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Client Name: 審査依頼書 を参考に 顧客名 ( サイト名 ) を記入 Permanent Location(s) audited: 1. 審査依頼書 を参考に 今回審査された住所を記入 2. 3. 4. Temporary Site(s) audited: 1. 今回審査された一時サイト ( 建設現場等 ) があれば記入 2. 3. 4. Audit Date(s): このサイトの審査日付を記入 Auditor: このサイトを審査した審査員名を記入 Audit Time On-Site: calendar day(s) 審査依頼書 を参考に今回審査されたサイトの審査工数を記入 Main Contact: このサイトの担当者を記入 Email address: このサイトの担当者のメールアドレスを記入 Entry Meeting attendees: 開始会議出席者 : 開始会議に出席したメンバー ( 審査員含む ) の氏名をローマ字で記入 Date & Time: 日付 & 開始時間 : 開始会議の日付を入力 開始会議の開始時間を入力 Exit Meeting attendees: 終了会議出席者 : 終了会議に出席したメンバー ( 審査員含む ) の氏名をローマ字で記入 Date & Time: 日付 & 開始時間 : 終了会議の日付を入力 終了会議の開始時間を入力 Scope of operations at the site (only required for System Audit, Triennial Audit or if a change is required): 審査依頼書 を参考に 本サイトの適用範囲を記述 ( 本審査 更新審査 或いは適用範囲に変更があった時のみ ) Note to Auditor: Select F1 for a description of the information required for any shaded area グレーの部分の詳細情報が必要であれば F1 キーを選択のこと TQCSIF-20B 8/5/17 COMMERCIAL IN CONFIDENCE (when completed) Page 1 of 5

OUTSTANDING DISCREPANCIES 前回不具合事項の確認 Audit No: 審査番号 : Disc No: 不具合番号 : Evidence of corrective action taken 是正処置の証拠について Closed Out 解決 Remains Open 未解決 審査番号を記述してください ( 例 : 123/02) 前回審査から処理されていない不具合番号を入力して下さい ( 例 :D2) 取られた修正措置の証拠をより簡潔に入力して下さい もし処理されていないならば どんな措置がとられなかったかについて記述してください どんな措置が取られることになっているかについては 記述しないでください 不具合が 現在処理されているならばチェックしてください 不具合が 処理されず残っているならばチェックしてください Auditor authorisation: このサイトを審査した審査員名を記入 : Date: 日 / 月 / 西暦年の形式で審査日を入力 複数日の場合は 最終日を使用してください TQCSIF-20B 8/5/17 COMMERCIAL IN CONFIDENCE (when completed) Page 2 of 5

DISCREPANCY & OBSERVATION LIST 今回審査で指摘された不具合及び観察事項 Disc/Obs No: 不具合 / 観察番号 : 不具合事項を連番で記述してください ( 例 :D1, D2, D3) また 観察事項を連番で記述してください ( 例 :Obs1, Obs2) Standard/ Clause No: 規格 / 項目番号 : 項目番号 ( 例えば 4.2) を入力するか または複数の規格を審査しているなら 規格と項目番号 ( 例えば 9001 4.2) を入力して下さい Discrepancy/Observation Details 不具合 観察事項の詳細 関連した客観的な証拠に基づいて 不具合か観察事項を記述してください Auditor authorisation: このサイトを審査した審査員の名前を記入する Date: 日 / 月 / 西暦年の形式で審査日を入力 複数日の場合は 最終日を使用してください TQCSIF-20B 8/5/17 COMMERCIAL IN CONFIDENCE (when completed) Page 3 of 5

Audit Summary 審査概要 General Comments for Audit Team Leader to integrate into Audit Report: ( 審査チームリーダーが作成する審査報告書 (TQCSIF-20) に統合されるべき総合コメント :) この 複数サイト用審査報告書 (TQCSIF-20B) の目的は 追加サイトの審査内容を記入し 本社審査を実施するリーダー審査員へ送るためのものです この欄には リーダー審査員が作成する 審査報告書 (TQCSIF-20) に含めるべき重要な内容があれば 必要に応じて その詳細を記入してください Evidence of conformance (any comments on the following sections): 適合の証拠 ( 以下のセクションに関するコメント ): Documentation: ( 文書 ) Leadership: ( リーダーシップ ) Support: ( 支援 ) Operations: ( 運用 ) Performance evaluation: ( 業績評価 ) Effectiveness of internal audits: ( 内部監査の有効性 ) Effectiveness of management review if conducted at site: ( マネジメントレビューの有効性 ) サイトで実施されている場合 Improvement: ( 改善 ) Program specific: ( プログラム仕様 ) Significant changes and positive aspects: ( 重大な変更及びプラス側面 ) Effectiveness of the System: ( システムの有効性 ) Intended improvements: ( 改善予定 ) Issues raised this audit: ( 今回の審査で提起された問題点 ) 各項目の具体的な要求事項に関しては 以下を参照のこと Annex A TQCSI 審査概要 - 要求事項 (QMS/EMS/SMS) Annex B TQCSI 審査概要 - 要求事項 (FSMS/FSSC/HACC TQCSIF-20B 8/5/17 COMMERCIAL IN CONFIDENCE (when completed) Page 4 of 5

Outstanding Action 未解決の処置 : All previous discrepancies closed out: Yes No N/A 前回の不具合はすべて解決したか : If not, which remain open? 未解決の場合 何が残っているか? All previous nonconformances closed out: Yes No N/A 前回の不適合はすべて解決したか : If not, which remain open? 未解決の場合 何が残っているか? Audit Team Leader s Declaration: 審査チームリーダーの宣告 No of employees (full time equivalent): ( 従業員の数 フルタイム ): No of temporary sites currently operating (eg construction sites): ( 現在運用中の一時拠点 建設現場等 の総数 ): Number of pages of Auditor Worksheets/Notes for this audit (including any Checklist pages): ( 今回の審査のチェックリスト又は審査員ワークシートの枚数 ) Use of TQCSI Certification Mark and JAS-ANZ Accreditation Mark checked (TQCSI 認証マーク及び JAS-ANZ 認定マークの適切な使用状況確認 ) ISO 22000 (FSMS): No. of OPRP/CCP studies: No. of process lines: OPRP/CCP 調査の数 : プロセスライン数 : HACCP (FSMS): No. of HACCP studies: No. of process lines: HACCP 調査の数 : プロセスライン数 : ISO 55001 (AMS): SAMP version: No. of critical assets: SAMP 版 : 重要な資産数 : ISO 27001 (ISMS): Statement of Applicability version: 適用宣言書 版 : Audit completed as per audit plan (clauses & times) ( 審査は 審査計画書に従って完了しましたか? 項目 & 時間 ) Locations & sites audited as per audit plan ( 所在地及び拠点は 審査計画書に従って審査されましたか?) If not, justify any change to audit plan or locations & sites: ( そうでないなら 審査計画または所在地及び拠点の変更の正当化 :) Annex to Audit Report attached (photographs, etc) ( 審査報告書の添付書類 写真等 ) Auditor authorisation: このサイトを審査した審査員の名前を記入する Date: 日 / 月 / 西暦年の形式で審査日を入力 複数日の場合は 最終日を使用 TQCSIF-20B 8/5/17 COMMERCIAL IN CONFIDENCE (when completed) Page 5 of 5