様式 < 標準例 > 記載例 年 月 日 [ ] ( 株 ) 建設 [ 業所名 ] 奈良市登大路町 作業所許可業種許可番号許可 ( 更新 ) 年月日 建設業の許可 土木 大臣 特定 業 知 一般 大臣 特定 業 知 一般 第 号 年 月 日 第号年月日 名称及び発注者名及び住所 期契約営業所 延長 L=00m 現場打側溝 l=00m 擁壁 l=0m - 奈良市 町 074-- 自平成 7 年 4 月 日至平成 8 年 3 月 15 日 契約日 7 年 4 月 1 日 区分名称住所 元請契約奈良本社奈良市 町 下請契約奈良本社奈良市 町 健康保険等の加入状況 保険加入の有無 業所整理記号等 健康保険厚生年金保険雇用保険加入未加入加入未加入加入未加入適用除外適用除外適用除外 区分営業所の名称健康保険厚生年金保険雇用保険元請契約奈良本社 - - 下請契約奈良本社 - - 発注者の監督員名 土木務所 請負契約書第 9 条記載のとおり書面による 監督員名 現場代理人名 監理技術者名名 ( 株 ) 建設山田太郎 ( 株 ) 建設山本太郎 専任非専任 ( 株 ) 建設田中次郎 下請負契約書記載のとおり書面による請負契約書第 10 条記載のとおり書面による 1 級土木施管理技士 外国人建設就労者の従の状況 ( 有無 ) 外国人技能実習生の有無有無従の状況 ( 有無 )
1 次の1~3の書類を添付すること ( 建設業法施行規則第 14 条の 第 項 ) 1 発注者と作成建設業者の請負契約及び作成建設業者と下請負人の下請契約に係る当初契約及び変更契約の契約書面の写し 又は監理技術者が資格又は監理技術者資格を有するを証する書面及び当該又は監理技術者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し 3 をおく場合は その者が資格を有することを証する書面及びその者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し 監理技術者 の区分及び配置状況について 監理技術者 専任 非専任 のいずれかにそれぞれ 印を付けること 3 には 土木 建築一式を施する場合等でそのに含まれる専門を施するために必要なを記載する ( 監理技術者がとしての資格を有する場合はを兼ねることができる ) 4 健康保険等の加入状況の記入要領は次の通り 1 各保険の適用を受ける営業所について 届出を行っている場合には 加入 行っていない場合 ( 適用を受ける営業所が複数あり そのうち一部について行っていない場合を含む ) は 未加入 に 印を付けること 元請契約又は下請契約に係る全ての営業所で各保険の適用が除外される場合は 適用除外 に を付けること 3 4 厚生年金保険の欄には 業所整理記号及び業所番号を記載すること 一括適用の承認に係る営業所の場合は 本店の整理記号及び業所番号を記載すること 5 雇用保険の欄には 労働保険番号を記載すること 継続業の一括の認可に係る営業所の場合は 本店の労働保険番号を記載すること 5 外国人技能実習生及び外国人建設就労者等の従の状況の記入要領は次の通り 1 外国人技能実習生 ( 出入国管理及び難民認定法 ( 昭和二十六年政令第三百十九号 ) 別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者 ) が当該建設に従する場合は 有 従する予定がない場合は 無 を で囲むこと 元請契約欄には元請契約に係る営業所について 下請契約欄には下請契約に係る営業所について記載すること なお 元請契約に係る営業所と下請契約に係る営業所が同一の場合には 下請契約の欄に 同上 と記載すること 健康保険の欄には 業所整理記号及び業所番号 ( 健康保険組合にあっては組合名 ) を記載すること 一括適用の承認に係る営業所の場合は 本店の整理記号及び業所番号を記載すること 外国人建設就労者 ( 同法別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって 国土交通大臣が定めるもの ) が 建設に従する場合は 有 従する予定がない場合は 無 を で囲むこと
様式 < 標準例 > 記載例 << 下請負人に関する項 >> 建設 ( 株 ) 代表者名 住所電話番号 名称及び 期 - 大和郡山市 自 至 現場打側溝 l=00m 平成 7 年 4 月 9 日 平成 8 年 月 10 日 (TEL 0743-1 - ) 契約日 7 年 4 月 8 日 施に必要な許可業種 許可番号 許可 ( 更新 ) 年月日 建設業の許可 土木 業業 大臣知大臣知 特定一般特定一般 第 第 号 年 月 日 号 年 月 日 健康保険等の加入状況 保険加入の有無 業所整理記号等 健康保険 厚生年金保険 加入 未加入 加入 未加入 適用除外 適用除外 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 本社 - - 雇用保険加入未加入適用除外雇用保険 現場代理人名中山三郎名 名 下請契約書記載のとおり書面による 安全衛生推進者名 専任非専任大阪四郎雇用管理責任者名 中 山 三 郎 同 上 京 都 五 郎 1 級土木施管理技士 外国人建設就労者の従の状況 ( 有無 ) 外国人技能実習生の有無有無従の状況 ( 有無 )
[ の記入要領 ] 1 の配置状況について [ 専任 非専任 ] のいづれかに 印を付すること には 土木 建築一式を施の場合等でそのに含まれる専門を施するために必要なを記載する ( 一式のが専門のとしての資格を有する場合はを兼ねることができる ) 複数の専門を施するために複数のを要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する 1 3 4 5 1 3 の ( 該当するものを選んで記入する ) (1) 経験年数による場合 1) 大学卒 [ 指定学科 ] 3 年以上の実務経験 ) 高校卒 [ 指定学科 ] 5 年以上の実務経験 3) その他 10 年以上の実務経験 () 資格等による場合 1) 建設業法 技術検定 ) 建築士法 建築士試験 3) 技術士法 技術士試験 4) 電気士法 電気士試験 5) 電気業法 電気国家試験等 6) 消防法 消防設備士試験 7) 職業能力開発促進法 技能検定 [ 健康保険等の加入状況の記入要領 ] 下請契約に係る営業所以外の営業所で再下請契約を行う場合には 業所整理記号等の欄を 下請契約 と 再下請契約 の区分に分けて 各保険の業所整理記号等を記載すること 各保険の適用を受ける営業所について 届出を行っている場合には 加入 行っていない場合 ( 適用を受ける営業所が複数あり そのうち一部について行っていない場合を含む ) は 未加入 に 印を付けること 下請契約又は再下請契約に係る全ての営業所で各保険の適用が除外される場合は 適用除外 に を付けること 健康保険の欄には 業所整理記号及び業所番号 ( 健康保険組合にあっては組合名 ) を記載すること 一括適用の承認に係る営業所の場合は 本店の整理記号及び業所番号を記載すること 厚生年金保険の欄には 業所整理記号及び業所番号を記載すること 一括適用の承認に係る営業所の場合は 本店の整理記号及び業所番号を記載すること 雇用保険の欄には 労働保険番号を記載すること 継続業の一括の認可に係る営業所の場合は 本店の労働保険番号を記載すること [ 外国人技能実習生及び外国人建設就労者等の従の状況の記入要領 ] 外国人技能実習生 ( 出入国管理及び難民認定法 ( 昭和二十六年政令第三百十九号 ) 別表第一の二の表の技能実習の在留資格を決定された者 ) が当該建設に従する場合は 有 従する予定がない場合は 無 を で囲むこと 外国人建設就労者 ( 同法別表第一の五の表の上欄の在留資格を決定された者であって 国土交通大臣が定めるもの ) が 建設に従する場合は 有 従する予定がない場合は 無 を で囲むこと
様式 標示例 記載例 作業所災害防止協議会兼施体系図 発注者名 名称 奈良県知 期 自 至 7 年 4 月 日 8 年 3 月 15 日 元請名 ( 株 ) 建設 建設 ( 株 ) 監督員名監理技術者名名 山田田中 太郎次郎 元方安全衛生管理者 中山三郎 担当 現場打側溝の型枠 担当 担当 期 現場打側溝 大阪四郎 コンクリート打設 7 年 11 月 9 日 ~8 年 月 10 日 期 期 期 会長 総括田中次郎 土木 ( 株 ) 擁壁 組 鉄筋 書記 副会長 建設 ( 株 ) 中山三郎 大和 一郎 担当 擁壁の型枠 コン 担当 鉄筋加 組立 担当 期 クリート打設 年 月 日 ~ 年 月 日 期 年 月 日 ~ 年 月 日 期 期 電気 警備 安全 担当 電気一式 担当 交通誘導 担当 期 同上 年 月 日 ~ 年 月 日 期 同上 年 月 日 ~ 年 月 日期期 担当 担当 担当 期 期 期 期