様式第 1 号 ( 第 6 条関係 ) 篠山市起業支援助成金申請に係る起業 経営指導受講申込書 篠山市長 様 住所起業者名電話 印 私は 篠山市起業支援助成金を受けたいので 篠山市起業支援助成金交付要綱第 6 条の規定に基づ き 篠山市商工会が実施する起業 経営指導の受講を下記のとおり申し込みます 記 1 業種 2 起業 ( 開業 ) 予定時期年月 3 起業場所 4 起業される目的 動機 5 この事業の経験の有無 ( 過去の勤務先 経験年数 資格等 ) 6 取扱商品 サービス ( 特産品を活用する場合はその内容 ) 7 助成金の対象経費額 使途 誓約書以下のいずれの場合にも 篠山市及び篠山市商工会に対し 訴訟 異議 不服申立て等一切行いません 起業 経営指導に期間を要し その間に助成金の申請受付が終了した場合 起業 経営指導を受講した上でもなお 助成金の交付審査において 申請が却下となった場合 その他起業 経営指導を受講した後に 正当な事由により助成金の交付が受けられなかった場合 住 所 起業者名 印
様式第 2 号 ( 第 7 条関係 ) 篠山市起業支援助成金交付申請書 篠山市長 様 住所起業者名電話 印 次のとおり助成金の交付を受けたいので 篠山市起業支援助成金交付要綱第 7 条の規定により 関係書類等を添えて申請します 記 1 助成申請額 2 起業する事業の内容 交付申請金額合計 ( 内訳合計 ) 内訳 起業地助成金 ( 下記表の A) 空き家 空き店舗助成金 ( 下記表の B) 若者定住助成金 ( 下記表の C) 特産振興助成金 ( 下記表の D) 消費税込み初期投資経費の 30% 以内で 1,000 未満切捨て 助成金額は 初期投資経費の 50% を超えない額とする 合計の額は 起業事業計画書中の 市助成金 の金額と同一であること 起業事業計画書 ( 様式第 3 号 ) に詳細を記載すること 3 添付書類等 (1) 会社の定款の写し ( 法の場合 ) (2) 登記事項証明書 ( 法の場合 ) (3) 市税等の納税証明書 (4) 店舗等施設取得 改装に係る契約書 ( 写し ) 又は見積書 (5) 改装工事前の店舗等施設写真 (6) その他市長が必要と認める書類 助成申請金額整理表 記号 項目 条件 助成金額の上限額 摘要 A 起業地定住促進重点地区で起業する者 70 万定住促進重点地区以外で起業する者 20 万 B 空き家空き店舗 空き家 空き店舗で起業する者 20 万 C 若者定住 UJIターンで移住して起業する者 20 万 D 特産振興 特産品を活用する場合 20 万 A 初期投資経費 ( ) 30% 70 万または20 万 = B 初期投資経費 ( ) 30% 20 万 = C 初期投資経費 ( ) 30% 20 万 = D 初期投資経費 ( ) 30% 20 万 =
様式第 3 号 ( 第 7 条関係 ) 起業事業計画書 申請者住所氏名生 2 特産品の活用 ( 特産振興助成金を申請している方のみ記入 ) 特産品の取扱割合 特産品を使用した具体的な商品 サービス 特産品活用品目の数 : 全 品目中 品目 特産品を取り扱う割合 : % 1 起業する事業の概要 社名 屋号 店舗等について 所在地 事業の用に供する床面積 m2 3 予定の販売先 仕入先 ( 篠山産の資材 材料の使用及び市内事業者との取引予定 ) 販売先仕入先 特産品活用ありの場合は 生産者との関り方についても記入篠山市内 主な初期投資経費 業 種 特産品活用の有無 あり なし 篠山市外 活用ありの場合はその内容も含めて記入 取扱商品 サービス 4 マーケティング分析 事業のセールスポイント 事業開始 ( 予定 ) 日 事業に必要な許認可等の名称及び取得 ( 予定 ) 日 想定する顧客層 消費者ニーズ等 特産品活用ありの場合は その内容も含めて記入 起業までのスケジュール 消費者へのアプローチ ( 広報手段 宣伝計画 集客方法等 ) 起業する目的 動機 この事業の経験の有無 ( 過去の勤務先 経験年数 資格等 ) 特産品活用商品のアピール手法 特産品活用商品の優位性 ( 市内競合他店との比較 商品の強みや新規性等 ) 特産品活用ありの場合に記入 特産品活用ありの場合に記入
5 必要な資金と調達の方法 必要な資金金額調達の方法金額 ( 助成金対象経費 ) 自己資金 8 定住状況や動機について ( 若者定住助成金を申請している方のみ記入 ) (1) 起業地と居住地について (2) 定住者について 設 借入金 市助成金 起業地と居住地が定住促進重点地区内である 事業主が 40 歳以下である 起業地のみ定住促進重点地区内である 事業主が40 歳以上で 40 歳以下の配偶者又は どちらも定住促進重点地区外である 中学生以下の親族がいる 備資金 計 (A) ( 助成金対象外経費 ) (B) 起業地助成金 左表 (A) の 30% 以内の額 (C) 空き家空き店舗活用助成金 左表 (A) の 30% 以内の額 篠山市を起業 定住地に選んだ理由 運転資金 計 計 (D) 若者定住助成金 左表 (A) の 30% 以内の額 (E) 特産振興助成金 左表 (A) の 30% 以内の額 注 )(B) から (E) の合計が 篠山市起業支援助成金交付申請書中の助成申請額の合計と一致すること 9 開業後の見通し ( 月平均 ) 売上高 A 売上原価 ( 仕入高 )B 件費 開業当初 軌道に乗った後 ( 年月頃 ) 売上高 売上原価 ( 仕入高 ) 経費を計算された根拠を記入すること < 開業当初 > 合計合計 家賃 6 事業実施体制 ( 従業員等 ) 事業主を含まない数で記入してください 経 減価償却費 起 業 時 申請を除く 内訳 : 家族従業員 家族以外正規従業員 非正規従業員 役 員 ( 法の場合 ) 費 その他経費 支払利息 < 軌道に乗った後 > 1 年後計画 申請を除く 内訳 : 家族従業員家族以外正規従業員非正規従業員 合計 C 利益 A - B C 役員 ( 法の場合 ) 7 空き家 空き店舗の活用について ( 空き家 空き店舗助成金を申請している方のみ記入 ) 活用の種類 ( を入れてください ) 空き家を活用した起業である 空き店舗を活用した起業である 空き家 空き店舗期間 将来計画 ( 販売計画 事業展開 雇用計画等 ) 活用前の空き家 空き店舗の状況について 空き家 空き店舗の工事前の状況 空き家 空き店舗で起業する理由
別 紙 取扱商品 サービス詳細 番号取扱商品 サービス価格 ( ) 特産品の 有 無 特産品の内容 領収書 番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 計品目品目
様式第 8 号 ( 第 11 条関係 ) 2 起業した事業の内容事業名社名 ( 屋号 ) 篠山市起業支援助成実績報告書 所在地 店舗等について 事業の用に供する床面積 m2 主な初期投資経費 篠山市長 様 業 種 住所起業者名印電話付けで申請した起業支援助成について 次のとおり事業を開始したので 篠山市起業支援助成金交付要綱第 11 条第 1 項の規定により その実績を次のとおり報告します 内容 ( 特産品を活用する場合はその内容 ) 従業員等 申請を除く 内訳 : 家族従業員 ( 個の場合 ) 家族以外 ( 個の場合 ) 正規従業員 非正規従業員 役 員 ( 法の場合 ) 事業開始日 取扱商品 サービス 特産品活用品目の数 : 全品目中品目 特産品を取り扱う割合 : % 1 助成金申請金額 ( 特産品を活用する場合 はその内容 ) 内訳 ( 該当するものに してください ) 項目金額 起業地助成金 3 主な販売先 仕入先 販売先仕入先 空き家 空き店舗活用助成金 篠山市内 若者定住助成金 特産振興助成金 合計 篠山市外 消費税込み初期投資経費の 30% 以内で 1,000 未満切捨て 篠山市起業支援助成金交付決定通知書に記載された金額以内であること 4 添付書類等 初期投資経費報告書 初期投資経費領収書 初期投資経費を充当した該当物の写真 起業を証する書類 営業許可証 ( 許認可を必要とする業種の場合 ) 賃貸借契約書の写し ( 空き家 空き店舗活用助成金を受ける場合 ) 住民票の写し ( 若者定住助成金を受けるの場合 ) 特産品を活用したことを証する書類 ( 特産振興助成金を受ける場合 ) その他 ( )
様式第 9 号 ( 第 11 条関係 ) 初期投資経費報告書 初期投資経費の内訳 項目金額内容 領収書番号 支出合計 助成金申請金額は 左記金額の 30% 以内 ただし 決定通知書記載の額以内とする 初期投資経費とは 店舗 工場等の改装工事等 起業時の投資に係る経費をいう 上記の経費については 全て領収書 ( 写し ) をそろえること
別 紙 取扱商品 サービス詳細 番号取扱商品 サービス価格 ( ) 特産品の 有 無 特産品の内容 領収書 番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 計品目品目
様式第 11 号 ( 第 13 条関係 ) 篠山市起業支援助成金交付請求書 付け第号で確定通知があった篠山市起業支援助成に係 る助成金の交付を下記のとおり請求します 記 項目金額 起業地助成金空き家 空き店舗活用助成金若者定住助成金特産振興助成金 合計 捨印 篠山市長酒井隆明様 住所起業者名 ( 社名 ) 印 振込先 ( ゆうちょ銀行除く ) 銀行名 ( ) 銀行 信用金庫 農協 支店名 ( ) 支店 預金種別普通 当座 口座番号 口座名義 ( カナで記入 ) 申請者本名義でお願いします