Arthrodesis of the Talo-fibular Joint by Tatsuya Ogata, Yasuyuki Furukawa, Kazunori Kamo and Takuya Gotoh Orthopedic Department of St. Mary's Hospital, Kurume Masaaki Kawasaki Kawasaki Hospital, Yame Seikei Miyagi Prof. emer. Kurume University, Kurume Six elderly patients with degenerative painful ankle joints were operated on with arthrodesis of the talo-fibular joint. Average age at operation was 61 years. As well as conventional operation methods, with or without tibial sliding bone grafting, the medial and lateral malleoli were fixed firmly to the talus by loop wiring. Bony fusion of ankle joints was achieved in 8 to 12 weeks post-operatively, with solid, stable and painless ankles obtained in all patients. Clinical outcome was excellent, even allowing Japanese-style sitting. The authors emphasize that arthrodesis remains a method of choice for the treatment of the painful degenerative ankle joint. -201-
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667 図1 症 例1,64才 男 性.上.手 術前 図2 下.手 術 直 後 術 後8週 よ りsynthetic bandage副 子 と して ステ ッ キ1本 の荷 重 歩 行 を させ た.術 後12週,外 固定 な し 症 例1.上.術 後5週 後5年2ヵ 月 ない が,言 語 障 害 もあ り,結 果 を評価 出 来 な い の で省 略 す る. に荷 重 歩 行 を試 み たが,疼 痛 が 少 しあ る よ う な気 が す 症 例3(表No.3)57才,建 る程 度 との 訴 えで あ っ た の で,以 後 弾 力 包 帯 で 固 定 し 27年 前,下 腿 遠 位 部 の 骨 折 を 起 して 骨 接 合 術 を 受 て退 院 した.術 後9ヵ 月 で抜 釘 したが,当 時,で け,6ヵ こぼ 月 間 入 院 した.約5年 築 大 工, 前(骨 折 後22年)頃 こ道 の歩 行 に際 して疼 痛 を感 じる程 度 の愁 訴 で,術 前 か ら足 関節 内 側 に疼 痛 が 起 り,手 術 をす す め られ た こ の疼 痛 は消 失 して い た.ま た,ROMは0度 とが あ る.そ の 頃 か ら仕 事 は午 前 中だ け 行 っ てい た. で あ っ た.術 後5年2ヵ 毎 日400m高 15度 1年 半 位 前 か ら杖 歩 行 を行 う よ う に な り,歩 行 痛 が ひ 月,再 検 時 に は,跛 行 な く, どい の で来 院 した. 地 で原 職 の 農 林 業 を行 っ て お り,正 坐 は出 来 に くい が あ ぐら は普 通 に 出来 て 日常 生 活 に支 障 右 下 腿 遠 位 部 に陥 凹 した手 術瘢 痕 が あ り,軽 い 内 反 は な く,手 術 の結 果 に極 め て満 足 して い た.レ 線 像 も 変形 を呈 し,外 果 部 が 膨 隆 してい た(図4,上).触 強 固 に骨 性 癒 合 して い た(図2,下 診 す る と足 関節 内 前 方 に圧 痛 が あ り,ROMは5度 症 例2(表No.2)56才 お よ び図3). 15度 で,足 部 の内 旋,外 旋 で 疼 痛 を 訴 え ず,正 男 性.製 材 所. 運 搬 中 の材 木 が 下 腿 に お ち か か り,下 腿 遠 位 部 の 開 放 粉 砕 骨 折(gradeⅢ-B),腓 能,あ 坐不 ぐ ら可 能 で あ っ た.レ 線 像 で足 関 節 は高 度 の 骨 硬 化 像 を呈 し,脛 骨 遠 位 部 で軽 度 の内 反 変 形 を呈 し, 骨 神 経 麻 痺 を起 し入 院 した,骨 折 治 癒 後 も足 関節 痛 が あ り歩 行 困 難 の た め, 脛骨 内 に埋 没 さ れ た螺 子2本 が あ り,腓 骨 遠 位 部 の 骨 受 傷10ヵ 月後 に前 例 とほ ぼ 同 様 の 固 定 術 を施 行,下 幹 の 陰影 は極 め て菲 薄 な像 を呈 して い た(図4,下). 肢 短 縮 の た め軽 度 尖 足 位 と した.退 院 後 約2年 手 術 は前 症 例 とほ ぼ 同様 に行 っ たが,本 症 例 以 下 の を経 過 した と き,脳 梗 塞 で患 側 不 全 麻 痺 とな り,術 後3年6 2症 例 で,関 節 軟 骨 を切 除後 に,内 ヵ月,再 検 時 に は レ線 で 強 固 に癒 着 して い て,疼 痛 は で横 に線 状 に割 を入 れ て,末 梢 骨 片 を 中央 方 向 に こ ね -203- 外 果 基 部 にの み
668 距 腿 関節 固 定術 の経 験 図3 図4 た 後 にloop 症例1.術 症 例3,57才 wiringし お よ び 脛 骨 のsliding 後5年2ヵ 男 性.入 月 た が,患 bandageで 副 子 固 定,12週 脚 起 立 可 能,歩 手術 直 後 後4週 図6 症例3.上.術 の固定 行 っ た(図5,上). 後 療 法 も 前 症 例 と ほ ぼ 同 様 に 行 い,8週 thetic 症 例3.上 院時 た.Rush形pin2本 graftingを 図5 以 後 はsyn- で 外 固 定 を除 去 し 行 痛 な く,あ ぐ ら も 可 能 で, 満 足 し て 退 院 し た(図6). 症 例4(表No.4)59才,主 婦. 4年 位 前 か ら右 足 関 節 に 疼 痛,腫 に 増 強 し,open biopsy, short 脹 が あ らわ れ 次 第 legギ プ ス包帯 固 -204- 後8週 後12週
669 図7 症 例4.59才 女 性,入 院時 図8 症 例4,上.入 院時 下.手 術直後 定 な どの保 存 的治 療 を行 っ た が,歩 行 痛 か とれ ず 固定 は充 分 保 た れ て い た(図11).レ 手術 を行 っ た.術 前 所 見 は右 足 関 節 は全 周 腫 脹 し,炎 所見 で(図12,上),術 症所 見 な く,ROMに 1年 後 に も強 固 な癒 着 が 行 われ て い た(図13).こ 左 右 差 な く,背 面 よ りの視 診 で 踵骨 の 軽度 内 反 が あ っ た(図7).レ 線 像 は高 度の硬 線 像 も症 例4類 似の 後 の経 過 も ほぼ 同様 で,術 後 の 間8ヵ 月 ま で正 坐 は完 全 に は出 来 なか った が,術 後1 化像 を呈 し,関 節 裂 隙 は消 失 し,脛 骨 関節 前 面 に遊 離 年 で,前 足 部 の代 償 的運 動 増 加 に よ り,正 坐 は完全 に した小 骨片 が あ っ た(図8,上).手 出来 る よ うに な っ た(図14). 術 は関節 軟骨 を 除 去 した の ち 果 基部 で横 に 骨切 りして 踵 骨 内 反 を矯 正 症 例6(表No,6)62才,主 しつ つ,loop 32才 の と き重 症 妊 娠 中毒 症 に罹 り,左 半 身 の 不 全 wiringを 術 後8週 間 足 関節0度 行 った(図8,下). で ギ プ ス 固 定,以 後 装 具 固 定 と し,レ 線 所 見 も強 固 な癒 着 をみ とめ,術 後4ヵ 退 院,8ヵ 月で 月 で抜 釘 した.術 後1年 半 で 足 関 節 痛 は 完 婦. 麻 痺 に 陥 り次 第 に 内反 足 変 形 と な り,最 近疼 痛 も強 く な っ て来 院 した. 来 院 時 は松 葉 杖 を つ き患 足 で 支 持 す る と足 背,外 側 全 に消 失 し,以 前 の 日常 生 活 に復 帰(図9,上),術 で接 地 し,踵 骨 は約80度,仰 後4年 を経 過 した 今 日 も変 化 は ない(図9,下).患 内反 尖 足 変 形 を呈 し,足 外 縁 は腓 砥 とな り中 央 は潰 瘍 者 は正 坐 は出 来 ない が,横 坐 りは 楽 に 出 来 て,日 常 生 とな っ て い た.ま た 自宅 内 で は左 膝 をつ い て い ざっ て 活 に支 障 な く,旅 行 を楽 しんで い る(図10). 移動 して い る ので,脛 骨 粗 面 部 の 皮膚 も腓胝 状 に硬 結 症 例5(表No.5)69才,主 婦. して い た(図15).レ 本 症 例 は 骨 粗 そ う症 に腰 痛,両 膝O脚 で 治 療 をつ づ けて い たが,3年 位 前 よ り歩行 痛 が つ よ くな っ て,歩 60度 の 高度 の 線 像 は足 関 節 中心 に 高 度 の 硬 化 像 を呈 し,関 節 裂 隙 は判 然 とせ ず,足 関節 内側 部 の破 壊 と前 足 の 内転 が 認 め られ た(図16,上). 行 に は杖 が 必 要 と な った の で手 術 を行 っ た.術 前,両 足 関 節 は全 周 腫 脹 し,底 背 屈 は25度 臥位 で 約60度 手 術 は,ま ず ア キ レ ス腱 を矢状 面 で半 切 し尖足 を矯 でROM 正 した の ち,足 関節 前 外 方 で長 縦 切 開 で 侵 入 し,型 の -205-
670 距 腿 関節 固定 術 の経 験 図10 図9 症 例4.上.術 後1年6ヵ 図11 症 例5.68才 症 例4.術 後4年 月 後4年 時.主 婦,手 術前 通 り軟 部 を骨 膜 下 に剥 離 して 関節 を展 開す る.関 節 包 は 高度 に 肥厚 し,関 節 鼠三 個 別 出,脛 骨 関節 縁 に は広 く贅骨 形 成 が あ り,関 節 軟 骨 は 凹 凸不 整 で正 常 色 調 は 図12 失 わ れ,一 部 骨 が露 出 して い た.関 節 軟 骨 を 除去 し, 距 踵 関 節 で外 方 約3cm大 の 襖 状 骨 切 り を行 っ て 内 反 変 形 を矯 正 した.次 い でK.wireで を固 定,さ ら に距踵 関 節 をstaple固 術前 術直後 趾 が槌 趾 とな り足底 腱 膜 は 強 く緊 張 したの で,短 趾 屈 脛 骨,距 骨,踵 骨 定,さ 症 例5.上.手 下.手 らに外果 を脛骨,距 骨 にloop wire固 定 す る と足 関 節 の 変 形 は矯 正 され た の で,ア キ レス腱 を4cm延 筋 の 起 始 部 で 足底 か ら経 皮 的 切 断 し手 術 を 終 る(図 16,下). 長縫 合 し た. -206- 術 後shor tlegギ プ ス 固 定 を行 い,足 関節 の骨 性
671 図14 図13 症 例5,上.術 後8ヵ 後1年 症 例5.術 後1年 月 図16 症 例6.62才,主 下.手 婦.上.手 術直後 術前 臨 床 的 に4ヵ 月半 で無 杖,患 脚 起 立 可 能 と な り,術 後3年 の検 診 時,後 方 か らの視 診 で,踵 骨 の 内 反 は あ るが 患脚 体 重 支 持 は可 能 で,外 出 時 の み ステ ッ キ を使 図15 症 例6.62才,主 手術 前 婦 用 し,室 内 で は無 杖 生 活,術 前 に あ っ た足 外 縁 の腓 胝 は治 癒 し,現 在 は2 3時 癒 着8週 で 行 われ た のでZwippの 後3年,距 加 して い る(図18).ま 固 定 装 具 に 替 え, 12週 よ り徐 々 に着 脱 させ た.術 後7ヵ 間 ぐら い家 業 の 菊 作 りに 参 た正 坐 も楽 に出 来 て,日 常 生 活 で 困 る こ とは,雨 靴 を脱 ぐと き,足 外部 が引 っか か っ 月 で抜 釘,術 腿,距 踵 関節 は一 塊 と して強 固 に 固定 さ れ て い た(図17). て脱 ぎ難 い と言 う事 だ け で,手 術 の結 果 に満 足 して い た(図19). -207-
672 距 腿 関 節 固 定 術 の 経験 図18 図17 症 例6.上,術 後12週 後3年 図19 症例6.術 症 例6.術 後3年 後3年.坐 を用 い た.術 後 レ線 で4 6週 考 察 骨 折,化 膿 な ど の後 遺 症,あ た ので,術 後1 2週 る い は一 次 性 距 腿 関 節 位. で 癒 合 す る と考 え られ でshort leg固 定 し て患 者 が 疼 痛 を訴 え な い程 度 の荷 重 歩 行 を させ,8週 で副 子 固 病 変 な ど に よ る有 痛 性 足 関 節 に対 す る治 療 と して,足 定 にか え,12週 関 節 固 定 術 は無 痛,安 定 した結 果 が 得 られ る優 れ た 方 に強 固 な固 定 が 得 られ た.症 例 の う ちに,脛 骨 前 面 か 法 で あ る こ と は既 に確 立 さ れて い る3).一 方,患 らのsliding か ら足 関 節 固 定 を拒 否 され,ま 者側 た医 師 側 か ら術 後 日本 式 生 活 様 式 に な じま ない 危 惧 が あ る こ と も否 め ない. 問 題 が あ っ て,長 期 安定 し た 機 能 的 足 関 節 が 得 られ る まで に至 っ て い な いD. 近 着Clinical と して10数 Orthopedics.No:268 1991の 法 と して,よ 有 痛 性,破 た も の と行 わ な か った もの の経 過 に差 は なかっ たの で,bone grafting 術 後 の 歩 行 能 力 に関係 深 い 固定 肢 位 に つ い て は,古 くは0度 20度 の 底屈 位 が よ い と され て い た が,固 よ びLisfranc関 節 の運 動 領 域 増 加 に よ り補 足 され,そ の範 囲 は背 屈5 度,底 屈15度 程 度 と され,背 屈 が小 さい.従 っ て, 壊 された足 関節 の治療 底 屈 位 に固 定 され る と歩 巾 は小 さ くな り,歩 行 時 に反 り良 い 方 法 が 開発 され る まで,足 関節 固 張 膝 と な り早 期 に膝 関 節 の 退行 変 化 が起 る.下 腿 短 縮 定術 は 尚 有効 な 治療 法 で あ る と結 論 して い る. 高 度 あ るい は ハ イ ヒー ル を常 用 す る職 業 婦 人 な ど特 殊 手術 方 法 で 重 要 な 操 作 は脛 骨 お よび距 骨 ドー ム の 関 節 軟骨 を除去 して 関 節 面 の接 着 を よ くす る事 が 強調 さ れ て い る2)私 graftingをt7っ 定 足 関 節 で の 底 背 屈 はChopartお 主題 編 の 論 文 が 発 表 され て い るが,Editorial のA.Crocchiaは bone 例 を強 い て 行 う必 要 と ない と考 え て い る. この よ うな 遇 勢 もあ っ て足 関 節 人 工 関 節 手 術 も行 わ れ て い るが,looseningの で 外 固 定 な しの 荷 重 歩 行 さ せ,全 た ち は,さ らに 内,外 果 お よび こ れ に の 患 者 以 外 は0度 固 定 が望 ま しい, 最 後 に坐位 に関 して は2名 は正 坐 が可 能 で,う ち1 名 は距 踵 関 節 固 定 も行 った もの で あ る.そ の他 の症 例 対 面 す る距 骨 関 節軟 骨 を 除去 し,果 部 のloopwiring は,あ ぐ ら また は横 坐 り可 能 で,全 例 手 術 の結 果 に満 に よ り,内,外 足 して い た. 果 と距 骨側 面 の癒 着 を も強 化 す る方 法 -208-
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