別記第 1 号様式 ( 第 2 条関係 ) 土地利用の履歴等調査報告書 年 月 日 板橋区土壌汚染調査 処理要綱第 2 条の規定に基づき 土地利用の履歴等の調査を実施しましたので 次のとおり報告します 土地の改変に係る事業の名称 土地の改変の場所 敷地面積 対象地の 用途地域 現在の土地利用の状況及び土地の改変の区域 周辺の土地の利用状況 概 要 土地の改変の種類 土地の所有者 ( 土地の所有者が申請者と異なる場合 ) 調査結果 住所法人名氏名 別紙調査結果のとおり 特定有害物質による汚染のおそれについて 備考 印の欄には記入しないこと
第 1 号様式別紙 1 調査結果 特定有害物質の取り扱い事業場の設置状況 その他土地の利用の履歴 土地履歴調査結果総括表のとおり 工場 事業場等の名称 特定有害物質の使用及び排出等の状況 工場 事業場等の 業 種 及 び 主 要 製 品 特定有害物質の種類 目的及び使用形態等 特定有害物質の使用状況 特定有害物質の使用期間 特定有害物質の排出状況 自年月から 至年月まで 特定有害物質の使用場所等 その他特記事項 ( 必要に応じ図面等を添付すること ) 備考別添が 2 枚以上となる場合にはそれぞれに番号を付けること
第 1 号様式別紙 2 土地履歴調査結果総括表所在地 : 板橋区地番 : 板橋区住宅地図 地形図 航空登記簿謄本工場等関係者年代写真の記載事項等土地登記簿建物登記簿ヒアリングその他の調査内容 汚染の可能性の有無 年代については 少なくとも昭和 30 年代初期まで遡ること ただし それ以前にも土壌汚染のおそれがある場合はさらに遡り調査すること 各結果には それぞれの根拠 ( 地図 登記簿等 ) の写しを添付すること ( 工場等関係者ヒアリングを除く ) 登記簿を提出する場合には 公図も合わせて提出すること 工場等関係者ヒアリングにおいては ヒアリングした者の氏名 工場等における所属及び役職 を記入すること
第 2 号様式 ( 第 3 条関係 ) 土壌汚染状況調査計画書 年 月 日 板橋区土壌汚染調査 処理要綱第 3 条第 4 項に基づき 土壌の汚染状況調査の計画を作成しましたので 次のとおり届け出ます 工場若しくは指定 作業場の所在地 又 は 土 地 の 改 変 の 場 所 特定有害物質の使用状況 特定有害物質の排出状況 調査物質 地点 調査物質 調査地点 調査方法 期間 調査方法 調査期間 地下水等の状況及び今後の土地利用計画 備考 1 印の欄には記入しないこと 2 印の欄には 計画書に添付する各別紙に一連番号を付けた上 該当する別紙の番号を記入すること
第 3 号様式 ( 第 3 条関係 ) 土壌汚染状況調査報告書 年 月 日 板橋区土壌汚染調査 処理要綱第 3 条第 5 項の規定に基づき 土壌の汚染状況調査を実施しましたので 次のとおり報告します 工場若しくは指定 作業場の所在地 又 は 土 地 の 改 変 の 場 所 特定有害物質の使用状況 特定有害物質の排出状況 汚染状況の概要 調査方法 調査結果 汚染状況の詳細 調査方法 調査結果 地下水等の状況及び今後の土地利用計画 備考 1 印の欄には記入しないこと 2 印の欄には 報告書に添付する各別紙に一連番号を付けた上 該当する別紙の番号を記入すること
第 4 号様式 ( 第 4 条関係 ) 土壌汚染処理計画書 年 月 日 板橋区土壌汚染調査 処理要綱第 4 条第 2 項に基づき 土壌汚染の除去等の措置の計画を作成しましたので 次のとおり届け出ます 工場若しくは指定作業場の所在地又は土地の改変の場所 汚染の状況 汚染処理の区域 汚染処理の方法 汚染処理の開始及び終了の時期 自年月日から 至年月日まで 汚染処理期間中の環境保全対策 備考 1 印の欄には記入しないこと 2 印の欄には 計画書に添付する各別紙に一連番号を付けた上 該当する別紙の番号を記入すること
第 5 号様式 ( 第 4 条関係 ) 土壌汚染処理完了報告書 年 月 日 板橋区土壌汚染調査 処理要綱第 4 条第 3 項に基づき 土壌汚染の除去等の措置を完了しましたので 次のとおり報告します 記 工場若しくは指定作業場の所在地又は土地の改変の場所 汚染処理の開始及び終了の時期 自 年 月 日から 至 年 月 日まで 汚染処理の内容 別紙のとおり 備考 印の欄には記入しないこと
第 6 号様式 ( 第 11 条関係 ) 有害物質取扱状況報告書 年月日 板橋区土壌汚染調査 処理要綱第 11 条に基づき 東京都土壌汚染対策指針第 1 に規定する有害物質の取 扱状況について 次のとおり報告します 工場若しくは指定作業場の名称 工場若しくは指定作業場の所在地 過去及び現在の取扱状況 ( 使用材料からの 発生 含有を含む ) 備考 有 害 物 質 取扱状況 有 害 物 質 取扱状況 カドミウム及びその化合物 有 可能性有 無 シマジン 有 可能性有 無 シアン化合物 有 可能性有 無 チオベンカルブ 有 可能性有 無 鉛及びその化合物 有 可能性有 無 ジクロロメタン 有 可能性有 無 六価クロム化合物 有 可能性有 無 四塩化炭素 有 可能性有 無 砒素及びその化合物 有 可能性有 無 1 2-ジクロロエタン 有 可能性有 無 水銀化合物 有 可能性有 無 1,1,1-トリクロロエタン 有 可能性有 無 アルキル水銀化合物 有 可能性有 無 1,1,2-トリクロロエタン 有 可能性有 無 セレン及びその化合物 有 可能性有 無 1,1-ジクロロエチレン 有 可能性有 無 ほう素及びその化合物 有 可能性有 無 シス-1,2-ジクロロエチレン 有 可能性有 無 ふっ素及びその化合物 有 可能性有 無 トリクロロエチレン 有 可能性有 無 PCB 有 可能性有 無 テトラクロロエチレン 有 可能性有 無 有機燐化合物 有 可能性有 無 1,3-ジクロロプロペン 有 可能性有 無 チウラム 有 可能性有 無 ベンゼン 有 可能性有 無 備考 印の欄には記入しないこと
第 7 号様式 ( 第 12 条関係 ) 都条例第 116 条第 1 項に係る土壌汚染状況調査計画書 年月日 板橋区土壌汚染調査 処理要綱第 12 条に基づき 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第 116 条第 1 項に係る土壌の汚染状況調査の計画を作成しましたので 次のとおり届け出ます 工場若しくは指定 作業場の所在地 又 は 土 地 の 改 変 の 場 所 有害物質の使用状況 有害物質の排出状況 調査物質 地点 調査物質 調査地点 調査方法 期間 調査方法 調査期間 地下水等の状況及び今後の土地利用計画 備考 1 印の欄には記入しないこと 2 印の欄には 計画書に添付する各別紙に一連番号を付けた上 該当する別紙の番号を記入すること
第 8 号様式 ( 第 13 条関係 ) 都条例第 116 条第 3 項に係る汚染拡散防止計画書 年月日 板橋区土壌汚染調査 処理要綱第 13 条に基づき 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例第 116 条第 3 項に係る汚染拡散防止計画書について 次のとおり届け出ます 工場若しくは指定 作業場の所在地 又 は 土 地 の 改 変 の 場 所 汚染の状況 汚染の拡散防止の区域 汚染の拡散防止の方法 汚染拡散防止の開始及び終了の時期 汚染拡散防止の期間中の環境保全対策 備考 1 印の欄には記入しないこと 2 印の欄には 計画書に添付する各別紙に一連番号を付けた上 該当する別紙の番号を記入すること