重 要 生 命 共 済 の ご 契 約 者 様 へ ~ 平 成 19 年 4 月 実 施 の 仕 組 改 訂 にかかるご 案 内 ~ < 目 次 > 1. 後 遺 障 害 共 済 金 等 の 支 払 事 由 の 改 訂 ( 重 度 要 介 護 状 態 の 追 加 ) 1 2. 別 表 [ 疾 病 重 度 障 害 状 態 ]の 改 訂 ( 臓 器 移 植 術 の 追 加 等 ) 3 3. 医 療 共 済 の 改 訂 ( 入 院 中 手 術 保 障 の 拡 充 ) 5 4. 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]の 改 訂 ( 臓 器 移 植 術 の 支 払 倍 率 の 引 き 上 げ) 7 5. 定 期 生 命 共 済 に 付 加 された 入 院 特 約 等 のお 取 扱 い 7 この 内 容 の 詳 細 について ご 不 明 点 等 ございましたら ご 加 入 先 のJAに お 問 合 せ 下 さい
1. 後 遺 障 害 共 済 金 等 の 支 払 事 由 の 改 訂 ( 重 度 要 介 護 状 態 の 追 加 ) 平 成 6 年 4 月 1 日 から 平 成 19 年 3 月 31 日 までにご 加 入 いただきましたご 契 約 ( 生 命 総 合 共 済 )につき ましては 第 1 級 後 遺 障 害 の 状 態 になられた 場 合 にお 支 払 する 後 遺 障 害 共 済 金 等 の 支 払 事 由 へ 重 度 要 介 護 状 態 を 追 加 いたしました この 改 訂 につきましては 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 に 発 生 した 原 因 について 保 障 対 象 とさせていただき ます (2) 対 象 となるご 契 約 <ご 契 約 の 種 類 > 終 身 共 済 三 大 疾 病 前 払 付 終 身 共 済 積 立 型 終 身 共 済 満 期 専 用 入 院 保 障 付 終 身 共 済 定 期 生 命 共 済 ( 三 大 疾 病 前 払 特 則 付 を 含 みます ) 養 老 生 命 共 済 こども 共 済 医 療 共 済 定 期 医 療 共 済 がん 共 済 年 金 共 済 ( 平 成 6 年 4 月 1 日 から 平 成 16 年 3 月 31 日 まで) 年 金 付 終 身 共 済 ( 平 成 6 年 4 月 1 日 から 平 成 15 年 3 月 31 日 まで) < 付 加 いただいた 特 約 の 種 類 > 定 期 特 約 更 新 型 定 期 特 約 逓 減 定 期 特 約 生 活 保 障 特 約 生 存 特 約 災 害 給 付 特 約 災 害 死 亡 割 増 特 約 三 大 疾 病 前 払 特 約 重 度 障 害 年 金 特 約 全 入 院 終 身 保 障 移 行 特 約 家 族 保 障 特 約 (3)その 他 ( 共 済 掛 金 の 払 込 免 除 について) 医 療 共 済 定 期 医 療 共 済 がん 共 済 (がん 共 済 は 災 害 または 特 定 感 染 症 を 原 因 とするものに 限 ります ) につきましては 第 1 級 後 遺 障 害 の 状 態 になられた 場 合 に 共 済 掛 金 の 払 込 みを 免 除 としておりますが 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 に 発 生 した 原 因 により 重 度 要 介 護 状 態 となられた 場 合 には 同 様 に 共 済 掛 金 の 払 込 みを 免 除 いたします (4)ご 留 意 いただきたい 事 項 1 平 成 6 年 3 月 31 日 以 前 にご 加 入 いただいたご 契 約 につきましては 今 回 の 改 訂 の 対 象 となりません また 生 命 総 合 共 済 以 外 のご 契 約 については 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 も 対 象 となりませんのでご 留 意 下 さい 2 今 回 の 改 訂 に 合 わせて 介 護 初 期 給 付 特 約 介 護 年 金 特 約 介 護 保 障 移 行 特 約 は 取 り 扱 わないこと といたしました そのため 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 新 たにこれらの 特 約 の 付 加 や 増 額 を 行 なうことは できません (すでに 付 加 されたこれらの 特 約 の 保 障 は 継 続 いたします ) 1
重 度 要 介 護 状 態 とは? 用 語 定 義 重 度 要 介 護 状 態 別 表 [ 重 度 要 介 護 状 態 ]の 状 態 に 該 当 し かつ その 状 態 が6か 月 以 上 継 続 して 将 来 回 復 見 込 みのないものをいいます 別 表 [ 重 度 要 介 護 状 態 ]とは? 次 のいずれかの 状 態 をいいます 重 度 要 介 護 状 態 1. 日 常 生 活 において 常 時 寝 たきりの 状 態 であり 日 常 生 活 動 作 が 次 の(1)に 該 当 し かつ (2) から(5)までのいずれか2 以 上 に 該 当 して 他 人 の 介 護 を 要 する 状 態 (1)ベッド 周 辺 の 歩 行 が 自 分 ではできないこと (2) 衣 服 の 着 脱 が 自 分 ではできないこと (3) 入 浴 が 自 分 ではできないこと (4) 食 器 類 または 食 物 を 選 定 し または 工 夫 しても 目 の 前 に 用 意 された 食 物 を 自 分 では 摂 取 できな いこと (5) 大 小 便 の 排 せつ 後 のふきとりおよび 始 末 が 自 分 ではできないこと 2. 認 知 症 となり 意 識 障 害 によらないで 次 のいずれかに 該 当 して 他 人 の 介 護 を 要 する 状 態 (1) 時 間 の 見 当 識 障 害 があること (2) 場 所 の 見 当 識 障 害 があること (3) 人 物 の 見 当 識 障 害 があること 備 考 1. 認 知 症 とは 正 常 に 成 熟 した 脳 が 脳 内 に 後 天 的 に 生 じた 器 質 的 な 病 変 または 損 傷 により 破 壊 さ れたために 一 度 獲 得 された 知 能 が 持 続 的 かつ 全 般 的 に 低 下 した 器 質 精 神 病 (アルコール 精 神 病 およ び 薬 物 精 神 病 を 除 きます )の 状 態 をいいます 2. 見 当 識 障 害 とは 次 のとおりとします (1) 時 間 の 見 当 識 障 害 季 節 または 朝 昼 もしくは 夜 のいずれかの 認 識 が 常 時 できないこと (2) 場 所 の 見 当 識 障 害 今 自 分 が 住 んでいる 場 所 または 今 居 る 場 所 の 認 識 が 常 時 できないこと (3) 人 物 の 見 当 識 障 害 日 ごろ 接 している 家 族 または 日 ごろ 接 している 周 囲 の 人 の 認 識 が 常 時 できないこと 2
2. 別 表 [ 疾 病 重 度 障 害 状 態 ]の 改 訂 ( 臓 器 移 植 術 の 追 加 等 ) 平 成 6 年 4 月 1 日 から 平 成 19 年 3 月 31 日 までにご 加 入 いただきましたご 契 約 ( 生 命 総 合 共 済 )につき ましては 別 表 [ 疾 病 重 度 障 害 状 態 ]について 心 臓 肺 すい 臓 小 腸 の 移 植 術 を 受 けた 場 合 を 追 加 し 一 部 の 項 目 について 改 訂 を 行 ないました この 改 訂 につきましては 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 に 発 生 した 原 因 により それらの 項 目 に 該 当 した 場 合 ついて 保 障 対 象 とさせていただきます (2) 対 象 となるご 契 約 終 身 共 済 三 大 疾 病 前 払 付 終 身 共 済 積 立 型 終 身 共 済 満 期 専 用 入 院 保 障 付 終 身 共 済 定 期 生 命 共 済 ( 三 大 疾 病 前 払 特 則 付 を 含 みます ) 養 老 生 命 共 済 こども 共 済 医 療 共 済 (3) 疾 病 重 度 障 害 状 態 について 疾 病 重 度 障 害 状 態 に 認 定 された 場 合 は 共 済 掛 金 の 払 込 みが 免 除 され あわせて 重 度 障 害 年 金 特 約 ( 平 成 6 年 4 月 1 日 以 後 に 限 ります )を 付 加 いただいている 場 合 には 重 度 障 害 年 金 がお 支 払 いされるとい うものです (4)ご 留 意 いただきたい 事 項 1 平 成 11 年 4 月 1 日 に 別 表 の17 号 18 号 19 号 21 号 の4 項 目 について 追 加 を 行 ない その 日 以 後 に 発 生 した 原 因 により それらの 項 目 に 該 当 した 場 合 には 平 成 11 年 3 月 31 日 までにご 加 入 いただいた ご 契 約 についても 保 障 対 象 とさせていただいております 2 平 成 6 年 3 月 31 日 以 前 にご 加 入 いただいたご 契 約 につきましては 疾 病 重 度 障 害 状 態 による 保 障 は ありませんので 今 回 の 改 訂 の 対 象 となりません 3
別 表 [ 疾 病 重 度 障 害 状 態 ]とは? 疾 病 重 度 障 害 状 態 1. 両 眼 の 視 力 が0.06 以 下 になったもの 2.1 眼 が 失 明 し 他 眼 の 視 力 が0.1 以 下 になったもの 3. 両 耳 の 聴 力 を 全 く 失 ったもの 4.そしゃくおよび 言 語 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 すもの 5.1 上 肢 を 腕 関 節 以 上 で 失 ったもの 6.1 上 肢 の 用 を 全 廃 したもの 7. 両 手 の 手 指 の 全 部 の 用 を 廃 したもの 8.1 下 肢 を 足 関 節 以 上 で 失 ったもの 9.1 下 肢 の 用 を 全 廃 したもの 10. 両 足 の 足 指 の 全 部 を 失 ったもの 11. 自 力 で 歩 行 することができないもので かつ 補 装 具 を 使 用 しても 自 力 での 歩 行 に 実 用 性 のないもの 12. 精 神 に 著 しい 障 害 ( 精 神 活 性 物 質 常 用 障 害 を 除 きます )を 残 し 労 働 能 力 が 一 般 平 均 人 以 下 に 著 しく 低 下 しており 極 めて 単 純 で 軽 易 な 労 務 のほかにはつくことができないもの 13. 中 枢 神 経 疾 患 により 神 経 系 統 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 し 労 働 能 力 が 一 般 平 均 人 以 下 に 著 しく 低 下 して おり 極 めて 単 純 で 軽 易 な 労 務 のほかにはつくことができないもの 14. 肺 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 したもの 変 更 15. 心 臓 疾 患 により 心 臓 ペースメーカーまたは 人 工 弁 を 装 着 したもので かつ 労 働 能 力 が 一 般 平 均 人 以 下 に 著 しく 低 下 しており 極 めて 単 純 で 軽 易 な 労 務 のほかにはつくことができないもの 16.じん 臓 の 機 能 を 喪 失 したもの 17. 肝 臓 の 機 能 に 著 しい 障 害 を 残 したもの 18. 人 工 肛 門 を 造 設 し かつ 尿 路 変 更 術 を 施 したもの 完 全 尿 失 禁 状 態 にあるものまたはカテーテル 留 置 もしくは 自 己 導 尿 の 常 時 施 行 を 必 要 とするもの 19.インシュリン 治 療 を 受 け かつ 糖 代 謝 障 害 による 合 併 症 を 原 因 として 増 殖 性 硝 子 体 網 膜 症 手 術 を 受 け たもの 20.じん 臓 移 植 術 を 受 けたもの( 自 家 じん 臓 移 植 術 を 除 きます ) 21. 肝 移 植 術 を 受 けたもの 22. 心 臓 移 植 術 を 受 けたもの( 心 臓 弁 移 植 術 を 除 きます ) 23. 肺 移 植 術 を 受 けたもの 新 設 24.すい 臓 移 植 術 を 受 けたもの(すい 島 移 植 術 を 除 きます ) 25. 小 腸 移 植 術 を 受 けたもの 26.すい 臓 の 全 摘 出 術 を 受 けたもの 条 項 移 動 27.ぼうこうの 全 摘 出 術 を 受 けたもの 4
3. 医 療 共 済 の 改 訂 ( 入 院 中 手 術 保 障 の 拡 充 ) 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 に 発 生 した 原 因 により 入 院 中 にその 入 院 と 同 一 の 原 因 により 手 術 を 受 け 下 記 の 要 件 を 満 たすときは 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]に 該 当 しない 場 合 であっても 入 院 共 済 金 日 額 の5 倍 の 手 術 共 済 金 をお 支 払 いいたします < 変 更 後 の 支 払 事 由 ( 表 中 の 下 線 部 分 が 追 加 された 入 院 中 手 術 保 障 になります )> 死 亡 給 付 金 は 省 略 共 済 金 の 種 類 入 院 共 済 金 支 払 事 由 共 済 金 の 額 共 済 金 受 取 人 被 共 済 者 が 責 任 開 始 日 ( 復 活 の 場 合 は 最 後 の 復 活 により 責 任 が 再 開 した 日 とします 以 下 同 じ ) 以 後 に 生 じた 災 害 または 疾 病 により 入 院 したこと 入 院 共 済 金 日 額 入 院 日 数 手 術 共 済 金 ア. 被 共 済 者 が 責 任 開 始 日 以 後 に 生 じた 災 害 または 疾 病 により 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]の 手 術 を 受 けたこと イ. 被 共 済 者 が 責 任 開 始 日 以 後 に 生 じた 災 害 または 疾 病 による 入 院 の 期 間 中 にその 入 院 と 同 一 の 原 因 により 入 院 中 手 術 を 受 入 院 共 済 金 日 額 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]の 支 払 倍 率 入 院 共 済 金 日 額 5 被 共 済 者 けたこと ただし ア.により 手 術 共 済 金 が 支 払 われる 場 合 を 除 きます < 入 院 中 手 術 による 手 術 共 済 金 の 支 払 にかかる 制 限 > 1 同 一 の 治 療 を 目 的 とする 入 院 中 手 術 による 手 術 共 済 金 の 支 払 は 最 初 の 入 院 中 手 術 ( 手 術 共 済 金 が 支 払 われることとなる 入 院 中 手 術 に 限 ります 以 下 最 初 の 入 院 中 手 術 といいます )の 日 の 翌 日 以 後 200 日 の 間 に 最 初 の 入 院 中 手 術 を 含 めて2 回 を 限 度 とします 2 最 初 の 入 院 中 手 術 を 受 けた 日 の 翌 日 以 後 200 日 を 経 過 した 後 に 入 院 中 手 術 を 受 けたときは その 入 院 中 手 術 を 最 初 の 入 院 中 手 術 とみなして1を 適 用 します 3 被 共 済 者 が2 以 上 の 入 院 中 手 術 を 同 時 に 受 けた 場 合 には これらの 入 院 中 手 術 を1の 入 院 中 手 術 とみなします 4 被 共 済 者 が 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]の 手 術 および 入 院 中 手 術 を 同 時 に 受 けた 場 合 には 入 院 中 手 術 による 手 術 共 済 金 は 支 払 いません 5 組 合 は 同 一 の 治 療 を 目 的 として 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]に 該 当 しない 同 一 の 手 術 が2 回 以 上 行 なわれたことにより 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]に 該 当 し 手 術 共 済 金 を 支 払 うこととなる 場 合 で あって 入 院 中 手 術 による 手 術 共 済 金 が 支 払 われた または 支 払 われることとなったときは 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]に 該 当 したことにより 支 払 われることとなる 手 術 共 済 金 の 額 から 支 払 われた または 支 払 われることとなった 入 院 中 手 術 による 手 術 共 済 金 の 額 を 差 し 引 きます この 場 合 その 支 払 われた または 支 払 われることとなった 入 院 中 手 術 について 1および2を 適 用 します (2)ご 留 意 いただきたい 事 項 平 成 19 年 3 月 31 日 までにご 加 入 いただいた 医 療 共 済 が 対 象 であり 定 期 医 療 共 済 満 期 専 用 入 院 保 障 付 終 身 共 済 がん 共 済 および 全 入 院 特 約 等 の 特 約 については 対 象 となりません 5
入 院 中 手 術 とは? 用 語 定 義 次 のいずれにも 該 当 するものをいいます ア. 医 師 または 歯 科 医 師 による 治 療 を 目 的 とすること イ. 入 院 の 期 間 中 に 受 けたものであること 入 院 中 手 術 ウ. 別 表 [ 入 院 中 手 術 の 対 象 となる 手 術 ]に 該 当 するものであること エ. 公 的 医 療 保 険 制 度 によって 保 険 給 付 の 対 象 となり 診 療 報 酬 点 数 表 により 手 術 料 また は 放 射 線 治 療 料 が 算 定 されること 別 表 [ 入 院 中 手 術 の 対 象 となる 手 術 ]とは? 入 院 中 手 術 の 対 象 となる 手 術 とは 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]に 定 める 手 術 以 外 で 器 械 器 具 を 用 いて 生 体 に 切 断 摘 除 等 の 操 作 を 加 えるものおよび 放 射 線 照 射 ( 一 連 の 照 射 をもって1 回 を 限 度 と します )であって 次 の 各 号 に 該 当 するものを 除 きます (1)ドレナージ (2) 穿 刺 (3) 神 経 ブロック (4) 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]において それぞれの 手 術 ごとに 責 任 開 始 日 ( 復 活 の 場 合 は 最 後 の 復 活 により 責 任 が 再 開 した 日 とします ) 以 後 に 受 けた 最 初 の 手 術 ( 共 済 金 が 支 払 われることとな る 手 術 に 限 ります 以 下 最 初 の 手 術 といいます )の 日 の 翌 日 以 後 200 日 以 内 に 同 一 の 治 療 を 目 的 とした 手 術 を2 回 以 上 受 けた 場 合 に 最 初 の 手 術 を 含 めて 手 術 を2 回 受 けたものとみなされるこ とによって 共 済 金 の 支 払 われない 手 術 適 用 上 の 注 意 事 項 診 断 または 検 査 ( 生 検 または 腹 腔 鏡 検 査 など)のためにする 手 術 などは 入 院 中 手 術 の 対 象 となる 手 術 に 含 みません 公 的 医 療 保 険 制 度 とは? 健 康 保 険 法 国 民 健 康 保 険 法 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 船 員 保 険 法 老 人 保 健 法 のいずれかの 法 律 に 基 づく 医 療 保 険 制 度 をいいます 診 療 報 酬 点 数 表 とは? 入 院 中 手 術 を 受 けた 時 点 において 厚 生 省 告 示 および 厚 生 労 働 省 告 示 に 基 づき 定 められている 診 療 報 酬 点 数 表 をいいます 6
4. 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ]の 改 訂 ( 臓 器 移 植 術 の 支 払 倍 率 の 引 き 上 げ) 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 に 発 生 した 原 因 により 肝 臓 すい 臓 小 腸 の 移 植 術 を 受 けた 場 合 の 手 術 共 済 金 の 支 払 倍 率 について 20 倍 から40 倍 に 引 き 上 げを 行 ないました なお 心 臓 肺 じん 臓 の 移 植 術 については すでに40 倍 のお 支 払 をさせていただいております (2)ご 留 意 いただきたい 事 項 平 成 19 年 3 月 31 日 以 前 にご 加 入 いただいた 全 ての 生 命 共 済 が 対 象 となりますが 平 成 6 年 3 月 31 日 以 前 にご 契 約 いただいた 生 命 共 済 の 一 部 ついては 対 象 とならない 場 合 がございますので ご 留 意 下 さい 5. 定 期 生 命 共 済 に 付 加 された 入 院 特 約 等 のお 取 扱 い 平 成 6 年 4 月 1 日 から 平 成 19 年 3 月 31 日 までの 間 にご 加 入 いただいた 定 期 生 命 共 済 契 約 に 付 加 されて いる 全 入 院 特 約 等 については 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 に 迎 える 更 新 の 際 に それぞれ 新 しい 全 入 院 特 約 等 として 更 新 されます 新 しい 全 入 院 特 約 および 災 害 入 院 特 約 は 日 帰 り 入 院 から 保 障 し 従 来 は 手 術 共 済 金 のお 支 払 対 象 と ならなかった 軽 微 な 手 術 への 保 障 ( 入 院 中 手 術 保 障 の 拡 充 )も 加 わりました ( 入 院 中 手 術 保 障 の 拡 充 については 3. 医 療 共 済 の 改 訂 ( 入 院 中 手 術 保 障 の 拡 充 ) をご 参 照 下 さい ) (2)ご 留 意 いただきたい 事 項 平 成 6 年 4 月 1 日 から 平 成 19 年 3 月 31 日 までの 間 にご 加 入 いただいた 定 期 生 命 共 済 契 約 に 付 加 されて いる 全 入 院 長 期 保 障 特 約 につきましては 新 しい 全 入 院 特 約 として 更 新 されます したがって その 更 新 後 は 長 期 入 院 共 済 金 退 院 給 付 金 健 康 祝 金 のお 支 払 はありません 7
平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 に 更 新 される 場 合 更 新 前 後 の 入 院 特 約 の 組 み 合 わせは 次 のとおりです 更 新 前 更 新 後 ( 新 しい 特 約 ) 全 入 院 特 約 全 入 院 特 約 ( 平 13) 女 性 疾 病 入 院 特 約 全 入 院 特 約 ( 平 19) 全 入 院 長 期 保 障 特 約 全 入 院 長 期 保 障 特 約 ( 平 13) がん 倍 全 入 院 特 約 がん 全 全 入 院 特 約 ( 平 13) がん 全 全 入 院 特 約 ( 平 19) がん 倍 全 入 院 長 期 保 障 特 約 がん 全 全 入 院 長 期 保 障 特 約 ( 平 13) 災 害 入 院 特 約 災 害 入 院 特 約 ( 平 13) 災 害 入 院 特 約 ( 平 19) 通 院 特 約 通 院 特 約 ( 平 13) 通 院 特 約 ( 平 19) 通 院 特 約 ( 平 19)は 5 日 以 上 の 災 害 入 院 または5 日 継 続 以 上 の 疾 病 入 院 をされることが 共 済 金 のお 支 払 の 条 件 であることは 通 院 特 約 ( 平 13)と 同 様 です ご 加 入 年 度 ごとの 入 院 特 約 の 保 障 内 容 の 比 較 ( 例 : 全 入 院 特 約 ) 入 院 保 障 手 術 保 障 全 入 院 特 約 < 平 成 6 年 4 月 1 日 ~ 平 成 13 年 3 月 31 日 > 全 入 院 特 約 ( 平 13) < 平 成 13 年 4 月 1 日 ~ 平 成 19 年 3 月 31 日 > 災 害 :5 日 以 上 の 入 院 災 害 :5 日 以 上 の 入 院 疾 病 :10 日 継 続 以 上 の 入 院 疾 病 :5 日 継 続 以 上 の 入 院 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ] 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ] 全 入 院 特 約 ( 平 19) < 平 成 19 年 4 月 1 日 以 後 に 更 新 される 場 合 を 含 みます > 災 害 疾 病 : 日 帰 り 入 院 別 表 [ 対 象 となる 手 術 ] 入 院 中 手 術 お 手 持 ちの ご 契 約 のしおり 約 款 とあわせて 大 切 に 保 管 下 さい 8