届 出 に 添 付 する 国 際 機 関 申 告 様 式 (Form)の 解 説 ( 産 業 検 証 関 連 ) Form 2.2 ( 様 式 2.2) Form 2.3 ( 様 式 2.3) Form 2.3.1 ( 様 式 2.3.1) Form 2.3.2 ( 様 式 2.3.2) Form 2.4 ( 様 式 2.4) Form 2.5 ( 様 式 2.5) Form 3.2 ( 様 式 3.2) Form 3.3 ( 様 式 3.3) Form 3.4 ( 様 式 3.4) Form 4.1 ( 様 式 4.1) 平 成 26 年 8 月 6 日 改 訂 版 経 済 産 業 省 製 造 産 業 局 化 学 兵 器 麻 薬 原 料 等 規 制 対 策 室
Form 2.2 ( 様 式 2.2) Form 2.2: Declaration of Schedule 2 様 式 2.2: 表 2 剤 事 業 所 の 申 告 予 定 及 び 実 績 Plant Sites 届 出 共 通 Please complete one form for each plant site 事 業 所 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい Name of Plant Site 事 業 所 名 英 語 名 又 は ローマ 字 Thenameoftheowner,companyor 事 業 所 を 操 業 する 所 有 者 会 社 英 語 名 又 は enterprise operating the plant site 又 は 企 業 名 ローマ 字 Street Address 町 村 名 及 び 番 地 ローマ 字 1 City/district 市 / 郡 ローマ 字 1 Province/state/other 都 道 府 県 ローマ 字 1 Latitude, longitude/precise location 緯 度 [ 北 緯 ] 経 度 [ 東 経 ]/ 正 確 な 場 所 Latitude [N], Longitude [E] 緯 度 [ 北 緯 ] 経 度 [ 東 経 ] 度 分 秒 2 Identify the attachment for additional この 事 業 所 について 追 加 的 情 報 何 もなければ information on this plant site (if available) があれば 記 入 して 下 さい(もし 空 欄 または あれば) NONE と 記 入 Number of declared Schedule 3 Plants at 事 業 所 内 の 申 告 された 表 3 the plant site 剤 施 設 の 数 1 次 の 例 を 参 考 にして 下 さい 神 奈 川 県 横 浜 市 戸 塚 区 青 葉 町 1-1-1 の 場 合 street address : 1-1-1, AOBA-CHO city/district : TOTSUKA-KU, YOKOHAMA-SHI province : KANAGAWA 2 事 業 所 を 代 表 できる 地 点 を 記 入 して 下 さい ( 例 : 事 業 所 の 入 り 口 前 管 理 棟 の 入 り 口 前 ) 3 YES または NO のどちらか1つを 選 択 してください 1
Form 2.3 ( 様 式 2.3) Form 2.3: Declaration of Schedule 2 様 式 2.3: 表 2 剤 施 設 の 申 告 予 定 及 び 実 績 Plant(s) 届 出 共 通 Please complete one form for each plant 施 設 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 1 して 下 さい Plant Code 施 設 コード Name of Plant 施 設 名 英 語 名 又 は ローマ 字 Thenameoftheowner,companyor 施 設 を 操 業 する 所 有 者 会 社 又 英 語 名 又 は enterprise operating the plant は 企 業 名 ローマ 字 The precise location of the plant within the plant site Specific structure number, if any Specific building number, if any 事 業 所 内 の 施 設 の 正 確 な 場 所 構 造 物 番 号 (もしあれば) 建 物 番 号 (もしあれば) Identify the attachments for additional この 施 設 について 追 加 的 情 報 が 何 もなければ information on a voluntary basis on this あれば 記 入 して 下 さい(もしあ 空 欄 または plant (if available) れば) NONE と 記 入 Main activities of Schedule 2 plants 表 2 剤 施 設 の 主 要 活 動 Use product group codes (see Appendix 4) 製 品 分 類 コード( 附 表 4 参 照 ) to describe main activities of the plant in を 使 用 して 施 設 の 主 要 活 動 を 示 terms of product group(s) して 下 さい 1 事 業 所 内 に 存 在 する 申 告 敷 居 値 を 超 える 施 設 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい 2
Form 2.3.1 ( 様 式 2.3.1) Form 2.3.1: Plant Activities in Relation 様 式 2.3.1: 申 告 された 表 2 剤 予 定 及 び 実 績 to Declared Schedule 2 Chemicals に 関 する 施 設 の 活 動 内 容 届 出 共 通 Please complete as many forms as 事 業 所 内 の 各 表 2 剤 施 設 の 活 動 1 necessary in order to declare the activities を 申 告 するために 施 設 ごとに of each Schedule 2 plant at the plant site 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい Plant Code 施 設 コード Please indicate below whether the plant 施 設 が 申 告 された 表 2 剤 を 2 produces, processes, or consumes the 生 産 加 工 又 は 消 費 を 行 うか 否 declared Schedule 2 chemical(s) か 下 に 示 して 下 さい Production [Yes, No] 生 産 [はい いいえ] 2 Processing [Yes, No] 加 工 [はい いいえ] 2 Consumption [Yes, No] 消 費 [はい いいえ] 2 Is this plant dedicated to such activities or この 施 設 は 当 該 活 動 のための is it multipurpose? [Dedicated, 専 用 施 設 ですか それとも 多 目 Multipurpose] 的 施 設 ですか[ 専 用 多 目 的 ] Specify other activities at the plant in 申 告 された 表 2 剤 に 関 して 当 3 relation to the declared Schedule 2 該 施 設 におけるその 他 の 活 動 が chemical(s), if any (use appropriate あれば 示 して 下 さい( 附 表 3 Appendix 3 Codes B04-B06 or specify) の B04-B06 を 使 用 する 又 は 明 記 して 下 さい) Please declare in the following Form 2.3.2. 当 該 施 設 で 生 産 され また 生 4 the production capacity of this plant for each 産 を 予 定 されている 申 告 された declared Schedule 2 chemical produced or 表 2 剤 のための 当 該 施 設 の 生 産 anticipated to be produced at the plant 能 力 を 続 く Form2.3.2.で 申 告 して 下 さい 1 事 業 所 内 に 存 在 する 申 告 敷 居 値 を 超 える 表 2 剤 施 設 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい 2 YES または NO のどちらか1つをそれぞれ 選 択 してください 生 産 : 化 学 反 応 により 化 学 物 質 を 生 成 加 工 : 化 学 物 質 が 他 の 化 学 物 質 に 転 換 することのない 物 理 的 な 工 程 ( 例 えば 調 合 抽 出 精 製 ) 消 費 : 化 学 物 質 が 化 学 反 応 により 他 の 化 学 物 質 に 転 換 3 附 表 3の 該 当 する 番 号 を 記 入 して 下 さい 何 れにも 該 当 しない 場 合 は 欄 外 に 具 体 的 に 記 入 して 下 さい 4 表 2 剤 の 生 産 施 設 がある 場 合 のみ Form2.3.2.の 記 入 が 必 要 となります 3
Form 2.3.2 ( 様 式 2.3.2) Form 2.3.2: Production Capacity of the 様 式 2.3.2: 申 告 された 表 2 剤 予 定 及 び 実 績 Plant for Each Declared Schedule 2 ごとの 施 設 の 生 産 能 力 届 出 共 通 Chemical 1 Please repeat the following block of information as many times as necessary in order to declare the production capacity of the plant for each declared Schedule 2 chemical produced or anticipated to be produced at the plant Plant Code 施 設 において 生 産 され また 生 産 を 予 定 されている 被 申 告 表 2 剤 ごとに 施 設 の 生 産 能 力 を 記 入 して 下 さい 施 設 コード Unit of weight [Tonne, Kg] 重 量 単 位 [Tonne, Kg] 2 IUPAC chemical name IUPAC 化 学 物 質 名 英 文 字 3 CAS registry number CAS 登 録 番 号 附 表 2 参 照 Production capacity 生 産 能 力 4 Calculation method [name plate, design] 生 産 能 力 の 計 算 方 法 [ 名 目 設 5 計 ] 1 表 2 剤 生 産 施 設 がある 場 合 のみ 本 様 式 を 記 入 して 下 さい 事 業 所 内 に 存 在 する 申 告 敷 居 値 を 超 え る 表 2 剤 施 設 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい 2 重 量 単 位 は Tonne (トン)で 記 載 して 下 さい 3 IUPAC 化 学 物 質 名 とありますが 附 表 2 の CAS Index Name でも 可 です 4 専 用 施 設 の 場 合 は 当 該 化 学 物 質 について 1 年 間 に 生 産 し 得 る 最 大 生 産 量 を 記 入 して 下 さい 多 目 的 施 設 の 場 合 は 専 用 で 当 該 化 学 物 質 を 生 産 したとした 場 合 の 最 大 生 産 量 を 記 入 して 下 さい 5 名 目 とは 既 に 試 運 転 又 は 商 業 運 転 で 実 証 された 年 間 生 産 能 力 であって 対 外 的 に 公 認 又 は 公 称 されている 能 力 をいいます 設 計 とは 当 該 施 設 設 計 段 階 での 計 算 上 の 能 力 をいいます 4
Form 2.4 ( 様 式 2.4) Form 2.4: Information on each Schedule 様 式 2.4: 事 業 所 における 申 告 実 績 届 出 用 2 Chemical above the Declaration 敷 居 値 を 超 える 各 表 2 剤 につ ThresholdatthePlantSite いての 情 報 ( 実 績 ) For initial declarations please provide this information for each of the previous three calendar years 冒 頭 申 告 の 場 合 は 前 3 暦 年 ご とに 本 様 式 を 記 入 して 下 さい Please complete as many forms as 事 業 所 内 の 全 ての 表 2 剤 を 申 1 necessary in order to declare all Schedule 2 告 するために 表 2 剤 ごとに chemicals at the plant site 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい The Year to which the data relates このデータに 係 る 年 を 示 して 下 さい IUPAC chemical name IUPAC 化 学 物 質 名 英 文 字 2 Common or trade name of the chemical 当 該 化 学 物 質 の 事 業 所 内 での 一 ローマ 字 又 は used by the facility 般 名 又 は 取 引 名 英 語 名 3 If chemical is not contained in handbook for chemicals, please identify attachment for structural formula 附 表 2 に 掲 載 されていない 物 質 の 場 合 は 化 学 構 造 式 を 記 入 して 下 さい CAS registry number CAS 登 録 番 号 附 表 2 参 照 Total amounts of Schedule 2 chemical 事 業 所 により 生 産 加 工 消 費 produced, processed, consumed, 輸 入 又 は 輸 出 された 表 2 剤 の imported or exported by the plant site 総 量 Unit of weight [Tonne, Kg] 重 量 単 位 [Tonne, Kg] 4 Quantity produced 生 産 された 数 量 5 Quantity processed 加 工 された 数 量 5 Quantity consumed 消 費 された 数 量 5 Quantity imported 輸 入 された 数 量 5 6 Quantity exported 輸 出 された 数 量 5 6 Purposes for which the chemical was 当 該 化 学 物 質 を 生 産 加 工 又 は 7 produced, processed or consumed 消 費 した 目 的 (i)processing and consumption of Schedule 事 業 所 で 表 2 剤 の 加 工 消 費 7 2 chemical on site; specify product type をした 場 合 製 品 形 態 を 附 表 4 (use product group codes in Appendix 4) から 選 択 して 下 さい (ii)direct export of the Schedule 2 chemical 事 業 所 から 当 該 表 2 剤 を 直 接 輸 7 off the plant site? [Yes, No] 出 しましたか[はい いいえ] 5
If YES, specify States involved (use 前 問 で はい の 場 合 輸 出 先 7 country codes in Appendix 1) 国 を 附 表 1 の 国 コードで 特 定 して 下 さい (iii)sale or transfer of the Schedule 2 within 国 内 で 当 該 表 2 剤 を 販 売 又 は 移 7 the territory or to any other place under 転 しましたか the jurisdiction or control of the State ( 送 り 先 を 下 に 示 して 下 さい) Party (Please indicate destination below) Other industry [Yes, No] 他 の 産 業 [はい いいえ] 7 Trader [Yes, No] 流 通 業 [はい いいえ] 7 Other destination [Yes, No] その 他 [はい いいえ] 7 Final product type(s) derived from 販 売 又 は 移 転 後 当 該 表 2 剤 7 sold/transferred Schedule 2 chemical, if から 作 られた 最 終 製 品 を 把 握 possible (use product group codes in が 可 能 であれば 附 表 4 を 使 っ Appendix 4) て 答 えて 下 さい (iv)other purpose (specify) for which the 表 2 剤 の 生 産 加 工 消 費 に 7 Schedule 2 chemical was produced, 関 して 上 記 以 外 の 目 的 があれ processed or consumed ば 具 体 的 に 記 入 して 下 さい 1 申 告 敷 居 値 を 超 える 表 2 剤 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい 2 IUPAC 化 学 物 質 名 とありますが 附 表 2 の CAS Index Name でも 可 です 3 事 業 所 内 で 使 用 されている 一 般 名 又 は 取 引 名 を 記 入 して 下 さい ベンジル 酸 であれば BENJIRUSAN を TDG 等 の 略 称 であれば 当 該 略 称 TDG を 記 入 します 4 重 量 単 位 は Tonne (トン)で 記 載 して 下 さい 5 届 出 参 考 資 料 集 の 5.3.4(1) 及 び 5.3.6 を 参 照 して 下 さい 該 当 するものがない 欄 については 空 欄 又 は - を 記 入 して 下 さい この 場 合 0 は 用 いないで 下 さい( 0 と 記 入 すると 端 数 調 整 した 結 果 0 になったものとされ 幾 らかの 数 量 が 存 在 すると 認 識 される) 6 輸 入 / 輸 出 量 については 当 該 事 業 所 が 表 2 剤 を 直 接 輸 入 / 輸 出 した 場 合 に その 数 量 を 記 入 して 下 さい 7 これら 活 動 目 的 欄 については 届 出 参 考 資 料 集 の 5.3.7 を 参 照 して 下 さい なお YES/NO 選 択 型 の 質 問 については YES または NO のどちらか1つを 選 択 してください 6
Form 2.5 ( 様 式 2.5) Form 2.5: Anticipated Activities Related 様 式 2.5: 事 業 所 における 申 告 予 定 届 出 用 to Schedule 2 Chemicals above the 敷 居 値 を 超 える 各 表 2 剤 に 関 Declaration Threshold at the Plant Site する 予 定 活 動 Pleaes repeat the following block of information as many times as necessary in order to declare all activities at the plant site 事 業 所 の 全 活 動 を 申 告 するため に 以 下 に 続 く 項 目 情 報 を 必 要 に 応 じて 繰 り 返 して 下 さい For each Schedule 2 chemical, please 各 表 2 剤 ごとに 当 該 化 学 物 1 complete this form to declare all activities 質 に 関 する 事 業 所 内 の 全 活 動 を related to that chemical at the plant site 申 告 するために この 様 式 を 記 入 して 下 さい IUPAC chemical name IUPAC 化 学 物 質 名 英 文 字 2 CAS registry number CAS 登 録 番 号 附 表 2 参 照 Unit of weight [Tonne, Kg] 重 量 単 位 [Tonne, Kg] 3 Production 生 産 Total amount anticipated to be 翌 暦 年 の 生 産 予 定 数 量 4 produced during the next calendar year Time Period(s) 期 間 5 Processing 加 工 Total amount anticipated to be 翌 暦 年 の 加 工 予 定 数 量 4 processed during the next calendar year Time Period(s) 期 間 5 Consumption 消 費 Total amount anticipated to be 翌 暦 年 の 消 費 予 定 数 量 4 consumed during the next calendar year Time Period(s) 期 間 5 Purposes for which the chemical will be 当 該 化 学 物 質 を 生 産 加 工 又 は 6 produced, processed or consumed 消 費 する 目 的 (i)processing and consumption of Schedule 事 業 所 で 表 2 剤 の 加 工 消 費 6 2 chemical on site; specify product type をする 場 合 製 品 形 態 を 附 表 4 (use product group codes in Appendix 4) から 選 択 して 下 さい (ii)direct export of the Schedule 2 chemical 事 業 所 から 当 該 表 2 剤 を 直 接 6 off the plant site? [Yes, No] 輸 出 しますか[はい いいえ] 7
If YES, specify States involved (use 前 問 で はい の 場 合 輸 出 先 6 country codes in Appendix 1) 国 を 附 表 1 の 国 コードで 特 性 して 下 さい (iii)sale or transfer of the Schedule 2 国 内 で 当 該 表 2 剤 を 販 売 又 は 6 chemical within the territory or to any 移 転 しますか other place under the jurisdiction or ( 送 り 先 を 下 に 示 して 下 さい) control of the State Party (Please indicate destination below) Other industry [Yes, No] 他 の 産 業 [はい いいえ] 6 Trader [Yes, No] 流 通 業 [はい いいえ] 6 Other destination [Yes, No]] その 他 [はい いいえ] 6 Final product type(s) derived from 販 売 又 は 移 転 後 当 該 表 2 剤 6 sold/transferred Schedule 2 chemical, if から 作 られる 最 終 製 品 を 把 握 possible (use product group codes in が 可 能 であれば 附 表 4 を 使 っ Appendix 4) て 答 えて 下 さい (iv)other purpose (specify) for which the 当 該 表 2 剤 の 生 産 加 工 消 6 Schedule 2 chemical will be produced, 費 に 関 して 上 記 以 外 の 目 的 が processed or consumed あれば 具 体 的 に 記 入 して 下 さい 1 申 告 敷 居 値 を 超 える 表 2 剤 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい 2 IUPAC 化 学 物 質 名 とありますが 附 表 2 の CAS Index Name でも 可 です 3 重 量 単 位 は Tonne (トン)で 記 載 して 下 さい 4 届 出 参 考 資 料 集 の 5.3.4(1) 及 び 5.3.6 をご 覧 下 さい 該 当 するものがない 欄 については 空 欄 又 は - を 記 入 して 下 さい この 場 合 0 は 用 いないで 下 さい( 0 と 記 入 すると 端 数 調 整 した 結 果 0 になったものとされ 幾 らかの 数 量 が 存 在 すると 認 識 される) 5 当 該 年 において 生 産 / 加 工 / 消 費 の 開 始 年 月 ( 西 暦 )と 終 了 年 月 ( 西 暦 )を 記 入 して 下 さい 6 これら 活 動 目 的 欄 については 届 出 参 考 資 料 集 の 5.3.7 を 参 照 して 下 さい なお YES/NO 選 択 型 の 質 問 については YES または NO のどちらか1つを 選 択 してください 8
Form 3.2 ( 様 式 3.2) Form 3.2: Declaration of Schedule 3 様 式 3.2: 表 3 剤 事 業 所 の 申 告 予 定 及 び 実 績 Plant Sites 届 出 共 通 Please complete one form for each plant site 事 業 所 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい Name of Plant Site 事 業 所 名 英 語 名 又 は ローマ 字 Thenameoftheowner,companyor 事 業 所 を 操 業 する 所 有 者 会 社 英 語 名 又 は enterprise operating the plant site 又 は 企 業 名 ローマ 字 Street Address 町 村 名 及 び 番 地 ローマ 字 1 City/district 市 / 郡 ローマ 字 1 Province/state/other 都 道 府 県 ローマ 字 1 Latitude, longitude/precise location 緯 度 [ 北 緯 ] 経 度 [ 東 経 ]/ 正 確 な 位 置 Latitude [N], Longitude [E] 緯 度 [ 北 緯 ] 経 度 [ 東 経 ] 度 分 秒 2 Identify the attachment for additional この 事 業 所 について 追 加 的 情 報 何 もなければ information on this plant site (if available) があれば 記 入 して 下 さい 空 欄 または NONE と 記 入 Number of declared Schedule 2 Plants at 事 業 所 内 の 申 告 された 表 2 the plant site 剤 施 設 の 数 1 次 の 例 を 参 考 にして 下 さい 神 奈 川 県 横 浜 市 戸 塚 区 青 葉 町 1-1-1 の 場 合 street address : 1-1-1, AOBA-CHO city/district : TOTSUKA-KU, YOKOHAMA-SHI province : KANAGAWA 2 事 業 所 を 代 表 できる 地 点 を 記 入 して 下 さい ( 例 : 事 業 所 の 入 り 口 前 管 理 棟 の 入 り 口 前 ) 9
Form 3.3 ( 様 式 3.3) Form 3.3: Declaration of Schedule 3 様 式 3.3: 表 3 剤 施 設 の 申 告 予 定 及 び 実 績 Plant(s) 届 出 共 通 Please complete one form for each plant 施 設 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 1 して 下 さい Plant Code 施 設 コード Name of Plant 施 設 名 英 語 名 又 は ローマ 字 Thenameoftheowner,companyor 施 設 を 操 業 する 所 有 者 会 社 又 英 語 名 又 は enterprise operating the plant は 企 業 名 ローマ 字 The precise location of the plant within the plant site Specific structure number, if any Specific building number, if any 事 業 所 内 の 施 設 の 正 確 な 場 所 構 造 物 番 号 (もしあれば) 建 物 番 号 (もしあれば) Identify the attachments for additional この 施 設 について 追 加 的 情 報 が 何 もなければ information on a voluntary basis on this あれば 記 入 して 下 さい(もしあ 空 欄 または plant (if available) れば) NONE と 記 入 Main activities of Schedule 3 plants 表 3 剤 施 設 の 主 要 活 動 Use product group codes (see Appendix 4) 製 品 分 類 コード( 附 表 4 参 照 ) to describe main activities of the plant in を 使 用 して 施 設 の 主 要 活 動 を 示 terms of product group(s) して 下 さい 1 事 業 所 内 に 存 在 する 申 告 敷 居 値 を 超 える 施 設 ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい 10
Form 3.4 ( 様 式 3.4) Form 3.4: Information on each Schedule 様 式 3.4: 事 業 所 における 申 告 予 定 及 び 実 績 3 Chemical above the Declaration 敷 居 値 を 超 える 各 表 3 剤 につ 届 出 共 通 ThresholdatthePlantSite いての 情 報 ( 予 定 及 び 実 績 ) Please complete one or more forms for each 申 告 すべき 表 3 剤 の 数 に 応 じ plant site, depending on the number of て 事 業 所 ごとに 本 様 式 を 1 declarable chemicals. または2 以 上 の 様 式 に 記 入 して 下 さい Please repeat the following block(s) of 事 業 所 内 の 全 ての 表 3 剤 を 申 1 information as often as necessary to declare 告 するために 表 3 剤 化 学 物 all Schedule 3 chemicals at the plant site 質 ごとに 次 の 段 落 を 記 入 して 下 さい IUPAC chemical name IUPAC 化 学 物 質 名 英 文 字 2 Common or trade name used by the plant 当 該 化 学 物 質 の 事 業 所 内 での 一 ローマ 字 又 は site 般 名 又 は 取 引 名 英 語 名 3 CAS registry number CAS 登 録 番 号 附 表 2 参 照 ProductionrangefortheSchedule3 表 3 剤 の 生 産 数 量 区 分 を 附 表 6 4 chemical (use code of production range, see のコードで 答 えて 下 さい Appendix 6) Purpose of production (use production 生 産 目 的 を 附 表 5 のコードで 5 purpose codes B11 to B13 in Appendix 5, 答 えるか 又 は 明 記 して 下 さ or specify) い 1 申 告 敷 居 値 を 超 える 表 3 剤 ごとに 段 落 を 記 入 して 下 さい 2 IUPAC 化 学 物 質 名 とありますが 附 表 2 の CAS Index Name でも 可 です 3 事 業 所 内 で 使 用 されている 一 般 名 又 は 取 引 名 を 記 入 して 下 さい トリエタノールアミン であれば TORIETANORUAMIN を TEA 等 の 略 称 であれば 当 該 略 称 TEA を 記 入 します 4 届 出 参 考 資 料 集 の 5.3.4(1)を 参 照 して 下 さい 5 附 表 5 の 該 当 する 番 号 を 記 入 して 下 さい 何 れにも 該 当 しない 場 合 は 欄 外 に 具 体 的 に 記 入 して 下 さ い 附 表 5 の 補 足 説 明 B11 : 当 該 化 学 物 質 が 生 産 されたのと 同 一 の 施 設 内 において 他 物 質 に 転 換 される 場 合 B12 : 事 業 所 内 の 当 該 化 学 物 質 が 生 産 されたのとは 別 の 施 設 内 において 他 物 質 に 転 換 される 場 合 ( 及 び/ 又 は 当 該 転 換 前 に 当 分 の 間 事 業 所 内 に 貯 蔵 される 場 合 ) B13 : 他 企 業 に 移 送 される 場 合 11
Form 4.1 ( 様 式 4.1) Form 4.1: Declaration of "Other 様 式 4.1: 他 の 化 学 物 質 の 生 産 実 績 届 出 用 Chemical Production Facilities" 事 業 所 の 申 告 Please complete one form for each "other 他 の 化 学 物 質 の 生 産 事 業 所 chemical production facility" ごとに 本 様 式 を 1 葉 記 入 して 下 さい Name of Plant Site 事 業 所 名 英 語 名 又 は ローマ 字 Thenameoftheowner,companyor 事 業 所 を 操 業 する 所 有 者 会 社 英 語 名 又 は enterprise operating the plant site 又 は 企 業 名 ローマ 字 Street Address 町 村 名 及 び 番 地 ローマ 字 1 City/District 市 / 郡 ローマ 字 1 Province/State/Other 都 道 府 県 ローマ 字 1 Latitude, longitude/precise location 緯 度 [ 北 緯 ] 経 度 [ 東 経 ]/ 正 確 な 位 置 Latitude [N], Longitude [E] 緯 度 [ 北 緯 ] 経 度 [ 東 経 ] 度 分 秒 2 Identify the attachment for additional この 事 業 所 について 追 加 的 情 報 何 もなければ information on this plant site (if available) があれば 記 入 して 下 さい 空 欄 または NONE と 記 入 Use product group codes (see Appendix 4), 製 品 分 類 コード( 附 表 4 参 照 ) to describe main activities of the plant site を 使 用 して 事 業 所 が 申 告 を 行 that make the plant site declarable, in う 理 由 となる 事 業 所 の 主 要 な 活 terms of product group(s) 動 を 示 して 下 さい For plant sites producing more than 200 tonnes of DOC chemicals (including PSF chemicals) (PSF 化 学 物 質 を 含 む)DOC を 200t を 超 えて 生 産 している 事 業 所 に 対 し Aggregate amount of production of the PSF 化 学 物 質 を 含 む DOC の 3 unscheduled discrete organic chemicals, 総 生 産 量 ( 附 表 7 のコードを including any amount of PSF chemicals 使 用 して 下 さい) (use Codes of Production Range, see Appendix 7) Approximate number of plants producing 事 業 所 内 の PSF を 含 む DOC 3 unscheduled discrete organic chemicals, を 生 産 する 施 設 のおよその 数 including PSF chemicals at the plant site For plant sites comprising one or more 個 々の PSF 化 学 物 質 を 30t を 4 plants producing more than 30 tonnes of 超 えて 生 産 している 施 設 を 有 す an individual PSF chemical る 事 業 所 に 対 して Number of PSF plants at plant site 事 業 所 内 の PSF 施 設 数 5 12
Has this plant site during the previous この 事 業 所 では 前 暦 年 の 間 6 calendar year produced more than 200 PSF 化 学 物 質 ごとで 200t を tonnes of an individual PSF-chemical? 超 えて 生 産 しましたか?[はい [Yes, No] いいえ] Aggregate amount of production of PSF 各 PSF 施 設 において 生 産 され 7 chemicals produced by each PSF plant た PSF 化 学 物 質 の 総 生 産 量 Number of plants producing 30 to 200 30t 越 ~ 200t 未 満 の PSF 生 7 tonnes of PSF 産 施 設 数 Number of plants producing 200 to 200t 以 上 ~ 1,000t 未 満 の 7 1,000 tonnes of PSF PSF 生 産 施 設 数 Number of plants producing 1,000 to 1,000t 以 上 ~ 10,000t 以 下 の 7 10,000 tonnes of PSF PSF 生 産 施 設 数 Number of plants producing more than 10,000t 超 の PSF 生 産 施 設 数 7 10,000 tonnes of PSF 1 次 の 例 を 参 考 にして 下 さい 神 奈 川 県 横 浜 市 戸 塚 区 青 葉 町 1-1-1 の 場 合 street address : 1-1-1, AOBA-CHO city/district : TOTSUKA-KU, YOKOHAMA-SHI province : KANAGAWA 2 事 業 所 を 代 表 できる 地 点 を 記 入 して 下 さい ( 例 : 事 業 所 の 入 り 口 前 管 理 棟 の 入 り 口 前 ) 3 届 出 参 考 資 料 集 の 5.3.2 及 び 5.3.5 を 参 照 して 下 さい 4 ここより 下 の 欄 (6の 質 問 を 除 く)は 申 告 敷 居 値 (PSF 化 学 物 質 ごと PSF 生 産 施 設 ごとで 30t) を 超 える PSF 生 産 施 設 を 有 する 事 業 所 のみ 記 入 して 下 さい( 届 出 参 考 資 料 集 の 5.3.3 を 参 照 ) 5 申 告 敷 居 値 (PSF 化 学 物 質 ごと PSF 生 産 施 設 ごとで 30t)を 超 える PSF 生 産 施 設 の 数 を 記 入 し て 下 さい 6 事 業 所 内 における 全 ての PSF 生 産 施 設 で 生 産 された PSF 物 質 ごとで 200t を 超 える 生 産 があった 場 合 は YES を 選 択 し そうではない 場 合 は NO を 選 択 してください(この 質 問 については PSF 化 学 物 質 ごと/ PSF 生 産 施 設 ごとではなく PSF 化 学 物 質 ごと/ 事 業 所 ごとですのでご 注 意 くださ い ) 7 まず 5に 該 当 する PSF 生 産 施 設 (PSF 化 学 物 質 ごと PSF 生 産 施 設 ごとで 30t を 越 える 施 設 ) に 着 目 し その 該 当 施 設 ごとで 全 PSF 化 学 物 質 総 生 産 量 を 算 出 してください 続 いて Form に 記 載 された 数 量 区 分 に 照 らし それぞれの 数 量 区 分 に 該 当 する 施 設 数 を 記 入 してください なお 5に 記 載 された PSF 施 設 数 は 7に 記 載 された 施 設 数 の 合 計 と 一 致 します [ 上 記 5~7に 係 る 例 ] 経 産 化 学 ( 株 ) 霞 ヶ 関 工 場 には3つの PSF 生 産 施 設 (A 施 設 B 施 設 C 施 設 )があり 昨 年 1 ~12 月 までの 総 PSF 生 産 量 合 計 は 460t 化 兵 法 における PSF 届 出 敷 居 値 ( 事 業 所 ごとで 30t) を 越 えるとともに DOC としても 届 出 敷 居 値 ( 事 業 所 ごとで 200t 越 )を 越 えるため 様 式 第 2 1 及 び 第 22に Form4.1 を 添 付 して 届 出 を 行 う 事 業 所 である その 生 産 内 訳 は 以 下 に 示 すとおり A 施 設 B 施 設 C 施 設 物 質 合 計 PSF-A 150t 10t 150t 310t 6は YES PSF-B 100t 20t 120t PSF-C 10t 20t 30t 施 設 ごと 合 計 260t 50t 150t 460t 判 定 200 ~ 1,000t 57の 記 載 対 象 外 30 ~ 200t - 以 上 より Form4.1 の5で 記 載 される PSF 施 設 数 は 2 6の 回 答 は YES 7の 施 設 数 は 30t 越 ~ 200t 未 満 欄 及 び 200t 以 上 ~ 1,000t 未 満 の 欄 に それぞれ 1 を 記 入 13
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