ショートステイセンタードルフィン 八 王 子 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 重 要 事 項 説 明 書 1. 当 施 設 が 提 供 するサービスについての 相 談 窓 口 電 話 FAX 担 当 042-686-2025 ( 午 前 9 時 ~ 午 後 6 時 まで) 042-686-2041 生 活 相 談 員 浅 香 一 美 北 村 由 紀 子 大 塚 尚 美 *ご 不 明 な 点 は なんでもおたずねください 2.ショートステイセンタードルフィン 八 王 子 の 概 要 (1) 提 供 できるサービスの 種 類 施 設 名 称 ショートステイセンター ドルフィン 八 王 子 サービス 種 類 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 所 在 地 東 京 都 八 王 子 市 叶 谷 町 1777 介 護 保 険 指 定 番 号 東 京 都 1372906345 号 (2) 同 施 設 の 職 員 体 制 ( ) 内 は 兼 務 ( 平 成 26 年 5 月 ) 職 種 生 活 相 談 員 医 師 (3) 同 施 設 の 設 備 の 概 要 資 格 機 能 訓 練 指 導 員 看 護 職 員 本 館 管 理 者 医 師 管 理 栄 養 士 事 務 職 員 看 護 職 員 介 護 職 員 居 室 浴 室 介 護 福 祉 士 管 理 栄 養 士 正 看 護 師 准 看 護 師 介 護 福 祉 士 2 級 以 上 修 了 者 一 般 介 護 職 個 室 2 人 部 屋 一 般 浴 槽 機 械 浴 槽 食 堂 機 能 訓 練 室 医 務 室 静 養 室 ナースステーション 介 護 職 員 室 介 護 材 料 室 常 勤 (1) 名 2(1) 名 4(2) 名 2 名 46 室 6 室 (12 床 ) 3 室 非 常 勤 ( 嘱 託 ) 新 館 5 名 6 名 14 名 居 室 業 務 内 容 事 業 所 管 理 事 務 室 診 断 相 談 窓 口 栄 養 管 理 受 付 請 求 機 能 訓 練 健 康 管 理 介 護 業 務 面 接 室 個 室 2 人 部 屋 食 堂 機 能 訓 練 室 介 護 職 員 室 計 (1) 名 2(1) 名 9(2) 名 8 名 14 名 6 室 4 室 (8 床 )
短 期 入 所 生 活 介 護 計 画 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 の 立 案 お 客 様 のご 希 望 等 意 向 を 踏 まえ 居 宅 サービス 計 画 に 沿 って 短 期 入 所 生 活 介 護 サービスの 目 標 及 び その 達 成 時 期 サービス 内 容 サービスを 提 供 する 上 での 留 意 点 を 盛 り 込 んだ 短 期 入 所 生 活 介 護 サー ビス 計 画 を 作 成 いたします 居 室 個 室 ( 定 員 ) 及 び 多 床 室 ( 定 員 2 名 )がございます 食 事 朝 食 8:00~ 昼 食 12:00~ 夕 食 17:00~ 原 則 食 事 は 食 堂 でおとりいただきますが ご 希 望 により 居 室 にておとりいただくこともできます 入 浴 週 に2 回 以 上 ご 希 望 に 合 わせて 入 浴 していただけます ただし 状 態 に 応 じ 特 別 浴 又 は 清 拭 となる 場 合 があります 介 護 居 宅 サービス 計 画 に 沿 って 下 記 の 介 護 を 行 います 入 浴 排 泄 食 事 等 の 介 助 起 床 時 及 び 就 寝 時 の 着 替 えの 支 援 おむつ 交 換 体 位 変 換 シーツ 交 換 朝 夕 の 口 腔 ケア 施 設 内 の 移 動 等 生 活 相 談 常 勤 の 生 活 相 談 員 に 介 護 以 外 の 日 常 生 活 に 関 することも 含 め 相 談 できます 健 康 管 理 短 期 入 所 生 活 介 護 の 初 日 に 簡 単 な 健 康 チェックを 行 います また 必 要 時 9:00から17:00まで 居 室 や 医 務 室 にて 診 察 や 健 康 相 談 サービスを 受 けることができます 日 常 費 用 支 払 代 行 介 護 以 外 の 日 常 生 活 にかかる 諸 費 用 に 関 する 支 払 い 代 行 で 行 います レクリエーション 当 施 設 では 年 間 計 画 表 及 び 月 間 計 画 表 に 基 づき 行 事 を 開 催 いたします 料 金 については ご 本 人 様 が 希 望 した 時 のみ 別 途 参 加 費 がかかります 所 持 品 保 管 居 室 内 にて 所 持 品 を 保 管 できます なお 保 管 場 所 に 限 りがございますので 衣 類 等 季 節 毎 の 入 れ 替 えをお 願 いいたします 4. 利 用 料 金 等 ( 具 体 的 な 金 額 については 別 紙 料 金 表 ご 参 照 ください ) (1) 基 本 単 位 /1 日 あたりの 単 位 について 要 支 援 ( 介 護 予 防 ) 要 介 護 要 支 援 1 要 支 援 2 要 介 護 1 要 介 護 2 要 介 護 3 要 介 護 4 要 介 護 5 個 室 483 単 位 600 単 位 645 単 位 715 単 位 787 単 位 857 単 位 926 単 位 多 床 室 521 単 位 648 単 位 718 単 位 787 単 位 858 単 位 927 単 位 995 単 位
(2) 各 種 加 算 /1 日 あたりの 単 位 ( 共 通 )について 夜 勤 職 員 配 置 加 算 送 迎 加 算 13 単 位 / 日 184 単 位 / 片 道 要 介 護 1から5の 方 のみ( 要 支 援 1 2の 方 は 対 象 外 ) 該 当 者 のみ 算 定 (3)その 他 加 算 / 共 通 について 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅰ) 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅱ) (4) 食 事 の 提 供 に 関 わる 費 用 及 び 滞 在 費 について ご 利 用 単 位 数 合 計 の2.5%に 相 当 する 単 位 数 (Ⅰ)の90%に 相 当 する 単 位 数 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅲ) (Ⅰ)の80%に 相 当 する 単 位 数 介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算 (Ⅰ)から(Ⅲ)については 当 事 業 所 における 介 護 職 員 賃 金 改 善 体 制 により 該 当 するいずれかひとつの 加 算 を 算 定 いたします (1)から(3)の 基 本 単 位 数 及 び 各 種 加 算 については 当 事 業 所 の 所 在 地 が 八 王 子 市 であるため 地 域 区 分 3 級 地 に 該 当 し1 単 位 あたり10.54 円 での 介 護 報 酬 及 び 利 用 料 計 算 となります 食 事 の 提 供 に 関 わる 費 用 1,380 円 / 日 ( 朝 食 400 円 昼 食 450 円 夕 食 530 円 ) 滞 在 費 に 関 する 費 用 個 室 :1,150 円 / 日 多 床 室 :320 円 / 日 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 をお 持 ちの 場 合 上 記 の 金 額 にかかわらず 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 に 記 載 された 金 額 となります ( 別 紙 料 金 表 をご 参 照 ください ) (5) 活 動 実 施 地 域 について 活 動 実 施 地 域 当 施 設 から 半 径 15キロ 圏 内 八 王 子 市 あきる 野 市 町 田 市 立 川 市 昭 島 市 多 摩 市 東 大 和 市 国 立 市 青 梅 市 国 分 寺 市 羽 村 市 武 蔵 山 市 府 中 市 日 野 市 福 生 市 実 施 地 域 外 の 送 迎 について 通 常 の 送 迎 加 算 + 目 的 地 までの 実 費 相 当 (1km 100 円 ) (6) 介 護 保 険 適 用 外 サービスの 提 供 に 関 する 料 金 について 1 理 美 容 代 プロの 美 容 師 による 理 美 容 になります カットのみ2500 円 (その 他 オプションもございます) 2 家 電 使 用 料 居 室 に 家 電 製 品 (テレビ 等 )を 持 込 みにてご 利 用 さ れる 場 合 に 電 気 使 用 料 金 をご 負 担 いただきます 3 レンタルテレビ 貸 出 用 のテレビをご 用 意 しております 同 月 内 で 複 数 回 ご 利 用 の 場 合 料 金 は 初 回 の2000 円 のみの ご 負 担 になります 3 買 物 代 行 料 買 物 代 行 ( 薬 の 受 取 も 含 む)を 行 う 場 合 日 額 50 円 (ご 希 望 の 方 のみ) 月 額 2,000 円 ( 電 気 代 込 ) 1 回 につき300 円 (ご 希 望 の 方 のみ ) 4 貴 重 品 管 理 費 日 常 生 活 費 (1 万 以 上 の 現 金 )または 介 護 保 険 被 保 険 者 証 介 護 保 険 負 担 限 度 額 認 定 証 の 類 鑑 後 期 高 齢 者 医 療 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 診 察 券 を 当 施 設 にて 管 理 させていただきます 利 用 者 又 は 家 族 のご 要 望 に 対 し 出 納 管 理 も 行 います 管 理 料 並 びに 事 務 手 数 料 として 別 途 2,000 円 ( 月 額 )かかります 医 療 保 険 の 被 保 険 者 証 に 関 しては 事 務 所 にて 管 理 させていただきますが こちらには 管 理 料 は 発 生 しません 5その 他 教 養 娯 楽 費 消 耗 品 代 等 はその 都 度 実 費 負 担 になります
5.キャンセル 料 入 所 前 にお 客 様 のご 都 合 でサービスを 中 止 する 場 合 下 記 のキャンセル 料 がかかります 1 入 所 日 の 前 日 午 後 5 時 までにご 連 絡 いただいた 場 合 無 料 2 入 所 日 の 前 日 午 後 5 時 までにご 連 絡 がなかった 場 合 1 日 の 利 用 料 の100%( 全 額 自 己 負 担 で 算 定 ) 6. 利 用 期 間 中 の 中 止 利 用 途 中 にサービスを 中 止 して 退 所 する 場 合 退 所 日 までの 日 数 を 基 に 計 算 します 以 下 の 場 合 利 用 途 中 でもサービスを 中 止 することがあります 利 用 者 が 中 途 退 所 を 希 望 した 場 合 入 所 日 の 健 康 チェックの 結 果 体 調 が 悪 かった 場 合 利 用 中 に 体 調 が 悪 くなった 場 合 他 の 利 用 者 の 生 命 又 は 健 康 に 重 大 な 影 響 をあたえる 行 為 があった 場 合 7. 支 払 方 法 当 月 の 料 金 の 合 計 額 の 請 求 書 に 明 細 を 付 して 翌 月 15 日 頃 までにご 利 用 者 様 (ご 家 族 様 ) 宛 に 送 付 します 当 月 の 料 金 の 合 計 額 を 翌 月 末 日 までに 銀 行 振 込 みもしくは 現 金 にてお 支 払 いただきます 8.サービスの 利 用 方 法 (1)サービスの 利 用 申 し 込 み まずは お 電 話 等 でお 申 し 込 みください ご 利 用 期 間 決 定 後 契 約 を 締 結 いたします 居 宅 サービス 計 画 の 作 成 を 依 頼 している 場 合 は 事 前 に 介 護 支 援 専 門 員 とご 相 談 ください (2)サービス 利 用 契 約 の 終 了 1お 客 様 のご 都 合 でサービス 利 用 契 約 を 終 了 する 場 合 退 所 を 希 望 する 日 の30 日 前 までにお 申 し 出 ください 2 自 動 終 了 以 下 の 場 合 は 双 方 の 通 知 がなくても 自 動 的 にサービスを 終 了 いたします お 客 様 が 他 の 介 護 保 健 施 設 に 入 所 した 場 合 お 客 様 がお 亡 くなりになった 場 合 介 護 保 険 給 付 でサービスを 受 けていたお 客 様 の 要 介 護 認 定 区 分 が 非 該 当 ( 自 立 )と 認 定 された 場 合 3その 他 お 客 様 が サービス 利 用 料 金 の 支 払 を2ヶ 月 以 上 遅 延 し 料 金 を 支 払 うよう 催 告 したにもかかわらず14 日 以 内 に 支 払 いただけない 場 合 またはお 客 様 やご 家 族 などが 当 事 業 所 や 当 事 業 所 の 従 業 者 に 対 して 本 契 約 を 継 続 し 難 いほどの 暴 力 行 為 又 は 背 信 行 為 介 護 拒 否 等 を 行 った 場 合 またはやむを 得 ない 事 情 により 施 設 を 閉 鎖 もしくは 縮 小 する 場 合 は 30 日 前 までに 文 書 で 通 知 することにより サービス 利 用 契 約 を 終 了 させていた だくことがございます 尚 この 場 合 契 約 終 了 後 の 予 約 は 無 効 となります 9. 当 事 業 所 のサービスの 特 徴 等 (1) 運 営 の 方 針 基 本 理 念 1 地 域 社 会 に 密 着 し 福 祉 を 通 じて 社 会 に 奉 仕 する 施 設 でありたい 2 将 来 へビジョンを 掲 げ いつまでも 未 完 成 の 心 を 大 切 にする 施 設 でありたい 3 問 題 意 識 を 常 に 持 ち 日 々 新 たな 福 祉 を 提 案 していく 施 設 でありたい
(2)サービス 利 用 のために 事 項 有 無 備 考 男 性 介 護 職 員 の 有 無 従 業 員 への 研 修 の 実 施 随 時 職 員 研 修 を 実 施 しています サービスマニュアルの 作 成 身 体 的 拘 束 その 他 (3) 施 設 利 用 にあたっての 留 意 事 項 面 会 時 間 午 前 9 時 ~ 午 後 7 時 居 室 移 動 について ショートステイの 性 質 上 利 用 中 の 居 室 移 動 をお 願 いする 場 合 があります ( 移 動 の 際 には 事 前 にご 連 絡 いたします) 又 居 室 の 固 定 は 原 則 不 可 となりますのでご 了 承 ください 飲 酒 喫 煙 煙 草 アルコールは 職 員 が 管 理 しますが ご 要 望 に 応 じてお 楽 しみいただけます 外 出 外 泊 ペットの 施 設 内 持 ち 込 み 外 泊 に 関 しましては 事 前 にご 通 知 ください 原 則 禁 止 となりますのでご 了 承 ください 金 銭 貴 重 品 の 管 理 事 務 所 において 管 理 しますが 別 途 管 理 料 がかかります 所 持 品 の 持 ち 込 み 可 能 ですが 他 の 入 所 者 に 対 しご 迷 惑 がかかる 場 合 はご 遠 慮 いただく 場 合 もございます 施 設 外 での 受 診 設 備 器 具 の 利 用 可 能 です 可 能 です 宗 教 活 動 施 設 内 においての 布 教 活 動 等 は 禁 止 しています 10. 緊 急 時 の 対 応 方 法 ご 利 用 者 に 容 態 の 変 化 等 があった 場 合 は 医 師 に 連 絡 するなど 必 要 な 処 置 を 講 ずる 他 ご 家 族 様 へ 速 やかに 連 絡 いたします 第 1 緊 急 連 絡 先 続 柄 電 話 番 号 携 帯 電 話 番 号 第 2 緊 急 連 絡 先 続 柄 電 話 番 号 携 帯 電 話 番 号 主 治 医 病 院 又 は 診 療 所 名 医 師 名 電 話 番 号
11. 非 常 災 害 対 策 防 災 時 の 対 応 防 災 時 の 対 応 防 災 訓 練 防 火 責 任 者 消 防 計 画 書 に 基 づき 行 います 契 約 業 者 に 委 託 しています 年 2 回 実 施 いたします 松 田 実 13. 当 施 設 の 概 要 名 称 法 人 種 別 社 会 福 祉 法 人 永 寿 会 代 表 者 役 職 理 事 長 菊 池 勝 雄 法 人 本 部 所 在 地 電 話 番 号 茨 城 県 常 陸 大 宮 市 泉 497-1 0295-53-1191 定 款 の 目 的 に 定 めた 事 業 1 介 護 老 人 福 祉 施 設 2 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 ( 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 事 業 ) 3 通 所 介 護 事 業 ( 介 護 予 防 通 所 介 護 事 業 ) 4 訪 問 介 護 事 業 ( 介 護 予 防 訪 問 介 護 事 業 ) 5 在 宅 介 護 支 援 事 業 6 居 宅 介 護 支 援 事 業 7 障 害 福 祉 サービス 事 業 8 サービス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 事 業 施 設 拠 点 等 特 別 養 護 老 人 ホーム 2ヵ 所 短 期 入 所 生 活 介 護 ( 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 ) 3ヵ 所 通 所 介 護 ( 介 護 予 防 通 所 介 護 ) 1ヵ 所 訪 問 介 護 ( 介 護 予 防 訪 問 介 護 ) 2ヵ 所 在 宅 介 護 支 援 センター 1ヵ 所 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 2ヵ 所 14. 施 設 保 険 加 入 状 況 保 険 加 入 の 状 況 : 三 井 住 友 海 上 火 災 保 険 株 式 会 社 賠 償 責 任 保 険 にて 対 応
平 成 年 月 日 短 期 入 所 生 活 介 護 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 ご 利 用 にあたり ご 利 用 者 者 様 に 契 約 書 及 び 本 書 面 に 基 づ いて 重 要 な 事 項 を 説 明 いたしました 事 業 者 所 在 地 名 称 東 京 都 八 王 子 市 叶 谷 町 1777 社 会 福 祉 法 人 永 寿 会 ショートステイセンター ドルフィン 八 王 子 ( 説 明 者 ) 私 は 契 約 書 及 び 本 書 面 により 事 業 者 から 短 期 入 所 生 活 介 護 ( 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 )についての 重 要 事 項 の 説 明 を 受 けました 利 用 者 住 所 氏 名 ( 契 約 代 理 人 契 約 立 会 人 ) 住 所 氏 名 ( 保 証 人 ) 同 上