している方に郵送されています 市町村民税が非課税の場合 給与等の収入のほか 次の手当 給付を受けている場合はその金額がわかる書類を添付してください 確認させていただいた収入 各手当等の合計額により 低所得 Ⅰ 及び 低所得 Ⅱ の区分を判断します 障害年金 障害給付金 障害補償 特別児童扶養手当 障害児福祉手当 特別障害者手当 4
(7) 同意書様式第 6 号 医療費が高額となった場合に 加入している医療保険から医療費が助成される制度があります( 高額療養費等 ) この高額療養費は所得に応じて負担額が異なるため あらかじめ保険証の発行機関に照会を行うことになっています そのためには 本人 家族等の同意が必要になります 〇同意書の書き方について 加入医療保険同意書 ( 表 ) 同意書 ( 裏 ) 社会保険 船員保険 共済保険市町村の国民健康保険 市町村以外の国保組合 上部患者の住所及び氏名下部 ( 法定代理人 ) 被保険者の住所及び氏名 ( 父又は母 ) 上部患者の住所及び氏名下部 ( 法定代理人 ) 保険証上の世帯主の住所及び氏名 ( 父又は母 ) 被保険者氏名 世帯主氏名 該当する方のみ提出が必要な書類 (8) 重症患者認定申請書 ( 該当する方のみ ) 様式第 1 号 重症認定の申請を希望される方は 重症患者認定申請書に次の1~4のいずれかの書類を添付して提出してください 1 医療意見書 医師に重症患者認定基準を満たしている旨の記載をしてもらったもの 2 身体障害者手帳 (1 級または2 級 ) のコピー 申請する対象疾病に起因すると思われる障がいが認定できるもの 3 障害年金証書 1 級のコピー 4その他 1に重症患者認定基準を満たす旨の記載をしてもらうことが困難な場合は 別途 診断書等を提出してください 定まった様式はありません 5
(9) 世帯内に 他の小児慢性特定疾病医療費の受給者または特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類 ( 該当する方のみ ) 世帯内に2 人以上 小児慢性特定疾病医療費助成の対象の患者の方がいる場合 一世帯 ( 医療保険上の世帯 ) の所得に応じた自己負担上限額を世帯内の患者の方の人数で按分します 按分の対象者には特定疾病 ( 難病 ) 医療費の患者の方も含まれます 証明する書類として 特定疾病医療受給者証 または 小児慢性特定疾病医療受給者証 のコピーを提出してください 患者本人に複数の疾病があり 小児慢性特定疾病 特定疾病( 難病 ) の両方の医療費助成を受給している場合は対象となりますが 同一の疾病で両方の医療費助成を受給している場合は対象になりません (10) 人工呼吸器等装着者申請書 ( 該当する方のみ ) 様式第 2 号 人工呼吸器 体外式補助人工心臓の使用の必要性が 医療受給者証に記載されている疾病によって生じている場合 自己負担上限額の特例を受けることができます また その特例を受けるには医師の証明が必要ですので 人工呼吸器等装着者申請書 の該当部分を医師に記載してもらってください 申請手続きに関するご不明な点 ご相談などは以下の問合せ先までご連絡ください お問い合わせ先 鳥取市健康こども部鳥取市保健所健康支援課健康長寿支援係所在地 : 680-0845 鳥取市富安二丁目 104-2 さざんか会館 2 階電話 :0857-22-5695 ファクシミリ :0857-22-5669 6