NO. 90
2 平成 17 年 6 月 22 日 第三種郵便物認可 日本リウマチ財団ニュース 平成 20 年 9 月 1 日発行 く重要であると考えられます したが の予後の違いなどには結びつくのでし って RA 治療中に急性で重症の呼吸 ょうか 不全が認められた場合 頻度からいえ 徳田 残念ながら 予後や臨床パラメ ば細菌性肺炎が多いのですが その他 ータの違いとの関連性はまだ明らかに にも PCP や薬剤性肺障害の可能性を なっていません 考慮する必要があります 一方 HIV-PCP をみますと 11 例中 細菌性肺炎は胸部 X 線写真で比較的 10 例は B 型を示しました 図 2 つ 容易に診断できるのに対し PCP と まり GGO がみられるものの 陰影の 薬剤性肺障害の診断はかなり困難で 濃淡は無秩序で規則性がない所見が多 す たとえば抗リウマチ薬レフルノミ いことが HIV-PCP の特徴であると ドによる薬剤性肺障害が原因で死亡し 徳田 均氏 考えられます 後藤 た症例を専門医が調査したところ そ 元氏 次に RA-PCP の画像を検討したとこ の中には多くの PCP が含まれていた 徳田 はい 私は長年 総合病院で呼 No.90 とされています ろ 明らかに汎小葉性の GGO で 徳田 はい この多施設共同研究は MTX 肺炎と見間違うような所見 A RA 治療中に生じた PCP RA-PCP 型 が 14 例中 6 例ありました しかし 吸器の臨床に携わっていましたが た これら疾患の鑑別が難しい理由の 1 またま東京女子医大のリウマチセンタ つとして もともと薬剤性肺炎には特 の診断および治療において HIV にお 濃淡のムラだけが認められる非特異的 異的な画像所見および臨床像がなく ける PCP HIV-PCP で培われた技 GGO の画像 B 型 も 5 例あり その 除外診断 にならざるを得ないとい 術が応用できるか否かを探るために行 他に浸潤影 C 型 が 1 例 判定困難 マチ治療中の合併症が関心を集め始め う問題があります さらに PCP につ いました 加えて RA-PCP と MTX D 型 が 2 例ありました したがっ た時期にめぐりあわせたことから リ いては AIDS 患者の PCP で培われて による薬剤性肺炎 MTX 肺炎 の鑑 て RA-PCP は MTX 肺炎と HIV-PCP ウマチ治療薬と呼吸器合併症について きた診断 治療技術が RA 患者ではあ 別法を臨床像および画像で検討するこ のちょうど中間的な CT 画像を示すこ まり役に立たないことがあります し とを目的としています とがわかります ーとご縁があり そこで様々な経験を させていただきました ちょうどリウ 考える機会を得ました メトトレキサート MTX および たがって MTX や生物学的製剤使用 方法としては 関東地区の 10 施設 生物学的製剤の応用により RA 患者 中の RA 患者における PCP と薬剤性肺 から RA-PCP14 例 MTX 肺炎 10 例 肺炎における病態についての示唆が得 の予後は大きく変貌しつつあるようで 障害の鑑別は 非常に重要であるにも HIV-PCP11 例の計 35 例を収集し 放 られます まず MTX 肺炎は過敏性 す しかしその一方で 頻度は低いも 関わらず それ自体困難であるという 射線科医 2 名に CT 画像を読影しても の肺炎と理解されていますし 一方 のの重大な副作用として注目されてい 現状です らい あわせて臨床像を検討しました HIV-PCP は日和見感染によるもので なおこの研究における MTX 肺炎は す RA-PCP は同じ PCP でありながら 急性の呼吸困難および低酸素血症と 画像所見から判断すると HIV とは少 胸部 X 線上の両側びまん性陰影を基に し異なり 一部 MTX 肺炎の特徴を含 し 気管支鏡などによる十分な検索に む 中間的性格を示しているようなの るのが呼吸器合併症です たとえば MTX に関する市販後 8 年間の副作用 報告をみると 281 例の死亡が認めら ニューモシスチス肺炎 PCP の鑑別 ニューモシスチス肺炎 PCP 診断の鑑別診断 れており 最も多いのは血液障害です しかし感染症も 45 例 16.0 で生じ こうした画像所見から それぞれの 後 藤 眞 RA の臨床家の中には より感染症を除外して診断しました です 図 3 ており 中でもニューモシスチス肺炎 PCP についてあまり詳しくない先生 PCP については MTX 肺炎と同様の 後藤 眞 臨床像からのアプローチに PCP は 13 例となっています 肺障 方もいらっしゃいますよね ここで少 臨床症状および X 線所見に加え ついてはどのような結果が得られたの 害は 95 例 33.8 で うち間質性肺 し ご説明いただけますか Pneumocystis の菌体を何らかの形で ですか 炎が 89 例です 生物学的製剤である 徳田 証明することと β-d-glucan が高値 徳田 以前から HIV-PCP と RA-PCP であることを条件としました を比較すると 様々な臨床像の違いが そうですね PCP は カリニ インフリキシマブについては 約 5 年 肺炎 が病名変更されたものです 私 間で肺炎が 181 例 PCP が 16 例に生じ 自身も この変更が行われたのを知っ うち死亡例は 11 例および 6 例です 間 では 画像からアプローチした結果 あるとされてきました たとえば をまずご紹介しましょう MTX 肺炎 HIV-PCP は進行が緩慢であるのに対 ヒトに感染する Pneumocystis は以 10 例のうち 7 例では 画像所見におい して RA-PCP ではきわめて急速に進 となっています 注目されていた結核 前 Pneumocystis carinii と呼ばれてい てきわめて均一な 肺門から胸膜まで 行します また HIV-PCP は菌量が多 は 69 例で発現していますが 死亡例 たため それによる肺炎も カリニ肺炎 の す り ガ ラ ス 陰 影 ground glass く菌の検出が容易で β-d-glucan も はありません 質性肺炎の発現は 56 例 死亡は 10 例 たのは 3 年ほど前に過ぎません とされていました しかしその後の遺 opacity[ggo] が得られ しかも碁盤 高値ですが RA-PCP では β- D - またエタネルセプトの副作用調査に 伝子学的研究により Pneumocystis の目あるいは市松模様のような形で明 glucan は低値で菌の検出も困難で菌 よれば 肺炎 PCP 間質性肺炎 結 の種類が宿主ごとに大きく異なること 確な境界が認められました 図 1 量は少ないようです HIV-PCP では 核の発現例数はそれぞれ 95 例 16 例 が明らかとなり ヒトにおける病原真 これは 1 つ 1 つが 肺の小葉を反映し CD4 リンパ球の低下が必発ですが 44 例 10 例で 死亡数は 3 例 4 例 菌は Pneumocystis jirovecii 発音 yee- ており 画像診断上は 汎小葉性 の これも RA-PCP では必ずしも認められ 3 例 0 例です row-vetzee と呼ばれるようになりま 分布と言われます この所見を我々は ません 図 4 後藤 眞 この数値をみると 結核の した それに伴い 病名も PCP A 型 汎小葉性 GGO と呼ぶことに そこで我々は実際に RA-PCP と Pneumocystis pneumonia へと変更 しました 一方残り 3 例では こうい HIV-PCP における様々な検査値を比 った特徴を持たないすりガラス陰影 較してみました まずβ-D-glucan値を 測定した結果 HIV-PCP と RA-PCP で はほぼ1桁の差がありました 図 5 致死例はほとんどないのですね 徳田 はい 結核は当初恐れられたの されています ですが あまり頻度は高くないですね 後藤 眞 さきほど PCP と薬剤性肺 B 型 非特異的 GGO ないし GGO と 予防内服の普及が貢献しているのかも 障害の鑑別診断がきわめて難しいとい 浸潤影の混合 C 型 が認められまし しれません これに対して PCP は うお話がありました 先生方の研究グ た つまり MTX 肺炎については A β-d-glucan については 2 社 和光 頻度は少ないものの重篤で 診断 治 ループが Internal Medicine 誌 47: 型の CT 像パターンが多く これは 純薬と生化学工業 から検査キットが 療がともに難しく 致死率も高いこと 915-23, 2008 に発表された研究報告 MTX による薬剤性肺炎にしかみられ 発売されています 陽性となる値はキ が分かってきました また薬剤性間質 は これらの臨床および画像所見に関 ない特徴といえます ットによって異なりますが 性肺炎も重篤度 困難度において同じ わるものですよね 後藤 眞 その画像上の特徴は 患者 11pg/mL または 20 pg/ml 以上とされ A型 7例 HIV-PCP B 型 10 例 肺門から胸膜まで均一なすりガラス陰影 汎小葉性の分布 図 1 MTX 肺炎におけるすりガラス陰影 図 2 HIV-PCP における X 線所見
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No.90 平成 20 年 9 月 1 日発行 日本リウマチ財団ニュース レ ン ト ゲ ン ク イ ズ 医療法人行岡医学研究会 行岡病院 臨床リウマチ研究室長 平成 17 年 6 月 22 日 第三種郵便物認可 Qu'est-ce q u e c' e s t 村田 紀和 第 27 問 症例 55 歳 女性 右鼠径部痛を繰り 返している 骨盤正面 前回 第 26 問 症例 59 歳 女性 幼児期から左手 足の変形が認められ 次第に増強してきた 両手正面 第 26 問 解 答 Maffucci 症候群 解説 Maffucci 症候群は 片側性の四肢多発性内軟骨腫と血管腫を 特徴とする 本例では内軟骨腫は左環指と小指に著明で 中節 骨 基節骨の多房性泡状陰影および膨隆と その内部に不規則 両足正面 な石灰沈着を認める また軟部組織には腫瘍状陰影と 静脈結 石を思わせる多数の粒状石灰化があり 左足に顕著である 事務局だより リウマチ登録医募集 財団では 平成 21 年度登録医を募集 しています いつでもどこでもリウマチ の専門医に診てほしいという患者さんの 声に応えるため リウマチ診療に携わる 医師はぜひ登録をお願い致します 申請 書類をお送りいたしますので ご希望の 旨事務局にお知らせください なお 申請期間は平成 21 年 1 月 1 日か ら 3 月 31 日までであり 審査後登録致し ます 登録要件 1. 5 年以上リウマチ診療に従事してい る医師 訃 報 2. リウマチ診療患者名簿 40 例あり 含 RA3 例以上 3. リウマチ教育研修単位 20 単位あり 直近5年間の財団の証明書によるもの 本年 第 88 号の 検証 リウマチ クリニッ クの経営術 でご紹介した 福島県の 志賀リウ マチ整形クリニック 院長 志賀弘朗 先生が去る 8 月 16 日に急逝されました 享年は 50 歳でした リウマチ登録医の資格更新 取材の際には ご多忙にもかかわらず リウマ チ診療への熱い思いを長時間にわたってお話し頂 下記年度にリウマチ登録医になられた 方は 平成 21 年度 資格更新者に該当 いたしますので 更新の条件により研修 単位取得等をお心掛けください なお 更新申請書類は 11 月頃にお送 り致します 昭和 63 年度 平成 3 年度 平成 6 年度 平成 9 年度 平成 12 年度 平成 15 年 度 平成 18 年度の登録医 き インタビューされた仲村一郎 編集委員も深 く感銘を受けていらっしゃいました 志賀先生のご訃報に接し 日本リウマチ財団ニ ュースでは ご生前のご厚情に深く感謝するとと もに 故人のご功績を偲び その類まれな業績と 人格とに深く敬意を表し 心より御冥福をお祈り 申し上げます 7
8 平成 17 年 6 月 22 日 日本リウマチ財団ニュース 第三種郵便物認可 財団法人 日本リウマチ財団 ２０周年記念行事 平成 20 年 9 月 1 日発行 No.90 日 時 平成 20 年 9 月 27 日 土 13 00 から 17 00 場 所 パシフィコ横浜 会議センター 5 階 501 横浜市西区みなとみらい１-１-１ 登録医単位 3 単位取得可能 アジア太平洋リウマチ学会 APLAR との共催で行われる当財団の 20 周年行事です 記念式典 13 00 理事長挨拶 久 史麿 日本リウマチ財団理事長 日本リウマチ財団 20 周年の歩み 来賓祝辞 厚生労働大臣 他 13 45 記念講演 アジア太平洋地域の医学 医療について 尾身 茂 WHO 西太平洋事務局長 司会 ニコライ カルテフ 14 25 市民公開講座 日本におけるリウマチ性疾患の現状について 1 変形性関節症について 内田 淳正 委員 2 骨粗鬆症と骨折について 豊島 良太 委員 3 慢性炎症性疾患について 七川 歓次 委員長 司会 西岡 久寿樹 日本リウマチ財団常務理事 15 15 パネルディスカッション わが国のリウマチ対策について パネラー 長谷川 三枝子 日本リウマチ友の会会長 海老名 英治 厚生労働省健康局疾病対策課課長補佐 廣川 和憲 第一三共株式会社常務執行役員 研究開発本部長 松原 司 松原メイフラワー病院長 日本リウマチ財団登録医 司会 越智 隆弘 日本リウマチ財団常務理事 山本 純己 日本リウマチ財団理事 e? e??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee? e? e??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee? 進む リウマチ基本テキスト 改訂作業 現在 財団法人日本リウマチ財団と有限 責任中間法人日本リウマチ学会の共同作業 によって リウマチ基本テキスト 第 3 版 の編集が進んでおります したがって編集委員は下表のような合同 のスタッフとなっております 現在 この両者からさらにワーキングチ ームが編成され 来年の出版を目指して鋭 意内容の詰めが行われています 今後 逐次改訂作業の進捗状況などを誌 面でご報告していく予定です 日本リウマチ財団 教育研修委員会委員 名簿 委 員 長 副委員長 委 員 委員名 所属機関 山本 一彦 村澤 章 江口 勝美 木村 友厚 小池 隆夫 佐々木 毅 竹内 勤 立石 博臣 鳥巣 岳彦 能勢 眞人 槇野 博史 三森 経世 吉田 俊治 龍 順之助 東京大学 新潟県立リウマチセンター 長崎大学 富山大学 北海道大学 NTT東日本東北病院 埼玉医科大学総合医療センター 神戸海星病院 九州労災病院 愛媛大学 岡山大学 京都大学 藤田保健衛生大学 日本大学 日本リウマチ学会 生涯教育委員会委員 名簿 委員名 委 員 長 副委員長 同 委 員 豊島 宗圓 廣畑 岡田 住田 中村 吉田 良太 聰 俊成 保典 孝之 耕三 俊治 所属機関 鳥取大学 近畿大学医学部奈良病院 北里大学 慶應義塾大学 筑波大学大学院 東京大学 藤田保健衛生大学 g? g? g? g? g? g???ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee????ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??ee??