介護給付費の加算等に係る届出について各種加算について加算を開始 または加算の要件に該当しなくなった場合等 変更がある場合には 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等の提出が必要となります 具体的には 以下のとおりです 1 届出の期限事業の種類 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 療養通所介護 認知症対応型通所介護 ( 介護 介護予防 ) 小規模多機能型居宅介護 ( 介護 介護予防 ) 看護小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 ( 介護 介護予防 ) 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 届出期限算定開始月の前月 15 日まで (16 日以降の届出の場合は 翌々月から算定開始となります ) 地域密着型通所介護については次のとおり注意点があります 1 平成 28 年 4 月 1 日付け変更内容については 3 月 15 日までに沖縄県高齢者福祉介護課又は所管の福祉保健所に提出してください 2 平成 28 年 3 月 16 日以降の加算の取り下げ 5 月 1 日以降の変更については 広域連合に提出してください 算定開始月当該月 1 日まで (2 日以降の届出の場合は 届出のあった月の翌月から算定開始となります ) 2 届出に必要な書類 以下のアからエまでの書類の提出が必要となります ア変更届出書 ( 様式第 2 号 ) 注意事項 注意事項 様式中 住所 ( 所在地 ) 氏名( 名称 代表者氏名 ) には 法人に係るものについて記入し 法人の代表者印 ( 例 : 社会福祉法人広域連合理事長之印 ) を押印してください 変更年月日 欄には 変更のあった日を記入してください ( 提出日ではありません ) イ介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ( 別紙 3-2) 注意事項 所在地 名称については法人に係るものについて記入し 法人の代表者印 ( 例 : 社会福祉法人広域連合理事長之印 ) を押印してください その他記載方法については様式下にある備考を参考にしてください 1
ウ介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ( 別紙 1-3) 注意事項 記載方法等については 別紙 1-3 にある備考を参考にしてください エ添付書類 サービス種類及び加算の内容に応じて 以下に掲げる書類を添付してください 定期巡回 随時対応型訪問介護看護介護給付費算定に係る体制等添付書類緊急時訪問看護加算 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナ特別管理加算ルケア体制に係る届出書 別紙 8 ターミナルケア加算総合ケアマネジメント体制強化加算 ( 新設 ) 添付書類なしサービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ サービス提供体制強化加算に関する届出書 別 紙 12-12 要件算定表 表 1 2 又は 3 要件確認資料 資料 1 2 又は 3 研修計画書 任意様式 介護福祉士の資格者証等の写し( 加算 Ⅰのみ ) 介護職員の経歴書( 加算 Ⅲのみ ) オペレーターも含む介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅳ) 広域連合ホームページ掲載 夜間対応型訪問介護介護給付費算定に係る体制等添付書類 24 時間通報対応加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 指定訪問介護事業所との連携を証する契約書 合意書等の写しサービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ サービス提供体制強化加算に関する届出書 別 (Ⅱ) イ (Ⅱ) ロ紙 12-8 要件算定表 表 1 要件確認資料 資料 1 研修計画書 任意様式 介護福祉士の資格者証等の写し介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅳ) 広域連合ホームページ掲載 2
地域密着型通所介護介護給付費算定に係る体制等添付書類入浴介助加算 浴室部分の状況が分かる平面図中重度ケア体制加算 中重度ケア体制加算 認知症加算に係る届出書 別紙 15 勤務形態一覧表 参考様式 1 要件確認資料 8 資格証の写し( 看護職員の場合 ) 個別機能訓練加算 (Ⅰ) (Ⅱ) 勤務形態一覧表 参考様式 1 資格者証の写し( 理学療法士等 ) 認知症加算 中重度ケア体制加算 認知症加算に係る届出書 別紙 15 勤務形態一覧表 参考様式 1 要件確認資料 9 認知症介護指導者研修 認知症介護実践リーダー研修 認知症介護実践者研修の研修修了証の写し若年性認知症利用者受入加算 添付書類なし栄養改善加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 資格者証の写し( 管理栄養士 ) 口腔機能向上加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 資格者証の写し( 言語聴覚士 歯科衛生士又は看護職員 ) 個別送迎体制強化加算 ( 療養通所介護のみ ) 勤務形態一覧表 参考様式 1 資格証の写し( 看護師又は准看護師 ) 入浴介助体制強化加算 ( 療養通所介護のみ ) 勤務形態一覧表 参考様式 1 資格証の写し( 看護師又は准看護師 ) 浴室部分の状況が分かる平面図 入浴設備写真サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 12-15 要件算定表 表 4 又は 3 要件確認資料 資料 1 又は 3 介護福祉士の資格者証の写し( 加算 Ⅰのみ ) 経歴書( 加算 Ⅱ Ⅲのみ ) 生活相談員 看護職員 介護職員又は機能訓練指導員の職務に従事する者介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅳ) 広域連合ホームページにて掲載 3
認知症対応型通所介護 ( 介護 介護予防 ) 介護給付費算定に係る体制等添付書類入浴介助加算 浴室部分の状況が分かる平面図個別機能訓練加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 資格者証の写し( 理学療法士等 ) 若年性認知症利用者受入加算 添付書類なし栄養改善加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 資格者証の写し( 管理栄養士 ) 口腔機能向上加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 資格者証の写し( 言語聴覚士 歯科衛生士又は看護職員 ) サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ サービス提供体制強化加算に関する届出書 別 (Ⅱ) 紙 12-9 要件算定表 表 4 又は 3 要件確認資料 資料 1 又は 3 介護福祉士の資格者証の写し( 加算 Ⅰのみ ) 経歴書( 加算 Ⅱのみ ) 生活相談員 看護職員 介護職員又は機能訓練指導員の職務に従事する者介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅳ) 広域連合ホームページにて掲載 小規模多機能型居宅介護 ( 介護 介護予防 ) 介護給付費算定に係る体制等添付書類短期利用型 添付書類なし看護職員配置加算 (Ⅰ) 勤務形態一覧表 参考様式 1 看護師の資格証の写し( 加算 Ⅰ 又はⅢ) 准看護師の資格証の写し( 加算 Ⅱ 又はⅢ) 看取り連携体制加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 看護師の資格証の写し 看取り期における対応方針 医師や医療機関との医療連携を証する契約書 合意書等の写し訪問体制強化加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 総合マネジメント体制強化加算 添付書類なしサービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 12-10 要件算定表 表 5 2 又は 6 要件確認資料 資料 4 2 又は 5 4
研修計画書 任意様式 介護福祉士の資格者証の写し( 加算 Ⅰのみ ) 介護職員の経歴書( 加算 Ⅲのみ ) 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅳ) 広域連合ホームページにて掲載 認知症対応型共同生活介護 ( 介護 介護予防 ) 介護給付費算定に係る体制等添付書類短期利用型 勤務形態一覧表 参考様式 1 認知症介護実務者研修専門課程又は認知症介護実践研修 ( 実践リーダー研修 ) 若しくは認知症介護指導者養成研修の修了証の写し夜間支援体制加算 (Ⅰ) (Ⅱ) 勤務形態一覧表 参考様式 1 若年性認知症利用者受入加算 添付書類なし看取り介護加算 看取りに関する指針 看取りに関する職員研修の研修計画書 任意様式 医療連携体制加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 認知症専門ケア加算 (Ⅰ) (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ 看護師の資格者証の写し ( 病院 診療所 訪問看護ステーションとの医療連携の場合 ) 医療連携を証する契約書 合意書等の写し 重度化した場合における対応に係る指針 入居者の一覧表 任意様式 入居者の氏名 被保険者番号 認知症高齢者の日常生活自立度を記載すること 勤務形態一覧表 参考様式 1 認知症介護実践リーダー研修修了証の写し( 加算 Ⅰ 及び加算 Ⅱ) 認知症介護指導者研修の修了証の写し ( 加算 Ⅱのみ ) 研修計画書 任意様式 ( 加算 Ⅱのみ ) サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 12-11 要件算定表 表 4 7 又は 3 要件確認資料 資料 1 6 又は 3 介護福祉士の資格者証の写し( 加算 Ⅰのみ ) 経歴書( 加算 Ⅲのみ ) サービスを直接提供する職員であって 該当者全てのもの 5
介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ) (Ⅳ) 広域連合ホームページにて掲載 地域密着型特定施設入居者生活介護介護給付費算定に係る体制等添付書類短期利用型 短期利用地域密着型特定施設入居者生活介護に係る届出書 別紙 13 個別機能訓練加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格者証の写し夜間看護体制加算 夜間看護体制に係る届出書 別紙 9 勤務形態一覧表 参考様式 1 夜間の連携 対応体制( オンコール体制 ) に関する指針 マニュアル等の写し 看護師の資格者証の写し 連携医療機関との連携にかかる契約書 合意書等の写し 重度化した場合における対応に係る指針看取り介護加算 看取りに関する指針 看取りに関する職員研修の研修計画書 任意様式 認知症専門ケア加算 (Ⅰ) (Ⅱ) 入居者の一覧表 任意様式 入居者の氏名 被保険者番号 認知症高齢者の日常生活自立度を記載すること 勤務形態一覧表 参考様式 1 認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し ( 加算 Ⅰ 及び加算 Ⅱ) 認知症介護指導者研修の修了証の写し ( 加算 Ⅱのみ ) 研修計画書 任意様式 ( 加算 Ⅱのみ ) サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 12-14 要件算定表 表 4 7 又は 3 要件確認資料 資料 1 6 又は 3 介護福祉士の資格者証の写し( 加算 Ⅰのみ ) 経歴書( 加算 Ⅲのみ ) サービスを直接提供する職員であって 該当者全てのもの介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅳ) 広域連合ホームページにて掲載 6
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護介護給付費算定に係る体制等添付書類日常生活継続支援加算 (Ⅰ) (Ⅱ) 日常生活継続支援加算に関する届出書 別紙 12-6 勤務形態一覧表 参考様式 1 届出月の前 3か月分 入所者の一覧表 任意 次のいずれかの記載方法による 1 届出日前 6か月又は12か月分の入所者の氏名 入退所日 被保険者番号 介護度 認知症高齢者の日常生活自立度を記載すること 2 届出日前 3か月の入所者の氏名 入退所日 被保険者番号 介護度 認知症高齢者の日常生活自立度及び 社会福祉法及び介護福祉士法施行規則第 1 条各号に掲げる行為の別を記載すること 勤務形態一覧表 参考様式 1 介護福祉士の資格証の写し看護体制加算 (Ⅰ) (Ⅱ) 看護体制加算に係る届出書 別紙 9-3 勤務形態一覧表 参考様式 1 夜間における連絡 対応体制( オンコール体制 ) に関する指針 マニュアル等の写し 看護師の資格者証の写し ( 病院 診療所 訪問看護ステーションとの医療連携の場合 ) 連携医療機関との連携にかかる契約書 合意書等の写し夜勤職員配置加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 夜勤職員配置加算確認書 別紙 14 準ユニットケア体制 準ユニットであることが分かる平面図及び写真 勤務形態一覧表 参考様式 1 個別機能訓練加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 柔道整復師又はあん摩マッサージ指圧師の資格者証の写し若年性認知症入所者受入加算 添付書類なし常勤専従医師配置加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 7
医師の資格者証の写し精神科医師定期的療養指導加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 医師の資格者証の写し及び精神科を担当する医師であることが分かるもの 入所者の一覧表 任意様式 認知症の診断の有無を記載すること 障害者生活支援体制加算 勤務形態一覧表 参考様式 1 入所者の一覧表 任意様式 視覚障害者等であることが分かるもの 障害者生活支援員の資格証等身体拘束廃止未実施減算 身体拘束の改善計画書栄養マネジメント加算 栄養マネジメントに関する届出書 別紙 11 勤務形態一覧表 参考様式 1 管理栄養士の資格者証の写し療養食加算 添付書類なし看取り介護加算 看取り介護体制に係る届出書 別紙 9-4 在宅 入所相互利用加算小規模拠点集合型施設加算認知症専門ケア加算 (Ⅰ) (Ⅱ) サービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ 勤務形態一覧表 参考様式 1 夜間における連絡 対応体制( オンコール体制 ) に関する指針 マニュアル等の写し 看護師の資格者証の写し ( 病院 診療所 訪問看護ステーションとの医療連携の場合 ) 連携医療機関との連携にかかる契約書 合意書等の写し 看取りに関する指針 添付書類なし 居住単位( 棟 ) ごとの事業所平面図 入所者の一覧表 任意様式 入所者の氏名 被保険者番号 認知症高齢者の日常生活自立度を記載すること 勤務形態一覧表 参考様式 1 認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し ( 加算 Ⅰ 及び加算 Ⅱ) 認知症介護指導者研修の修了証の写し ( 加算 Ⅱのみ ) 研修計画書 任意様式 ( 加算 Ⅱのみ ) サービス提供体制加算に関する届出書 別紙 12-6 要件確認表 表 4 7 又は 3 要件確認資料 資料 1 6 又は 3 8
介護福祉士の資格者証の写し( 加算 Ⅰのみ ) 経歴書( 加算 Ⅲのみ ) サービスを直接提供する職員であって 該当者すべてのもの介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅳ) 広域連合ホームページにて掲載 複合型サービス ( 看護小規模多機能型居宅介護 ) 介護給付費算定に係る体制等添付書類短期利用型 添付書類なし訪問看護体制減算 訪問看護体制に係る届出書( 看護小規模多機能型居宅介護事業所 ) 別紙 8-3 緊急時訪問看護加算 緊急時訪問看護加算 特別管理体制 ターミナ特別管理加算ルケア体制に係る届出書 別紙 8 ターミナルケア加算訪問看護体制強化加算 訪問看護体制に係る届出書( 看護小規模多機能型居宅介護事業所 ) 別紙 8-3 総合マネジメント体制強化加算 ( 新設 ) 添付書類なしサービス提供体制強化加算 (Ⅰ) イ (Ⅰ) ロ サービス提供体制強化加算に関する届出書 別紙 12-13 要件確認表 表 8 2 又は 6 要件確認資料 資料 7 2 又は 5 研修計画書 任意様式 介護福祉士の資格者証の写し( 加算 Ⅰのみ ) 介護職員の経歴書( 加算 Ⅲのみ ) 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅳ) 広域連合ホームページにて掲載 添付書類については 内容が変更となる場合があります 加算を算定しようとする際には 広域連合ホームページに掲載されている当該資料に変更がないかご確認ください 4 届出方法原則として 郵送でご提出ください 郵送先 904-0398 読谷村字比謝矼 55 番地比謝矼複合施設 2 階沖縄県介護保険広域連合業務課地域支援係 9