様 式 編
様 式 目 次 様 式 番 号 名 称 様 式 ページ 様 式 第 1 非 常 配 備 日 誌 1 様 式 第 2 災 害 情 報 2 様 式 第 3(a) 第 1 報 3 様 式 第 3(b) 災 害 発 生 直 後 の 状 況 4 様 式 第 3(c) 災 害 発 生 状 況 等 ( 速 報 確 定 報 告 ) 5 様 式 第 4 人 的 被 害 6 様 式 第 5 避 難 状 況 救 護 所 開 設 状 況 7 様 式 第 6 公 共 施 設 被 害 8 様 式 第 7 避 難 者 名 簿 9 様 式 第 8 避 難 所 収 容 台 帳 10 様 式 第 9 避 難 所 用 物 品 受 払 簿 11 様 式 第 10 避 難 所 設 置 及 び 収 容 状 況 12 様 式 第 11 避 難 勧 告 指 示 記 録 簿 13 様 式 第 12 被 災 状 況 調 査 票 ( 兼 台 帳 ) 14 様 式 第 13 仮 罹 災 証 明 書 16 様 式 第 14 罹 災 証 明 書 17 様 式 第 15 被 災 者 救 出 状 況 記 録 簿 18 様 式 第 16 被 災 者 救 出 用 機 械 器 具 燃 料 受 払 簿 19 様 式 第 17 被 災 者 救 出 用 機 械 器 具 修 繕 簿 20 様 式 第 18 炊 き 出 し 給 与 簿 21 様 式 第 19 炊 き 出 しその 他 による 食 品 給 与 物 品 受 払 簿 22 様 式 第 20 炊 き 出 し 用 物 品 借 用 簿 23 様 式 第 21 飲 料 水 供 給 記 録 簿 24 様 式 第 22 給 水 用 機 械 器 具 燃 料 及 び 浄 水 用 薬 品 資 材 受 払 簿 25 様 式 第 23 給 水 用 機 械 器 具 修 繕 簿 26 様 式 第 24 物 資 受 払 簿 27 様 式 第 25 物 資 給 与 及 び 受 領 簿 28 様 式 第 26 救 護 班 診 察 記 録 29 様 式 第 27 救 護 班 医 薬 品 衛 生 材 料 使 用 簿 30 様 式 第 28 救 護 班 の 編 成 及 び 活 動 記 録 31 様 式 第 29 医 薬 品 衛 生 材 料 受 払 簿 32 様 式 第 30 病 院 診 療 所 医 療 実 施 状 況 33
様 式 番 号 名 称 様 式 ページ 様 式 第 31 助 産 台 帳 34 様 式 第 32 遺 体 捜 索 状 況 記 録 簿 35 様 式 第 33 遺 体 処 理 台 帳 36 様 式 第 34 埋 火 葬 台 帳 37 様 式 第 35 防 疫 実 施 記 録 簿 38 様 式 第 36 応 急 仮 設 住 宅 入 居 申 請 書 39 様 式 第 37 応 急 仮 設 住 宅 入 居 申 請 者 名 簿 40 様 式 第 38 応 急 仮 設 住 宅 入 居 決 定 通 知 書 41 様 式 第 39 応 急 仮 設 住 宅 用 土 地 賃 貸 借 契 約 書 42 様 式 第 40 応 急 仮 設 住 宅 入 居 契 約 書 43 様 式 第 41 応 急 仮 設 住 宅 入 居 者 台 帳 44 様 式 第 42 住 宅 応 急 修 理 申 請 書 45 様 式 第 43 住 宅 応 急 修 理 申 請 者 名 簿 46 様 式 第 44 住 宅 応 急 修 理 対 象 者 選 定 調 書 47 様 式 第 45 住 宅 応 急 修 理 決 定 通 知 書 48 様 式 第 46 住 宅 応 急 修 理 記 録 簿 49 様 式 第 47 学 用 品 交 付 簿 50 様 式 第 48 学 用 品 購 入 ( 配 分 ) 計 画 表 51 様 式 第 49 障 害 物 除 去 の 状 況 記 録 簿 52 様 式 第 50 ボランティア 団 体 等 受 入 記 録 簿 53 様 式 第 51 労 務 者 雇 用 台 帳 54 様 式 第 52 緊 急 通 行 車 両 等 事 前 届 出 書 55 様 式 第 53 緊 急 通 行 車 両 確 認 証 明 書 56 様 式 第 54 標 章 ( 事 前 届 出 ) 57 様 式 第 55 緊 急 通 行 車 両 等 確 認 申 請 書 58 様 式 第 56 緊 急 輸 送 車 両 確 認 証 明 書 59 様 式 第 57 規 制 対 象 除 外 車 両 通 行 申 請 書 60 様 式 第 58 規 制 対 象 除 外 標 章 61 様 式 第 59 規 制 対 象 除 外 車 両 通 行 証 明 書 62 様 式 第 60 輸 送 記 録 簿 63 様 式 第 61 燃 料 及 び 消 耗 品 受 払 簿 64 様 式 第 62 輸 送 車 両 修 繕 簿 65 様 式 第 63 災 害 派 遣 要 請 依 頼 書 66
様 式 番 号 名 称 様 式 ページ 様 式 第 64 災 害 派 遣 撤 収 要 請 依 頼 書 67 様 式 第 65 非 常 配 備 要 員 報 告 書 68 様 式 第 66 避 難 地 震 防 災 応 急 対 策 の 実 施 状 況 報 告 ( 速 報 用 ) 69 様 式 第 67 避 難 地 震 防 災 応 急 対 策 の 実 施 状 況 報 告 70
様 式 第 1 非 常 配 備 日 誌 班 名 : 第 班 1 非 常 配 備 編 成 状 況 第 1 非 常 配 備 設 置 平 成 年 月 日 ( 時 分 ) 第 2 非 常 配 備 設 置 平 成 年 月 日 ( 時 分 ) 第 1 非 常 配 備 廃 止 平 成 年 月 日 ( 時 分 ) 第 2 非 常 配 備 廃 止 平 成 年 月 日 ( 時 分 ) 2 非 常 配 備 名 簿 (1) 第 1 非 常 配 備 要 員 配 備 長 情 報 収 集 伝 達 要 員 (2) 第 2 非 常 配 備 要 員 3 気 象 状 況 - 1 -
様 式 第 2 災 害 情 報 受 信 日 時 平 成 年 月 日 時 分 発 信 機 関 受 信 機 関 発 信 担 当 者 受 信 担 当 者 災 害 の 原 因 発 生 日 時 平 成 年 月 日 時 分 発 生 場 所 被 害 の 程 度 災 害 に 対 し てとられた 措 置 そ の 他 必 要 事 項 - 2 -
様 式 第 3(a) ( 市 町 村 愛 知 県 用 ) 第 1 報 [ 災 害 概 況 速 報 ] 消 防 庁 受 信 者 氏 名 災 害 名 ( 第 報 ) 報 告 日 時 都 道 府 県 市 町 村 ( 消 防 本 部 名 ) 報 告 者 名 発 生 場 所 発 生 日 時 年 月 日 時 分 災 害 の 概 況 死 傷 者 死 者 人 不 明 人 全 壊 棟 一 部 浸 水 棟 住 家 負 傷 者 人 計 人 半 壊 棟 床 上 浸 水 棟 被 害 の 状 況 応 急 対 策 の 状 況 災 害 対 策 本 部 等 の 設 置 状 況 ( 都 道 府 県 ) ( 市 町 村 ) ( 注 ) 第 一 報 については 原 則 として 覚 知 後 30 分 以 内 で 可 能 な 限 り 早 く 分 かる 範 囲 で 記 載 して 報 告 すること ( 確 認 が 取 れていない 次 項 については 確 認 がとれていない 旨 ( 未 確 認 等 )を 記 入 して 報 告 すれば 足 りること ) - 3 -
様 式 第 3(b) ( 市 町 村 用 ) 災 害 発 生 直 後 の 状 況 原 因 発 生 日 時 発 生 場 所 市 郡 区 町 村 受 発 信 時 刻 月 日 時 分 発 信 機 関 発 信 者 受 信 機 関 受 信 者 区 分 被 害 区 分 被 害 被 害 程 度 及 び 応 急 対 策 状 況 ( 経 過 ) 人 的 被 害 住 家 被 害 そ の 他 死 者 人 鉄 道 不 通 か 所 行 方 不 明 者 人 水 道 戸 そ 負 重 傷 者 人 の 電 話 回 線 傷 他 者 軽 傷 者 人 電 気 戸 全 半 道 路 橋 梁 河 川 壊 壊 一 部 破 損 床 上 浸 水 床 下 浸 水 棟 ガ ス 戸 世 帯 災 害 対 策 本 部 設 置 人 設 置 状 況 廃 止 棟 避 難 の 勧 告 地 区 世 帯 指 示 等 の 状 況 人 人 要 請 事 項 棟 世 帯 人 棟 世 帯 人 棟 世 帯 人 損 壊 か 所 冠 水 か 所 ( 通 行 不 能 ) か 所 か 所 破 堤 か 所 越 水 か 所 その 他 法 面 崩 壊 等 か 所 砂 防 か 所 崖 崩 れ か 所 地 す べ り か 所 土 石 流 か 所 - 4 -
様 式 第 3(c) ( 市 町 村 用 ) 災 害 発 生 状 況 等 ( 速 報 確 定 報 告 ) 月 日 原 因 発 生 日 時 発 生 場 所 市 郡 区 町 村 受 発 信 時 刻 月 日 時 分 発 信 機 関 発 信 者 受 信 機 関 受 信 者 区 分 被 害 区 分 被 害 区 分 被 害 人 他 の 死 者 1 人 橋 り ょ う 31 か 所 水 産 被 害 61 千 円 的 行 方 不 明 2 人 河 破 堤 32 か 所 商 工 被 害 62 千 円 被 負 傷 負 傷 者 3 人 害 川 越 水 33 か 所 そ の 他 63 千 円 者 そ の 他 軽 傷 者 4 人 ( 法 面 崩 壊 等 ) 34 か 所 被 害 総 額 64 千 円 全 半 壊 壊 住 家 被 害 一 部 破 損 非 住 家 そ の 他 床 上 浸 水 床 下 浸 水 5 棟 港 湾 漁 港 35 か 所 災 害 対 策 本 部 65 設 置 そ 6 世 帯 砂 防 36 か 所 設 置 状 況 66 廃 止 7 人 清 掃 施 設 37 か 所 避 難 の 勧 告 67 地 区 8 棟 崖 く ず れ 38 か 所 指 示 等 の 状 況 68 人 の 9 世 帯 地 す べ り 39 か 所 消 防 職 員 出 動 延 人 員 69 人 10 人 土 石 流 40 か 所 消 防 団 員 出 動 延 人 員 70 人 11 棟 鉄 道 不 通 41 か 所 避 難 箇 所 71 所 他 12 世 帯 被 害 船 舶 42 隻 避 難 人 数 72 人 13 人 水 道 43 戸 被 害 程 度 及 び 応 急 対 策 状 況 ( 経 過 ) 14 棟 電 話 44 回 線 15 世 帯 電 気 45 戸 16 人 ガ ス 46 戸 17 棟 ブロック 塀 等 47 か 所 18 世 帯 り 災 世 帯 数 48 世 帯 19 人 り 災 者 数 49 人 公 共 建 物 20 棟 火 建 物 50 件 要 請 事 項 災 そ の 他 21 棟 危 険 物 51 件 発 流 失 埋 没 22 ha 生 そ の 他 52 件 田 冠 水 23 ha 公 立 文 教 施 設 53 千 円 畑 流 失 埋 没 24 ha 農 林 水 産 業 施 設 54 千 円 冠 水 25 ha 公 共 土 木 施 設 55 千 円 文 教 施 設 26 か 所 その 他 の 公 共 土 木 施 設 56 千 円 病 院 27 か 所 小 計 57 千 円 道 損 壊 28 か 所 農 業 被 害 58 千 円 そ 冠 水 29 か 所 の 林 業 被 害 59 千 円 路 他 ( 通 行 不 能 ) 30 か 所 畜 産 被 害 60 千 円 ( 注 ) 速 報 の 場 合 は 53 から 64 までの 項 目 については 報 告 する 必 要 はない 日 時 分 日 時 分 - 5 -
様 式 第 4 ( 市 町 村 用 ) 人 的 被 害 ( 第 報 ) 報 告 の 時 刻 日 時 分 現 在 受 信 時 刻 時 分 発 信 機 関 受 信 機 関 発 信 者 名 受 信 者 名 内 容 発 日 場 原 因 時 所 生 被 害 程 度 1. 死 亡 2. 行 方 不 明 3. 重 傷 4. 軽 傷 氏 名 等 ( 氏 名 )( 生 年 月 日 ) 性 別 ( ) 住 所 収 容 先 その 他 参 考 事 項 ( 応 急 処 置 情 報 源 確 認 未 確 認 の 別 世 帯 主 及 び 続 柄 ) 人 的 被 害 の 状 況 - 6 -
様 式 第 5 ( 市 町 村 用 ) 避 難 状 況 救 護 所 開 設 状 況 ( 第 報 ) 報 告 の 時 刻 日 時 分 現 在 受 信 時 刻 時 分 発 信 機 関 受 信 機 関 発 信 者 名 受 信 者 名 内 容 避 難 先 地 区 名 避 難 の 勧 告 指 示 の 種 別 及 び 日 時 世 帯 数 人 数 屋 内 屋 外 の 別 今 後 の 見 直 し 避 ( 勧 告 指 示 自 主 ) 日 時 分 世 帯 人 屋 内 屋 外 難 ( 勧 告 指 示 自 主 ) 日 時 分 世 帯 人 屋 内 屋 外 状 ( 勧 告 指 示 自 主 ) 日 時 分 世 帯 人 屋 内 屋 外 況 ( 勧 告 指 示 自 主 ) 日 時 分 世 帯 人 屋 内 屋 外 ( 勧 告 指 示 自 主 ) 日 時 分 世 帯 人 屋 内 屋 外 救 護 所 名 設 置 場 所 重 傷 収 容 人 数 軽 傷 実 施 機 関 救 護 所 開 設 状 況 - 7 -
様 式 第 6 ( 市 町 村 愛 知 県 用 ) 公 共 施 設 被 害 ( 第 報 ) 報 告 の 時 刻 日 時 分 現 在 受 信 時 刻 時 分 発 信 機 関 受 信 機 関 発 信 者 名 受 信 者 名 内 容 ア. 河 川 イ. 海 岸 ウ. 貯 水 池 ため 池 等 エ. 砂 防 オ. 港 湾 漁 港 被 害 区 分 カ. 道 路 キ. 鉄 道 ク. 電 信 電 話 ケ. 電 力 コ.ガス サ. 水 道 シ.その 他 ( ) 発 日 時 日 時 分 場 所 生 原 因 被 害 区 域 区 間 状 管 理 者 ( 電 話 ) 被 害 程 度 ( 概 要 ) 応 急 対 策 の 状 況 況 復 旧 見 込 そ の 他 参 考 事 項 - 8 -
様 式 第 7 避 難 者 名 簿 施 設 名 避 難 所 開 設 担 当 者 氏 名 初 動 体 制 非 常 配 備 施 設 管 理 者 氏 名 開 設 期 間 平 成 年 月 日 時 分 ~ 日 時 分 世 帯 主 氏 名 避 難 者 氏 名 住 所 避 難 者 人 数 避 難 時 期 電 話 番 号 男 女 計 帰 宅 時 期 備 考 ( 自 宅 後 の 連 絡 先 等 ) 長 久 手 市 - 日 時 分 日 時 分 - 9 - 長 久 手 市 長 久 手 市 - - 日 時 分 日 時 分 日 時 分 日 時 分 長 久 手 市 - 日 時 分 日 時 分 長 久 手 市 - 日 時 分 日 時 分 長 久 手 市 - 日 時 分 日 時 分 長 久 手 市 - 日 時 分 日 時 分
様 式 第 8 避 難 所 収 容 台 帳 避 難 所 名 責 任 者 認 印 月 日 収 容 人 員 物 品 使 用 状 況 品 名 数 量 記 事 備 考 - 10 - ( 注 ) 1 収 容 人 員 欄 は 当 日 の 最 高 収 容 人 員 数 を 記 入 し 収 容 人 員 数 の 増 減 経 過 は 記 事 欄 に 記 入 しておくこと 2 物 品 の 使 用 状 況 は 開 設 期 間 中 に 使 用 した 品 目 別 使 用 数 量 を 記 入 すること 3 他 市 町 村 の 住 民 を 収 容 したときは その 住 所 氏 名 及 び 収 容 期 間 を 備 考 欄 に 記 入 すること
様 式 第 9 避 難 所 用 物 品 受 払 簿 ( 災 害 対 策 本 部 地 震 災 害 警 戒 本 部 用 ) 品 名 単 位 呼 称 避 難 所 名 年 月 日 摘 要 受 払 残 備 考 - 11 - ( 注 ) 1 摘 要 欄 に 購 入 先 又 は 払 出 先 を 記 入 すること 2 備 考 欄 に 購 入 金 額 を 記 入 すること 3 最 終 行 欄 に 受 払 残 の 計 及 びそれぞれの 金 額 を 明 らかにしておくこと
様 式 第 10 避 難 所 設 置 及 び 収 容 状 況 避 難 所 の 名 称 所 在 地 種 別 開 設 期 間 実 人 員 開 設 日 数 延 人 数 備 考 - 12 - 計 既 存 建 物 野 外 仮 設 ( 注 ) 1 種 別 欄 に 既 存 建 物 の 場 合 と 野 外 仮 設 の 場 合 に 区 別 すること 2 計 欄 には 既 存 建 物 の 場 合 と 野 外 仮 設 の 場 合 に 区 別 すること
様 式 第 11 避 難 勧 告 指 示 記 録 簿 月 日 時 間 避 難 する 地 域 避 難 人 員 避 難 先 勧 告 指 示 者 氏 名 勧 告 指 示 の 理 由 - 13 -
様 式 第 12 被 災 状 況 調 査 票 ( 兼 台 帳 ) ( 表 ) 行 政 区 罹 災 証 明 番 号 住 所 氏 名 被 災 者 調 査 票 応 急 救 助 の 状 況 ( 台 帳 ) 氏 名 年 齢 続 柄 性 別 職 業 ( 学 年 ) 死 者 負 傷 行 方 不 明 の 別 被 災 場 所 備 考 避 難 所 炊 き 出 し 等 医 療 助 産 学 用 品 埋 葬 死 処 体 理 救 出 1 主 男 女 2 男 女 3 男 女 4 男 女 5 男 女 6 男 女 7 男 女 8 男 女 - 14 - 被 災 家 屋 調 査 票 調 査 員 意 見 備 考 ( 本 欄 に 記 入 した 人 は 文 応 急 仮 設 住 宅 末 にサインすること) 全 壊 焼 m 2 1 自 家 1 自 地 避 難 所 収 用 要 否 日 間 名 住 宅 の 応 急 修 理 住 半 壊 焼 m 2 2 借 家 2 借 地 炊 き 出 し 要 否 日 間 名 生 業 資 金 焼 失 m 2 3 間 借 生 業 資 金 貸 付 要 否 日 間 名 寝 具 被 服 1 2 3 4 5 6 7 8 家 浸 水 床 上 床 上 cm m 2 日 数 日 応 急 仮 設 住 宅 要 否 日 用 品 床 下 m 2 住 宅 の 応 急 修 理 要 否 義 援 金 便 所 のみ 課 税 状 況 非 課 税 均 等 割 所 得 割 義 援 物 資 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 非 住 家 全 壊 焼 m 2 半 壊 焼 m 2 % 焼 失 m 2 浸 水 日 数 日 m 2 用 途 別 機 械 器 具 等 被 害 家 財 工 場 店 舗 倉 庫 その 他 ( ) 有 無 有 無 有 無 有 無 その 他 年 月 日 再 年 月 日 滅 失 流 失 焼 失 き 損 1 以 上 午 前 午 後 午 前 午 後 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 時 調 査 調 査 協 力 員 印 調 査 担 当 員 課 印 時 調 査 調 査 協 力 員 印 調 査 担 当 員 課 印
( 裏 ) 家 屋 所 在 地 見 取 図 構 造 延 床 面 積 自 借 敷 地 の 別 自 借 家 の 別 被 害 の 程 度 m 2 自 借 自 借 全 半 部 N 借 家 の 場 合 は 所 有 者 の 住 所 氏 名 を 記 入 - 15 -
様 式 第 13 第 号 仮 罹 災 証 明 書 被 災 者 住 所 世 帯 主 氏 名 1 罹 災 の 原 因 水 害 震 火 災 その 他 2 罹 災 の 状 況 全 壊 流 出 大 規 模 半 壊 半 壊 床 上 浸 水 一 部 破 損 床 下 浸 水 3 罹 災 世 帯 員 名 男 名 男 名 うち 大 人 小 人 乳 幼 児 名 女 名 女 名 上 記 のとおり 罹 災 したことを 証 明 する 年 月 日 長 久 手 市 長 印 ( 注 )この 証 明 書 は 月 日 本 証 明 書 と 切 替 えますから 必 ず 持 参 してください - 16 -
様 式 第 14 第 号 罹 災 証 明 書 世 帯 主 住 所 氏 名 世 帯 人 員 名 罹 災 の 原 因 水 害 震 火 災 その 他 被 災 年 月 日 年 月 日 罹 災 場 所 罹 災 状 況 全 壊 流 出 (5 割 以 上 ) 大 規 模 半 壊 (4 割 以 上 5 割 未 満 ) 半 壊 (2 割 以 上 5 割 未 満 ) 一 部 破 損 (2 割 未 満 ) 床 上 浸 水 床 下 浸 水 氏 名 続 柄 年 齢 備 考 世 帯 人 員 上 記 のとおり 罹 災 したことを 証 明 する 年 月 日 長 久 手 市 長 印 - 17 -
様 式 第 15 被 災 者 救 出 状 況 記 録 簿 年 月 日 救 出 地 区 救 出 人 員 救 出 用 機 械 器 具 名 称 数 量 所 有 者 ( 管 理 者 )の 氏 名 金 額 備 考 - 18 - ( 注 ) 救 出 用 機 械 器 具 は 借 上 費 の 有 無 償 の 別 を 問 わず 記 入 するものとし 有 償 による 場 合 のみ その 借 上 費 を 金 額 欄 に 記 入 する
様 式 第 16 被 災 者 救 出 用 機 械 器 具 燃 料 受 払 簿 品 名 単 位 呼 称 年 月 日 摘 要 受 払 残 備 考 - 19 - ( 注 ) 1 摘 要 欄 に 購 入 先 又 は 受 入 先 及 び 払 出 先 を 記 入 すること 2 備 考 欄 に 購 入 単 価 及 び 購 入 金 額 を 記 入 しておくこと 3 最 終 行 欄 に 受 払 残 の 計 及 びそれぞれの 金 額 を 明 らかにしておくこと
様 式 第 17 被 災 者 救 出 用 機 械 器 具 修 繕 簿 機 械 器 具 の 名 称 所 有 者 ( 管 理 者 )の 氏 名 故 障 年 月 日 故 障 の 概 要 修 繕 年 月 日 修 繕 費 備 考 - 20 - ( 注 ) 故 障 の 概 要 欄 は 故 障 の 原 因 及 び 主 な 故 障 個 所 を 記 入 すること
様 式 第 18 炊 き 出 し 給 与 簿 責 任 者 印 - 21 - 給 食 年 月 日 給 食 数 実 施 場 所 給 食 内 容 備 考 年 月 日 区 分 朝 昼 夕 朝 昼 夕 朝 昼 夕 朝 昼 夕 朝 計 昼 夕 ( 注 ) 1 炊 き 出 しを 実 施 した 直 接 の 責 任 者 ごとに 作 成 すること 2 実 施 場 所 欄 は 学 校 等 実 際 に 炊 き 出 しその 他 による 食 品 の 給 与 を 実 施 した 場 所 を 記 入 すること 3 給 食 内 容 欄 は 要 すれば 献 立 を 記 入 すること
様 式 第 19 炊 き 出 しその 他 による 食 品 給 与 物 品 受 払 簿 品 名 単 位 呼 称 年 月 日 摘 要 受 払 残 備 考 - 22 - ( 注 ) 1 摘 要 欄 に 購 入 先 又 は 受 入 先 及 び 払 出 先 を 記 入 すること 2 備 考 欄 に 購 入 単 価 及 び 購 入 金 額 を 記 入 しておくこと 3 最 終 行 欄 に 受 払 残 の 計 及 びそれぞれの 金 額 を 明 らかにしておくこと
様 式 第 20 炊 き 出 し 用 物 品 借 用 簿 品 名 数 量 期 間 金 額 所 有 者 ( 管 理 者 )の 氏 名 使 用 避 難 場 所 の 名 称 備 考 - 23 - ( 注 ) 期 間 欄 は 月 日 から 月 日 まで 日 間 と 記 入 すること
様 式 第 21 飲 料 水 供 給 記 録 簿 供 給 年 月 日 供 給 地 区 対 象 人 員 給 水 用 機 械 器 具 名 称 数 量 所 有 者 ( 管 理 者 )の 氏 名 金 額 備 考 - 24 - ( 注 ) 1 対 象 人 員 の 欄 の 人 員 数 は 概 数 で 記 入 して 差 し 支 えない 2 給 水 用 機 械 器 具 は 借 上 費 の 有 無 償 の 別 を 問 わず 記 入 するものとし 有 償 による 場 合 のみ 借 上 額 を 金 額 欄 に 記 入 すること
様 式 第 22 給 水 用 機 械 器 具 燃 料 及 び 浄 水 用 薬 品 資 材 受 払 簿 品 名 単 位 呼 称 年 月 日 摘 要 受 払 残 備 考 - 25 - ( 注 ) 1 摘 要 欄 に 購 入 先 又 は 受 入 先 及 び 払 出 先 を 記 入 すること 2 備 考 欄 に 購 入 単 価 及 び 購 入 金 額 を 記 入 しておくこと 3 最 終 行 欄 に 受 払 残 の 計 及 びそれぞれの 金 額 を 明 らかにしておくこと
様 式 第 23 給 水 用 機 械 器 具 修 繕 簿 機 械 器 具 の 名 称 所 有 者 ( 管 理 者 )の 氏 名 故 障 年 月 日 故 障 の 概 要 修 繕 年 月 日 修 繕 費 備 考 - 26 - ( 注 ) 故 障 の 概 要 欄 は 故 障 の 原 因 及 び 主 な 故 障 個 所 を 記 入 すること
様 式 第 24 物 資 受 払 簿 品 名 単 位 呼 称 年 月 日 摘 要 受 払 残 備 考 - 27 - ( 注 ) 1 摘 要 欄 に 購 入 先 又 は 受 入 先 及 び 払 出 先 を 記 入 すること 2 最 終 行 欄 に 受 払 残 の 計 及 びそれぞれの 金 額 を 明 らかにしておくこと
様 式 第 25 物 資 給 与 及 び 受 領 簿 居 住 被 害 程 度 区 分 給 与 の 基 礎 となった 世 帯 構 成 数 災 害 救 助 用 物 資 として 次 の 内 訳 のとおり 受 領 しました 年 月 日 - 28 - 住 所 世 帯 主 氏 名 印 給 与 年 月 日 品 名 数 量 備 考 給 与 年 月 日 品 名 数 量 備 考 ( 注 ) 被 災 者 の 受 領 年 月 日 は その 世 帯 に 対 し 最 後 に 給 与 された 物 資 の 受 領 年 月 日 とすること
様 式 第 26 救 護 班 診 察 記 録 救 護 班 班 長 医 師 印 年 月 日 地 区 名 患 者 氏 名 年 齢 病 名 措 置 概 要 備 考 - 29 -
様 式 第 27 救 護 班 医 薬 品 衛 生 材 料 使 用 簿 救 護 班 班 長 医 師 印 医 薬 品 衛 生 材 料 品 名 単 位 呼 称 単 価 摘 要 受 払 残 備 考 - 30 - ( 注 ) 1 本 欄 は 救 護 業 務 従 事 期 間 中 における 品 目 ごとの 使 用 状 況 を 明 らかにするものであること 2 摘 要 欄 に 記 入 先 を 記 入 すること 3 備 考 欄 に 払 高 数 量 ( 使 用 数 量 )に 対 する 金 額 を 記 入 しておくこと
様 式 第 28 救 護 班 の 編 成 及 び 活 動 記 録 期 間 医 療 班 名 診 療 患 者 数 死 体 検 案 数 班 の 編 成 班 長 職 業 氏 名 備 考 - 31 - ( 注 ) 1 診 療 患 者 数 欄 は 延 人 員 数 を 記 入 すること 2 班 の 編 成 欄 は 職 種 ごとの 人 員 数 を 記 入 すること
様 式 第 29 医 薬 品 衛 生 材 料 受 払 簿 品 名 単 位 呼 称 年 月 日 摘 要 受 払 残 備 考 - 32 - ( 注 ) 1 摘 要 欄 に 購 入 先 又 は 受 入 先 及 び 払 出 先 を 記 入 すること 2 備 考 欄 に 購 入 単 価 及 び 購 入 金 額 を 記 入 しておくこと 3 最 終 行 欄 に 受 払 残 の 計 及 びそれぞれの 金 額 を 明 らかにしておくこと
様 式 第 30 病 院 診 療 所 医 療 実 施 状 況 診 療 機 関 名 住 所 患 者 氏 名 診 療 期 間 病 名 診 療 区 分 診 療 報 酬 点 数 入 院 通 院 入 院 通 院 金 額 人 人 人 人 円 備 考 - 33 -
様 式 第 31 助 産 台 帳 分 べ ん 者 住 所 氏 名 年 齢 分 べんの 日 時 場 所 助 産 機 関 名 期 間 金 額 備 考 - 34 -
様 式 第 32 遺 体 捜 索 状 況 記 録 簿 年 月 日 捜 索 地 区 捜 索 死 体 捜 索 用 機 械 器 具 名 称 数 量 所 有 者 ( 管 理 者 )の 氏 名 金 額 備 考 - 35 - ( 注 ) 捜 索 用 機 械 器 具 は 借 上 費 の 有 無 償 の 別 を 問 わず 記 入 するものとし 有 償 による 場 合 のみ 借 上 額 を 金 額 欄 に 記 入 すること
様 式 第 33 遺 体 処 理 台 帳 死 亡 年 月 日 死 亡 原 因 死 体 発 見 の 日 時 及 び 場 所 死 亡 者 遺 族 洗 浄 等 の 処 置 費 住 所 氏 名 年 齢 住 所 氏 名 死 亡 者 との 関 係 品 名 数 量 金 額 死 体 一 時 保 存 の 場 所 及 び 保 存 の 期 間 備 考 - 36 -
様 式 第 34 埋 火 葬 台 帳 死 亡 年 月 日 死 原 亡 因 埋 火 葬 年 月 日 死 亡 者 埋 火 葬 を 行 った 者 埋 火 葬 費 住 所 氏 名 年 齢 死 亡 者 との 関 係 住 所 氏 名 棺 付 属 品 を 含 む 埋 火 葬 料 骨 箱 計 備 考 - 37 - ( 注 ) 1 埋 火 葬 を 行 った 者 が 町 長 であるときは 遺 族 の 氏 名 を 備 考 欄 に 記 入 しておく 2 町 長 等 が 棺 骨 箱 等 を 現 場 で 給 与 したときは その 旨 備 考 欄 に 明 らかにしておくこと
様 式 第 35 防 疫 実 施 記 録 簿 防 疫 月 日 対 象 地 区 名 機 械 器 具 薬 剤 名 散 布 数 量 実 支 出 額 備 考 - 38 -
様 式 第 36 伺 い 本 部 長 副 本 部 長 副 本 部 長 部 長 班 長 班 員 下 欄 のとおり 決 定 し 申 請 人 に 通 知 し てよろしいか 応 急 仮 設 住 宅 入 居 申 請 書 今 時 による 災 害 のため 住 家 を 消 失 したので 災 害 救 助 法 第 23 条 による 応 急 仮 設 住 宅 の 入 居 を 申 請 します 年 月 日 住 所 氏 名 印 長 久 手 市 長 殿 添 付 書 類 1 被 災 証 明 書 2 建 設 予 定 地 の 有 無 ( 見 取 図 添 付 ) * 記 入 しないでください 許 可 の 可 否 入 居 させる 住 宅 世 帯 人 員 その 他 特 記 事 項 却 下 の 理 由 - 39 -
様 式 第 37 応 急 仮 設 住 宅 入 居 申 請 者 名 簿 No 被 災 者 名 簿 番 号 氏 名 年 齢 職 業 現 住 所 家 族 数 入 居 希 望 住 宅 所 在 地 番 号 居 住 所 在 地 調 査 員 市 長 決 定 - 40 -
様 式 第 38 応 急 仮 設 住 宅 入 居 決 定 通 知 書 住 所 氏 名 年 月 日 付 けをもって 申 請 のあった 応 急 仮 設 住 宅 入 居 については 次 のとおり 決 定 したので 通 知 します 年 月 日 長 久 手 市 長 印 記 1 申 請 について 許 可 ( 却 下 )します 却 下 の 理 由 2 長 久 手 市 との 間 に 応 急 仮 設 住 宅 入 居 契 約 を 直 ちに 行 ってください ( 本 状 及 び 印 鑑 持 参 のうえ 役 場 においでください ) 条 件 1 応 急 仮 設 住 宅 入 居 の 期 間 は 入 居 の 非 から 2 年 間 以 内 であること 従 ってその 間 に 他 に 住 居 を 移 すよう 努 力 すること 2 この 住 宅 は 他 の 者 に 絶 対 貸 さないこと 3 この 住 宅 を 返 還 するときは 入 居 のときと 同 じ 状 態 にしておくこと - 41 -
様 式 第 39 応 急 仮 設 住 宅 用 土 地 賃 貸 借 契 約 書 賃 貸 人 ( 以 下 甲 という )と 賃 借 人 長 久 手 市 ( 以 下 乙 という ) とは 次 のとおり 契 約 を 締 結 する 第 1 条 甲 は その 所 有 に 係 る 末 尾 記 載 の 土 地 ( 以 下 単 に 土 地 という )を 乙 に 賃 貸 し 乙 はこれを 賃 借 する 第 2 条 乙 は 本 件 土 地 を 応 急 仮 設 用 敷 地 としてのみ 使 用 するものとする 第 3 条 土 地 の 賃 貸 借 期 間 は 年 月 日 から 年 月 日 までとする ただし 期 間 満 了 1 か 月 前 に 当 事 者 双 方 から 何 らかの 申 し 出 がないときは 満 了 の 日 から 起 算 して 満 1 か 年 間 更 に 継 続 するものとする 第 4 条 賃 貸 借 料 は 1か 月 につき 金 円 也 (1 平 方 メートルにつき 金 円 の 割 )として 乙 は 毎 月 日 までに 甲 の 指 定 する 金 融 機 関 口 座 に 振 り 込 むことに より 支 払 うものとする 第 5 条 乙 は 本 契 約 終 了 のときは 本 件 土 地 を 現 状 に 回 復 して 直 ちに 甲 に 明 け 渡 さな ければならない 第 6 条 賃 貸 借 期 間 中 の 本 件 土 地 に 対 する 租 税 その 他 の 公 課 については 甲 の 負 担 とす る 第 7 条 甲 は 賃 貸 借 物 件 を 第 三 者 に 売 却 又 は 譲 渡 しようとするときは その 買 受 者 又 は 譲 受 者 に 本 契 約 の 務 を 継 承 させること この 場 合 甲 乙 両 者 協 議 のうえ 本 契 約 書 を 解 し 買 受 者 又 は 譲 受 者 と 新 たに 契 約 するものとする 第 8 条 この 契 約 書 に 定 めのない 事 項 については 甲 乙 協 議 し 円 満 に 解 決 するものとす る この 契 約 の 証 として 本 書 2 通 を 作 成 し 甲 乙 それぞれ 1 通 を 保 管 する 平 成 年 月 日 甲 住 所 氏 名 印 土 地 の 表 示 所 在 地 長 久 手 市 地 目 地 積 乙 住 所 長 久 手 市 岩 作 城 の 内 60 番 地 1 氏 名 長 久 手 市 代 表 者 長 久 手 市 長 番 地 平 方 メートル 印 - 42 -
様 式 第 40 応 急 仮 設 住 宅 入 居 契 約 書 応 急 仮 設 住 宅 の 入 居 につき 賃 渡 人 長 久 手 市 ( 以 下 甲 という )と 借 受 人 ( 以 下 乙 という )とは 次 のとおり 契 約 を 締 結 する 第 1 条 甲 は 乙 が 住 宅 に 使 用 する 目 的 をもって 次 に 記 載 した 建 物 を 第 2 条 以 下 の 条 件 を 付 して 乙 に 貸 渡 し 乙 はこれを 借 受 けるものとする 所 在 地 応 急 仮 設 住 宅 第 号 床 面 積 平 方 メートル 第 2 条 貸 与 期 間 は 年 月 日 から 年 月 日 までとする ただし 期 間 満 了 したときは 町 の 指 示 に 基 づくものとする 第 3 条 貸 付 料 は 第 2 条 の 期 間 内 は 無 償 貸 付 とする 第 4 条 住 宅 の 維 持 管 理 については すべて 乙 の 負 担 とする 第 5 条 乙 は 次 の 行 為 をしてはならない (1) 住 宅 を 他 人 に 貸 与 し 又 はその 使 用 権 を 譲 渡 すること ただし 相 続 により 継 承 する 場 合 はこの 限 りでない (2) 住 宅 をき 損 又 は 汚 損 するような 業 務 を 営 むこと (3) 甲 の 承 認 を 受 けないで 乙 以 外 の 者 を 同 居 させること (4) 甲 の 承 認 を 受 けないで 建 築 物 の 模 様 替 えをすること 第 6 条 乙 が 住 宅 に 使 用 を 廃 止 しようとするときは 5 日 前 までにその 期 日 及 び 事 由 を 記 載 し 甲 に 届 け 出 なければならない 2 前 項 の 場 合 において 滅 失 又 はき 損 したものがあるときは 乙 は 退 去 前 にこれを 原 形 に 復 し 又 はその 費 用 を 弁 償 するものとする この 契 約 の 証 として 本 書 2 通 を 作 成 し 甲 乙 それぞれ 1 通 を 保 管 する 年 月 日 甲 住 所 長 久 手 市 岩 作 城 の 内 60 番 地 1 氏 名 長 久 手 市 代 表 者 長 久 手 市 長 印 乙 住 所 氏 名 印 - 43 -
様 式 第 41 応 急 仮 設 住 宅 入 居 者 台 帳 応 急 仮 設 住 宅 番 号 住 所 世 帯 主 氏 名 家 族 数 入 居 年 月 日 敷 地 区 分 摘 要 - 44 -
様 式 第 42 伺 い 本 部 長 副 本 部 長 副 本 部 長 部 長 班 長 班 員 下 欄 のとおり 決 定 し 申 請 人 に 通 知 し てよろしいか 住 宅 応 急 修 理 申 請 書 今 次 による 災 害 のため 家 屋 に 別 紙 のとおり 被 害 をうけたので 災 害 救 助 法 第 23 条 による 住 宅 の 応 急 修 理 を 申 請 します 年 月 日 住 所 氏 名 印 長 久 手 市 長 殿 添 付 書 類 1 被 災 証 明 書 2 応 急 修 理 見 積 書 3 被 害 家 屋 の 位 置 図 * 記 入 しないでください 許 可 の 可 否 工 事 期 限 工 事 費 氏 名 施 工 者 住 所 年 月 日 円 却 下 の 理 由 - 45 -
様 式 第 43 住 宅 応 急 修 理 申 請 者 名 簿 No 被 災 者 名 簿 番 号 氏 名 年 齢 職 業 現 住 所 家 族 数 世 帯 月 収 修 繕 着 工 完 了 月 日 調 査 員 可 否 市 長 決 定 決 定 額 - 46 -
様 式 第 44 住 宅 応 急 修 理 対 象 者 選 定 調 書 住 所 氏 名 調 査 員 注 意 事 項 資 産 状 況 動 産 被 災 の 概 要 不 動 産 職 業 家 族 の 概 要 民 生 委 員 の 意 見 - 47 - 調 査 員 総 合 意 見 要 施 工 有 無 調 査 員 印 認 可 の 可 否 工 事 期 間 工 事 費 氏 名 施 工 者 住 所 可 否 年 月 日 年 月 日 円
様 式 第 45 住 宅 応 急 修 理 決 定 通 知 書 住 所 氏 名 年 月 日 付 けをもって 申 請 のあった 家 屋 の 応 急 修 理 申 請 については 次 のとおり 決 定 したので 通 知 します 年 月 日 長 久 手 市 長 印 記 1 申 請 について 許 可 ( 却 下 )します 却 下 の 理 由 2 工 事 者 には 次 の 条 件 で 工 事 を 行 わせてください (1) 年 月 日 までに 工 事 完 了 のこと (2) 工 事 が 完 了 したときは その 旨 役 場 に 連 絡 し 検 査 を 受 けること - 48 -
様 式 第 46 住 宅 応 急 修 理 記 録 簿 住 所 世 帯 主 氏 名 職 業 家 族 数 修 理 個 所 概 要 修 理 着 工 年 月 日 修 理 完 了 年 月 日 修 理 費 備 考 - 49 -
様 式 第 47 学 用 品 交 付 簿 小 中 学 生 ( 学 校 ) 住 家 の 被 害 区 分 学 年 児 童 ( 生 徒 ) 氏 名 親 権 者 住 所 氏 名 受 領 印 給 与 品 内 訳 教 科 書 教 材 ノート 鉛 筆 筆 入 給 与 年 月 日 備 考 - 50 - ( 注 ) 学 校 ごとに 作 成 しても 差 し 支 えない
様 式 第 48 学 用 品 購 入 ( 配 分 ) 計 画 表 区 分 品 名 単 価 小 学 生 中 学 生 全 壊 流 出 分 半 壊 床 上 浸 水 分 全 壊 流 出 分 半 壊 床 上 浸 水 分 児 数 金 児 数 金 生 数 金 生 数 金 童 童 徒 徒 数 量 額 数 量 額 数 量 額 数 量 額 合 計 数 金 額 量 備 考 円 人 円 人 円 人 円 人 円 - 51 - ( 注 ) 1 本 表 は 学 用 品 のうち 文 房 具 及 び 通 学 用 品 のみとし 教 科 書 ( 教 材 を 含 む)については 別 途 適 宜 作 成 するものであること 2 県 調 達 分 があるときは その 旨 を 各 品 目 ごとの 備 考 欄 に 明 らかにしておくこと
様 式 第 49 障 害 物 除 去 の 状 況 記 録 簿 住 家 被 害 程 度 区 分 住 所 氏 名 職 業 家 族 数 除 去 を 要 すべき 状 態 の 概 要 除 去 に 要 した 期 間 金 額 備 考 - 52 -
様 式 第 50 ボランティア 団 体 等 受 入 記 録 簿 月 日 団 体 名 代 表 者 氏 名 人 員 依 頼 し た 業 務 期 間 - 53 -
様 式 第 51 労 務 者 雇 用 台 帳 ( 救 助 種 別 ) 住 所 氏 名 日 額 月 分 基 本 賃 金 割 増 賃 金 日 日 日 日 日 日 日 数 金 額 日 数 金 額 給 与 額 - 54 - 計 人 円 人 人 人 人 人 人 ( 注 ) 1 本 台 帳 は 救 助 の 種 別 ごとに 作 成 すること 2 各 日 別 就 労 状 況 は 1 日 就 労 したものは 1 と 表 示 する また 5 時 間 時 間 外 に 就 労 したものは 1.5 と 表 示 する
様 式 第 52 地 震 防 災 災 害 応 急 対 策 用 地 震 防 災 災 害 応 急 対 策 用 第 号 緊 急 通 行 車 両 等 事 前 届 出 書 緊 急 通 行 車 両 等 事 前 届 出 済 書 愛 知 県 公 安 委 員 会 平 成 年 月 日 左 記 のとおり 事 前 届 出 を 受 けたことを 証 する 平 成 年 月 日 - 55 - 番 号 欄 に 表 示 さ れ て い る 番 号 車 両 の 用 途 ( 緊 急 輸 送 を 行 う 車 両 にあ っては 輸 送 人 員 又 は 品 名 ) 使 用 者 住 所 氏 名 出 発 地 申 請 者 住 所 ( 電 話 ) 氏 名 ( ) 局 番 ( 注 ) この 事 前 届 出 書 は 2 部 作 成 して 該 当 車 両 を 使 用 して 行 う 業 務 の 内 容 を 疎 明 する 書 類 を 添 付 の 上 車 両 の 使 用 の 本 拠 の 位 置 を 管 轄 する 警 察 本 部 に 提 出 してください 愛 知 県 公 安 委 員 会 印 ( 注 )1 警 戒 宣 言 発 令 時 又 は 災 害 発 生 時 にはこの 届 出 済 証 を 最 寄 りの 警 察 本 部 警 察 署 交 通 検 問 所 等 に 提 出 し て 所 要 の 手 続 きを 受 けてください 2 届 出 内 容 に 変 更 が 生 じ 又 は 本 届 出 済 証 を 忘 失 し 滅 失 し 汚 損 し 破 損 した 場 合 は 公 安 委 員 会 ( 警 察 本 部 経 由 )に 届 け 出 て 再 交 付 を 受 けてください 3 次 に 該 当 するときは 本 届 出 証 を 返 還 してくださ い (1) 緊 急 通 行 車 両 に 該 当 しなくなったとき (2) 緊 急 通 行 車 両 等 が 廃 車 となったとき (3)その 他 緊 急 通 行 車 両 等 としての 必 要 性 がなくな ったとき 備 考 用 紙 の 大 きさは 日 本 工 業 規 格 A とし 横 長 に 用 いる
様 式 第 53 第 号 平 成 年 月 日 緊 急 通 行 車 両 確 認 証 明 書 愛 知 県 知 事 印 愛 知 県 公 安 委 員 会 印 番 号 欄 に 表 示 され ている 番 号 車 両 の 用 途 ( 緊 急 輸 送 を 行 う 車 両 に あっては 輸 送 人 員 又 は 品 名 ) 住 所 使 用 者 ( 電 話 ) ( ) 局 番 氏 名 通 行 日 時 通 行 経 路 出 発 地 目 的 地 備 考 備 考 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A5 とする - 56 -
様 式 第 54 登 録 ( 車 両 ) 番 号 15 センチメートル 緊 急 有 効 期 限 年 月 日 21 センチメートル 備 考 1 色 彩 は 記 号 を 黄 色 緑 及 び 緊 急 の 文 字 を 赤 色 登 録 ( 車 両 ) 番 号 有 効 期 限 年 月 及 び 日 の 文 字 を 黒 色 登 録 ( 車 両 ) 番 号 並 びに 年 月 及 び 日 を 表 示 する 部 分 を 白 色 地 を 銀 色 とする 2 記 号 の 部 分 に 表 面 の 画 像 が 光 の 反 射 角 度 に 応 じて 変 化 する 措 置 を 施 すもの とする 3 図 示 の 長 さの 単 位 は センチメートルとする - 57 -
様 式 第 55 平 成 年 月 日 緊 急 通 行 車 両 等 確 認 申 請 書 愛 知 県 公 安 委 員 会 殿 申 請 者 住 所 ( 電 話 ) 氏 名 印 番 号 欄 に 表 示 さ れている 番 号 車 両 の 用 途 ( 緊 急 輸 送 を 行 う 車 両 にあっては 輸 送 人 員 又 は 品 名 ) 住 所 使 用 者 ( 電 話 ) ( ) 局 番 氏 名 通 行 時 間 通 行 経 路 出 発 地 目 的 地 備 考 注 用 紙 の 大 きさは 日 本 工 業 規 格 A4 とする - 58 -
様 式 第 56 第 号 平 成 年 月 日 緊 急 輸 送 車 両 確 認 証 明 書 愛 知 県 知 事 印 愛 知 県 公 安 委 員 会 印 番 号 欄 に 表 示 され ている 番 号 輸 送 人 員 又 は 品 名 使 用 者 住 所 氏 名 電 話 番 号 ( ) - 輸 送 日 時 輸 送 経 路 出 発 地 目 的 地 備 考 備 考 用 紙 は 日 本 工 業 規 格 A5 とする - 59 -
様 式 第 57 平 成 年 月 日 規 制 対 象 除 外 車 両 通 行 申 請 書 愛 知 県 公 安 委 員 会 殿 申 請 者 住 所 ( 電 話 ) 氏 名 印 番 号 欄 に 表 示 さ れている 番 号 通 行 目 的 住 所 使 用 者 ( 電 話 ) ( ) 局 番 氏 名 通 行 時 間 通 行 経 路 出 発 地 目 的 地 備 考 注 用 紙 の 大 きさは 日 本 工 業 規 格 A4 とする - 60 -
様 式 第 58 登 録 ( 車 両 ) 番 号 15 センチメートル - 61 - 愛 知 県 公 安 委 員 会 21 センチメートル
様 式 第 59 平 成 年 月 日 規 制 対 象 除 外 車 両 通 行 証 明 書 愛 知 県 公 安 委 員 会 印 番 号 欄 に 表 示 さ れている 番 号 通 行 目 的 住 所 使 用 者 ( 電 話 ) ( ) 局 番 氏 名 通 行 時 間 通 行 経 路 出 発 地 目 的 地 備 考 注 用 紙 の 大 きさは 日 本 工 業 規 格 A4 とする - 62 -
様 式 第 60 輸 送 記 録 簿 年 月 日 目 的 輸 送 区 間 使 用 車 両 等 区 間 距 離 種 類 台 数 輸 送 担 当 者 金 額 備 考 - 63 - ( 注 ) 1 必 要 に 応 じ 県 又 は 町 の 車 両 等 による 場 合 とその 他 の 場 合 に 区 分 し 別 頁 として 差 し 支 えないこと 2 目 的 は 主 たる 目 的 ( 又 は 救 助 の 種 類 名 )を 記 入 すること 3 県 又 は 町 の 車 両 等 による 場 合 輸 送 担 当 者 欄 に 車 両 番 号 を 記 入 すること 4 借 上 車 両 等 による 場 合 は 有 無 償 の 別 を 問 わず 記 入 すること 5 金 額 欄 は 運 送 費 又 は 車 両 等 の 借 上 費 を 記 入 すること
様 式 第 61 燃 料 及 び 消 耗 品 受 払 簿 品 名 単 位 呼 称 年 月 日 摘 要 受 払 残 備 考 - 64 - ( 注 ) 1 必 要 に 応 じ 県 又 は 町 有 の 車 両 等 に 対 する 分 とその 他 の 車 両 等 に 対 する 分 を 別 冊 又 は 別 頁 として 差 し 支 えないこと 2 摘 要 欄 に 購 入 先 又 は 受 入 先 及 び 払 出 先 を 記 入 すること 2 備 考 欄 に 購 入 単 価 及 び 購 入 金 額 を 記 入 しておくこと 3 最 終 行 欄 に 受 払 残 の 計 及 びそれぞれの 金 額 を 明 らかにしておくこと
様 式 第 62 輸 送 車 両 修 繕 簿 輸 送 年 月 日 目 的 故 障 年 月 日 故 障 場 所 故 障 車 両 等 名 称 場 所 所 有 者 氏 名 故 障 の 概 要 修 繕 年 月 日 修 繕 費 備 考 - 65 - ( 注 ) 1 必 要 に 応 じ 県 又 は 町 有 の 車 両 等 による 分 とその 他 の 車 両 等 による 分 を 別 頁 として 差 し 支 えない 2 故 障 の 概 要 欄 は 故 障 の 原 因 及 び 故 障 個 所 を 記 入 すること
様 式 第 63 災 害 派 遣 要 請 依 頼 書 平 成 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 長 久 手 市 長 印 自 衛 隊 の 災 害 派 遣 要 請 依 頼 について 災 害 を 防 除 するため 次 のとおり 自 衛 隊 の 災 害 派 遣 要 請 を 依 頼 します 1 災 害 状 況 及 び 派 遣 要 請 依 頼 について 災 害 の 状 況 ( 特 に 災 害 派 遣 を 必 要 とする 区 域 の 状 況 を 明 らかにすること ) 派 遣 要 請 を 依 頼 する 事 由 2 派 遣 と 必 要 とする 期 間 3 派 遣 を 希 望 する 勢 力 人 員 装 備 の 概 要 ( 特 に 船 舶 航 空 機 等 特 殊 装 備 を 必 要 とするとき) 4 派 遣 を 希 望 する 区 域 及 び 活 動 内 容 派 遣 を 希 望 する 区 域 連 絡 場 所 及 び 連 絡 職 員 活 動 内 容 ( 遭 難 者 の 捜 索 援 助 道 路 警 戒 水 防 輸 送 防 疫 等 ) 5 その 他 参 考 となるべき 事 項 ( 作 業 用 資 材 宿 舎 の 準 備 状 況 ) - 66 -
様 式 第 64 災 害 派 遣 撤 収 要 請 依 頼 書 平 成 年 月 日 愛 知 県 知 事 殿 長 久 手 市 長 印 自 衛 隊 の 災 害 派 遣 撤 収 要 請 依 頼 について 自 衛 隊 の 災 害 派 遣 をうけましたが 災 害 復 旧 も 概 ね 終 了 しましたから 下 記 のとお り 撤 収 要 請 を 依 頼 します 記 1 撤 収 要 請 依 頼 日 時 年 月 日 2 派 遣 要 請 依 頼 日 時 年 月 日 3 撤 収 作 業 場 所 4 撤 収 作 業 内 容 - 67 -
様 式 第 65 非 常 配 備 要 員 報 告 書 ( 地 震 配 備 体 制 を 含 む 第 3 非 常 配 備 体 制 時 ) 年 月 日 班 名 : 班 長 氏 名 : 所 属 名 氏 名 配 備 時 間 備 考 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 時 分 ( 注 ) 備 考 欄 には 従 事 した 事 務 内 容 を 記 入 すること - 68 -
様 式 第 66 ( 警 戒 宣 言 発 令 後 1 時 間 以 内 県 報 告 用 ) 避 難 地 震 防 災 応 急 対 策 の 実 施 状 況 報 告 ( 速 報 用 ) 送 信 者 受 信 者 機 関 名 氏 名 機 関 名 氏 名 送 受 信 時 間 月 日 月 日 時 分 時 分 緊 急 応 急 対 策 等 実 施 状 況 等 ( 該 当 する 番 号 に 〇 をつけること) 1 東 海 地 震 予 知 情 報 の 伝 達 1 完 了 2 半 数 以 上 3 半 数 未 満 2 地 域 住 民 の 避 難 状 況 1 必 要 なし 2 必 要 あり(ア 完 了 イ 実 施 中 ウ 未 実 施 ) 3 消 防 浸 水 対 策 活 動 1 必 要 なし 2 必 要 あり(ア 完 了 イ 実 施 中 ウ 未 実 施 ) 4 応 急 の 救 護 を 要 すると 認 めら れる 者 の 救 護 保 護 1 必 要 なし 2 必 要 あり(ア 完 了 イ 実 施 中 ウ 未 実 施 ) 5 施 設 設 備 の 整 備 及 び 点 検 1 必 要 なし 2 必 要 あり(ア 完 了 イ 実 施 中 ウ 未 実 施 ) 6 犯 罪 の 防 止 交 通 の 規 制 その 他 社 会 秩 序 の 維 持 7 食 糧 生 活 必 需 品 医 薬 品 等 の 確 保 1 必 要 なし 2 必 要 あり(ア 完 了 イ 実 施 中 ウ 未 実 施 ) 1 必 要 なし 2 必 要 あり(ア 完 了 イ 実 施 中 ウ 未 実 施 ) 8 緊 急 輸 送 の 確 保 1 必 要 なし 2 必 要 あり(ア 完 了 イ 実 施 中 ウ 未 実 施 ) 9 地 震 災 害 警 戒 本 部 ( 災 害 対 策 本 部 )の 設 置 1 設 置 2 準 備 中 3 未 設 置 10 対 策 要 員 の 確 保 1 完 了 2 半 数 以 上 3 半 数 未 満 備 考 - 69 -
様 式 第 67 ( 警 戒 宣 言 発 令 後 1 時 間 以 降 県 報 告 用 ) 避 難 地 震 防 災 応 急 対 策 の 実 施 状 況 報 告 送 信 者 受 信 者 機 関 名 氏 名 機 関 名 氏 名 送 受 信 時 間 月 日 月 日 時 分 時 分 1 避 難 の 経 過 危 険 事 態 異 常 事 態 の 発 生 状 況 措 置 事 項 避 難 避 難 場 所 名 避 難 人 数 要 救 護 人 数 救 護 保 護 に 必 要 な 措 置 等 状 2 況 避 難 の 完 了 3 東 海 地 震 予 知 情 報 の 伝 達 避 難 勧 告 指 示 4 消 防 水 防 その 他 応 急 措 置 地 震 防 災 応 急 対 策 5 応 急 の 救 護 を 要 すると 認 められる 者 の 救 護 保 護 6 施 設 設 備 の 整 備 及 び 点 検 7 犯 罪 の 予 防 交 通 の 規 制 その 他 社 会 秩 序 の 維 持 8 緊 急 輸 送 の 確 保 9 食 料 医 薬 品 等 の 確 保 清 掃 防 疫 の 体 制 整 備 10 その 他 災 害 の 発 生 防 止 軽 減 を 図 るため の 措 置 備 考 - 70 -