腰 椎 椎 間 板 ヘルニアについて - 正 しい 理 解 とより 良 い 治 療 を 受 けるために- 金 明 博 [はじめに] 整 形 外 科 の 外 来 を 訪 れる 患 者 さんの 多 くは 腰 痛 を 主 訴 にされてい ます その 腰 痛 の 患 者 さんが 心 配 している 病 気 の 中 で 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアほ ど 有 名 な 病 気 はないでしょう 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアに 対 する 一 般 的 な 理 解 とし ては 腰 痛 や 坐 骨 神 経 痛 を 引 き 起 こす 病 気 であり 診 療 所 や 病 院 に 限 らず 鍼 灸 整 骨 院 などで 様 々な 治 療 法 がなされており 最 近 では 手 術 療 法 にもいろんな 方 法 があって 治 療 の 成 否 によっては 取 り 返 しのつかない 後 遺 症 を 残 し ときに は 再 発 もみられる といったところでしょう しかしその 診 断 と 治 療 のすべて を 理 解 することは 医 療 従 事 者 にも 容 易 ではなく まして 一 般 の 患 者 さんは 知 識 と 理 解 が 不 十 分 なため 病 気 に 対 して 不 安 感 を 募 らせることが 多 いようです 今 回 は 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアに 関 し 一 般 の 方 が 疑 問 に 思 われる 事 柄 に 対 し 回 答 する 形 で 話 を 進 め 皆 さんの 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアに 対 する 理 解 を 深 めていた だき 実 際 に 治 療 を 受 けるうえでの 参 考 にしていただきたいと 思 います [ 質 問 1] 椎 間 板 って 何 ですか? 人 間 は 脊 椎 動 物 の 一 種 です 脊 椎 とは 脊 柱 すなわち 背 骨 (せぼね) を 構 成 する 椎 骨 という 骨 の 単 位 を 意 味 しますが 椎 骨 同 士 を 前 の 方 の 椎 体 の 部 分 で 連 結 し 脊 柱 にかかる 外 力 の 衝 撃 を 吸 収 干 渉 すると 同 時 に 動 きの 支 点 とな っているのが 椎 間 板 です 外 部 は 線 維 輪 内 部 は 髄 核 という 組 織 の 二 重 構 造 に なっており 髄 核 内 に 水 分 を 引 き 込 むことにより 適 度 の 弾 力 性 を 維 持 していま す( 図 1) 髄 核 の 重 量 の 約 80%は 水 分 です このように 脊 柱 の 大 事 な 構 成 要 素 であるため 椎 間 板 は 姿 勢 の 維 持 や 体 動 時 には 常 に 外 力 にさらされています 二 本 足 での 立 位 や 歩 行 座 位 をとる 人 間 では 椎 間 板 にかかる 負 担 は 他 の 脊 椎 動 物 よりも 大 きいことは 間 違 いありません 一 方 椎 間 板 は 人 体 内 で 最 大 の 無 血 管 組 織 です 血 管 が 内 部 に 存 在 しない 組 織 であることは 椎 間 板 がきわめ て 修 復 再 生 しにくい 組 織 であることを 示 しています すなわち 人 体 の 他 の 組 織 以 上 に 椎 間 板 は 外 傷 や 加 齢 性 の 変 化 すなわち 老 化 の 影 響 を 受 けやすく か つ 修 復 しにくいのです
図 1. 椎 間 板 の 構 造 [ 質 問 2] 椎 間 板 ヘルニアはなぜ 起 こるのですか? いくつかの 原 因 が 重 なって 起 こるものと 考 えられています 直 接 的 には 線 維 輪 の 亀 裂 が 起 こり その 部 位 から 髄 核 組 織 が 脱 出 したものが 椎 間 板 ヘルニアと いえます 線 維 輪 の 亀 裂 は 線 維 輪 の 老 化 と 椎 間 板 に 加 わる 外 傷 が 関 係 している ものと 思 われます 外 傷 の 程 度 はさまざまであり 繰 り 返 しの 小 さな 外 傷 のこ ともあれば 一 度 の 大 きな 負 荷 が 原 因 となることもあるようです 極 端 な 例 で は くしゃみを 契 機 として 発 症 する 場 合 もあります 重 労 働 やスポーツが 発 生 に 関 係 しているとの 説 もありますがはっきりとはしていません 椎 間 板 ヘルニ アが 脊 柱 管 内 の 神 経 組 織 を 圧 迫 して 痛 みと 様 々な 神 経 症 状 ( 筋 力 低 下 しびれ 感 知 覚 鈍 麻 など)を 引 き 起 こした 状 態 が 椎 間 板 ヘルニアの 病 態 です [ 質 問 3] どうやって 診 断 するのですか? 身 体 診 察 所 見 と 単 純 X 線 MRI 脊 髄 造 影 などの 画 像 が 診 断 の 手 段 になりま す 他 の 内 科 的 疾 患 や 腫 瘍 炎 症 性 疾 患 が 疑 われる 場 合 には 血 液 検 査 などの 検 査 も 必 要 となります 最 近 は 椎 間 板 ヘルニアを 直 接 描 出 できる MRI( 核 磁 気 共 鳴 画 像 ) 検 査 が 多 くの 病 院 や 診 療 所 において 外 来 で 行 えるようになってきた ため 診 断 に 要 する 時 間 は 短 縮 され 診 断 の 精 度 も 以 前 に 比 較 して 格 段 に 上 が ってきています( 図 2) しかし 一 方 では 症 状 と 関 係 のない 椎 間 板 ヘルニア(こ
れを 無 症 候 性 ヘルニアといいます)も 同 時 に 検 出 されるため 患 者 さんが 不 安 感 を 募 らせる 場 合 もあります 無 症 候 性 のヘルニアは 治 療 の 必 要 はなく 放 置 し ておいていいので 医 師 からの 説 明 を 十 分 に 聞 いてください 図 2. 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアの MRI 像 [ 質 問 4] 椎 間 板 ヘルニアを 放 っておいたらどうなるのですか? 基 本 的 に 椎 間 板 ヘルニアは 自 然 に 治 癒 する 可 能 性 がある 疾 患 です この 場 合 の 治 癒 とは 症 状 が 消 失 するという 意 味 です 根 本 的 には 一 度 椎 間 板 ヘルニアを 起 こした 椎 間 板 が 元 通 りに 修 復 再 生 することはありません しかし 脱 出 した 椎 間 板 ヘルニアが 縮 小 もしくは 消 失 することはあります この 現 象 は 近 年 MRI という 検 査 を 経 時 的 に 繰 り 返 し 行 うことで 明 らかとなってきました つまり 椎 間 板 ヘルニアと 診 断 された 場 合 でも 人 の 体 が 本 来 持 っている 治 癒 能 力 により 椎 間 板 ヘルニアが 吸 収 され 縮 小 し 症 状 が 和 らぎ 自 然 に 治 癒 する 可 能 性 があ るのですから 決 して 悲 観 的 になる 必 要 はありません したがって 椎 間 板 ヘル ニアと 診 断 がつけば 痛 みや 麻 痺 症 状 が 重 症 でなければ 後 に 述 べる 保 存 的 治 療 を 行 い 一 定 の 期 間 ( 数 週 間 から1ヵ 月 間 程 度 )は 症 状 の 変 化 をみるべきで す 誰 もが 避 けたい 手 術 的 治 療 を 急 ぐ 必 要 はないのです( 図 3)
初 回 MRI 像 2ヵ 月 後 の MRI 像 図 3. 椎 間 板 ヘルニア 自 然 縮 小 例 [ 質 問 5] 治 療 法 にはどのようなものがあるのですか? 治 療 法 は 手 術 以 外 の 治 療 いわゆる 保 存 的 治 療 と 手 術 的 治 療 の 二 つに 大 別 されます 手 術 的 治 療 には 確 率 は 少 ないものの 種 々の 危 険 性 があるのですか ら まずは 保 存 的 治 療 を 試 みるのが 一 般 的 です 保 存 的 治 療 としては 鎮 痛 剤 などの 薬 物 療 法 コルセットやベルトなどの 装 具 療 法 温 熱 電 気 治 療 骨 盤 牽 引 などの 理 学 療 法 などがあります これら 治 療 法 の 効 果 が 見 られない 場 合 に は 局 所 麻 酔 薬 や 副 腎 皮 質 ステロイド 剤 の 注 射 による いわゆる 神 経 ブロック 療 法 を 行 うこともあります これらの 保 存 的 治 療 は 椎 間 板 ヘルニアが 自 然 治 癒 す るまでの 痛 みを 主 とした 症 状 を 対 症 的 にやわらげている 治 療 法 と 言 えます したがって 椎 間 板 ヘルニアそのものに 効 いている 治 療 法 ではなく 一 方 で 椎 間 板 ヘルニアの 自 然 吸 収 縮 小 を 待 つため 治 療 の 効 果 判 定 には 数 週 間 を 要 する のが 普 通 です これらの 保 存 療 法 の 効 果 が 得 られない 場 合 には 手 術 的 治 療 の 適 応 を 考 えることになります [ 質 問 6] 手 術 にはどのような 方 法 があるのですか? 椎 間 板 ヘルニアを 切 除 もしくは 摘 出 するのが 一 般 的 な 方 法 です 椎 間 板 ヘル ニアまでの 到 達 方 法 として 前 方 法 または 後 方 法 がありますが 前 方 法 は 腹 部 の
臓 器 が 邪 魔 になり 圧 迫 をうけている 神 経 組 織 の 確 認 がしにくいため 現 在 は 後 方 法 が 主 流 となっています 従 来 からの 方 法 (いわゆるラブ 法 )では 背 中 に 5-6cm の 切 開 を 加 え 筋 肉 を 椎 弓 という 脊 椎 の 後 面 から 剥 離 し 椎 弓 間 の 靭 帯 を 切 除 し 神 経 と 椎 間 板 ヘルニアを 確 認 し 神 経 を 圧 迫 しているヘルニア を 摘 出 します 手 術 の 成 績 は 概 ね 良 好 であり 9 割 以 上 の 確 率 で 元 の 生 活 に 復 帰 できています 近 年 は 低 侵 襲 手 術 の 進 歩 により 経 皮 的 髄 核 摘 出 術 ( 約 5mm の 切 開 ) 顕 微 鏡 (3-4 cm の 切 開 )や 内 視 鏡 (1-2cm の 切 開 )を 使 った 手 術 も 多 く の 施 設 で 行 われています 低 侵 襲 手 術 の 利 点 は 皮 膚 の 切 開 と 筋 組 織 の 剥 離 が 少 ないことにより 術 後 疼 痛 が 少 ないことが 挙 げられます 一 方 欠 点 としては 手 術 手 技 が 難 しくなるために 手 術 時 間 が 延 長 することや 確 実 性 の 面 でやや 劣 ることもあります 実 際 に 手 術 的 治 療 を 受 けられる 場 合 には 担 当 の 医 師 から それぞれの 手 術 方 法 の 利 点 欠 点 と 担 当 の 医 師 の 勧 める 方 法 を 説 明 され 十 分 に 理 解 納 得 した 上 で 手 術 方 法 を 決 定 するべきでしょう [ 質 問 7] 鍼 灸 院 や 整 骨 院 の 治 療 で 治 る のですか? 基 本 的 に 鍼 灸 やマッサージ 整 体 などの 漢 方 や 民 間 療 法 といわれる 行 為 が 椎 間 板 ヘルニアによる 症 状 特 に 下 肢 の 症 状 に 効 果 があるとは 言 えません し かし 椎 間 板 ヘルニアが 直 接 関 与 していない 腰 痛 たとえば 原 因 が 判 然 としない 腰 痛 (このように 脊 椎 疾 患 の 見 当 たらない 腰 痛 を 非 特 異 的 腰 痛 と 呼 んでいます) などには 効 果 があるかもしれません したがってこれらの 施 設 での 施 術 は 実 際 に 短 期 間 のうちに 効 果 が 実 感 できる 場 合 はまだしも 効 果 が 得 られないまま 漫 然 と 続 けることは 椎 間 板 ヘルニアに 限 らず 重 大 な 疾 患 の 発 見 の 遅 れにつなが ることもあり 効 果 が 得 られない 場 合 には 早 々に 中 止 し しかるべき 医 療 機 関 を 受 診 するべきでしょう [ 質 問 8] 最 終 的 に 椎 間 板 ヘルニアは 手 術 しなくてはいけないのですか? 椎 間 板 ヘルニアは 自 然 治 癒 が 期 待 できる 疾 患 です したがって 胃 や 食 道 の 早 期 癌 などと 異 なり 早 期 に 手 術 を 行 う 必 要 はありません 先 に 述 べた 保 存 的 治 療 をまず 試 してその 効 果 をみるべきです 医 学 論 文 上 は 保 存 的 治 療 を 行 った 患 者 さんのうち 手 術 にまで 至 った 率 は2-5 割 程 度 と 報 告 されています しかし 例 外 はあります それは 症 状 が 痛 みに 留 まらず 下 肢 の 重 度 の 麻 痺 症 状 ( 筋 力 と 知 覚 の 低 下 )や 尿 閉 や 尿 失 禁 (おしっこが 出 ない 漏 れる)などの 膀 胱 直
腸 障 害 を 伴 った 場 合 です このような 場 合 は のちに 永 久 的 な 障 害 が 残 る 可 能 性 が 高 いため 早 期 の 手 術 的 治 療 が 望 ましいのです また 手 術 以 外 の 治 療 では 効 果 が 見 られず 治 療 期 間 が 長 くなる 場 合 ( 目 安 としては 数 週 間 から1ヵ 月 を 超 える 期 間 )には 手 術 療 法 が 考 慮 されます 痛 みのために 仕 事 や 学 業 に 支 障 を 生 じる 期 間 が 長 くなれば 治 療 に 要 する 期 間 に 留 まらず 患 者 さんのその 後 の 人 生 の 質 が 大 きく 損 なわれるからです 私 の 患 者 さんの 一 人 は 痛 みのために (あくまでも 本 人 と 家 族 の 弁 ですが) 大 学 受 験 に 失 敗 し 浪 人 中 に 手 術 を 受 け 翌 年 見 事 に 東 大 (!)に 合 格 されました [ 質 問 9] 低 侵 襲 手 術 ( 顕 微 鏡 下 椎 間 板 ヘルニア 摘 出 術 内 視 鏡 下 椎 間 板 ヘルニ ア 摘 出 術 など)の 効 果 は 従 来 からの 手 術 方 法 (いわゆるラブ 法 )とどう 違 う のですか? 結 論 から 言 えば 低 侵 襲 手 術 も 従 来 からの 手 術 方 法 も 手 術 自 体 の 効 果 は 同 じ です 近 年 従 来 法 (5-6 cm の 皮 膚 切 開 )と 比 較 して 小 さな 皮 膚 切 開 ( 内 視 鏡 下 は 1-2 cm 顕 微 鏡 下 は 3-4 cm)と 皮 下 組 織 筋 組 織 の 剥 離 で 椎 間 板 ヘ ルニアを 切 除 する 手 術 方 法 が 開 発 されてきました これには 患 者 さんの 術 後 の 痛 みを 軽 減 する 効 果 と 入 院 期 間 を 短 縮 する 効 果 があります したがってできる だけ 手 術 後 の 痛 みを 少 なくしたい 入 院 期 間 を 短 くしたい 患 者 さんにとっては メリットがある 手 術 方 法 と 言 えます しかし 逆 に 言 えば 術 後 の 痛 みは 術 後 数 日 間 の 違 いであり 入 院 期 間 も 数 日 の 違 いしかありません(ちなみに 当 院 での 椎 間 板 ヘルニアの 入 院 期 間 は 7-10 日 間 です 手 術 翌 日 から 歩 行 は 許 可 してい ます 最 近 読 んだアメリカの 文 献 ではなんと 従 来 法 低 侵 襲 法 とも 0.3-0.4 日 間!の 入 院 期 間 で 差 はありませんでした) それと 低 侵 襲 手 術 は 狭 い 術 野 での 手 術 となるために 手 術 手 技 が 相 対 的 に 難 しくなり 個 人 的 な 経 験 上 は 手 術 時 間 が 延 長 するとともに 神 経 組 織 を 包 む 硬 膜 や 神 経 の 損 傷 と 再 手 術 の 確 率 が 高 く なります 両 者 間 の 違 いは 同 じ 川 を 渡 るのに 大 きな 橋 をかけるか 細 い 丸 太 をかけて 渡 るかの 違 いとでもいえるでしょう どの 手 術 方 法 を 選 択 するにして も 最 終 的 な 操 作 は 椎 間 板 ヘルニアを 摘 出 し 神 経 組 織 の 圧 迫 を 解 除 することで あり 術 式 間 の 効 果 の 違 いは 術 後 数 日 間 の 患 者 さんの 術 後 疼 痛 の 程 度 言 いか えれば 快 適 性 の 違 いということになります 私 自 身 は 現 在 医 学 論 文 の 報 告 で は 内 視 鏡 下 手 術 を 代 表 とする 低 侵 襲 手 術 と 従 来 法 との 間 に 手 術 成 績 の 差 が 見 ら れないこと 個 人 的 な 経 験 では 低 侵 襲 手 術 の 再 手 術 率 が 高 かったこと 自 分 自 身 は 従 来 法 の 手 術 手 技 に 自 信 があることなどから 現 在 は 小 切 開 用 の 開 創 器 と 拡 大 鏡 を 使 用 した 手 術 を 行 っています ちなみにこの 場 合 の 皮 膚 切 開 は 内 視 鏡
とほぼ 同 じ 2 cm です( 図 4) いずれにしても 一 番 大 切 なことは 患 者 さん 自 身 が 信 頼 できると 判 断 した 医 師 と 手 術 の 適 応 に 関 し 十 分 に 相 談 し 手 術 を 行 う 際 には 術 式 に 関 してはその 医 師 が 最 も 自 信 のある 方 法 で 行 ってもらうことです 医 療 で 最 も 大 切 なのは 安 全 かつ 確 実 なことであり 術 後 の 一 時 的 な 快 適 性 は 二 の 次 と 考 えるべきでしょう 手 術 中 写 真 治 癒 後 の 手 術 創 図 4. 椎 間 板 ヘルニア 摘 出 術 の 例 [ 質 問 10] 手 術 後 の 再 発 はどの 程 度 するのですか? 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアの 手 術 後 の 患 者 さんが 再 度 同 じ 部 位 の 椎 間 板 ヘルニア に 対 する 手 術 を 受 けた 場 合 を 再 発 とすると 手 術 後 5 年 までの 再 発 率 は 4-15% 程 度 と 言 われています しかし 再 度 症 状 が 出 現 し 画 像 検 査 で 同 じ 部 位 の 椎 間 板 ヘルニアが 確 認 された 場 合 でも 再 手 術 にまでは 至 らないことも 多 く このよう な 軽 症 例 も 再 発 とするならば 実 際 の 再 発 率 はもう 少 し 高 いかもしれません 再 発 に 至 った 場 合 でも 保 存 的 治 療 の 効 果 は 期 待 できますし また 再 手 術 は 初 回 手 術 よりもやや 難 しくなりますので 再 手 術 の 適 応 は 初 回 手 術 以 上 に 慎 重 に 行 うべきです 以 上 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアに 関 し 日 常 の 診 療 において 患 者 さんから 多 く 寄 せられる 質 問 にお 答 えする 形 で 私 自 身 の 意 見 も 加 え 説 明 させていただきまし た 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアは 数 多 くの 腰 痛 を 引 き 起 こす 疾 患 の 一 つに 過 ぎません また 同 じ 腰 椎 椎 間 板 ヘルニアと 診 断 されても 個 々の 患 者 さんで 状 況 は 異 なり ある 意 味 オーダーメードの 診 療 が 必 要 なのは 言 うまでもありません 頑 固 な 腰 痛 や 腰 痛 のみならず 下 肢 の 症 状 を 伴 う 場 合 には まず 早 めの 整 形 外 科 受 診 を お 勧 めします