Diagnosis and Surgical Treatment of Extreme Lateral Lumbar Disc herniation by Kozo Sagara, Tadashi Egawa, Nobuhisa Uematsu, Kunio Tomonaga and Yasuhide Taniguchi Department of Orthopaedic Surgery, Nagasaki Municipal Hospital, Nagasaki, Japan Extreme lumbar disc herniation (ELLDH) is one of the diagnotic difficulties of nerve root impingement in the hidden zone. We have surgically treated thirteen patients with ELLDH, and report on their diagnosis and the surgical approach used. Subjects comprised 13 patients, (11 male, 2 female) ranging in age at surgery from 25 to 68 years (mean 46. 3 years). The locations of disc hernia were intraforaminal (IF, 7 cases), and extraf oraminal (EF, 6 cases). Myelography was of no value in the diagnosis of EF but implied the level of the herniated disc in IF. Discography and radiculography were more valuable for diagnotic establishment of IF. Cross sections of CTM and MRI supplied very important findings of EF. Regarding surgical procedure, the cases of IF were treated by unroofing (six cases) and hemilaminectomy (one cases), three cases of EF have been recently treated by osteoplastic hemilaminectomy without fusion instead of facet destructive procedure which was used earlier. Accuracy of preoperactive diagnosis and appropriate selection of surgical approach are needed for ELLDH.
727 左Sl rootの 欠 損 を 認 め た が, 明 らか な 外 側 ヘ ル ニ ア の 所見 は な か った. 神 経 根 造 影 で は 左SI 付 近 で途 絶 を 示 した. MRI矢 で はL5/S1椎 pedicle 状 断 で はL5/S1椎 discography, herniaの 間板 よ り下 降 した ヘ ル ニ ァ を 認 め た. 手 術 はunroofing に よ り展 開 した が, subpedicular がmigrationし 症 例2. zoneに 症 例3. 症 例1. 34歳 b. c. CTMで d. 神経根造影 e, MRIL5/S1椎 f. 手 術 時 所 見 手 術 は骨 形 成 的 偏 側 椎 弓 切 除 半 前 に 他 病 院 に て2度 た. CTM, MRIお よ びCTDでL4/5の herniaが 明 らか と な っ た. 欠 損 を 認 め る. もSI rootの 欠 損 を認 め るが, 外 側 ヘ ルニ ア の所 見 は み られ な い軟 左Sl pedic1e付 近 で 途絶 して い る軟 間 板 で 下 降 した ヘ ルニ アを認 め る. unroofingに よ る ア プ ロ-チ. 認 め た. -55- 左S1のsub pedicular z0neへ のL4/5 右下肢痛が再発 し 男 性. myel0graphy左srootの migrauonを 初 診 の2年 extraforaminal ミェ ロ と同 時 に 行 った 神経 根 造 影 a, も 明 ら か にextraforamillal 所 見 を 認 め, の ヘ ル ニ ア 摘 出 術 を 受 け て い た が, 40歳 男 性. 腰 痛 及 び左 下 肢 の激 痛 に よ り 図1. CTDと CTM, 術 に よ り ヘ ル ニ ァ を 摘 出 した(図2a-f). ヘルニァ塊 て い た(図1a-f). 至 急 入 院 と な った. 間 板 外 側 で は 途 絶 を 認 め た. の ヘ ル ニ ア 塊 の 大 き な 手 術 は癒
728 腰椎 椎 間 板 外 側 ヘ ル ニ ア の診 断 と治 療 着 が 強 い た め, nectomyを 経 学 的 所 見 が 罹 患椎 聞 レベ ル と異 な る場 合 は本 疾 患 を 椎 間 関 節 切 除 を 含 むhemilami- 念 頭 に入 れ る必 要 が あ る と考 え られ るD3)5)- 行 い, 巨大 な ヘ ル ニ ア 塊 を 摘 出 し, 後 側 画 像 検 査 で はIFの 方 固 定 を 追 加 した(図3a-f). 場 合myelographyで 異 常所 見 を認 め る こ とが 多 く, 罹 患 椎 間 を示 唆 す る もの で あ っ 考 察 たが, 外 側 ヘ ルニ ァを 診 断 す る ま で に は 至 らず, や は 腰 椎 椎 間板 外 側 ヘ ル ニ アの診 断 はMRIの り椎 間 板 造 影 や 神 経 根 造 影 に 診 断 価 値 が 高 か っ た. 出現や 症 CTM, 例報 告 増 大 に よ る検 者 の 認識 向上 によ り必 ず しも困 難 MRIの 横 断像 はintraforaminal spaceが 小さ で な くな った が, 発 症 頻 度 が低 く, 見 落 とす恐 れが あ い た め, た と え所 見 が あ って も確 定 診 断 に は不 安 を感 る. 臨床 上 著 明 な下 肢 痛 に よ る歩 行 困 難 が あ る に もか じた. しか し, 矢 状 断 像 のMRI像 か わ らず, myelographyの よ り上 下 方 向 に偏 位 した ヘ ル ニ ア を認 め る ことが あ り, 図2. a, 所見 が 乏 しか っ た り, 神 40歳 男 性 軟 nlyelographyと 弔 司時 に 行 っ た 神 経 根 造1杉 左L5 み ら れ る. b. CTM b. -d. e, f. で は椎 間 板 レベ ル C, 椎 間 板 造 影 と もextraforamillal d, CTD herlliaの 像 を 示 す- 骨 形 成 的 椎 弓 切 除 術 後 のX-P軟 -56- rootはl5/s1椎 間 板 外 側 で 造 影 の 途 絶 が
729 手 術 時 の検 索 に有 意 義 で あ る と考 え られ る. これ に反 してEFのCTMやMRIの 定 術 を併 用 した-最 近 で は骨 形 成 的 椎 弓切 除術 を 団定 の併 用 な しに 行 い, 短 期 的 な が ら良 好 な結 果 を 得 た 横 断 像 は診 断 に非 常 に有 用 で あ っ た1)3). 当 院 で はCTM, た り3ヵ 所 の横 断 をroutineに MRIは1椎 間板 あ (図5). 撮 って お り, これ も診 うで あ るが4, 断 率 の 高 か っ た理 由 と考 え られ る(図4). 手 術 方 法 はIFで は罹 患 椎 間 よ りヘ ル ニ ア の 上 方 転 位 の 場 合hemilaminectomyを, unroofingを 同 法 は外 側 開窓 術 な どに 比 べ 術 野 も広 く, 切 除椎 弓 の還 納 に よ り術 後 の不 安 定 も さ ほ ど心 配 な い よ ま 本 的 に は 固定 は必 要 な い と考 え る. EFの 37歳 1. 腰椎 椎 間 板 外 側 ヘ ル ニ ァ手 術 例13例 2, IFは7例 男 性. a. myelography. b. MRI(矢 c. CTM. -e. め 前 回 手 術 に よ る癩 痕 狭 窄 所 見 あ り軟 状 断), d. MRI(横 L3/4-L4/5の 断). と もextraforaminal e. 椎 間 板 のbuldgingを 認 め る. CTD. herniaの の診断 及 び治 療 の 留意 点 につ いて検 討 した. 手 術 では初 期 に は椎 間 関 節 部 の 破 壊 が 強 い手 術 法 で あ った た め 固 c. と -区方 転 位 の 場 合 行 って い る. 椎 間 関 節 が 温 存 され れば 基 図3. 今 後 の経 過 を十 分 観 察 した い. 像 を 示 す. f軟 椎 間 関 節 切 除 を 含 むhemilaminectomy+PLF術 後 のX-P軟 -57- で, うち6例 は 下 方 転 位, 1例 は 上
intraforaminal type extraforaminal type