横浜市家具転倒防止対策助成事業実施要綱 制定平成 25 年 6 月 4 日総危管第 233 号 ( 局長決裁 ) ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 震災時における被害の減少と自助 共助による市民 地域の防災力向上を図るため 家具の転倒防止対策を進め 特に自ら転倒防止対策を行うことが困難である高齢者や障害者等に対し行う有効な転倒防止器具の取付支援に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる (1) 家具たんす 食器棚 本棚等の家具 冷蔵庫及びテレビ等の電化製品などで 災害時に転倒することにより生命に危険を及ぼす可能性のあるものをいう (2) 転倒防止器具家具の転倒を防止するために有効な器具及びその器具の取付けに係る資材をいう ( 対象者 ) 第 3 条この事業の利用対象者 ( 以下 対象者 という ) は 本市に在住し かつ 次の各号のいずれかに該当する者のみで構成される世帯とする (1) 75 歳以上の高齢者 (2) 身体障害者手帳の交付を受けている者 (3) 愛の手帳 ( 療育手帳 ) の交付を受けている者 (4) 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている者 (5) 介護保険法による要介護者又は要支援者 (6) その他市長が認める者 ( 申請 ) 第 4 条転倒防止器具の取付けを希望する者 ( 以下 申請者 という ) は 家具転倒防止器具取付申請書 ( 第 1 号様式 ) に次に掲げる書類を添えて市長に申請するものとする (1) 家具転倒防止器具取付同意書 ( 第 2 号様式 ) (2) 対象者に該当する者であることを証明する書類 (3) その他市長が必要と認めるもの 2 自己の所有に係る家屋以外の家屋に居住する者が申請する場合は その家屋の所有者又は管理者から転倒防止器具取付けの承諾を得るものとする ( 決定 ) 第 5 条市長は 前条の申請があったときは 当該申請に係る書類の内容を審査し事業利用の可否を決定して 横浜市家具転倒防止対策助成事業利用決定 ( 却下 ) 通知書 ( 第 3 号様式 ) により申請者に通知する ( 助成の方法 ) 第 6 条市長は 前条の決定をしたときは 取付事業者を派遣するものとする 2 取付事業者は 前条の決定を受けた者 ( 以下 利用者 という ) の同意を得て転倒防止器具の種類や取付箇所等を調査し 転倒防止器具の購入に係る費用の額を見積もるとともに 家具転倒防止器
具見積書 ( 第 4 号様式 ) により利用者に通知し 家具転倒防止器具取付同意書兼確認書 ( 第 5 号様式 ) により転倒防止器具の取付工事についての同意を得るものとする 3 転倒防止器具の取付工事には 利用者の立会いを受けるとともに 当該取付工事完了後 家具転倒防止器具取付同意書兼確認書の確認欄に利用者の署名及び押印を受けるものとする ( 費用負担 ) 第 7 条前条の助成は 第 3 条で規定する世帯ごとに家具 2 個分までとする 2 転倒防止器具の購入代金は 利用者が負担するものとする ( 決定の取消し ) 第 8 条市長は 利用者が次の各号のいずれかに該当する場合は 第 5 条による決定を取り消すことができる (1) 偽りその他不正の手段により第 5 条の決定を受けた場合 (2) 転倒防止器具の取付時において 第 3 条に規定する要件を満たさない場合 (3) その他市長が必要と認める場合 ( 実施報告 ) 第 9 条取付事業者は 転倒防止器具の取付工事が完了したときは 横浜市家具転倒防止対策助成事業実施報告書 ( 第 6 号様式 ) により 速やかに市長に報告しなければならない ( 利用回数の制限 ) 第 10 条この事業を利用することができるのは 一世帯につき一回限りとする ( 秘密の保持 ) 第 11 条取付事業者は 本事業実施に当たって知り得た情報について 管理を徹底するとともに 他に洩らしてはならない ( 免責 ) 第 12 条この事業により転倒防止器具の取付けを行った家具等が転倒したこと等により 利用者に被害又は損害が生じても 市及び取付事業者は その損害賠償等の責めを負わないものとする ( 業務の一部委託 ) 第 13 条市長は 本業務の一部を委託することができる ( 委任 ) 第 14 条この要綱に定めるもののほか 事業の実施に関し必要な事項は 市長が別に定める 附則この要綱は 平成 25 年 7 月 10 日から施行する
第 1 号様式 ( 要綱第 4 条関係 ) ( あて先 ) 横浜市長 平成家具転倒防止器具取付申請書 ( 申請者 ) 氏名印 ( 代筆者 ) 氏名 下記のとおり 家具転倒防止器具の取付けを申請します フリガナ対象要件生世帯員氏名 ( 全員分 ) ( 世帯主 ) 75 歳以上 身体障害者手帳 愛の手帳 ( 療育手帳 ) 精神障害者保健福祉手帳 介護保険法の要介護者 要支援者 75 歳以上 身体障害者手帳 愛の手帳 ( 療育手帳 ) 精神障害者保健福祉手帳 介護保険法の要介護者 要支援者 75 歳以上 身体障害者手帳 愛の手帳 ( 療育手帳 ) 精神障害者保健福祉手帳 介護保険法の要介護者 要支援者 75 歳以上 身体障害者手帳 愛の手帳 ( 療育手帳 ) 精神障害者保健福祉手帳 介護保険法の要介護者 要支援者 年月年月年月年月 日日日日 住所 横浜市 電話番号 ( ) 家屋の所有者 又は 管理者の承諾 申請者と同じ 申請者と異なる ( 下記に所有者又は管理者本人が記入 ) ( 民間賃貸住宅 市営住宅 県営住宅 UR 賃貸住宅 横浜市住宅供給公社賃貸住宅 神奈川県住宅供給公社賃貸住宅 ) この申請により 家具転倒防止金具等を家具に取り付け 家具を家屋に取り付けることに承諾します 市営住宅 県営住宅 住宅供給公社賃貸住宅 UR 賃貸住宅にお住いの場合 下記承諾は不要です 平成家屋の所有者又は管理者氏名調査訪問申請日から 2 週間以上先の日程で設定してください ( 土日祝日可 ) 希望日第 1 希望日第 2 希望日第 3 希望日月日月日月 申請にあたっては 裏面の注意事項等をよくお読みください 印 日
1 注意事項 (1) 同居されている方が表面記載の 1~5 の対象要件に該当していない場合は 助成の対象とはなりません (2) 転倒防止器具の購入代金は助成できません 取付事業者が 室内の状態や家具の種類に適した転倒防止器具をご用意することができますので 器具の用意を頼む場合 取付完了後 購入代金を取付事業者にお支払いください (3) 取付事業者に器具の用意を頼む場合 調査訪問日に 家具転倒防止器具リスト の中から選択していただきます (4) ご自身でご用意いただいている器具の場合 取付ができないことがあります (5) 助成する取付箇所 ( 家具の個数 ) の上限は2 個分までとさせていただきます (6) 取付けの調査訪問日については 取付事業者よりご連絡いたします (7) 申請者以外が申請書を記入する際には 申請者本人の同意を得て 表面の代筆者欄に代筆者の氏名を記入してください 2 申請に必要な書類 以下の書類を必ず一式にして ご申請ください (1) 申請書 (2) 同意書 (3) 事業の対象であることを証明する書類 ( 世帯を構成する全員分 ) 1 75 歳以上の方 住民票の写し 又は運転免許証もしくは健康保険証の写し 2 身体障害者手帳の交付を受けている方 手帳等確認できる書類の写し 3 愛の手帳 ( 療育手帳 ) の交付を受けている方 手帳等確認できる書類の写し 4 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方 手帳等確認できる書類の写し 5 介護保険法による要援護者又は要支援者 被保険者証等確認できる書類の写し ご提出いただいた個人情報は 取付員の派遣を行います に提供いたしますが 当該事業の実施以外の目的で使用することはありません 3 事前の調査訪問 取付作業時のお願い (1) 事前調査及び取付作業は の協力を得て実施します 事前の訪問調査及び器具の取付作業時は 円滑に作業を実施できるようご協力をお願いいたします (2) 事前調査及び器具の取付作業時には 立ち会っていただくようお願いいたします ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 以下 事務局使用欄 受理日審査完了日派遣決定日決定通知日派遣予定日 裏面
第 2 号様式 ( 要綱第 4 条関係 ) 家具転倒防止器具取付同意書 平成 ( あて先 ) 横浜市長 ( 申請者 ) 氏名住所 横浜市家具転倒防止対策助成事業を利用するにあたり 下記条件に同意します 記 1 取付後の家具や家屋に関する損害賠償を請求しないこと 2 取付後に発生した地震等の災害で家具等が転倒し負傷又は死亡した場合において 市 取付事業者及び当該住宅等の所有者に対し 損害賠償を求めないこと 3 取付後の家具等の移動及び転倒防止器具の取り外しについては 自己の責任で行うこと 4 対象要件を確認するために 市長が市に備え付けられている台帳等の閲覧をすること 5 転倒防止器具の取付けに係る費用のうち転倒防止器具の購入代金は自己負担すること 6 建物の構造及び家具の配置状況によって 転倒防止器具を取り付けることができない場合があること 7 賃貸住宅など自己及び同居している者以外が所有する住宅の場合 家具転倒防止器具取付申請書 ( 様式第 1 号 ) をもって 事前に当該住宅等の所有者又は管理者の承諾を得ること 8 賃貸住宅など自己及び同居している者以外が所有する住宅の場合 ( 上記 7の承諾が不要の場合も含む ) 住宅の模様替え 改造の届け出や転倒防止器具の取付けによって生じた穴あきの退去時の修繕等については 当該住宅の定めている約款 しおり等の基準に従い対応すること
第 3 号様式 ( 要綱第 5 条関係 ) 様 横浜市長 印 横浜市家具転倒防止対策助成事業利用決定 ( 却下 ) 通知書 付で利用申請のありました横浜市家具転倒防止対策助成事業については 決定 ( 却下 ) としましたので 横浜市家具転倒防止対策助成事業実施要綱第 5 条の規定により 下記のとおり通知します 記 1 決定 利用者氏名 調査訪問予定日 ( ) 訪問者市事業の 協力者証 を携帯した の者が伺います 2 却下 ( 理由 )
第 4 号様式 ( 要綱第 6 条関係 ) ( 複写 ) 様 見積者 印 家具転倒防止器具見積書 1 取付けする部屋及び家具等の種類並びに転倒防止器具の種類及び見積もり金額 部屋の種類 家具の種類 転倒防止器具の種類 転倒防止器具の見積金額円円円円円円円円 合計 円 2 取付けの予定日 3 備考
第 5 号様式 ( 要綱第 6 条関係 ) ( 複写 ) 家具転倒防止器具取付同意書兼確認書 部屋の種類家具の種類転倒防止器具の種類その他 ( 用意者等 ) 上記の家具転倒防止器具の取付けを行うことに同意します 取付け ( 次回の訪問 ) の予定日は です ( 利用者 ) 住所 氏名 印 上記の家具転倒防止器具の取付けを確認しました ( 利用者 ) 住所 氏名 印
第 6 号様式 ( 要綱第 9 条関係 ) 横浜市長 取付事業者 取付員印 横浜市家具転倒防止対策助成事業実施報告書 横浜市家具転倒防止対策助成事業実施要綱 6 条の作業が完了したため 同要綱第 9 条の規定により 下記のとおり報告します 1 調査訪問 ( 有 無 ) 2 取付訪問 ( 有 無 ) 2 実施場所等住宅所在地方書利用者氏名
3 取り付けた部屋の種類及び家具等の種類並びに転倒防止器具の種類 部屋の種類家具の種類転倒防止器具の種類 メモ欄