きみかめ提出書類一覧 期限区分書類 利用許可申請書 活動計画書 3 ヶ月前まで 日帰り利用は 1 ヶ月前まで 任意 食事注文書 弁当おやつ注文書 任意 きみかめ号運行希望表 領収書発行申請書 1 週間前まで 食物アレルギー申告書 食事注文書 ( 確定版 ) 任意弁当おやつ注文書 ( 確定版 ) 当日 利用人員報告書 宿泊者名簿 ( 当日必要な備品がある場合は 3 日前まで ) 任意備品借用書 ( 各種 )
提出日 年 区分 新規提出 修正申請 いずれかにレ点で区分してください ふりがな 団体名 利用形態利用期間 住所 利用許可申請書 活動計画書 宿泊 ( 泊日 ) / 日帰り 年~ ふりがな 担当者名電話番号 FAX 電話携帯電話 代表者名 午前 利用目的 時刻 9:00 交通手段 利用人員 施設使用料 入所 退所 区分 3 歳未満幼児小学年中学年高校年 男女 晴天プログラム 一日目 団体バス 台 きみかめ号 自家用車 台 徒歩 使用料なし / 使用料あり 雨天プログラム 活動計画書 二日目 団体バス 台 きみかめ号 自家用車 台 徒歩 成人 引率者 合計 (18 歳 ~) 利用者の過半数が 18 歳以上の団体は施設使用料が必要となります ( 高校生及び千葉県知事が定める団体を除きます ご不明な点はお問い合わせください ) 三日目 晴天プログラム 雨天プログラム 晴天プログラム 雨天プログラム 7:00 清掃 7:30 朝食 7:00 清掃 7:30 朝食 10:00 11:00 11:45 午後 13:00 昼食 ( 自弁 注文弁当 食堂食 ) 昼食 ( 注文弁当 野炊 食堂食 ) 昼食 ( 注文弁当 野炊 食堂食 ) 14:00 15:00 16:00 17:00 17:30 夜間 18:30 20:00 21:00 22:00 団体代表打合わせ ( 打合せ室 ) 夕食 ( 食堂食 野炊 ) 消灯 就寝 団体代表打合わせ ( 打合せ室 ) 夕食 ( 食堂食 野炊 ) 消灯 就寝 の利用については 上記申請書のとおり許可する 但し 活動計画は事前打合せに基づいたものとする 年月日 千葉自然学校グループ代表者 ( 特定非営利活動法人千葉自然学校 ) 所長庄司達哉 団体代表打合わせ ( 打合せ室 ) 夕食 ( 食堂食 野炊 ) 入所日の午前中と退所日の午後は指導がつきません 入 退所時刻を明記してください 指導希望プログラムは先頭に 印を記載してください 希望使用場所は ( ) で記載してください 入浴希望時間を記載してください 消灯 就寝
食事注文書 ふりがな団体名 利用形態 利用期間 利用月日 記入例 月 日 ( 土 ) 区分 昼食 46 人野外炊事 昼食 人数 全枚のうちの枚目 年~ 分類 事前提出 (3 カ月前まで ) 確定版 ( 利用日の 1 週間前まで ) いずれかにレ点で区分してください ふりがな担当者名電話番号 宿泊 ( 泊日 ) / 日帰り FAX 電話 夕食 朝食 携帯電話 金額計算式 円 人 = 円 円 人 = 円 3 歳 ~ 未就学児 420 円 人 = 0 円 小学生 中学生 600 円 人 = 0 円 高校生 ~ 一般 650 円 人 = 0 円 厨房炊飯代 1000 円 /5Kg Kg= 円 3 歳 ~ 未就学児 525 円 人 = 0 円 小学生 中学生 700 円 人 = 0 円 高校生 ~ 一般 750 円 人 = 0 円 厨房炊飯代 1000 円 /5Kg 0 Kg= 円 3 歳 ~ 未就学児 315 円 人 = 0 円 小学生 中学生 500 円 人 = 0 円 高校生 ~ 一般 550 円 人 = 0 円 野外炊事の種類と編成種類 カレー 編成 8 2 10 3 厨房で米炊きを依頼する場合は 5Kg 単位で 1000 円です ( 最大 40Kg まで ) 厨房で米炊きを依頼する場合は 5Kg 単位で 1000 円です ( 最大 40Kg まで ) 昼食 夕食 3 歳 ~ 未就学児 420 円 人 = 0 円 小学生 中学生 600 円 人 = 0 円 高校生 ~ 一般 650 円 人 = 0 円 厨房炊飯代 1000 円 /5Kg 0 Kg= 円 3 歳 ~ 未就学児 525 円 人 = 円 小学生 中学生 700 円 人 = 0 円 高校生 ~ 一般 750 円 人 = 0 円 厨房炊飯代 1000 円 /5Kg 0 Kg= 円 3 歳 ~ 未就学児 315 円 人 = 0 円 厨房で米炊きを依頼する場合は 5Kg 単位で 1000 円です ( 最大 40Kg まで ) 厨房で米炊きを依頼する場合は 5Kg 単位で 1000 円です ( 最大 40Kg まで ) 朝食 小学生 中学生 500 円 人 = 0 円 高校生 ~ 一般 550 円 人 = 0 円 昼食 3 歳 ~ 未就学児 420 円 人 = 0 円 小学生 中学生 600 円 人 = 0 円 高校生 ~ 一般 650 円 人 = 0 円 確定版を利用日の 1 週間前までにご提出ください 以後の変更はできません 確定版を受領後 振込金額と振込先をファクス等にてご連絡いたします 厨房で米炊きを依頼する場合は5Kg 単位で1000 円です 厨房炊飯代 1000 円 /5Kg Kg= 円 ( 最大 40Kgまで ) 弁当おやつ代合計金額食費合計円円 ( 別紙から転記 ) 総計金額 振込金額を利用日の3 日前までにお振り込みください 弁当おやつ注文書の合計金額を記入し 総計金額を記入してください 確認後 振り込み金額間違い等による差額の返金は時間がかかりますので予めご了承ください 食費の振込金額について( ご案内 ) をファックス送信させていただきます 野外炊事の編成は引率者分も入れてください また 合計人数と合っているか確認してください 野外炊事には 紙パックの緑茶とデザートのプリンが付きます 厨房炊飯代 5Kg は約 33 人分です < 問い合わせ先 > TEL:0439-39-2628 FAX:0439-39-2609 円
弁当おやつ注文書 事前提出 (3 カ月前まで ) 確定版 ( 利用日の 1 週間前まで ) いずれかにレ点で区分してください ふりがな団体名 ふりがな担当者名 電話番号 利用形態 宿泊 ( 泊日 ) / 日帰り FAX 電話 利用期間 年~ 携帯電話 品名金額 ( 円 ) 品名金額 ( 円 ) お弁当 20 個以上から注文可能 幕の内弁当 A ( ハイキング用容器 / パックの緑茶付 ) 幕の内弁当 B ( パックの緑茶付 ) アレルギー対応用弁当 ( 緑茶無し ) 600 紙パック250ml( ウーロン茶 / グレープ / アップル / オレンジ ) 800 ペットボトル500ml 飲み物 600 ( スポーツ飲料 / ミネラルウオーター / 緑茶 / 麦茶 ) 120 おにぎり鮭 / 梅 / 昆布 130 ペットボトル2l( 緑茶 / 麦茶 / ウーロン茶 / スポーツ飲料 ) 250 菓子パンクリーム / ジャム / メロン / ソーセージ 130 氷 ロックアイス (1kg) 400 かき氷 6~9 月 練乳ミルク / 練乳小豆 / いちご 120 デザート プリン / オレンジゼリー / グレープゼリー / ヨーグルト 110 その他 BBQ セット 1 人前 ( 牛肉カルビ 120g 串なしフランク 野菜 6 種 焼き肉のたれ 食用油 30ml わりばし ) BBQ 用お米 1kg( 約 6.7 合 ) 1000 380 たき火 de おやつ アルミホイル 串はご持参ください 焼きりんごセット ( りんご 1 個 バター 20g 砂糖 10g) 300 チョコバナナセット ( バナナ 5 本 板チョコ 1 個 ) 500 サツマイモ (M サイズ ) 1 本 200 コロコロころがしアイスクリームづくり材料 6 人前 1200 マシュマロ 1 袋 ( 約 20 個入り ) 200 NO. 例 受け取り日時品名商品の金額 個数 = 合計 日 ( 土 ) 時 分幕の内弁当 A( 野球場 ) 600 円 個 = 円 1 日 ( ) 時分円 個 = 円 2 日 ( ) 時分円 個 = 円 3 日 ( ) 時分円 個 = 円 4 日 ( ) 時分円 個 = 円 5 日 ( ) 時分円 個 = 円 6 日 ( ) 時分円 個 = 円 7 日 ( ) 時分円 個 = 円 8 日 ( ) 時分円 個 = 円 9 日 ( ) 時分円 個 = 円 10 日 ( ) 時分円 個 = 円 上記の表から品名を選び単価 個数 金額を記入してください 弁当のみ所外の配達可能です 希望場所を ( ) 内に記入してください 配達弁当は 11 時以降の受け渡しとなります 所外配達以外は食堂での受け渡しとなります 菓子パン 飲み物 デザートなどは 受け取り時間に事務室にお声掛けください 確定版を利用日の1 週間前までにご提出ください 以後の変更はできません 確定版を受領後 確定金額と振込先をファクス等にてご連絡いたします 確定金額を利用日の3 日前までにお振り込みください 振込金額間違い等による差額の返金は時間がかかりますので予めご了承ください < 問い合わせ先 > TEL:0439-39-2628 FAX:0439-39-2609 合計 弁当おやつ注文書の合計金額を記入し 食事注文書の弁当おやつ 代合計金額欄に転記し 総計金額を記入してください 確認後 食費の振込金額について ( ご案内 ) をファクス送信させていただ きます 円
きみかめ号運行希望表 この表はバス運行の予約の確定ではありません 事前打合せ後に決定します 団体名 担当者名 利用人数 提出日 当日連絡先 人 ( 内未就学児人 ) バスの乗車定員は 45 名 ( 座席 37+ 補助座席 8) までです 運行日時 記入例 4 月 1 日 ( 火 ) 運行希望内容 出発場所 君津駅南口 出発予定時間 9:30 到着場所 きみかめ 到着予定時間 10:30 使用有料道路 往復料金 乗車人数 45 人 備考 大型バス1 台と併走します 出発場所出発予定時間 : 到着場所到着予定時間 : 使用有料道路往復料金円乗車人数人 出発場所出発予定時間 : 到着場所到着予定時間 : 使用有料道路往復料金円乗車人数人 備考 出発場所出発予定時間 : 到着場所到着予定時間 : 使用有料道路往復料金円乗車人数人 備考 出発場所出発予定時間 : 到着場所到着予定時間 : 使用有料道路往復料金円乗車人数人 備考 変更がある場合は速やかに再提出してください 未就学児 (6 歳未満 ) の利用はチャイルドシートが必要 ( 装着可能座席数 :35 席 ) となります 団体で人数分のチャイルドシートをご用意ください 8:30 所発 ~17:00 所着の間で運行可能です 現地集合 解散の時間にご注意ください 希望される送迎場所の地図をご提出ください 経路 送迎場所がわかるものをお願いします 有料道路を利用される場合は 1 回の利用につき往復分の有料道路代が団体負担となります 出発前に乗務員にお渡しください 送迎場所の地図 大型バスが転回可能か 駐車可能な場所であるかご確認ください
領収書発行申請書 提出日 年 ふりがな団体名 担当者名 電話番号 利用形態 宿泊 ( 泊 日 ) / 日帰り FAX 電話 利用期間 年 月 日 ( )~ 月 日 ( ) 携帯電話 領収書について 領収書は特に希望がない場合でも精算時に以下の 2 種類の領収書を発行します 1. 食費の領収書 ( 食事代 野外炊事代 おやつ代など ) 2. 施設使用料の領収書 ( 宿泊費 シーツクリーニング代 プログラム教材費 野外炊事の薪など ) 領収書の再発行はできません 受け取り時に内容をご確認ください 個人での領収書の発行はお断りしております ご了承ください 領収書の発行についての希望をご記入ください 1 領収書の分け方について 特になし 特になしの方は 2 へお進みください レ点で区分してください 全てに希望あり 食費分のみ希望あり 施設使用料のみ希望あり 希望ありの方は以下をご記入ください 食費分についての希望をお書きください ふりがな ( 例 ) 児童 人 職員 人に分けて希望など 施設使用料分についての希望をお書きください ( 例 ) 児童 人 職員 人 カメラマン 人に分けて希望など 2 領収書の宛名について 特になし ( 申請した団体名 ) 申請とは異なる団体名で希望 その他 数種類にわたる場合 レ点で区分してください ( 例 ) 児童 職員分 学校名 カメラマン 1 名分 写真館など
提出日 年月日 利用日 年月日 ~ 月日 食物アレルギー申告書 アレルギー対象者 有 無 団体名 : No. 氏名原因食品症状配慮内容 例君山亀斗卵 生卵を食べると発疹 口の周りがかゆくなる 卵を十分に加熱した物であれば食べられます 当日対応責任者 君山母美 備考 事務管理欄 調理師確認 料理長確認 体調が優れない場合 卵料理は 食べさせない様にお願いします 1 2 3 4 5 団体や状況により メニュー内容が変更になる場合がありますので メニュ 内容に関係なくアレルギーのある方は必ずこの申告書を提出してください 対象者がいない場合も 無 をチェックして提出してください 弁当おやつ注文書 記載のアレルギー対応用弁当のみアレルギー対応可能です 滞在中に症状が発症しても 自然の家には常備薬がありませんので団体で準備をお願いします 本申告書に記載の無い方への対応はできませんのでご了承ください 利用日の1 週間前を過ぎたお申込みや 重度のアレルギーの方など 状況によってはアレルギー対応ができない場合があります 不明な点がございましたら お気軽にお電話ください
提出日 年 月 日 利用日 年 月 日 ~ 月 日 利用人員報告書 ( 兼 ) シーツ 枕カバー借用書 宿泊 団体名 : 3 歳未満幼児小学生中学生高校生小計大学 / 専学 成人 ( 引率者以外 ) 引率者 引率者のうち 65 歳以上の方の人数小計合計 男 0 0 0 女 0 0 0 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 日帰り 3 歳未満幼児小学生中学生高校生小計大学 / 専学 成人 ( 引率者以外 ) 引率者 引率者のうち 65 歳以上の方の人数小計合計 男 0 0 0 女 0 0 0 計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
宿泊者名簿 全枚のうちの枚目 団体名 : 利用日 : 年 ~ No. 室名氏名住所 学年 ( 年齢 ) 性別 職業 到着年月日 前夜宿泊地 出発年月日 行き先宿泊数国籍旅券番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 住所は個人または団体住所を記載してください 当日の不参加者は横線で抹消してください 国籍と旅券番号は日本国内に住所を有しない方のみご記入ください 宿泊される乗務員 カメラマン等も記載してください 受付者使用欄 宿泊者数 人 確認者印