◎(改正版)記入上の留意点

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WinXPBook.indb

Microsoft Word - 05 第2-5様式(薬局機能情報調査票)

茨城県薬局機能情報提供制度実施要領(310101)

ル札幌市公式ホームページガイドライン

第 1 管理 運営 サービス等に関する事項 1 基本情報 (1) 薬局の名称 (2) 薬局開設者 (3) 薬局の管理者 (4) 薬局の所在地 (5) 電話番号及びファクシミリ番号 いわて医療 薬局情報システム から入力することはできません 岩手県薬局機能情報提供制度実施要領 に基づき 薬局を所管する

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(2) 薬局開設者薬局の開設者の氏名 ( 法人の場合は 名称及び代表者の氏名 株式会社等の表記を略さないこと ) を記載する また 許可証 ( 法人の代表者の氏名については許可申請書又は変更届書 ) と同じ表記とし フリガナを付記する 例 株式会社宮崎県代表取締役河野俊嗣 の場合株式会社宮崎県 (

広島県薬局機能情報報告書の記載上の留意点 1 連絡担当者 本調査票を記載した内容に関して, 問い合わせをする場合があるので, 担当者連絡先等を記載する 2 基本情報 (1) 薬局の名称薬局の名称については, 許可証と同じ表記とし, フリガナ ( ひらがな 以下同じ ) 及びローマ字 ( ヘボン式 以

京都府医療機能調査票 ( 第 1 編 ) ( 薬局情報公表用基礎資料 ) 薬局 薬 局 名 部 署 名 職 名 氏 名 T E L F A X メ ー ル 調査票記入者 この調査は 平成 19 年 4 月から法制化された薬局機能情報公表制度の実施に当たり 公表するための情報を収集するもので 回答いた

Microsoft Word - ryuiten.doc

ん n わ wa ら ra や ya ま ma は ha な na た ta さ sa か ka あ a り ri み mi ひ hi に ni ち chi し shi き ki い i る ru ゆ yu む mu ふ fu ぬ nu つ tsu す su く ku う u れ re め me へ

(5) 電話番号及びファクシミリ番号連絡が可能な電話番号及びファクシミリ番号を記載すること また電話番号等が複数ある場合は それぞれ併記して差し支えない ただし対応できない時間帯等あるときはそれがわかるように記載すること (6) 営業日通常の営業日を記載すること なお 年末年始等の特別な時期における

( 様式第 1 号 ) 薬局機能情報報告書 長野県知事 様 報告者 報告 住所 氏名の欄は必ず御記入願います 報告 必須年 住所 ( 法人にあっては 主たる事務所の所在地 ) 必須 氏名 ( 法人にあっては 名称及び代表者の氏名 ) 必須 医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法


日本語 IME の設定 (XP の場合 ) 2

H30.12_記入上の留意点について(システム用)

일본어 IME 설정법

3 薬局の管理者 管理薬剤師の氏名をフリガナ 漢字で記載してください 姓と名の間は 1 文字空けてください 4 薬局の所在地許可証と同じ表記とし 郵便番号 フリガナ ローマ字での表記を付記してください 京都府 は省略してください 地番 数字のフリガナは不要です 英語での表記方法 記載順 : フロア

だいか第 5 課 にほんごにゅうりょく日本語でパソコンに入力する Using Japanese on a Computer もくひょう目標 Goals にゅうりょく 1 ひらがな カタカナをパソコンに入力することができる Typing hiragana and katakana on a compu

(5) 薬局機能に関する情報の報告及び公表にあたっての留意点についての改正に ついての写し ( 平成 29 年 10 月 6 日付け薬生発 1006 第 1 号 ) 4 その他今回の省令改正に伴う報告の体制が整備されていないと知事が認める場合は 平成 31 年 12 月 31 日までの間は本規定を適

301226更新 (薬局)平成29 年度に実施した個別指導指摘事項(溶け込み)

表紙 調査票記入者薬局名 : 薬局開設許可証に記載された名称を記載してください 部署名 : 部署名がなければ空欄で結構です 職名 氏名 : 記載者の職名 ( 例管理薬剤師 開設者など ) 氏名を記載してください TEL FAX メール: それぞれの番号 アドレスを記載してください 調査票 1 薬局の

< F31302D96F28BC78B40945C8FEE95F192F18B9F90A793788B4C8DDA>

(2) 薬局の開設者 薬局の開設者の氏名 ( 法にあっては名称及び代表者の氏名 ) を変更した場合は 別途医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律第 10 条の規定による変更届の提出が必要です 格を変更した場合は 新規許可が必要です 氏名 ( 法にあたっては 名称 ( 株式会社

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1インターネットってなあに

平成 30 年度調剤報酬改定に係る 都薬によくある問い合わせ ( 平成 28 年 ) 調剤基本料 1 ( 平成 30 年 ) 調剤基本料 1 の場合は提出不要 様式 87 の 3 地域支援体制加算の施設基準に係る届出書添付書類 2 麻薬小売業者免許証の番号 ( 届出する全薬局 ) 該当番号を記載 3

①表紙 雛形(保険者入り)高齢者支援課 コピー

神奈川県薬局機能情報報告票記入の手引き 目次薬局機能情報報告書 ( 表紙 ) の回答者連絡先の記入方法... 1 報告票の全般的な記入上の注意事項... 1 報告票の各項目の記入方法 管理 運営 サービス等に関する事項 基本情報 薬局へのアクセス..

英文機構図1(新機構)

利用者情報の入力方法利用者情報の取扱いについて利用者情報に入力された情報は 報告された入力内容を確認する場合及び報告提出のための案内メールを送信するために使用します ご入力いただきました情報につきましては 適切に管理し この目的以外に使用しません 電子メールアドレス県からの薬局機能情報報告についての

により算定する ただし 処方せんの受付回 数が 1 月に 600 回以下の保険薬局を除く により算定する 注の削除 注 4 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合 ( 削除 ) しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険薬局において調剤した場合には 基準調剤加算として所定点数に32 点を加算する

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Hiragana 50-on hyo SeiOn (Basic characters) DakuOn (Combination - voiced consonant) あ い う え お a i u e o か き く け こ が ぎ ぐ げ ご ka ki ku ke ko ga gi gu ge

Microsoft Word - kana-23.doc


薬局を利用するために必要な情報の掲示 ( 薬事法第 9 条の 4) 次の事項について 掲示板等により 薬局内に掲示 しなければなりません また 第 3 については 特定販売を行うことについての広告をする場合 ホームページ等に表示しなければなりません < 具体例 > 第 1 薬局の管理及び運営に関する

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にゅうりょくかつどう1 ひらがな カタカナをパソコンに入力する Actividades 1 Introducir hiragana y katakana en la computadora なんつかにほんご (1)1は何ですか よく使いますか 2 日本語でメールやチャットをしますか 1 2 (2)

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

01はじめに

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入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/m/d (2014/4/1) yyyy/mm/dd (2014/04/01) 年月 yyyy/m (2014/4) yyyy/mm (2014/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵

Microsoft Word _正当理由通知(薬局医薬品) (反映)

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入力規則 年月日 / 年月 英数字 数値 西暦 半角数字 和暦は使用しない 年月日 yyyy/mm/dd (2016/04/01) 年月 yyyy/mm (2016/04) 半角文字で入力してください 全角文字は不可です ( 郵便番号 電話番号 年月日 人数や回数 面積などの数値欄 ) 人数は小数点

スライド 1

薬生発 0926 第 5 号 平成 29 年 9 月 26 日 都道府県知事 各保健所設置市長殿 特別区長 厚生労働省医薬 生活衛生局長 ( 公印省略 ) コンタクトレンズの適正使用に関する情報提供等の徹底について コンタクトレンズ ( カラーコンタクトレンズを含む ) の販売に関しては これまで

03-01【局長通知・特例】施術管理者の要件に係る取扱の特例について


2 HMM HTK[2] 3 left-to-right HMM triphone MLLR 1 CSJ 10 1 : 3 1: GID AM/CSJ-APS/hmmdefs.gz

7 英語名称が定められている施設については それを使用することができる 8 英語部分において慣用化されている略語を使用してもよい 9 ローマ字の表記はヘボン式を基本とする 長音は 母音字の上に ( 長音符号 ) を付けて表すことができる また 長音が大文字の場合は母音字を並べることができる 10 発

3 電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付費等の請求を行うこと ( 以下 レセプト電子請求 という ) が義務付けられた保険医療機関 ( 正当な理由を有する400 床未満の病院及び診療所を除く なお 400 床未満の病院にあっては 平成 27 年度末までに限る

の病床数及び新たに併設する介護保険施設の入所定員 ( 病院から転換した病床 ( 以下 転換病床 という ) を活用するものに限る ) の合計が転換前の病院の病床数以下である場合には 実態として 転換後の施設 ( 病院と介護保険施設を併せた全体をいう 以下同じ ) 全体の医療提供の内容は 転換前の病院

Microsoft Word - 表紙 雛形(保険者入り)高齢者支援課180320

( 誓約事項 ) 児童福祉法第 19 条の9 第 2 項に該当しないことを誓約すること 1 第 1 号関係申請者が 禁錮以上の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなった日を経過していない 2 第 2 号関係申請者が 児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律 ( 医

載してください ( 勤務ごとに1 週間当たりの勤務時間数を記載する ) 1 週間当たりの勤務時間数が一定でない場合は 最短のものが20 時間以上であることを要します ( この場合 1 週間当たりの勤務時間数欄には 最短の時間数を記載する ) なお 研修修了証の交付申請には 薬局において5 年以上の実

2 成分が同一の剤形変更 例 タケプロンOD 錠 15mg タケプロンカプセル 15mg ユリーフOD 錠 4mg ユリーフ錠 4mg コカールドライシロップ 40% カロナール細粒 20% ( 粉砕 ) レボフロキサシン錠 500mg レボフロキサシン細粒 10% 患者に説明 ( 価格 服用方法等

(2) レパーサ皮下注 140mgシリンジ及び同 140mgペン 1 本製剤については 最適使用推進ガイドラインに従い 有効性及び安全性に関する情報が十分蓄積するまでの間 本製剤の恩恵を強く受けることが期待される患者に対して使用するとともに 副作用が発現した際に必要な対応をとることが可能な一定の要件

政策課題分析シリーズ14(本文4)

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( 保 99) 平成 29 年 9 月 4 日 都道府県医師会 社会保険担当理事殿 日本医師会常任理事 松本純一 被保険者証の氏名表記について 被保険者証の氏名表記につきましては 性同一性障害を有する被保険者又は被扶養者から 被保険者証において通称名の記載を希望する旨の申出があったことから 保険者が

医薬品たるコンビネーション製品の不具合報告等に関する Q&A [ 用いた略語 ] 法 : 医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律 ( 昭和 35 年法律第 145 号 ) 施行規則 : 医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則 ( 昭和 36 年

別紙 常勤医師等の取扱いについて 1. 一日平均患者数の計算における診療日数 (1) 入院患者数ア通常の年は 365 日である イ病院に休止した期間がある場合は その期間を除く (2) 外来患者数ア実外来診療日数 ( 各科別の年間の外来診療日数で除すのではなく 病院の実外来診療日数で除すこと ) イ

Ⅱ 調剤録等の取扱いについて

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薬事法における病院及び医師に対する主な規制について 特定生物由来製品に係る説明 ( 法第 68 条の 7 平成 14 年改正 ) 特定生物由来製品の特性を踏まえ 製剤のリスクとベネフィットについて患者に説明を行い 理解を得るように努めることを これを取り扱う医師等の医療関係者に義務づけたもの ( 特

Ⅰ 個人情報等保護方針 一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団は 下記の方針に基づき個人情報及び特 定個人情報等の保護に努めます 1. 法令 ガイドライン等の遵守 当財団は 個人情報及び特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため 個人情報の保護に関す る法律 行政手続における特定の個

Microsoft Word - 【発送版】製造所の登録通知

【事務連絡】偽造医薬品省令Q&A


7 時間以上 8 時間未満 922 単位 / 回 介護予防通所リハビリテーション 変更前 変更後 要支援 Ⅰ 1812 単位 / 月 1712 単位 / 月 要支援 Ⅱ 3715 単位 / 月 3615 単位 / 月 リハビリテーションマネジメント加算 (Ⅰ) の見直し リハビリテーションマネジメン

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Ⅰ バイタルリンク 利用申込書 ( 様式 1-1)( 様式 ) の手続 バイタルリンク を利用する者 ( 以下 システム利用者 という ) は 小松島市医師会長宛に あらかじ め次の手順による手続きが必要になります 新規登録手続の手順 1 <システム利用者 ( 医療 介護事業者 )>

( 保 8) 平成 31 年 4 月 3 日 都道府県医師会 社会保険担当理事殿 日本医師会常任理事 松本吉郎 出産育児一時金等の受取代理制度の届出について ( 平成 31 年度 ) 出産育児一時金等の受取代理制度の届出につきましては 平成 23 年 2 月 7 日付け日医発第 1009 号 ( 保

スライド 1

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目次 第 1 健康サポート薬局の概要について 1 第 2 健康サポート薬局である旨の表示に係る届出 1 新たに薬局の開設許可申請をする場合 1 2 既存の薬局が新たに健康サポート薬局である旨を表示する場合 1 3 健康サポート薬局である旨の表示を取りやめる場合 3 第 3 健康サポート薬局に係る関連

軽自動車税 ( 種別割 ) 減免に関する取扱基準 ( 趣旨 ) 第 1 条この基準は 船橋市市税条例第 89 条及び第 90 条の規定に基づき 軽自動車税 ( 種別割 ) の減免の取り扱いに関し 必要な事項を定める ( 公益のために直接専用するものの範囲 ) 第 2 条条例第 89 条第 1 項第

<4D F736F F F696E74202D208E7396F22096F296F298418C6782C982C282A282C448502E B8CDD8AB B83685D>

健康サポート薬局の届出に係る添付書類ひながた ( 参考様式 ) ~ 目次 ~ Ⅰ かかりつけ薬局の基本的機能に関する書類別添 1 省令手順書の記載が確認できる書類別添 2 勤務表別添 3 お薬手帳の意義 役割及び利用方法の説明又は指導のための資料別添 4 かかりつけ薬剤師 薬局の意義及び役割等の説明

平成 28 年度第 3 回弘前市ケアマネジャー研修会 1. ケアプランの軽微な変更の内容について ( ケアプランの作成 ) 最新情報 vol.155 p.3 参照 指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について( 平成 11 年 7 月 29 日老企 22 号厚生省老人保健福祉局企画課長

員長及び医薬品医療機器等法登録認証機関協議会代表幹事宛て送付するこ ととしていることを申し添えます 記 1. 基本要件基準第 13 条第 5 項及び第 6 項への適合性確認の基本的な考え方について (1)2023 年 ( 平成 35 年 )2 月 28 日 ( 以下 経過措置期間終了日 という )

に 正当な理由がない限り無償で交付しなければならないものであるとともに 交付が義務付けられている領収証は 指定訪問看護の費用額算定表における訪問看護基本療養費 訪問看護管理療養費 訪問看護情報提供療養費及び訪問看護ターミナルケア療養費の別に金額の内訳の分かるものとし 別紙様式 4を標準とするものであ

1 多 言 語 版 ウェブサイト(9 言 語 : 英 語 中 国 語 : 簡 体 字 中 国 語 : 繁 体 字 韓 国 語 ドイツ 語 イタリア 語 スペイン 語 フランス 語 タイ 語 ) 観 光 用 語 翻 訳 表 記 統 一 ガイドラインの 基 本 的 な 考 え 方 (1) 目 的 と 役

17★ 訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて(平成十二年三月三十日 老企 厚生労働省老人保健福祉局企画課長通知)

2 成分が同一の剤形変更 例 タケプロンOD 錠 15mg タケプロンカプセル 15mg ユリーフOD 錠 4mg ユリーフ錠 4mg コカールドライシロップ 40% カロナール細粒 20% ( 粉砕 ) レボフロキサシン錠 500mg レボフロキサシン細粒 10% 患者に説明 ( 価格 服用方法等

添付文書情報 の検索方法 1. 検索条件を設定の上 検索実行 ボタンをクリックすると検索します 検索結果として 右フレームに該当する医療用医薬品の販売名の一覧が 販売名の昇順で表示されます 2. 右のフレームで参照したい販売名をクリックすると 新しいタブで該当する医療用医薬品の添付文書情報が表示され

第2号様式-(2)

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る として 平成 20 年 12 月に公表された 規制改革推進のための第 3 次答申 において 医療機器開発の円滑化の観点から 薬事法の適用範囲の明確化を図るためのガイドラインを作成すべきであると提言したところである 今般 薬事法の適用に関する判断の透明性 予見可能性の向上を図るため 臨床研究におい

雇用管理分野における個人情報のうち健康情報を取り扱うに当たっての留意事項 第 1 趣旨 この留意事項は 雇用管理分野における労働安全衛生法 ( 昭和 47 年法律第 57 号 以下 安衛法 という ) 等に基づき実施した健康診断の結果等の健康情報の取扱いについて 個人情報の保護に関する法律についての

01 表紙 老人保健課

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b. 名称 当該法人等の名称を記載すること なお 記載内容については 登記事項等との整合性を図ること c. 法人番号 法人番号の指定を受けている場合には 法人番号あり を選択し 法人番号を記載すること なお 設立登記のない法人又は法人でない社団若しくは財団であって 法人番号の指定を受けているが 基本

拍, 血圧等 ) を, ユーザー本人または当社の提携先からと提携先などとの間でなされたユーザーの個人情報を含む取引記録や, 決済に関する情報を当社の提携先 ( 情報提供元, 広告主, 広告配信先などを含みます 以下, 提携先 といいます ) などから収集することがあります 4. 当社は, ユーザーが

平成 28 年 10 月 17 日 平成 28 年度の認定看護師教育基準カリキュラムから排尿自立指導料の所定の研修として認めら れることとなりました 平成 28 年度研修生から 排泄自立指導料 算定要件 施設基準を満たすことができます 下部尿路機能障害を有する患者に対して 病棟でのケアや多職種チーム

PSP 省令 と それぞれ略称する 記 1. 改正施行規則について希少疾病用医療機器その他の医療上特にその必要性が高いと認められる医療機器であり かつ 当該医療機器についての臨床試験の実施に特に長期間を要すると認められるものに係る承認申請をする場合においては 改正 GVP 省令第 9 条の3 第 1

Transcription:

記入上の留意点 平成 31 年 (2019 年 )1 月 薬局機能情報報告書 につきましては あらかじめ 次ページ以降の留意点をご一読の上 ご記入くださいますようお願いします 報告書の記入に際しての問い合わせ先 520-8577 大津市京町四丁目 1-1 滋賀県健康医療福祉部薬務感染症対策課薬事指導係 TEL:077-528-3634 FAX:077-528-4863

Ⅰ 報告日等 1 年月日報告書の 年月日 には報告年月日を記載してください 2 許可番号薬局開設の許可証 ( 以下 許可証 という ) の許可番号を記載してください 3 住所 氏名住所 氏名については 薬局開設者の住所 氏名を記載してください 法人の場合は 主たる事務所の所在地および法人の名称 並びに代表者の氏名を記載してください Ⅱ 報告内容第 1 管理 運営 サービス等に関する事項 1 基本情報 (1) 薬局の名称薬局の名称は 許可証に記載されている名称です フリガナ ( カタカナ 以下同じ ) およびローマ字 ( ヘボン式 以下同じ ) を記載してください ヘボン式ローマ字表記は次のとおりです 本報告書においては 単語の 1 文字目は大文字で記載し 2 文字目以降は小文字で記載してください あ A い I う U え E お O か KA き KI く KU け KE こ KO さ SA し SHI す SU せ SE そ SO た TA ち CHI つ TSU て TE と TO な NA に NI ぬ NU ね NE の NO は HA ひ HI ふ FU へ HE ほ HO ま MA み MI む MU め ME も MO や YA い (I) ゆ YU え (E) よ YO ら RA り RI る RU れ RE ろ RO わ WA ゐ (I) う (U) ゑ (E) を (W)O ん N(M) が GA ぎ GI ぐ GU げ GE ご GO ざ ZA じ JI ず ZU ぜ ZE ぞ ZO だ DA ぢ JI づ ZU で DE ど DO ば BA び BI ぶ BU べ BE ぼ BO ぱ PA ぴ PI ぷ PU ぺ PE ぽ PO きゃ KYA きゅ KYU きょ KYO しゃ SHA しゅ SHU しょ SHO ちゃ CHA ちゅ CHU ちょ CHO にゃ NYA にゅ NYU にょ NYO ひゃ HYA ひゅ HYU ひょ HYO みゃ MYA みゅ MY みょ MYO りゃ RYA りゅ RYU りょ RYO ぎゃ GYA ぎゅ GYU ぎょ GYO じゃ JA じゅ JU じょ JO びゃ BYA びゅ BYU びょ BYO ぴゃ PYA ぴゅ PYU ぴょ PYO

注意点 撥音 ん はNと表記するが B M Pの前の ん はMと記入する ( 例 ) 難波 ( なんば ) Namba 本間 ( ほんま ) Homma 促音子音を重ねて表記する うしろがCの場合は 子音は重ねず 前にTをおく ( 例 ) 服部 ( はっとり ) Hattori 吉川 ( きっかわ ) Kikkawa 八丁 ( はっちょう ) Hatcho 長音ヘボン式では長音を表記しない ( 例 ) 大野 ( おおの ) Ono 河野 ( こうの ) Kono ファ行ファ行は F を利用する ( 例 ) ファーマシー Famashi (2) 薬局開設者薬局の開設者の氏名 ( 法人の場合は 法人名 業務を行う役員のうち代表者の役職名および氏名 株式会社等の表記を略さないこと ) を記載してください また 許可証 ( 法人の代表者の氏名については許可申請書または変更届 ) と同じ表記とし フリガナを付記してください (3) 薬局の管理者管理薬剤師の氏名を記載してください 許可申請書または変更届と同じ表記とし フリガナを付記してください (4) 薬局の所在地許可証と同じ表記とし 郵便番号 フリガナおよび英語での表記を付記してください 滋賀県 は記載不要です 地番についてはフリガナ不要です また 薬局開設の許可証にビル名が表記されていない場合であっても ビル名を付記することは差し支えありません 英語での住所表記方法 滋賀県は記載不要です 市から記載してください 英語では 表記順は 住所の狭い範囲から広い範囲へ順に表します したがって 番地 町名 市といった順になります 単語の1 文字目は大文字で表記し 2 文字目以降は小文字で表記します 単語の間は, でつないでください ビル名やマンション スーパーの店名は省略しても差し支えありません ( 例 )1 丁目 1-1 スーパー 2 階 1-1-1-2F City( 市 ) Gun( 郡 ) Town( 町 ) の前には - を入れて下さい ( 例 ) 大津市京町 4-1-1 4-1-1,Kyomachi,Otsu-City 甲賀市水口町水口 6-2-202 6-2-202,Minakuchi,Minakuchi-Town, Koka-City 蒲生郡日野町河原 1-1 1-1,Kawara,Hino-Town,Gamo-Gun

(5) 電話番号およびファクシミリ番号通常の営業日の開店時間内において連絡が可能な電話番号およびファクシミリ番号を記載してください 開店時間外の対応や 24 時間対応を行っている場合 或いは夜間 休日営業の地域輪番 当番制に参加している場合等は その連絡先の電話番号等を記載してください 開店時間外の連絡先を記載する場合は 薬局として責任のある対応が行える場合に限ります ( 携帯電話 PHS の電話番号を 記載することも可 ) 対応できない時間帯がある場合はそれが分かるように記載し 該当がない場合は空欄にしてください (6) 営業日および開店時間 1 営業日 開店時間基本となる開店時間を 24 時間表記で記載してください 基本となる開店時間帯について 曜日ごとに該当する時間帯にチェックを入れてください 記載されていない曜日については 休業日とみなします 特殊な開店時間がある場合は特記事項に記載してください ( 例 ) 毎月第 2 水曜日は 10 時 ~17 時まで 2 休業日休業日にチェックを入れてください あらかじめわかっている通常の休業日以外の休業日 ( 年末年始 お盆等 ) は その日を その他の休業日 表に記載してください (6)1 営業日 開店時間 表で曜日に記載があっても 休業日としての登録が優先され 休業日扱いとなりますのでご注意ください 3 開店時間外で相談できる時間 24 時間対応が可能な場合は 可 とし それ以外の場合は 否 としてください また 夜間 休日営業の地域輪番 当番制に参加している場合は 参加 とし それ以外は 不参加 としてください この他 開店時間以外に対応 ( 相談 ) が可能な場合は 特記事項 欄に曜日 時間等を記載してください 2 薬局へのアクセス (1) 薬局までの主な利用交通手段利用交通手段のうち 主な手段を簡潔に記載して下さい 公共交通機関を利用する場合とし 最寄りの駅 停留所の名称および当該駅や停留所からの徒歩による所要時間等を記載してください ( 例 ) バス県庁前からすぐ JR 大津駅から徒歩 5 分 京阪電車島ノ関駅から徒歩 10 分 (2) 薬局の駐車場薬局専用の駐車場 ( 薬局において所有する駐車場 または契約等により薬局に訪れた患者等が自由に使用できる駐車場 ) がある場合に 有 とし それ以外の場合は 無 としてください 有 の場合 有料 無料の別に台数を記載してください 薬局の駐車場が 無 の場合であって 最寄りに駐車場がある場合は 近隣に他の無料駐車場あり または 近隣に他の有料駐車場あり にチェックを入れてください

駐車台数は 薬局専用の駐車場について 患者等が駐車可能な普通乗用車の台数を記載してください (3) ホームページアドレス薬局が開設しているホームページアドレスを記載してください また 当該ホームページの閲覧について 有料 無料の別にチェックを入れてください ただし 従業者個人のホームページなど 薬局機能に関する情報以外の内容を主として提供する場合は 記載しないでください ホームページを開設していない場合は 空欄としてください (4) 電子メールアドレス患者や住民が連絡 相談等を行うことのできる薬局専用の電子メールアドレスを記載してください ただし 従業者個人の電子メールアドレスや 業務以外に使用する等の電子メールアドレスは 記載しないでください 電子メールアドレスがない場合およびメールによる相談等の対応を行わない場合は 空欄としてください 3 薬局サービス等 (1) 健康サポート薬局である旨の表示保健所に 健康サポート薬局 である旨の表示を行うための届出を行っている場合は 有 に 届出を行っていない場合は 無 にチェック入れてください (2) 相談に対する対応の可否 1 服薬等に関する相談 ( お薬相談 ) 処方せん応需義務として行う場合の他 服薬等に関する相談の可否を記載してください 相談 可 の場合は 相談内容にチェックを入れてください 否 の場合は 相談内容にチェックは入れないでください なお 相談内容の具体例は次のとおりです ( 複数選択可 ) 一般用医薬品の相談 一般用医薬品の効能効果 副作用 相互作用等に関する相談 漢方相談 漢方薬の効能効果 副作用 相互作用等に関する相談 公衆衛生相談 ぎょう虫 しらみ駆除 疥癬の対応等の相談 誤飲 誤食による中毒相談 たばこを誤って飲み込んでしまった場合や 食べることのできない野草等を食べて しまった場合等の中毒相談 その他 対応可能なその他の相談があれば 6 その他備考欄に具体的に記載してください 2 介護等の相談介護に関する相談の可否を記載してください 相談 可 の場合は 相談内容にチェックを入れてください 否 の場合は 相談内容にチェックは入れないでください なお 相談内容の具体例は次のとおりです ( 複数選択可 )

介護用品の相談 清拭用品 おむつ トイレ用品 歩行補助具等に関する相談 介護用食品の相談 介護用の刻み食品 やわらか加工食品 飲料等に関する相談 介護用紙おむつ支給券 購入補助券受付自治体で交付しているおむつ支給券やおむつ購入補助券の受付 ストマ装具の相談 ストマ装具使用時のかぶれや臭い漏れ等の相談 介護保険関連事業所等の紹介介護老人福祉施設等の介護保健施設や介護保健サービス提供事業所の紹介 その他対応可能なその他の相談があれば 6 その他備考欄に具体的に記載してください 3 育児の相談育児に関する相談の可否を記載してください 相談 可 の場合は 相談内容にチェックを入れてください 否 の場合は 相談内容にチェックは入れないでください なお 相談内容の具体例は次のとおりです ( 複数選択可 ) ベビーフード 粉ミルクの相談ベビーフード 粉ミルクの種類や月齢等に応じた選択方法等に関する相談 ベビー用衛生用品 ( 紙おむつ等 ) の相談紙おむつ 綿棒 清浄綿 おしりふき等衛生用品に関する相談 その他対応可能なその他の相談があれば 6 その他備考欄に具体的に記載してください 4 生活習慣病の相談食習慣 運動習慣 飲酒等の生活習慣が影響し引き起こされる いわゆる生活習慣病に関する相談の可否を記載してください 相談 可 の場合は 相談内容にチェックを入れてください 否 の場合は 相談内容にチェックは入れないでください なお 相談内容の具体例は次のとおりです ( 複数選択可 ) 特定保健用食品の相談特定保健用食品の選択方法 利用方法等の相談 各種疾病用食品の相談低ナトリウム食品 低たんぱく質食品 糖尿病食調整用組合わせ食品等病者用食品の喫食等に関する相談 各種検査薬の相談尿糖検査薬 尿タンパク検査薬の取扱い 使用方法等に関する相談 自己血糖測定器の相談自己血糖測定器の取扱い 使用方法等に関する相談 体脂肪測定器の相談体脂肪測定器の取扱い 使用方法等に関する相談 血圧測定器の相談血圧測定器の取扱い 使用方法等に関する相談 栄養相談生活習慣病予防に関する栄養相談 生活習慣病に応じた栄養相談 健康食品の相談栄養補助や喫食カロリー低減等の観点での いわゆる健康食品に関する相談 その他対応可能なその他の相談があれば 6 その他備考欄に具体的に記入してください

5 禁煙相談禁煙に関する相談の可否を記載してください 6 その他備考欄相談 1~4 の その他 にチェックを入れた場合の 対応可能なその他の内容を記載してください (3) 薬剤師不在時間の有無薬局開設許可申請または変更届出の際に 薬局不在時間を 有 とした場合は 有 に それ以外の場合は 無 にチェックを入れてください (4) 対応することができる外国語の種類外国語対応が 可 の場合は 対応が可能な外国語の種類について それぞれの対応レベル ( レベル 4 母国語並み レベル 3 日常会話程度 レベル 2 片言 レベル 1 対応不可 ) にチェックを入れてください その他の言語で対応可能な言語があれば その他 に記載し 対応レベルにチェックを入れてください (5) 障害者に対する配慮 1 聴覚障害者に対するサービス該当する項目にチェックを入れてください ( 複数選択可 ) どの項目にも対応不可能な場合は 空欄としてください 手話による服薬指導等が可能 ( 事前連絡要 ) 事前に連絡があれば 手話通訳での服薬指導が可能な場合 手話による服薬指導等が可能 ( 事前連絡不要 ) 事前に連絡を入れなくても 手話通訳での服薬指導が可能な場合 画面表示 パソコンの画面等での服薬指導が可能な場合 文書又は筆談での服薬指導 文書や筆談での服薬指導が可能な場合 2 視覚障害者に対するサービス該当する項目にチェックを入れてください ( 複数選択可 ) どの項目にも対応不可能な場合は 空欄としてください 薬袋への点字表示が可能 薬袋へ点字表示を行える場合 薬剤への点字表示が可能 薬剤へ点字表示を行える場合 服薬指導用文書への点字表示が可能 薬情報服薬指導用文書へ点字表示を行える場合 音声案内 店舗内で 音声案内を行っている場合 お薬服用識別シールでの対応 お薬服用識別シールを薬袋やお薬 ( 一包化薬等 ) へ貼付を行える場合 (6) 車椅子の利用者に対する配慮

車椅子での来局が可能な場合は 可 とし それ以外は 否 としてください 車椅子での来局が 可 の場合は 対応している項目にチェックを入れてください 車椅子での来局が 否 の場合は スロープの設置 以下の項目についてはチェックは入れないでください (7) 受動喫煙を防止対策するための措置該当する項目にチェックを入れてください 全面禁煙 薬局敷地内の患者が利用する全ての場所を禁煙としている場合 喫煙所設置 ( 分煙 ) 喫煙場所を部屋として区画する 吸煙装置を設置する等により 非喫煙者に対し 受動喫煙を防止するための措置がされている場合 ( 単に喫煙場所を区画として設けるのみで 受動喫煙 を防ぐことができない場合は この項目には該当しない ) 未実施 全面禁煙 喫煙所設置 ( 分煙 ) のいずれにも該当しない場合 4 費用負担 (1) 医療保険および公費負担等の取扱保険薬局の指定を受けている場合は 有 とし 受けていない場合は 無 としてください 各法律の規定に基づき保険の指定を受けている場合は該当するものをチェックしてください 公費負担等について 生活保護法に基づく指定生活保護法に基づき 知事の指定を受けた薬局 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく指定 ( 結核医療 ) 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 ( 結核医療 : 旧結核予防法 ) に基づき 知事の指定を受けた薬局 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に基づく指定 ( 原爆医療 ) 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に基づき 厚生労働大臣又は県の指定を受けた薬局 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定 ( 精神通院医療 ) 障害者の日常生活と社会生活を総合的に支援するための法律に基づく自立支援医療 ( 精神通院医療 ) に基づき 県の指定を受けた薬局 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律に基づく指定 ( 更生医療 育成医療 ) 障害者の日常生活と社会生活を総合的に支援するための法律に基づく自立支援医療 ( 更生医療 育成医療 ) に基づき 県の指定を受けた薬局 労働者災害補償保険法に基づく指定 ( 労災医療 ) 労働者災害補償保険法に基づき 滋賀労働局長の指定を受けた薬局 戦傷病者特別援護法に基づく指定戦傷病者特別援護法に基づき利用者の希望により県が取扱いを依頼した薬局 母子保健法に基づく指定母子保健法に基づき 県の指定を受けた薬局

公害健康被害の補償等に関する法律に基づく指定 ( 公害医療 ) 特段の申し出をしない限り 健康保険法に基づく保険薬局および生活保護法に基づく指定医 療機関である薬局の全てが該当します 児童福祉法に基づく指定小児慢性特定疾病医療機関の指定 児童福祉法に基づき 指定小児慢性特定疾病医療機関にかかる県の指定を受けた薬局 難病の患者に対する医療に関する法律に基づく指定 ( 指定医療機関 ) 難病の患者に対する医療に関する法律に基づき 県の指定を受けた薬局 (2) クレジットカードによる料金支払いの可否 処方せん調剤に関する支払い および 一般薬その他に関する支払い についてクレジットカードにより料金支払が可能な場合は 可 とし それ以外の場合は 否 としてください 可 とした場合 利用可能なクレジットカードの種類を記載してください 第 2 提供サービスや地域連携体制に関する事項 1 業務内容 提供サービス (1) 認定薬剤師 ( 中立的かつ公共性のある団体により認定され またはそれらと同等の制度に基づいて認定された薬剤師をいう ) の種類および人数中立的かつ公共性のある団体 ( 公益社団法人薬剤師認定制度認証機構等 ) またはそれらと同等の制度に基づいて認定された認定薬剤師が店舗にいる場合は それぞれ認定の種類ごとに認定名称 認定団体名 ( 公益社団法人薬剤師認定制度認証機構による認定の場合は (C PC) を付記 ) および薬剤師の人数 ( 常勤 非常勤にかかわらず実数 ) を記載してください 例えば 研修認定薬剤師 (CPC) 漢方薬 生薬認定薬剤師 (CPC) および 認定実務実習指導薬剤師 (CPC) が薬局にいる場合は 認定団体名とその人数 ( 常勤 非常勤にかかわらず実数 ) を記入してください なお 保護司 麻薬乱用防止指導員等 公的な機関から任命されているものは除きます いずれの項目にも該当しない場合は 空欄にしてください (2) 健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師の人数健康サポート薬局の届出の有無に関わらず 健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師の人数 ( 常勤 非常勤に関わらず実数 ) を記載してください ただし 研修修了証の有効期限が切れている場合は人数に含まないこと (3) 薬局の業務内容 1 無菌製剤処理に係る調剤の実施の可否中心静脈栄養輸液 抗悪性腫瘍注射剤等の混合調製に関し 無菌製剤処理を行うための施設基準に適合している旨を地方近畿厚生局滋賀事務所に届け出ている場合は 可 とし それ以外の場合は 否 としてください なお 処方箋受付薬局が無菌調剤室の共同利用を行うことにより無菌製剤処理を要する医薬品を調剤することができる場合においては 処方箋受付薬局において 可 とし 共同利用する無菌調剤室 欄に ( 薬局 ( 無菌調剤室提供薬局の名称および所在地 )) と記載してください 2 一包化薬に係る調剤の実施の可否一包化調剤が可能な場合は 可 とし それ以外の場合は 原則 否 としますが 薬局の任意で薬包紙により個別に実施する場合においては 可 として差し支えありません

3 麻薬に係る調剤の実施の可否麻薬小売業者免許を有し 麻薬調剤が可能な場合に 可 とし それ以外の場合は 否 としてください 4 浸煎薬および湯薬に係る調剤の実施の可否生薬 ( 漢方を含む ) の浸煎薬 湯薬を調剤することができる場合に 可 とし それ以外の場合は 否 としてください 5 薬局製剤実施の可否薬局製剤の製造販売承認を受けており かつ製造販売業許可を受けている場合は 可 とし それ以外の場合は 否 としてください ただし 承認不要の 9 品目のいずれかについてのみ製造販売の届出を行っている場合は該当しません 6 医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務の実施の可否居宅において療養を行っている患者 ( 通院が困難な者に限る ) に対して医師または歯科医師が交付した処方せんにより調剤業務を行う場合で 在宅患者訪問薬剤管理指導を行う旨を近畿厚生局滋賀事務所に届出を行っている場合に 可 とし それ以外の場合は 否 としてください 7 薬剤服用歴管理の実施の有無薬剤服用歴 ( 以下 薬歴 という ) を管理している場合は 有 とし それ以外の場合 無 としてください 薬歴の管理方法については 電子化の有無を問いません 8 電磁的記録による薬剤服用歴管理の実施の有無 医療情報システムの安全管理に関するガイドライン に基づき 運用管理規定を定めて適切に薬剤服用歴を管理している場合は 有 とし それ以外の場合は 無 としてください 9 薬剤情報を記載するための手帳 ( いわゆる お薬手帳 ) の交付の可否調剤日 投薬に係る薬剤の名称 用法 用量 相互作用その他服用に際して注意すべき事項を記載する手帳 ( いわゆる お薬手帳 ) の交付および当該手帳への記載を行っている場合は 可 とし それ以外の場合は 否 としてください 10 電子お薬手帳を所持する者への対応の可否 お薬手帳 ( 電子版 ) の運用の留意事項について ( 平成 27 年 11 月 27 日付け薬生総発 1127 第 4 号厚生労働省医薬 生活衛生局総務課長通知 ) の 第 2 提供薬局用が留意すべき事項 を遵守する体制が構築されているとともに 第 3 遠泳事業者等が留意すべき事項 を遵守する電子版お薬手帳を採用している場合は 可 とし それ以外の場合は 否 としてください (4) 地域医療連携体制 1 医療連携の有無 ( 地域におけるプレアボイド事例の把握 収集に関する取組 ) 2 医療連携の有無 ( 地域におけるプロトコルに基づいた薬物治療 (BPMP) の取組 ) 上記 1 および 2 について それぞれに取り組んでいる場合は 有 の場合はとしてください 1 および 2 の他に地域連携の取組 ( 地域の医療機関等が連携した薬剤の使用に関するフォーミュラリーを導入する取組等 ) があれば その他 に記載してください 3 その他医療連携の取組 4 地域医療情報連携ネットワークへの参加の有無薬局が所在する地域に地域医療情報連携ネットワークがある場合に そのネットワークに参加し 患者情報の共有等による薬学的管理の向上に取り組んでいる場合は 有 としてく

ださい 5 退院時の情報を共有する体制の有無医療機関の医師または薬剤部や地域医療 ( 連携 ) 室等との連携により 退院時カンファレンスへの参加や退院時の情報を共有する体制がある場合は 有 としてください 6 受診勧奨に係る情報等を医療機関に提供する体制の有無薬局の利用者からの健康に関する相談に適切に対応し そのやり取りを通じて 必要に応じ医療機関への受診勧奨を行う際に 利用者の同意を得た上で 当該利用者の情報等を文書により医療機関 ( 医師 ) に提供する体制がある場合は 有 としてください 7 地域住民への啓発活動への参加の有無地域住民に対して 地方公共団体や地区薬剤師会等が地域住民に対して開催している薬の特性や適正使用の必要性等に関する講習会 学校教育等の啓発活動への参加等を行っている場合については 有 としてください 2 実績 結果等に関する事項 (1) 薬局の薬剤師数薬事に関する実務に従事する薬剤師の数 ( 常勤および非常勤の薬剤師の合計人数 ) を以下に従って常勤換算した薬剤師数を記載してください なお 端数は切り捨ててください 参照 : 薬局並びに店舗販売業及び配置販売業の業務を行う体制を定める省令 ( 昭和 39 年厚生省令第 3 号 ) 等 常勤薬剤師をもって員数 1とする 常勤薬剤師とは 薬局で定める勤務時間 ( 薬局で自由に設定してください 例. 週 40 時間等 ) の全てを勤務する者をいう 非常勤薬剤師とは その勤務時間を1 週間の薬局で定める勤務時間で割り算した数とする ただし 1 週間の薬局で定める勤務時間が32 時間未満と定められている場合は 換算する分母は32 時間とする ( 例 1) 1 週間の薬局で定める薬剤師の勤務時間 40 時間の薬局について 薬剤師 Aは週 40 時間勤務 薬剤師 B C Dの員数はそれぞれ週 20 時間の場合 Aが常勤で1 B C Dの員数はそれぞれ20/40=0.5となり 合計 =1+0.5+0.5+0.5=2.5となる 端数は切り捨てて報告するため 報告書に記載する人数は 2 人となる ( 例 2) 1 週間の薬局で定める薬剤師の勤務時間 30 時間の薬局について 薬剤師 Aは週 40 時間勤務 薬剤師 Bは週 30 時間 薬剤師 Cは週 15 時間 薬剤師 Dは週 20 時間 薬剤師 Eは週 22 時間勤務の場合 * この場合 薬局で定める勤務時間は30 時間であるが 換算する分母は32 時間となる Aが常勤で1 非常勤 B~Eの員数の合計は 30/32+15/32+20/32+22/32=2.71 となり 合計 =1+2.7=3.7となる 端数は切り捨てて報告するため 報告書に記載する人数は 3 人となる

(2) 医療安全対策の実施 1 副作用等に係る報告の実施件数滋賀県薬局機能情報提供制度実施要領に基づく定期報告の前年 1 年間 (2 月 2 日から 2 月 1 日 以下 前年 1 年間 とします ) に 法第 68 条の 10 第 2 項に基づく副作用等の報告を実施した述べ件数を記載してください 2 医療安全対策に係る事業への参加の有無薬局医療安全対策推進事業におけるヒヤリ ハット事例等の収集に取り組んでいる場合は 有 としてください (3) 情報開示の体制調剤録 薬歴 レセプト等の情報について患者本人からの求めに基づいて情報を開示する場合は 可 とし その他の場合は 否 としてください (4) 症例を検討するための会議等の開催の有無薬歴 服薬指導等の実践に基づく服薬遵守 ( コンプライアンス ) の状況等の確認 指導内容の改善 相談対応等の改善を目的とした検討を定期的に実施している場合は 有 とし それ以外は 無 としてください (5) 処方せんを応需した者の数 ( 患者数 ) 前年 (1 月 1 日から 12 月 31 日まで 年の途中で開局した場合は 開局時から 12 月 31 日まで ) に処方せんを応需した延べ患者の実数を記載してください (6) 医療を受ける者の居宅等において行う調剤業務の実施件数在宅訪問薬剤管理指導料等の算定に関わらず 前年 1 年間に 医療を受ける者の居宅等において調剤業務を実施した述べ件数を実数で記載してください (7) 健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師が地域医療に係る会議に参加した回数前年 1 年間に 健康サポート薬局に係る研修を修了した薬剤師が地域ケア会議等の地域の多職種が参加する会議に参加した回数を実数で記載してください また 健康サポート薬局研修を修了していない薬剤師の参加回数は含まないこと なお 健康サポート薬局研修を修了した複数の薬剤師が同一会議に出席した場合は 1 回として計上すること (8) 患者の服薬状況等を医療機関に提供した件数前年 1 年間に 患者 その家族等もしくは医療機関の求めがあった場合または薬剤師がその必要性を認めた場合において 患者の同意を得た上で 患者の服薬状況等を服薬情報等提供料に係る情報提供書等の文書により医療機関 ( 医師 ) に提供した回数を実数で記載してください (9) 患者満足度の調査 1 患者満足度の調査の実施の有無前年 1 年間に薬局に来訪した患者またはその家族に対し 薬局の業務やサービス等に関するアンケート調査などを行った場合は 有 とし それ以外の場合は 無 としてください 2 患者満足度の調査結果の提供の有無 1 の調査結果について 薬局において閲覧できるようにする等 公表を行っている場合は 有 とし それ以外の場合は 無 としてください