中部運輸局長殿 令和 年 月 日 住所氏名または名称代表者氏名連絡先 ( 電話 ) 連絡先 ( メール ) 印 一般貸切旅客自動車運送事業更新許可申請書 この度 下記のとおり一般貸切旅客自動車運送事業許可の更新を受けたいので 道路運送法第 8 条の規定により 関係書類を添えて申請致します 1. 氏名

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申請時期については以下のとおり 有効期間満了日が4~6 月 : 同年 2 月中 7~9 月 : 同年 5 月中 10~12 月 : 同年 8 月中 1~3 月 : 前年 11 月中 平成 29 年 5~6 月の場合は 平成 29 年 4 月中 住所氏名または名称代表者氏名連絡先 ( 電話 ) 連絡先

1. 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名住所 : 名称 : 代表者 : 2. 経営しようとする一般旅客自動車運送事業の種別 一般貸切旅客自動車運送事業 3. 事業計画 別紙のとおり (4. 申請理由 )

計算書類等

平成 29 年度連結計算書類 計算書類 ( 平成 29 年 4 月 1 日から平成 30 年 3 月 31 日まで ) 連結計算書類 連結財政状態計算書 53 連結損益計算書 54 連結包括利益計算書 ( ご参考 ) 55 連結持分変動計算書 56 計算書類 貸借対照表 57 損益計算書 58 株主

科目 期別 損益計算書 平成 29 年 3 月期自平成 28 年 4 月 1 日至平成 29 年 3 月 31 日 平成 30 年 3 月期自平成 29 年 4 月 1 日至平成 30 年 3 月 31 日 ( 単位 : 百万円 ) 営業収益 35,918 39,599 収入保証料 35,765 3

<4D F736F F D2095BD90AC E31328C8E8AFA8C888E5A925A904D C8E86816A2E646F63>

連結貸借対照表 ( 単位 : 百万円 ) 当連結会計年度 ( 平成 29 年 3 月 31 日 ) 資産の部 流動資産 現金及び預金 7,156 受取手形及び売掛金 11,478 商品及び製品 49,208 仕掛品 590 原材料及び貯蔵品 1,329 繰延税金資産 4,270 その他 8,476

科目印収納科目一覧

計算書類等

軽井沢スキーバス事故対策検討委員会について

第 36 期決算公告 浜松市中区常盤町 静岡エフエム放送株式会社代表取締役社長上野豊 貸借対照表 ( 平成 30 年 3 月 31 日現在 ) ( 単位 : 千円 ) 資産の部 負債の部 Ⅰ. 流 動 資 産 909,595 Ⅰ. 流 動 負 債 208,875 現金及び預金 508,

野村アセットマネジメント株式会社 平成30年3月期 個別財務諸表の概要 (PDF)

添付資料の目次 1. 連結財務諸表 2 (1) 連結貸借対照表 2 (2) 連結損益計算書及び連結包括利益計算書 4 (3) 連結財務諸表に関する注記事項 6 ( セグメント情報等 ) 6 2. 個別財務諸表 7 (1) 個別貸借対照表 7 (2) 個別損益計算書

野村アセットマネジメント株式会社 2019年3月期 個別財務諸表の概要 (PDF)

3. その他 (1) 期中における重要な子会社の異動 ( 連結範囲の変更を伴う特定子会社の異動 ) 無 (2) 会計方針の変更 会計上の見積りの変更 修正再表示 1 会計基準等の改正に伴う会計方針の変更 無 2 1 以外の会計方針の変更 無 3 会計上の見積りの変更 無 4 修正再表示 無 (3)

第 76 期 計算書類 自平成 29 年 4 月 1 日至平成 30 年 3 月 31 日 大泉物流株式会社

貸借対照表平成 30 年 3 月 31 日現在 ( 単位 : 千円 ) 科 目 金 額 科 目 金 額 ( 資産の部 ) ( 負債の部 ) 流動資産 6,646,807 流動負債 4,437,848 現金及び預金 4,424,351 1 年以内返済予定の長期借入金 1,753,120 未 収 運 賃

ほくほくフィナンシャルグループ (8377) 2019 年 3 月期 4. 補足情報 株式会社北陸銀行の個別業績の概要 2019 年 5 月 10 日 代表者 ( 役職名 ) 取締役頭取 ( 氏名 ) 庵栄伸 問合せ先責任者 ( 役職名 ) 執行役員総合企画部長 ( 氏名 ) 小林正彦 TEL (0

会社法施行規則及び会社計算規則による株式会社の各種書類のひな型(計算書類及び連結計算書類)新旧対照表

添付資料の目次 1. 連結財務諸表 2 (1) 連結貸借対照表 2 (2) 連結損益計算書及び連結包括利益計算書 4 (3) 連結財務諸表に関する注記事項 6 ( セグメント情報等 ) 6 2. 個別財務諸表 7 (1) 個別貸借対照表 7 (2) 個別損益計算書

貸借対照表内訳表 第三号第二様式 ( 第二十七条第四項関係 ) 平成 30 年 3 月 31 日現在 勘定科目 社会福祉事業 公益事業 収益事業 合計 内部取引消去 法人合計 資産の部流動資産 178,500,670 7,595, ,095, ,095,778 現金預

<4D F736F F D2081A F838D815B836F838B8F5A94CC81408C768E5A8F9197DE8B7982D1958D91AE96BE8DD78F F

(訂正・数値データ修正)「平成29年5月期 決算短信〔日本基準〕(連結)」の一部訂正について

ずほ証券連結財務諸業績と財務の状況 みずほ証券連結財務諸表み表繰延税金資産 15,653 14,554 当社は 平成 28 年度及び平成 29 年度の連結貸借対照表 連結損益計算書及び連結株主資本等変動計算書について会社法第 444 条第 4 項の規 定に基づき 新日本有限責任監査法人の監査証明を受

第10期

西川計測 (7500) 2019 年 6 月期第 2 四半期決算短信 ( 非連 添付資料の目次 1. 当四半期決算に関する定性的情報 2 (1) 経営成績に関する説明 2 (2) 財政状態に関する説明 2 (3) 業績予想などの将来予測情報に関する説明 2 2. 四半期財務諸表及び主な注記 3 (1

第 3 期決算公告 (2018 年 6 月 29 日開示 ) 東京都江東区木場一丁目 5 番 65 号 りそなアセットマネジメント株式会社 代表取締役西岡明彦 貸借対照表 (2018 年 3 月 31 日現在 ) 科目金額科目金額 ( 単位 : 円 ) 資産の部 流動資産 負債の部 流動負債 預金

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(1) 連結貸借対照表 ( 添付資料 16 ページ ) (3) 連結株主資本等変動計算書 ( 添付資料 28 ページ ) 6. 個別財務諸表 (1) 貸借対照表 ( 添付資料 31 ページ ) (3) 株主資本等変動計算書 以上 2

第4期 決算報告書

営 業 報 告 書

2018年12月期.xls

第6期決算公告

決算書(全社) xls

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第 33 期決算公告 浜松市中区常盤町 静岡エフエム放送株式会社代表取締役社長上野豊 貸借対照表 ( 平成 27 年 3 月 31 日現在 ) ( 単位 : 千円 ) 資産の部負債の部 Ⅰ. 流動資産 665,173 Ⅰ. 流動負債 141,626 現金及び預金 290,479 未払金

<95BD90AC E937891E590CE959F8E8389EF328CBB8BB595F18D908C888E5A8F912E786C7378>

第 8 期決算公告 ふくろう少額短期保険株式会社 代表取締役社長力石政徳 平成 29 年度 ( 平成 30 年 3 月 31 日現在 ) 貸借対照表 ( 単位 : 千円 ) 科 目 金 額 科 目 金 額 ( 資産の部 ) ( 負債の部 ) 現金及び預貯金 42,571 保険契約準備金 4,741

平成 30 年 4 月 24 日 各 位 会社名楽天株式会社 代表者名代表取締役会長兼社長三木谷浩史 ( コード :4755 東証第一部 ) 連結子会社 ( 楽天証券株式会社 ) の決算について 当社連結子会社の楽天証券株式会社 ( 代表取締役社長 : 楠雄治 本社 : 東京都世田谷区 以下 楽天証

計算書類 貸 損 借益 対計 照算 表書 株主資本等変動計算書 個 別 注 記 表 自 : 年 4 月 1 日 至 : 年 3 月 3 1 日 株式会社ウイン インターナショナル

営 業 報 告 書

計算書類 貸借対照表 ( 平成 31 年 3 月 31 日現在 ) ( 単位 : 百万円 ) 科 目 金 額 科 目 金 額 ( 資産の部 ) ( 負債の部 ) 流動資産 17,707 流動負債 10,207 現金及び預金 690 電子記録債務 2,224 受取手形 307 買掛金 4,934 電子

医療法人における事業報告書等の様式について ( 平成 19 年 3 月 30 日医政指発第 号 ) の一部改正 改正後様式 3-1 様式 3-1 改正前 別添 1 ( 下線の部分は改正部分 ) 法人名所在地 医療法人整理番号 法人名所在地 医療法人整理番号 貸 借 対 照 表 貸 借

第 14 期 ( 平成 30 年 3 月期 ) 決算公告 平成 30 年 6 月 21 日 東京都港区白金一丁目 17 番 3 号 NBF プラチナタワー サクサ株式会社 代表取締役社長 磯野文久

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社会福祉法人心愛会 貸借対照表平成 26 年 3 月 31 日現在 第 5 号様式 社会福祉法人心愛会 ( 単位 : 円 ) 資 産 の 部 負 債 の 部 勘 定 科 目 当年度末 前年度末 増 減 勘 定 科 目 当年度末 前年度末 増 減 流動資産 915,233, ,793,73

注記事項 (1) 期中における重要な子会社の異動 ( 連結範囲の変更を伴う特定子会社の異動 ) 無 (2) 会計方針の変更 会計上の見積りの変更 修正再表示 1 会計基準等の改正に伴う会計方針の変更 無 2 1 以外の会計方針の変更 無 3 会計上の見積りの変更 無 4 修正再表示 無 (3) 発行

Microsoft Word 【公表】HP_T-BS・PL-H30年度

第54期決算公告

第21期(2019年3月期) 決算公告

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2019年年3月期 第2四半期(中間期)決算短信〔日本基準〕(連結)

令和元年 6 月 14 日 各位 会社名日本空港ビルデング株式会社代表者名代表取締役社長執行役員兼 COO 横田信秋 ( コード番号 9706 東証第 1 部 ) 問合せ先常務取締役執行役員企画管理本部長田中一仁 (TEL ) ( 訂正 数値データ訂正 )

第4期電子公告(東京)

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(1) (2) (3) (1) (2) (3) (4) 決算整理後残高試算表 勘定科目 金 額 勘定科目 金 額 現 金 預 金 ( ) 未払法人税等 ( ) 土 地 ( ) 租 税 公 課 ( ) 法 人 税 等 ( ) 2

貸借対照表平成 31 年 3 月 31 日現在 ( 単位 : 千円 ) 科 目 金 額 科 目 金 額 ( 資産の部 ) ( 負債の部 ) 流動資産 5,742,841 流動負債 3,250,717 現金及び預金 3,495,101 1 年以内返済予定の長期借入金 1,485,520 未 収 運 賃

第 16 回ビジネス会計検定試験より抜粋 ( 平成 27 年 3 月 8 日施行 ) 次の< 資料 1>から< 資料 5>により 問 1 から 問 11 の設問に答えなさい 分析にあたって 連結貸借対照表数値 従業員数 発行済株式数および株価は期末の数値を用いることとし 純資産を自己資本とみなす は

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第 29 期決算公告 平成 26 年 4 月 1 日 平成 27 年 3 月 31 日 計算書類 1 貸借対照表 2 損益計算書 3 個別注記表 中部テレコミュニケーション株式会社

CC2: 連結貸借対照表の科目と自己資本の構成に関する開示項目の対応関係 株式会社三井住友フィナンシャルグループ ( 連結 ) 項目 資産の部 イロハ 公表連結貸借対照表 (2019 年 3 月末 ) 現金預け金 57,411,276 コールローン及び買入手形 2,465,744 買現先勘定 6,4

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【資料8】車両安全対策の事後効果評価rev4

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第 13 章 財務諸表入力マニュアル 平成 30 年 4 月 2 日公開版

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貸借対照表 ( 平成 25 年 3 月 31 日現在 ) ( 単位 : 千円 ) 科目金額科目金額 ( 資産の部 ) ( 負債の部 ) 流動資産 14,146,891 流動負債 10,030,277 現金及び預金 2,491,769 買 掛 金 7,290,606 売 掛 金 9,256,869 リ

計 算 書 類

第 30 期損益計算書 自 2017 年 4 月 1 日至 2018 年 3 月 31 日 科目金額 営業収益 受 取 保 証 料 2,385,318 受 取 手 数 料 194,068 その他の営業収益 26,092 営業費用 役 員 報 酬 40,470 給 与 手 当 258,100 賞与引当

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貸借対照表平成 25 年 3 月 31 日現在 資産の部 常盤工業株式会社 Ⅰ 流 動 資 産 円 現 金 預 金 3,199,249,562 受 取 手 形 373,361,959 完成工事未収入金 4,168,117,651 売 掛 金 731,610,772 有 価 証 券 162,577,0

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(2) 財政状態 ( 連結 ) の変動状況総資産 株主資本 株主資本比率 1 株当たり株主資本 百万円 百万円 % 円 銭 18 年 6 月期第 3 四半期 28,677 11, , 年 6 月期第 3 四半期 17 年 6 月期 27,515 11,159 40

(2) サマリー情報 1 ページ 1. 平成 29 年 3 月期の連結業績 ( 平成 28 年 4 月 1 日 ~ 平成 29 年 3 月 31 日 ) (2) 連結財政状態 訂正前 総資産 純資産 自己資本比率 1 株当たり純資産 百万円 百万円 % 円銭 29 年 3 月期 2,699 1,23

< F815B835B838B87568EA98CC88E91967B94E497A68C768E5A B C8B816A E398C8E A2E786C73>

株式会社 新潟国際貿易ターミナル 貸借対照表 資産の部負債の部 平成 30 年 3 月 31 日現在 ( 単位 : 千円 ) 科目金額科目金額 流動資産 596,379 流動負債 109,826 現金及び預金 511,403 未払金 89,379 売掛金 64,884 未払法人税等 6,068 貯蔵

第 67 期貸借対照表 ( 平成 25 年 3 月 31 日現在 ) (SMBC フレンド証券株式会社 ) ( 単位 : 百万円 ) 科目金額科目金額 ( 資 産 の 部 ) ( 負 債 の 部 ) 流 動 資 産 313,170 流 動 負 債 137,124 現 金 預 金 38,282 トレー

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決算書類(H25年度)

(2) 財政状態 ( 連結 ) の変動状況総資産 株主資本 株主資本比率 1 株当たり株主資本 百万円 百万円 % 円 銭 18 年 6 月期第 1 四半期 27,832 10, , 年 6 月期第 1 四半期 17 年 6 月期 27,515 11,159 40

西川計測 (7500) 平成 30 年 6 月期第 2 四半期決算短信 ( 非連結 添付資料の目次 1. 当四半期決算に関する定性的情報 2 (1) 経営成績に関する説明 2 (2) 財政状態に関する説明 2 (3) 業績予想などの将来予測情報に関する説明 2 2. 四半期財務諸表及び主な注記 3

 

貸借対照表 ( 平成 31 年 3 月 31 日現在 ) ( 単位 : 円 ) 科目金額科目金額 ( 資産の部 ) 流動資産 現 金 預 金 未 収 運 賃 未 収 金 商 品及び貯 蔵品 仮 払 金 その他の流動資産 ( 負債の部 ) 1,818,796,319 流動負債 1,693,668,23

新規文書1

2019年3月期 中間期決算短信〔日本基準〕(連結):東京スター銀行

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貸借対照表 ( 平成 27 年 3 月 31 日現在 ) ( 単位 : 千円 ) 科目金額科目金額 ( 資産の部 ) 流 動 資 産 現 金 預 金 受取手形 営業未収金 貯蔵品 前渡金 前払費用 繰延税金資産 その他 貸倒引当金 固定資産 有形固定資産建 物 構築物 機械装置 車両運搬具 器具備品

貸借対照表 (2018 年 3 月 31 日現在 ) 科 目 金 額 科 目 金 額 ( 資産の部 ) ( 負債の部 ) Ⅰ. 流動資産 8,741,419 千円 Ⅰ. 流動負債 4,074,330 千円 現 金 預 金 5,219,065 未 払 金 892,347 受 取 手 形 3,670 短

議案第 59 号 平成 28 年度安芸高田市水道事業会計補正予算 ( 第 1 号 ) ( 総則 ) 第 1 条平成 28 年度安芸高田市水道事業会計の補正予算 ( 第 1 号 ) は 次に定めるところによる ( 収益的収入及び支出 ) 第 2 条平成 28 年度安芸高田市水道事業会計予算 ( 以下

財務諸表 金融商品取引法第 193 条の 2 第 1 項の規定に基づき 当社の貸借対照表 損益計算書 株主資本等変動計算書及び附属明細表については 有限責任あずさ監査法人の監査証明を受けております 貸借対照表 科目 ( 資産の部 ) 流動資産 平成 27 年度末平成 28 年 3 月 31 日現在

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営業報告書


Microsoft Word 月期決算公告 _2(変更反映).docx

財剎諸表 (1).xlsx

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中部運輸局長殿 令和 年 月 日 住所氏名または名称代表者氏名連絡先 ( 電話 ) 連絡先 ( メール ) 印 一般貸切旅客自動車運送事業更新許可申請書 この度 下記のとおり一般貸切旅客自動車運送事業許可の更新を受けたいので 道路運送法第 8 条の規定により 関係書類を添えて申請致します 1. 氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては その代表者の氏名 住 氏名または名称 一般貸切旅客自動車運送事業 3. 事業計画 代表者氏名 2. 経営しようとする一般旅客自動車運送事業の種別 別紙のとおり 所 記

別紙 1. 営業区域 事業計画 2. 主たる事務所の名称及び位置 名称 位置 3. 営業所の名称及び位置 名称 位置 4. 営業所ごとに配置する事業用自動車の数 営業所の名称 小型車 中型車 大型車 合計 5. 自動車車庫の位置及び収容能力営業所の名称 位置 収容能力 m2 m2

運行管理体制 整備管理体制を示した書面 1. 事業計画を遂行するに足りる有資格者の運転者を確保する計画 運転者数 名 2. 適切な運行管理者 整備管理者等の選任計画並びに指揮命令系統 代表者担当役員運行管理者運行管理補助者 運転者 運行管理者 運行管理補助者一覧のとおり 整備管理者 整備管理補助者 整備管理者 整備管理補助者一覧のとおり 事務員等 3. 点呼等が確実に実施できる体制 1 点呼の実施体制点呼実施場所点呼実施者 点呼実施方法 2 日常点検の実施体制日常点検実施場所 点検結果確認場所日常点検実施者 日常点検実施方法及び点検結果の確認方法 4. 事故防止及び旅客 公衆に対する公平かつ親切な取扱いに関する教育及び指導体制 教育 指導の実施予定回数 年 回 5. 事故処理の体制 6. 苦情処理体制 運転者運行管理者代表者苦情処理責任者 : 警察署運輸支局苦情処理担当者 :

運行管理者 運行管理補助者一覧 営業所名 氏名 住所 運行管理者 補助者の別

整備管理者 整備管理補助者一覧 営業所名 氏名 住所 整備管理者 補助者の別

事業用自動車の乗務員の休憩 仮眠又は睡眠のための施設 ( 事業用自動車の乗務員の休憩 仮眠又は睡眠のための施設の概要を記載した書面 ) 営業所名 施設の位置 面積 備考 m2

中部運輸局長殿 宣誓書 道路運送法に基づく本申請にかかる自動車については 旅客自動車運送事業者が事業用自動車の運行により生じた旅客その他の者の生命 身体又は財産の損害を賠償するために講じておくべき措置の基準を定める告示 ( 国土交通省告示第 503 号 ( 平成 25 年国土交通省告示第 1071 号改正 )) で定める基準に適合する任意保険又は共済に加入することを宣誓します 令和年月日 住 所 氏名又は名称 代表者名 印

法人用 中部運輸局長殿 宣誓書 私は 道路運送法第 7 条の規定に反しない者であることを宣誓します 令和年月日 住 所 名 称 代表者 印

個人 役員用 中部運輸局長殿 宣誓書 私は 道路運送法第 7 条の規定に反しない者であることを宣誓します 令和年月日 住 所 氏名印

添付書類一覧 安全投資計画 添付資料名貸切バス予防整備ガイドラインに基づく整備サイクル表 チェック欄 事業収支見積書 添付資料名 チェック欄 実績実働日車営収及び実績実働率がわかる書面実績実働日車営収及び実績実働率としない場合は その根拠となる書面 社会保険料納入証明 ( 申請 ) 書 社会保険料納入確認 ( 申請 ) 書 又は ( 健康保険 厚生年金保険 ) 納入告知書 ( 事業主控 ) 及び 労働保険概算 増加概算 確定保険料申告書 ( 事業主控 ) 直近 2 年分を添付 健康診断に要する費用の見積額がわかる書面リースにより取得した ( 取得する予定の ) 車のリース料がわかる書面 メンテナンスリースの場合上記に加えて 貸切バス整備ガイドラインに基づく整備サイクル表の内容を実施するために必要な経費の見積書 ( 整備サイクル表の整備予定項目がわかるもの ) 外注整備の場合は不要 メンテナンスリース以外の場合保有又は取得する車の整備に係る見積書 ( 貸切バス整備ガイドラインに基づく整備サイクル表の整備予定項目がわかるもの また 整備工場の認証 指定番号の記載のあるもの ) 外注整備の場合は不要 自社整備の場合保有又は取得する車の整備に係る見積書 ( 貸切バス整備ガイドラインに基づく整備サイクル表の整備予定項目がわかるもの また 整備工場の認証 指定番号の記載のあるもの ) その他の安全確保のために必要な事項について 実施するために必要な費用がわかる書面 ( 見積書等 ) 貸借対照表 ( 直近 1 事業分 新たに法人等を設立する場合を除く ) 損益計算書 ( 直近 1 事業分 新たに法人等を設立する場合を除く ) 安全投資実績 添付資料名 1 前回更新時の貸切バス予防整備ガイドラインに基づく整備サイクル表 1 貸切バス予防整備ガイドラインに基づく整備実施記録簿 事業収支実績報告書 添付資料名事業者の中で給与が最も低い運転者の支払賃金の内訳がわかる書面 ( 直近 1 年分の賃金台帳等 ) チェック欄 チェック欄 税理士又は公認会計士が確認を行った手続実施結果報告書 貸借対照表 ( 許可を受けようとする日の直近 1 事業分 ) 損益計算書 ( 前回許可時から更新申請時までの間の各事業分 初回更新時は許可を受けようとする日の直近 1 事業を含む過去 5 事業分 ) 1 初回更新時は添付不要 2 重複する書面は省略して構わない

令和年月日 住所 氏名または名称 代表者氏名 一般貸切旅客自動車運送事業安全投資計画 1. 計画期間 年月日 ~ 令和年月 日 ( 許可を受けようとする日を含む事業の開始日 ) ( 当該許可の有効期間満了日を含む事業の終了日 ) 許可を受けようとする日 : 当該許可の有効期間満了日 : 令和年月日令和年月日 ( 現在の許可の有効期間満了日の翌日 ) ( 更新後の許可の有効期間満了日 ) 2. 更新までの期間における事業の展望 3. 更新までの期間に実施する事業及び安全投資の概要 1 年目 事業収支見積書における関連箇所 ( 令和 ) 2 年目 事業収支見積書における関連箇所 ( 令和 ) 3 年目 事業収支見積書における関連箇所 ( 令和 ) 4 年目 事業収支見積書における関連箇所 ( 令和 ) 5 年目 事業収支見積書における関連箇所 ( 令和 ) 6 年目 事業収支見積書における関連箇所 ( 令和 )

4. 運転者 運行管理者 整備管理者の確保予定人数別紙 1のとおり 5. 車取得予定台数及び保有車台数別紙 2のとおり 6. その他の安全確保のために必要な事項別紙 3のとおり

別紙 1 運転者 運行管理者 整備管理者の確保予定人数 確保計画 令和令和令和令和令和令和 運転者人人 人人人 人 運行管理者人人人人 人 人 整備管理者人人人人人人 他の自動車運送事業の用に供する車の運転者と兼務する者も含む 非正規雇用の者 ( 期間を定めずに雇われている者 以外の者 ) も含む 各末時点の見込みを記載すること

別紙 2 車取得予定台数及び保有車台数 確保計画 車種区分令和令和令和令和令和令和 大型 中型 小型 合計 増車 減車 合計 増車 減車 合計 増車 減車 合計 増車 減車 合計 車種区分ごと 合計 欄には 保有車の合計台数を記載すること 各末時点の見込みを記載すること

別紙 3 その他の安全確保のために必要な事項 1 ドライブレコーダーの導入計画 車種区分令和令和令和令和令和令和 大型 小型 2 適性診断の受診計画 初任診断受診計画 令和令和 適齢診断受診計画 人人人 令和令和 中型 合計 令和令和 人人人 令和令和令和 人 人 令和 令和 令和 人 人 人 人 3 貸切バス事業者安全性評価認定申請計画 令和令和令和 令和 令和 令和 4 運輸安全マネジメント評価受診計画 令和令和令和 令和令和 令和 5 その他安全の確保に対する投資計画 安全確保策の名称 : 令和令和令和 令和 令和 令和 各末時点の見込みを記載すること なお 3 4 5 については 実施予定に を記入すること

貸切バス予防整備ガイドライン整備サイクル表参考様式 運送事業者名整備管理者名対象とする車種作成年月日 装置名 項目 点検時確認 交換基準設定 交換基準 期間 距離 備考 パワステオイル パワステホース かじ取装置 パワステオイルフィルター センターロッドドラックリンクパワステ内部のゴム部品 ( オイルポンプ ステアリングギヤー ) ステアリングベベルギヤーのオイル エアードライヤー ブレーキチャンバー ( エアーチャンバー ) ブレーキバルブ ブレーキホース エキスパンダー スプリングブレーキチャンバー ( ピギーバッグ )( ホイールパークチャンバー ) ブレーキブースター ( エアーブースター )( エアーマスター ) ホイールパーク用エアーホース ホイールパークコントロールバルブ 制動装置 EHS スタートバルブ (ES スタートバルブ ) ブレーキライニング リレーバルブ ( クイックリリースバルブ ) ブレーキフルード セーフティバルブ ABS コントロールバルブ ストップランプスイッチ ダブルチェックバルブ リターダーオイル エキスパンダー端部のダストブーツ マルチプロテクションバルブ

制動装置 チェックバルブ ASR バルブ ハブベアリングのグリース 走行装置 ハブ ホイールボルト ( ホイールピン ) ホイールベアリング タイヤ エアスプリングダイヤフラム エアサスレべリングバルブ 緩衝装置 フロントアームブッシュ トルクロッドラジアスロッド スタビライザーブッシュ ダイヤフラムピストン サスペンションストッパ類 車高センサ トランスミッションオイル デファレンシャルオイル クラッチブースター クラッチオイル クラッチマスター FF シフト GSU クラッチ シフトユニットマグネチックバルブ ( シフト系 ) トランスミッションオイルフィルター 動力伝達装置トランスミッション デファレンシャル クラッチエアホース クラッチオイルホース クラッチブースターロッドエンド シフトユニットグリース シフトユニット減圧弁 シフトユニットエアホース シフトユニットギヤ位置センサーシフトユニットクラッチセンサー

動力伝達装置 電気装置 プロペラシャフトのユニバーサルジョイントキットトランスミッションオイルクーラー用ホース バッテリー サブバッテリー エンジンオイル 燃料フィルター セルモータ エンジンオイルエレメント 尿素水フィルター オルタネータ LLC エアーエレメント ウオーターポンプ DPF/DPR ターボチャージャー PCV フィルター ( エアオイルミスト ) エンジン本体 バルブクリアランス 原動機 エアーコンプレッサー サプライポンプ ラジエーター各種補機駆動ベルト Noxセンサアングルギヤーオイル尿素水ドージングホースシリンダヘッドインジェクター噴射ポンプアングルギヤープーリーベルトアイドラプーリーベルトオートテンショナーファンドライブオイル フィルターファンプーリーラバーホース

セーフティスイッチ セーフティリレー 尿素 SCR 原動機 ウオータセパレータエレメント オイル プレッシャ ゲージのホース ( オイル プレッシャ センディング ユニットのホース ) エア チャージのホース DPF/DPR 圧力センサ用配管ゴムホースエンジン ルーム外の燃料ホースエンジンルーム内の燃料ホースエアコンエンジン その他の装置エアコン用サブエンジン エアコンエンジンオイル エアコンエンジンブロアーモーター エアコンエンジンセルモーター エアコンエンジン燃料フィルター エアクリーナ冷房装置暖房装置ワイパーモーター その他の装置 ワイパーゴム ウィンカーフラッシャーユニット デフロスターブロアモーターデフロスターコントロールユニット トイレ 車体 の 10 項目は点検時確認ではなく 交換基準を設定して下さい

貸切バス予防整備ガイドライン整備サイクル表参考様式 記載要領 運送事業者名整備管理者名対象とする車種作成年月日 お使いの車ごとにその構造や使用状況等が大きく異なる場合など 整備サイクル表を複数作成することもあるかと思います 対象とする車種 欄には お使いのどの自動車についての整備サイクル表か確認できるように記載してください 装置名 項目 点検時確認 交換基準設定 交換基準 期間 距離 備考 パワステオイル 10 万 km パワステホース 4 年 パワステオイルフィルター 1 年 10 万 km かじ取装置貸切バス予防整備ガイドライン別紙 1に掲げられたセンターロッド項目を参考に 自社のバスについて定期的に交換 6 年 O/H ドラックリンクが必要な部位について 項目 欄に記載してください パワステ内部のゴム部品 ( オイルポンプ ステアリングギヤー ) ステアリングベベルギヤーのオイル 12 ヶ月 エアードライヤー貸切バス予防整備ガイドライン別紙 1 年 1に掲げられたブレーキチャンバー交換基準事例を参考に 項目 欄の部位について貸切バス予防整備ガイドライン別紙 1に掲げられた ( エアーチャンバー ) 自社の運行形態等を踏まえた交換基準を設定しそ交換基準事例を参考に 項目 欄の部位についてブレーキバルブの基準に応じ交換する場合は 交換基準設定 欄定期点検時に必要に応じて確認する場合は 点に を 交換基準 欄に交換する基準を記載し検時確認 欄に当該点検の間隔を記載してください ブレーキホースてください 3 年一定期間おきにオーバーホールを行うなど 交換とエキスパンダーは別の作業をする際は 備考 欄にその旨記載して 4 年スプリングブレーキチャンバーください 4 年 ( ピギーバッグ )( ホイールパークチャンバー ) 平成 29 年 6 月 7 日付け国自旅第 55 号 一般貸ブレーキブースター切旅客自動車運送事業の許可等における車の 2 年 ( エアーブースター )( エアーマスター ) 点検及び整備に関する基準について に定める10 ホイールパーク用エアーホース項目は 必ず交換基準の設定が必要です 6 年 制動装置 ホイールパークコントロールバルブ 6 年 EHS スタートバルブ (ES スタートバルブ ) 12 ヶ月 ブレーキライニング 3 年 リレーバルブ ( クイックリリースバルブ ) ブレーキフルード セーフティバルブ ABS コントロールバルブ ストップランプスイッチ ダブルチェックバルブ 12 ヶ月 12 ヶ月 12 ヶ月 12 ヶ月 12 ヶ月 12 ヶ月 一つの項目に対し 点検時確認 欄又は 交換基準設定 欄のどちらか一方に記載があるようにしてください 車に該当する項目がない場合は 交換基準 欄の備考へ 該当なし と記載してください ( 備考以外の記載は不要です ) リターダーオイル エキスパンダー端部のダストブーツ マルチプロテクションバルブ 12 ヶ月 12 ヶ月 12 ヶ月

令和年月 日 住所 氏名または名称 代表者氏名 一般貸切旅客自動車運送事業事業収支見積書 1. 計画期間 年月日 ~ 令和年月日 ( 許可を受けようとする日を含む事業の開始日 ) ( 当該許可の有効期間満了日を含む事業の終了日 ) 許可を受けようとする日 : 当該許可の有効期間満了日 : 令和年月日令和年月日 ( 現在の許可の有効期間満了日の翌日 ) ( 更新後の許可の有効期間満了日 ) 2. 一般貸切旅客自動車運送事業に係る事業収支見積り ( 単位 : 千 ) 営業収益 営業費用 運転者 事業用自動車 運送収入 旅客運賃 その他 運送雑収 合計 給与 手当 賞与 法定福利費 厚生福利費 その他人件費 減価償却費 リース料 修繕費 適正化機関負担金 その他運送費 合計 営業損益 営業外収益 営業外費用 営業外損益 経常損益 令和令和令和令和令和令和

3. 全事業の収支見積り令和 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益 令和 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益 令和 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益 令和 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益

令和 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益 令和 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益

別紙 1 営業収益の算出根拠 令和 実働日車営収 ( 1) 期中平均車数期中平均実働率 ( 2) 営業収益 台 ( 期中平均運転者数 ) ( 人 ) % 365 日 = 令和 実働日車営収 ( 1) 期中平均車数期中平均実働率 ( 2) 台 % 営業収益 365 日 = ( 期中平均運転者数 ) ( 人 ) 令和 実働日車営収 ( 1) 期中平均車数期中平均実働率 ( 2) 営業収益 台 ( 期中平均運転者数 ) ( 人 ) % 365 日 = 令和 実働日車営収 ( 1) 期中平均車数期中平均実働率 ( 2) 台 % 営業収益 365 日 = ( 期中平均運転者数 ) ( 人 ) 令和 実働日車営収 ( 1) 期中平均車数期中平均実働率 ( 2) 営業収益 台 ( 期中平均運転者数 ) ( 人 ) % 365 日 = 令和 実働日車営収 ( 1) 期中平均車数期中平均実働率 ( 2) 台 % 営業収益 365 日 = ( 期中平均運転者数 ) ( 人 ) 1 更新許可申請時においては 事業者の実績実働日車営収とする なお 実績実働日車営収としない場合は その根拠となる書面を添付すること 2 更新許可申請時においては 事業者の実績実働率とする なお 実績実働率としない場合は その根拠となる書面を添付すること

別紙 2 運転者への給与支払い内訳令和令和令和令和令和令和 所定内賃金 千千千千千千 所定内総労働時間時間時間時間 時間時間時間 時間外割増賃金千千千千千千 時間外総労働時間時間時間時間 時間 時間 時間 休日割増賃金千千千千千千 休日総労働時間時間時間時間 時間時間時間 深夜割増賃金千千千千千千 深夜総労働時間時間時間時間 時間時間時間 給与合計千千千千千千 法定福利費内訳 令和令和 令和令和 令和令和 健康保険千千 千千千 千 厚生年金保険千千千千 千 千 雇用保険千千千千千千 労災保険 千 千 千 千千千 合計千千 千千千 千 厚生福利費のうち健康診断に係る費用 令和令和令和 令和 令和 令和 健康診断千千 千千千 千 各末時点の見込みを記載すること

事業用自動車一覧表 ( 令和 ) 別紙 3 各末時点の状況を記載すること 導入予定車については見込みを記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 令和 ) 別紙 3 各末時点の状況を記載すること 導入予定車については見込みを記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 令和 ) 別紙 3 各末時点の状況を記載すること 導入予定車については見込みを記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 令和 ) 別紙 3 各末時点の状況を記載すること 導入予定車については見込みを記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 令和 ) 別紙 3 各末時点の状況を記載すること 導入予定車については見込みを記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 令和 ) 別紙 3 各末時点の状況を記載すること 導入予定車については見込みを記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

その他運送費のうち安全確保のために必要な事項に係る費用 1 ドライブレコーダーの導入費用 別紙 4 令和 令和令和 令和 令和 令和 千 千 千 千 千 千 2 適性診断の受診費用 初任診断受診費用 令和令和令和令和令和令和 千 千 千 千 千 千 適齢診断受診費用 令和令和令和令和令和令和 千千千千 千 千 3 貸切バス事業者安全性評価認定申請費用 令和令和令和令和令和令和 千千千 千千千 4 運輸安全マネジメント評価受診費用 令和令和令和令和令和令和 千 千千千 千 千 5 その他安全の確保に対する投資費用 安全確保策の名称 : 令和令和令和令和令和令和 千 千 千 千 千 千 1~5 の合計 令和令和令和令和令和令和 千千千千 千 千 各末時点の見込みを記載すること

貸借対照表 ( ) ( 単位 : 千 ) 科目 金額 科目 金額 ( 資産の部 ) ( 負債の部 ) Ⅰ. 流動資産 Ⅰ. 流動負債 現金預金 支払手形 受取手形 買掛金 未収運賃 短期借入金 有価証券 1 年以内返済予定の長期借入金 商品 1 年以内償還予定社債 貯蔵品 未払金 前払費用 未払費用 前払金 未払法人税等 未収消費税等 未払消費税等 未収収益 前受金 短期貸付金 預り金 立替金 預り連絡運賃 預け金 前受運賃 未収金 前受収益賞与引当金繰延税金負債買換資産特別勘定 繰延税金資産 その他流動負債 その他流動資産 流動負債合計 貸倒引当金 Ⅱ. 固定負債 流動資産合計 社債 Ⅱ 固定資産 長期借入金 1. 有形固定資産 退職給付引当金 車運搬具 役員退職慰労引当金 建物 預かり保証金 構築物 繰延税金負債 機械装置 その他固定負債 工具器具備品 固定負債合計 負債の部合計 土地 ( 純資産の部 ) 建設仮勘定 Ⅰ. 株主資本 ( 有形固定資産合計 ) 資本金 2. 無形固定資産 新株申込証拠金 のれん 資本剰余金 ソフトウェア 資本準備金 電話加入権 その他資本剰余金 その他 ( 無形固定資産合計 ) ( 資本剰余金合計 ) 3. 投資その他の資産 利益剰余金 投資有価証券 利益準備金 関係会社株式 任意積立金 出資金 その他利益剰余金 長期貸付金 ( 利益剰余金合計 ) 長期前払費用 自己株式 破産更正債権等 自己株式申込証拠金 その他投資 株主資本合計 繰延税金資産 Ⅱ. 評価 換算差額等 貸倒引当金 その他有価証券評価差額金 ( 投資その他の資産合計 ) 土地差額再評価差額金 固定資産合計 繰延ヘッジ損益 Ⅲ. 繰延資産 評価 換算差額合計 Ⅲ. 新株予約権 繰延資産合計 純資産の部合計 資産の部合計 負債の部 純資産の部合計

損益計算書 年月日から年月日まで 経常損益 合 営業損益 営業外損益 科目 旅客自動車運送事業その他事業 乗合貸切乗用みなし4 条特定 その他事業 計 金 融 損 益 流動資産等売却損益 そ の 他 損 益 計 計 固定資産売却損益特前期損益修正損益別補助金に係る損益損その他特別損益益合計 税 引 前 当 期 純 利 益 法 人 税 等 法 人 税 等 調 整 額 当期純利益 ( 当期純損失 ) ( 単位 : 千 ) 収 益 費 用 損 益

令和年月 日 住所 氏名または名称 代表者氏名 一般貸切旅客自動車運送事業安全投資実績 1. 前回許可時の計画に対する実績の評価 別紙 1 のとおり 2. 運転者 運行管理者 整備管理者の確保実績 運転者 人 人 運行管理者 人 人 整備管理者 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 他の自動車運送事業の用に供する車の運転者と兼務する者も含む 非正規雇用の者 ( 期間を定めずに雇われている者 以外の者 ) も含む 各末時点の実績を記入すること 3. 車の新規取得 代替の実績 車種区分 大型 中型 小型 増車 減車 合計 増車 減車 合計 増車 減車 合計 車種区分ごと 合計 欄には 保有車の合計台数を記載すること 各末時点の実績を記入すること 4. その他の安全確保のために必要な事項について 別紙 2 のとおり

1. 前回許可時の計画に対する実績の評価 別紙 1 計画 実績 未達成の場合の理由 1 年目 ) 計画実績未達成の場合の理由 2 年目 ) 計画 実績 未達成の場合の理由 3 年目 ) 計画 実績 未達成の場合の理由 4 年目 ) 計画 実績 未達成の場合の理由 5 年目 ) 平成 29 年 3 月 31 日までに許可を受けていた事業者及び平成 29 年 3 月 31 日までに受理された申請であって 平成 29 年 4 月 1 日以降に許可を受けた事業者に限り 事業許可の初回更新時は添付不要とする

別紙 2 その他の安全確保のために必要な事項について 1ドライブレコーダーの導入実績 車種区分 大型 中型 小型 2 適性診断の受診実績 初任診断受診実績 適齢診断受診実績 人人人人 人人人人 3 貸切バス事業者安全性評価認定申請実績 人 人 4 運輸安全マネジメント評価受診実績 5 その他安全の確保に対する投資実績 安全確保策の名称 : 各末時点の実績を記載すること なお 3 4 については 実施に を記入すること

令和年月 日 住所 氏名または名称 代表者氏名 一般貸切旅客自動車運送事業事業収支実績報告書 1. 一般貸切旅客自動車運送事業に係る事業収支実績 ( 単位 : 千 ) 営業収益 運送収入 旅客運賃 その他 運送雑収 合計 給与 運手当転賞与者法定福利費 営業費用 厚生福利費 その他人件費 事業用自動車 減価償却費 リース料 修繕費 適正化機関負担金 その他運送費 合計 営業損益 営業外収益 営業外費用 営業外損益 経常損益

2. 全事業の経営状況 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益 ( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益

( 単位 : 千 ) 一般貸切旅客自動車運送事業事業事業事業事業合計営業収益営業費用営業損益営業外収益営業外費用営業外損益経常損益特別損益純利益

別紙 1 運転者への給与支払い実績 所定内賃金 千 千千千千 所定内総労働時間時間時間 時間 時間 時間 時間外割増賃金千千千千千 時間外総労働時間時間時間時間時間 時間 休日割増賃金千千千千千 休日総労働時間時間時間時間時間 時間 深夜割増賃金千千千千千 深夜総労働時間時間時間 時間時間時間 給与合計千千千千 千 法定福利費内訳 ( 実績 ) 健康保険 千 千 厚生年金保険 千 千 雇用保険 千 千 労災保険 千 千 合計 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 千 厚生福利費のうち健康診断に係る費用 ( 実績 ) 健康診断千千 千千千 各末時点の実績を記入すること

事業用自動車一覧表 ( 実績 ) ( ) 別紙 2 各末時点の実績を記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得 ( 予定 ) 年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 実績 ) ( ) 別紙 2 各末時点の実績を記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得 ( 予定 ) 年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 実績 ) ( ) 別紙 2 各末時点の実績を記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得 ( 予定 ) 年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 実績 ) ( ) 別紙 2 各末時点の実績を記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得 ( 予定 ) 年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

事業用自動車一覧表 ( 実績 ) ( ) 別紙 2 各末時点の実績を記入すること 営業所名 車登録番号 車種区分 初度登録年月 車齢 取得 ( 予定 ) 年月 購入又はリースの別 購入費 ( 千 ) リース費 ( 千 ) 減価償却費 ( 千 ) 修繕費 ( 千 ) 整備サイクル表 No. 車整備の自社 他社の別 年間走行距離 (km) ドライブレコーダーの装着の有無 ドライブレコーダー導入費 ( 千 ) ASV 技術の種類 後付 ASV 導入費 ( 千 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計平均 整備サイクル表 を複数作成する場合は 当該車の 整備サイクル表 の 整備サイクル表 No. を記載すること 記載対象となるASV 技術 (ASV 技術の種類欄には以下の番号を記載すること ) 1 後側方視界情報提供装置 ( 後側方カメラ ) 6タイヤ空気圧注意喚起装置 ( タイヤ空気圧警報 ) 2ふらつき注意喚起装置 ( ふらつき警報 ) 7 車間距離警報装置 ( 車間距離警報 ) 3 車線逸脱警報装置 ( 車線逸脱警報 ) 8 定速走行 車間距離制御装置 ( 高速 ACC) 4 前方障害物衝突被害軽減制動制御装置 ( 衝突被害軽減ブレーキ ) 5 車横滑り時制動力 駆動力制御装置 (ESC) 9ドライバー異常時対応システム

その他運送費のうち安全確保のために必要な事項に係る費用 1 ドライブレコーダーの導入実績 別紙 3 千千千千 千 2 適性診断の受診実績 初任診断受診実績 適齢診断受診実績 千千千 千 千 千千千 千 千 3 貸切バス事業者安全性評価認定申請実績 千千千 千 千 4 運輸安全マネジメント評価実績 千千千 千 千 5 その他安全の確保に対する投資実績 安全確保策の名称 : 千千千 千 千 各末時点の実績を記入すること

別添様式 3 事業者の中で給与が最も低い運転者の賃金支払内容運転者氏名 : 所属営業所所在地 : 1 賃金について抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当 注 1 a の手当は 扶養家族の人数またはこれを基礎とする家族手当額を基準として算出されるものです 2 b の手当は 通勤距離または通勤に要する実際費用に応じて算定されるものです 3 e の手当は 住宅に要する費用に応じて算出されるものです 4 g の手当からは 以下の手当は除外します 1 臨時に支払われる賃金 ( 結婚手当 私傷病手当 加療見舞金 退職金等 ) 21 箇月を超える期間ごとに支払われる賃金 ( 賞与など ) 3 所定労働時間を超える時間の労働に対して支払われる賃金 ( 時間外割増賃金など ) 4 所定労働日以外の日の労働に対して支払われる賃金 ( 休日割増賃金など ) 5 午後 10 時から午前 5 時までの間の労働に対して支払われる賃金のうち 通常の労働時間の賃金の計算額を超える部分 ( 深夜割増賃金など )

抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当 抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当

抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当 抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当

抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当 抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当

抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当 抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当

抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当 抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当

抽出年月 賃金の種類及びその金額を記載ください 1 時間給の場合 2 日給の場合 3 月給の場合 ( 基本給を記載ください ) 4 その他の手当を支給している場合は記載ください a 家族手当 b 通勤手当 c 別居手当 d 子女教育手当 e 住宅手当 f 精皆勤手当 g その他の手当 2 労働時間 労働日について 11 日の所定労働時間時間 (7 時間 30 分であれば 7.5 時間と記載 ) 2 年間の所定休日日数 日 暦日数 3 年間の所定労働日数日 - 2 = 日 1 3 12 ヶ月 41 ヶ月の平均所定労働時間 12 = 注 1 所定労働時間とは 就業規則等で定められた始業時刻から終業時刻までの時間から 休憩時間を差し引いた労働時間をいいます 2 年間の所定労働日数とは 1 年間の暦日から年間休日総数を除いた日数をいいます なお 年間の所定休日日数とは 企業 1 年間分の休日の合計日数をいいます 休日とは 就業規則 労働協約又は労働契約等において 労働義務がないとされた週休日 ( 日曜日 土曜日などの会社指定の休日 ) 及び週休日以外の休日 ( 国民の祝日 休日 年末年始 夏季休暇 会社記念日などで会社の休日とされている日 ) をいいます ただし 年次有給休暇分や雇用調整 生産調整のための休業分は含まれません