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1 糖 尿 病 眼 合 併 症 と 治 療 について 糖 尿 病 とは? 糖 尿 病 とは 尿 に 糖 が 混 じるだけの 病 気 ではない 血 糖 値 上 昇 により 全 身 の 血 管 障 害 を 引 き 起 こし ます 製 鉄 記 念 広 畑 病 院 眼 科 藤 井 誠 士 郎 日 本 人 の 糖 尿 病 疫 学 調 査 眼 の 構 造 と 機 能 糖 尿 病 患 者 数 :820 万 人 (2007 年 厚 労 省 ) 糖 尿 病 網 膜 症 有 病 率 : 糖 尿 病 患 者 の10~23% 糖 尿 病 罹 病 5 年 で 患 者 の7.5%に 網 膜 症 が 発 症 年 間 失 明 者 :2500~3000 人 ( 緑 内 障 に 次 いで 第 二 位 )

2 糖 尿 病 の 眼 合 併 症 網 膜 症 白 内 障 角 膜 症 屈 折 調 節 異 常 緑 内 障 虹 彩 毛 様 体 炎 糖 尿 病 角 膜 症 糖 尿 病 患 者 は 角 膜 における 生 理 反 応 が 特 有 1. 角 膜 知 覚 低 下 2. 涙 液 分 泌 減 少 3. 角 膜 上 皮 基 底 膜 の 異 常 ( 脆 弱 さ) 外 傷 等 の 侵 襲 をきっかけに 表 面 化 するケースが 多 い 軽 度 : 点 状 表 層 性 角 膜 症 重 症 化 : 角 膜 上 皮 剥 離 の 遷 延 化 眼 筋 麻 痺 視 神 経 症 糖 尿 病 眼 球 運 動 障 害 外 眼 筋 麻 痺 による 複 視 ( 両 眼 視 で 二 重 に 見 える) 脳 神 経 麻 痺 ( 動 眼 外 転 神 経 ) 分 類 不 能 の 麻 痺 糖 尿 病 による 白 内 障 1 白 内 障 は 加 齢 による 変 化 でも 起 こります 糖 尿 病 患 者 は 全 年 齢 で 発 症 頻 度 が 上 昇 します 右 眼 : 外 転 神 経 麻 痺 のパターン

3 白 内 障 の 所 見 糖 尿 病 による 白 内 障 2 糖 尿 病 による 白 内 障 3 治 療 は 手 術 しかない 血 管 新 生 緑 内 障 1 緑 内 障 とは 目 の 中 では 房 水 という 水 が 作 られ 眼 圧 ( 目 の 堅 さ) をたもっている 緑 内 障 とは 眼 圧 が 上 昇 することで 視 神 経 が 障 害 され て 視 野 が 欠 ける 病 気 その 一 つの 病 態 として 血 管 新 生 緑 内 障 がある 血 管 新 生 緑 内 障 2 緑 内 障 とは 初 期 緑 内 障 では 視 野 欠 損 に 気 付 かない 人 が 大 半 です

4 血 管 新 生 緑 内 障 3 眼 底 のみでなく 虹 彩 隅 角 まで 新 生 血 管 が 進 入 し 発 症 房 水 の 流 れが 悪 くなり 眼 圧 が 上 昇 し 緑 内 障 になる 薬 物 治 療 に 反 応 しないことが 多 い 緑 内 障 手 術 も 短 期 間 しか 効 果 がなく 毛 様 体 破 壊 術 ( 冷 凍 凝 固 )を 行 っても 弱 ければ 眼 圧 降 下 なし 正 常 の 眼 底 糖 尿 病 網 膜 症 1 網 膜 (もうまく) 眼 の 奥 にある 薄 い 膜 カメラでいうフィルム の 役 割 を 果 たす 虹 彩 面 の 新 生 血 管 (ルベオーシス) 黄 斑 (おうはん) 網 膜 のほぼ 真 ん 中 にある ものの 細 かい 部 分 や 色 を 見 分 け る 働 きをもつ 細 胞 が 集 中 している 中 心 窩 (ちゅうしんか) 黄 斑 の 中 央 にあるくぼみ ものが 最 もよく 見 える ところ 糖 尿 病 網 膜 症 の 進 行 段 階 1 糖 尿 病 網 膜 症 ( 単 純 期 ) 現 状 無 症 状 でも 網 膜 からの 出 血 がみられます 治 療 方 針 数 ヶ 月 毎 に 眼 科 受 診 が 必 要 です 悪 化 するのかしないのか まず 経 過 観 察 しましょう

5 2 糖 尿 病 網 膜 症 ( 前 増 殖 期 ) 3 糖 尿 病 網 膜 症 ( 増 殖 期 ) 現 状 治 療 開 始 が 必 要 に なる 直 前 の 状 態 です 治 療 方 針 造 影 検 査 をして レーザーのタイミングを 逃 さ ないようにしましょう この 時 期 に 治 療 を 中 断 すると 非 常 に 悪 化 することがあります 現 状 すでに 重 症 の 網 膜 症 です 治 療 方 針 すぐにレーザー 治 療 (or 手 術 )を しないと 失 明 してしまいます 罹 病 期 間 と 網 膜 症 の 発 生 率 5 年 以 内 10~20% 10 年 20~40% 20 年 以 上 40~80% 血 糖 値 と 網 膜 症 の 進 展 網 膜 症 の 病 期 活 動 性 網 膜 症 はあとから 悪 くなる 網 膜 症 悪 化 閾 値 失 明 無 治 療 の 場 合 羅 病 期 間

6 網 膜 症 の 病 期 活 動 性 糖 尿 病 発 症 早 期 に 血 糖 をコントロールすると 網 膜 症 悪 化 閾 値 失 明 血 糖 コントロール 改 善 網 膜 症 の 発 症 時 期 を 遅 くする 羅 病 期 間 網 膜 症 の 病 期 活 動 性 糖 尿 病 発 症 後 期 に 血 糖 をコントロールすると 網 膜 症 悪 化 閾 値 失 明 網 膜 症 の 悪 化 速 度 を 遅 くする 羅 病 期 間 糖 尿 病 網 膜 症 の 終 末 期 糖 尿 病 網 膜 症 の 診 断 複 数 回 の 手 術 でも 網 膜 剥 離 が 再 発 し 失 明 新 生 血 管 緑 内 障 ~ 視 神 経 萎 縮 から 失 明 網 膜 症 を 発 症 させない 事 が 最 善 だが 前 増 殖 期 に 至 れば 早 期 に 光 凝 固 を 行 う 眼 底 検 査 : 散 瞳 用 の 点 眼 を 用 いた 検 査 蛍 光 造 影 検 査 : 造 影 剤 を 用 いた 検 査 光 干 渉 断 層 計 (OCT): 網 膜 の 断 面 図 を 見 る

7 眼 底 検 査 眼 底 カメラや 眼 底 鏡 という 器 具 を 用 い レンズを 通 して 観 察 し 眼 底 の 血 管 網 膜 視 神 経 を 調 べる 検 査 のこと 散 瞳 するための 点 眼 をしてから 検 査 することが 多 い 糖 尿 病 網 膜 症 の 眼 底 検 査 では 主 に 網 膜 内 出 血 の 状 態 などを 観 察 します 糖 尿 病 網 膜 症 の 診 断 眼 底 検 査 : 散 瞳 用 の 点 眼 を 用 いた 検 査 蛍 光 造 影 検 査 : 造 影 剤 を 用 いた 検 査 光 干 渉 断 層 計 (OCT): 網 膜 の 断 面 図 を 見 る 蛍 光 造 影 検 査 蛍 光 色 素 (フルオレセイン)を 静 脈 注 射 し 眼 底 の 血 流 状 態 を 見 る 検 査 レーザー 治 療 の 適 応 および 治 療 部 位 を 決 定 1 年 後 糖 尿 病 網 膜 症 の 診 断 眼 底 検 査 : 散 瞳 用 の 点 眼 を 用 いた 検 査 蛍 光 造 影 検 査 : 造 影 剤 を 用 いた 検 査 光 干 渉 断 層 計 (OCT): 網 膜 の 断 面 図 を 見 る

8 光 干 渉 断 層 計 (OCT) 網 膜 の 断 面 の 状 態 を 詳 しく 調 べます 黄 斑 部 の 浮 腫 の 状 態 などを 評 価 します 正 常 な 黄 斑 部 糖 尿 病 網 膜 症 の 治 療 レーザー 光 凝 固 術 ( 糖 尿 病 網 膜 症 に 対 して) 薬 物 治 療 ( 糖 尿 病 黄 斑 浮 腫 に 対 して) 1ステロイド テノン 嚢 下 注 射 2 抗 血 管 新 生 薬 療 法 糖 尿 病 黄 斑 浮 腫 硝 子 体 手 術 ( 硝 子 体 出 血 牽 引 性 網 膜 剥 離 に 対 して) レーザー 光 凝 固 術 Photocoagulation: 網 膜 外 層 を 熱 凝 固 する 網 膜 虚 血 領 域 の 間 引 きして 無 血 管 野 を 凝 固 黄 斑 浮 腫 の 軽 減 ( 黄 斑 局 所 凝 固 )

9 糖 尿 病 網 膜 症 の 治 療 レーザー 光 凝 固 術 ( 糖 尿 病 網 膜 症 に 対 して) 薬 物 治 療 ( 糖 尿 病 黄 斑 浮 腫 に 対 して) 1ステロイド テノン 嚢 下 注 射 2 抗 血 管 新 生 薬 療 法 硝 子 体 手 術 ( 硝 子 体 出 血 牽 引 性 網 膜 剥 離 に 対 して) 薬 物 治 療 1 ~ 糖 尿 病 黄 斑 浮 腫 に 対 して~ ステロイド テノン 嚢 下 注 射 黄 斑 浮 腫 の 軽 減 を 目 的 とする 治 療 結 膜 と 眼 球 の 間 にあるテノン 嚢 の 中 にステロイド 薬 を 注 入 ステロイド テノン 嚢 下 治 療 の 効 果 正 常 な 黄 斑 部 注 射 前 LV=(0.3) 注 射 後 3ヶ 月 LV=(1.2) 糖 尿 病 黄 斑 浮 腫

10 薬 物 治 療 2 抗 血 管 新 生 薬 療 法 VEGF( 血 管 内 皮 増 殖 因 子 )とは 脈 絡 膜 の 血 管 内 皮 細 胞 を 活 性 化 させ 新 生 血 管 の 成 長 を 活 性 化 させる 物 質 です VEGFによる 新 生 血 管 の 成 長 を 抗 VEGF 薬 が 抑 える 硝 子 体 内 注 射 の 手 順 抗 VEGF 薬 1 治 療 前 の 点 眼 1) 散 瞳 します 2) 局 所 麻 酔 した 後 広 範 囲 抗 菌 点 眼 剤 を 投 与 3)ヨード 希 釈 液 で 洗 眼 2 眼 周 囲 の 消 毒 眼 周 囲 皮 膚 眼 瞼 縁 や 睫 毛 に 消 毒 液 を 塗 布 し 滅 菌 ドレープで 被 覆 3 開 瞼 滅 菌 開 瞼 器 で 開 瞼 硝 子 体 内 注 射 の 手 順 硝 子 体 内 注 射 の 手 順 4 結 膜 嚢 内 の 消 毒 消 毒 用 点 眼 液 を 投 与 し しばらく 放 置 5 消 毒 液 の 洗 浄 必 要 に 応 じて 生 理 食 塩 液 で 洗 浄 6 硝 子 体 内 注 射 注 射 部 位 とは 反 対 側 の 方 向 に 眼 を 向 けるよう に 患 者 さんに 指 示 角 膜 輪 部 の ~4.0mm 後 ろの 部 分 から 1 水 晶 体 2 水 平 直 筋 付 着 部 位 近 傍 を 避 けて 眼 球 の 中 心 に 向 けて 眼 科 用 針 (30G)を 刺 入 7 抗 VEGF 薬 の 注 入 注 射 液 0.05mLを 硝 子 体 内 に ゆっくり 注 入 次 回 以 降 の 投 与 では 同 一 部 位 に 繰 り 返 し 注 射 しないよ う 前 回 の 注 射 部 位 から 部 位 をずらして 注 射 8 注 射 後 の 点 眼 広 範 囲 抗 菌 点 眼 剤 を 投 与

11 抗 VEGF 薬 注 射 後 の 注 意 注 射 後 1 週 間 程 度 は 感 染 のおそれがあるため 以 下 の 症 状 に 注 意 が 必 要 眼 の 痛 みや 不 快 感 眼 充 血 の 悪 化 目 やに 飛 蚊 症 ( 目 の 前 を 小 さな 浮 遊 物 が 飛 んでいるように 見 える) 急 激 な 視 力 の 低 下 抗 VEGF 薬 治 療 の 副 作 用 主 な 症 状 眼 圧 の 上 昇 視 力 の 低 下 眼 痛 異 物 感 結 膜 充 血 結 膜 下 出 血 脳 梗 塞 心 筋 梗 塞 の 既 往 がある 症 例 で 注 射 後 に 脳 卒 中 が 起 こった 報 告 がある 重 大 な 副 作 用 として 注 射 後 の 眼 の 感 染 症 ( 眼 内 炎 )がある 糖 尿 病 網 膜 症 の 治 療 レーザー 光 凝 固 術 ( 糖 尿 病 網 膜 症 に 対 して) 薬 物 治 療 ( 糖 尿 病 黄 斑 浮 腫 に 対 して) 1ステロイド テノン 嚢 下 注 射 2 抗 血 管 新 生 薬 療 法 硝 子 体 手 術 ~ 硝 子 体 出 血 牽 引 性 網 膜 剥 離 に 対 して~ 1 硝 子 体 を 完 全 に 除 去 2 硝 子 体 出 血 を 除 去 3 増 殖 膜 を 除 去 4 牽 引 性 網 膜 剥 離 の 処 理 5 網 膜 にレーザ を 追 加 硝 子 体 手 術 ( 硝 子 体 出 血 牽 引 性 網 膜 剥 離 に 対 して)

12 牽 引 性 網 膜 剥 離 糖 尿 病 網 膜 症 の 治 療 の 現 状 硝 子 体 手 術 前 硝 子 体 手 術 後 初 期 の 段 階 では 自 覚 症 状 を 伴 わないので, 糖 尿 病 と 診 断 されたら 必 ず 眼 科 を 受 診 し, 異 常 が 無 くとも 定 期 的 に 診 察 を 受 ける 内 科 医 と 眼 科 医 の 密 接 な 連 携 体 制 が 重 要 網 膜 症 は 一 度 発 症 すると 進 行 することがあるので, 発 生 させないように 血 糖 のコントロールを 心 がける 治 療 方 法 の 進 歩 で 失 明 を 防 止 できる 率 は 高 くなって いるが 進 行 した 網 膜 症 では 良 好 な 視 力 を 保 つことは 依 然 難 しい 本 日 のまとめ 糖 尿 病 網 膜 症 は 自 覚 症 状 無 く 進 行 します 手 遅 れになる 前 に 糖 尿 病 患 者 さんに 眼 科 受 診 の 大 切 さを 伝 えよう! 一 度 眼 科 受 診 を 勧 めてあげてください ご 清 聴 ありがとうございました