1. 高額療養費制度について高額療養費制度とは患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です医療機関や薬局で診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合加入している健康保険に申請することで超え

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かおりなかきむら
9 years ago
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1 2015 年 1 月版高額療養費制度を知っていますか? 監修 : 長面川さより ( 株 ) 医療情報科学研究所

2 1. 高額療養費制度について高額療養費制度とは患者さんの高額な医療費負担を軽減するための制度です医療機関や薬局で診察や治療を受けたときや薬局でお薬を受け取ったときなどに支払った医療費の自己負担額が一定の金額 ( 自己負担限度額 ) を超えた場合加入している健康保険に申請することで超えた金額が高額療養費として払い戻されます医療費が高額になった場合一部の負担であっても決して小さな額ではありません安心して継続的な治療を行うためにも高額療養費制度について理解を深め有効に活用してください高額療養費制度が適用される公的医療保険 ( 以下健康保険とする ) には健康保険組合 ( 組合管掌健康保険 ) 協会けんぽ ( 全国健康保険協会 ) 船員保険共済組合国民健康保険長寿医療制度 ( 後期高齢者医療制度 ) があります実際の負担額自己負担額自己負担限度額高額療養費として払い戻し医療費総額健康保険の保険者による支払い額高額療養費の対象となる費用は? contents 1. 高額療養費制度について 2 2. 自己負担限度額について 4 3. 高額療養費を計算してみましょう 6 高額療養費は個人ごとに医療機関ごと入院外来別暦月 ( 毎月 1 日 ~ 月末 ) ごとに計算します対象となるのは保険医療機関や保険調剤薬局で支払った医療費に限られます先進医療や入院時の食事代差額ベッド代などは含まれません 1 回の入院で自己負担限度額を超えた高額の医療費を支払った場合でも入院期間が月をまたいだ場合は月ごとの計算になるため高額療養費に該当しない場合もあります 4. 申請方法について 8 5. 窓口での支払いを軽減できる限度額適用認定証について自己負担限度額をさらに減額できる制度について介護保険を利用している方に対する支援制度についてその他の支援制度について 15 病院や薬局の領収書は大切に保管してください 2 3

3 2. 自己負担限度額について病院や薬局などの医療機関へ支払う自己負担限度額は年齢や所得によって異なります 70 歳以上 2015 年 1 月現在自己負担限度額 ( 月額 ) 70 歳未満 70 歳未満でも後期高齢者医療制度に加入されている方は 70 歳以上の表をご参照ください区分年収約 1,160 万円以上健保 : 標準報酬月額 83 万円以上国保 : 基礎控除後の総所得 901 万円超年収約 770 ~ 約 1,160 万円健保 : 標準報酬月額 53 ~ 79 万円国保 : 基礎控除後の総所得万円年収約 370 ~ 約 770 万円健保 : 標準報酬月額 28 ~ 50 万円国保 : 基礎控除後の総所得 210 ~ 600 万円自己負担限度額 ( 月額 ) 外来 + 入院 ( 世帯単位 ) 252,600 円 +[ 総医療費 842,000 円 ] 1% 167,400 円 +[ 総医療費 558,000 円 ] 1% 80,100 円 +[ 総医療費 267,000 円 ] 1% 2015 年 1 月現在 1 多数該当 (4 回目以降 ) 140,100 円 93,000 円 44,400 円現役並み 4 所得者一般 5 住民税非課税者区分 3 外来外来 + 入院多数該当 ( 個人単位 ) ( 世帯単位 ) (4 回目以降 ) 年収約 370 万円 ~ 80,100 円 + 健保 : 標準報酬月額 28 万円以上 [ 総医療費 44,400 円 44,400 円国保および後期高齢者医療制度 : 267,000 円 ] 課税所得 145 万円以上 1% 年収約 370 万円以下健保 : 標準報酬月額 26 万円以下国保および後期高齢者医療制度 : 課税所得 145 万円未満 12,000 円 44,400 円住民税非課税者 Ⅱ 6 年金収入 80 ~ 160 万円 24,600 円 8,000 円住民税非課税者 Ⅰ 7 年金収入 80 万円以下 15,000 円年収約 370 万円以下健保 : 標準報酬月額 26 万円以下国保 : 基礎控除後の総所得 210 万円以下 2 住民税非課税 1: 多数該当の詳細は 12 ページをご覧ください 2: 世帯全員が住民税非課税の世帯 57,600 円 44,400 円 35,400 円 24,600 円 3: 多数該当の詳細は 12 ページをご覧ください 4: 一定の年収 (70 歳以上の単身者 383 万円 70 歳以上を含む 2 人以上の世帯 520 万円 ) 未満の場合は申請により一般となります 5: 4 と 6 と 7 を除く世帯 6: 世帯全員が住民税非課税の世帯 7: 世帯全員が住民税非課税であり所得が一定基準以下の世帯多数該当 ( 12 ページ ) や世帯合算 ( 13 ページ ) などにあてはまる場合自己負担限度額がさらに軽減されることがあります本冊子の該当ページでご確認ください 4 5

4 3. 高額療養費を計算してみましょう A 子さんの場合年齢:63 歳年収:400 万円自己負担割合:3 割 (1) 医療費の総額は 100 万円 (2) 病院などの窓口で支払った1ヵ月の医療費 ( 自己負担額 ) 計算方法 :1,000,000 円 ( 医療費総額 ) 0.3( 自己負担割合 )= 300,000 円自己負担割合は本人家族入院外来にかかわらず年齢などによって決められています (3) 自己負担限度額は 87,430 円年齢は63 歳なので 4 ページの 70 歳未満の表を適用します年収は400 万円なので以下の計算式にあてはめます 80,100 円 +[ 総医療費 267,000 円 ] 1% = 80,100 円 +(1,000,000 円 267,000 円 ) 1%=87,430 円 (4) 高額療養費として払い戻される金額は 212,570 円計算方法 : 支払った医療費 - 自己負担限度額 = 高額療養費 = 300,000 円 ( 支払った医療費 )-87,430 円 ( 自己負担限度額 )=212,570 円 A 子さんは窓口で300,000 円支払いましたが申請をすることで 212,570 円が払い戻されるので実質的な支払い額は 87,430 円になります医療費を計算する際のご注意 70 歳未満では同一月 (1 日 ~ 末日 ) ごと同一世帯でも1 人ずつ病院 ( 外来と入院別医科と歯科別 ) ごとに計算します 70 歳以上では同一月 (1 日 ~ 末日 ) ごと外来と入院に分け通院は1 人ずつ入院があった場合は世帯ごとで計算します薬局で支払った金額は処方箋を発行した医療機関の医療費に含めることができます同じ月に別の医療機関で診療を受けた場合の医療費(70 歳未満の場合自己負担額がそれぞれ21,000 円以上 ) も合算することができます入院時の食事代差額ベッド代などは対象外です外来と入院は分けて計算します 4 月分 5 月分 A 病院入院 185,000 円支払いなし A 病院外来 52,000 円 (A 病院 40,000 円薬局 (A 病院の処方箋 ) + 薬局 12,000 円 ) 月をまたいでの合算はできません 38,000 円 (A 病院 30,000 円 + 薬局 8,000 円 ) B 病院外来 22,000 円 22,000 円 Q. 生命保険会社から入院給付金を受給しました高額療養費申請の際かかった医療費からこの給付金を差し引かなくてはいけませんか? 生命保険や損害保険は健康保険とは無関係です高額療養費申請の際に医療費の総額から生命保険や損害保険の給付金を差し引く必要はありません別の医療機関の医療費も条件により合算できます薬局での支払いは処方箋を発行した医療機関の医療費に含めます食事代や差額ベッド代は対象外です 6 7

5 4. 申請方法について申請期限申請期限は診療を受けた月の翌月 1 日から2 年までです 2 年以上経つと払い戻しを受ける権利が消滅してしまうので申請期限を過ぎないようにご注意くださいご加入の健康保険の保険者に連絡して高額療養費の支給申請書類を入手し申請方法を確認します申請方法加入している健康保険に申請をします申請方法の詳細はご自分が加入している健康保険の保険者にお問い合わせください払い戻しの時期申請書類に必要事項を記入し申請します医療機関の領収書の添付を求められる場合がありますので必ず保管しておきましょう申請を受け付けてから約 3 ヵ月後の払い戻しとなりますご加入の健康保険で確認した方法で手続きを行い申請書類を提出します必要なもの : 印鑑保険証医療機関の領収書など詳しくはご加入の健康保険にお問い合わせくださいあなたがご加入の健康保険の保険者は健康保険被保険者証の赤枠内に記載されています紙による被保険者証を支給している場合もあります支払い済みの医療費 ( 自己負担額 ) と自己負担限度額との差額 ( 高額療養費 ) が払い戻されます払い戻しまで約 3ヵ月かかります健康保険の種類によっては申請手続きが不要な場合もあります 8 9

6 5. 窓口での支払いを軽減できる限度額適用認定証についてあらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合事前に申請することで医療機関の窓口で支払う自己負担額が自己負担限度額まで軽減されます利用するためには加入している健康保険に限度額適用認定証の交付を申請し交付してもらいます病院などを受診する際には認定証を医療機関の窓口に提示してください住民税非課税世帯等の方は限度額適用標準負担額減額認定証となります手続き方法対象患者事前の手続き病院薬局などでの手続き 70 歳未満の方 70 歳以上の住民税非課税世帯等の方 70 歳以上 75 歳未満で住民税非課税世帯等ではない方 75 歳以上で住民税非課税世帯等ではない方加入する健康保険の窓口で限度額適用認定証の交付を申請する申請不要 ( 窓口負担は自動的に自己負担限度額までになる ) 限度額適用認定証を窓口に提示する高齢受給者証を窓口に提示する後期高齢者医療被保険者証を窓口に提示する限度額適用認定証の有効期限は最長で 1 年です継続して利用する場合には更新手続きが必要です詳しくはご加入の健康保険にお問い合わせくださいシミュレーション例 [70 歳未満 ( 年収約 370 ~ 約 770 万円 ) の場合 ] 総医療費 100 万円窓口負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合医療費 30 万円を一時的に支払った後申請手続きを行い 212,570 円が後日払い戻される ( 最終的な支払い額は87,430 円 ) 通常の場合医療費 30 万円を支払い病院患者限度額適用認定証がある場合患者一定の限度額 ( 約 9 万円 ) を支払い病院高額療養費の払い戻し申請高額療養費の請求高額療養費 ( 約 21 万円 ) の払い戻し高額療養費 ( 約 21 万円 ) の払い戻し加入する健康保険加入する健康保険計算方法 (4 ページ参照 ) 自己負担限度額 = 80,100 円 + [ 総医療費 267,000 円 ] 1% = 80,100 +(1,000, ,000) 1% = 80,100+7,330=87,430 円高額療養費 =300,000 87,430=212,570 円限度額適用認定証などを利用すると医療機関に支払う医療費は自己負担限度額 (87,430 円 ) までとなる差額の 212,570 円は加入する健康保険から医療機関に直接払い戻される健康保険の場合は標準報酬月額が 28 ~ 50 万円の方国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得が 210 ~ 600 万円の世帯 ( 世帯全員の合計 ) Q. 診療前に限度額適用認定証などの交付が間に合わなかった場合にはどうしたらよいですか? 限度額適用認定証が交付されるまでは自己負担分を全額窓口でお支払いください自己負担限度額以上の医療費を支払った場合は 8ページに記載の手続きをすれば後日高額療養費が払い戻されます限度額適用認定証が交付されればそれ以降は窓口での負担が軽減されます Q. 限度額適用認定証があれば高額療養費の手続きは不要ですか? 以下の場合は手続きが必要です詳しくはご加入の健康保険にお問い合わせください限度額適用認定証を提示しなかった場合同じ医療機関で外来と入院の両方で受診した場合複数の医療機関で受診し医療費を合算する必要がある場合家族の医療費を合算する必要がある場合 10 11

7 6. 自己負担限度額をさらに減額できる制度について高額療養費を 1 年間に 4 回以上受けるとき ( 多数該当 ) 同一世帯 ( 同一保険での被保険者被扶養者 ) で 1 年間 ( 直近 12ヵ月 ) に3 回以上高額療養費の払い戻しを受けている場合には 4 回目から自己負担限度額が引き下げられます 70 歳以上の一般および住民税非課税者の区分の方には適用されません 70 歳以上の方の自己負担限度額については 5 ページの表をご覧くださいシミュレーション例 [70 歳未満 ( 年収約 370 ~ 約 770 万円 ) の場合 ] 家族が同じ健康保険に加入しているとき ( 世帯合算 ) 1 人の1 回分の自己負担額では高額療養費の払い戻しの対象にならなくても複数の受診や同一世帯の方の同一月の自己負担額を合算することにより払い戻しが受けられる場合があります同一世帯とは同じ健康保険に加入していることを意味します 70 歳未満の方のみの世帯の場合同一月同一世帯内での自己負担額が21,000 円以上のものが複数ある場合 ( 同じ人で複数の場合も含む ) これらの額を合算することができますこれらの合計から自己負担限度額を差し引いた金額が払い戻されます加入している健康保険 : 自己負担額 : A 健康保険組合 60,000 円 B 健康保険組合 45,000 円 A 健康保険組合 22,000 円 A 健康保険組合 8,000 円健康保険の場合は標準報酬月額が 28 ~ 50 万円の方国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得が 210 ~ 600 万円の方 ( 世帯全員の合計 ) 70 歳以上の方のみの世帯の場合金額にかかわらずすべての自己負担額が合算の対象となりますただし 75 歳以上の方は後期高齢者医療制度の対象となるため 75 歳未満の方の自己負担額とは合算できません 70 歳以上の方の高額療養費の計算方法合算可能 21,000 円以上ですが別の健康保険なので合算できません 1 個人ごとに外来の自己負担額を合算し個人ごとの自己負担限度額を超える額を算出します ( 超えない場合は 2 へ ) 2 世帯の入院の自己負担額と外来の自己負担額 ( 自己負担限度額を超えた場合は自己負担限度額 ) を合算して世帯ごとの自己負担限度額を超える額を算出します 1 と 2 の算出額の合計が高額療養費として払い戻されます 70 歳以上の方と 70 歳未満の方がいる世帯では計算方法が異なります詳しくはご加入の健康保険にお問い合わせください 75 歳以上の方の自己負担額は同一世帯内の 75 歳以上の方の自己負担額との合算は可能です詳しくはお住まいの市区町村の後期高齢者医療制度の担当窓口にお問い合わせください 12 13

8 介護保険を利用している方に対する支援制度についてその他の支援制度について高額医療高額介護合算療養費制度高額療養費支払資金貸付制度 / 高額医療費貸付制度健康保険と介護保険の両方を利用している世帯の負担を軽減する制度です 1 年間 (8 月 1 日から翌年 7 月 31 日まで ) の健康保険と介護保険の自己負担額の世帯合算額が限度額を超えた場合その超過分が申請により払い戻されます申請についてはご加入の健康保険または市区町村の介護保険の担当窓口にお問い合わせください健康保険の高額療養費介護保険の高額介護 ( 予防 ) サービス費の払い戻しを受けている場合にはこれらの払い戻し額を差し引いてなお残る自己負担額が合算の対象となります算定基準額 (2014 年 8 月 ~ 2015 年 7 月 ) 区分現役並み所得者 2014 年 8 月改訂 70 歳以上の方の世帯 70 歳未満の方の世帯 75 歳以上 70 ~ 74 歳限度額限度額区分限度額後期高齢者被用者保険国民健康保険被用者保険 / 被用者保険 / 医療制度国民健康保険国民健康保険 + 標準報酬基礎控除後の総所得 + 介護保険 + 介護保険介護保険 ( 月額 ) ( 年額 ) 67 万円 67 万円一般 56 万円 56 万円住民税非課税者 Ⅱ 住民税非課税者 Ⅰ 31 万円 31 万円 19 万円 19 万円区分の詳細は 4 5 ページをご覧ください高額医療高額介護合算療養費の申請と払い戻し 1 申請介護自己負担額 2 証明書の交付 5 払い戻し介護保険者 ( 市区長村 ) 83 万円以上 901 万円超 176 万円 53 ~ 79 万円万円以下 135 万円 28 ~ 50 万円 210 ~ 600 万円以下 67 万円 26 万円以下 210 万円以下 63 万円被保険者 ( 患者さんご家族 ) 4 払い戻し額の通知住民税非課税者 3 申請ご加入の医療保険 34 万円高額療養費制度では通常申請から払い戻しまでの約 3 ヵ月間は患者さんが医療費を立て替える必要があり患者さんにとって大きな負担となります高額療養費支払資金貸付制度 / 高額医療費貸付制度はこの負担を軽減する制度です本制度を利用すると支給額の約 8 割相当額を無利子で借りることが可能です申請は毎月受け付けています詳しくはご加入の健康保険にお問い合わせください貸付金は払い戻される高額療養費から自動的に返金され残金が指定口座に振り込まれますまた医療費の減額などで不足した場合には後日保険者に返納するしくみになっています Q. 医療費控除制度と高額療養費制度は違うのですか? 医療費控除は 1 年間の医療費が一定額を超えた方で税金を納めている方が確定申告で支払った医療費を申請すると一定額の所得控除を受けることができる制度です医療費控除は納税をしている方が対象となるのに対し高額療養費は納税しているかどうかは関係ありません医療費控除や確定申告に関してはお近くの税務署にお問い合わせください払い戻された高額療養費は所得税の課税対象にはなりません確定申告の際は高額療養費などで補てんされた金額は支払った医療費から差し引く必要がありますでりれる 2 自分で支払申請 3 月後されます

9 REV528P3(1504-2) 2015 年 4 月作成

はじめに私たちの暮らしの中で病気やケガなどによって不意な出費が必要になるときがあります特にがんに罹ると治療のために長期にわたって高額な医療費を支払うケースが少なくありませんそのため患者さんやご家族の方は身体的精神的負担だけでなく経済的にも悩んでしまうことがあると思いますこのよう

はじめに私たちの暮らしの中で病気やケガなどによって不意な出費が必要になるときがあります特にがんに罹ると治療のために長期にわたって高額な医療費を支払うケースが少なくありませんそのため患者さんやご家族の方は身体的精神的負担だけでなく経済的にも悩んでしまうことがあると思いますこのよう 2015 年 1 月版高額な医療費が心配な患者さんへ 2015 年 1 月より高額療養費制度が変更となりました経済的負担を軽減できる高額療養費制度について監修 : 国際医療福祉大学薬学部教授池田俊也指導 : 社会福祉法人三井記念病院医師支援部医療安全管理部シニアマネージャー独立行政法人国立病院機構四国がんセンター病院情報管理部独立行政法人国立病院機構四国がんセンター医療情報管理室独立行政法人国立病院機構四国がんセンターがん相談支援センター