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保 発 0131 第 4 号 平 成 23 年 1 月 31 日 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 保 険 局 長 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 支 払 方 法 について 出 産 育 児 一 時 金 等 については 緊 急 の 少 子 化 対 策 の 一 環 として 安 心 して 出 産 できる 環 境 を 整 備 する 観 点 から 平 成 21 年 10 月 から 平 成 23 年 3 月 までの 間 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 ( 以 下 直 接 支 払 制 度 という )を 実 施 しているところである この 直 接 支 払 制 度 については 被 保 険 者 等 の 負 担 軽 減 や 医 療 機 関 等 における 未 収 金 の 減 少 といった 効 果 がある 一 方 で 医 療 機 関 等 への 支 払 までに 一 定 の 期 間 を 要 することや 医 療 機 関 等 における 事 務 負 担 が 大 きいなどの 問 題 点 が 指 摘 されているところである このため 平 成 23 年 4 月 以 降 については 直 接 支 払 制 度 を 改 善 するとともに 資 金 繰 りへの 影 響 が 大 きいと 考 えられる 施 設 や 事 務 負 担 が 過 大 となる 小 規 模 の 施 設 については 受 取 代 理 の 仕 組 みを 制 度 化 することとしたところである このような 状 況 を 踏 まえ 今 般 平 成 23 年 4 月 以 降 の 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 支 払 方 法 について 別 添 のとおり 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 実 施 要 綱 及 び 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 取 代 理 制 度 実 施 要 綱 を 定 め 平 成 23 年 4 月 から 実 施 することとしたので 貴 都 道 府 県 内 の 保 険 者 並 びに 関 係 団 体 への 周 知 等 に 付 き 御 配 慮 願 いたい なお 診 療 報 酬 の 支 払 早 期 化 について 検 討 しているところであり これに 伴 い 直 接 支 払 制 度 による 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 払 の 早 期 化 も 図 られると 考 えているが その 具 体 的 な 内 容 等 については 改 めて 通 知 することとしているので 御 留 意 願 いたい また 健 康 保 険 法 ( 大 正 11 年 法 律 第 70 号 ) 第 106 条 等 に 基 づく 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 の 取 扱 いについては これらの 実 施 要 綱 で 定 める 手 続 きのほか 同 条 等 の 解 釈 被 保 険 者 等 への 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 後 の 保 険 者 間 での 調 整 の 手 続 き 等 について 別 途 通 知 することとしているので 御 留 意 願 いたい

別 添 1 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 実 施 要 綱 平 成 23 年 1 月 31 日 制 定 第 1 趣 旨 出 産 育 児 一 時 金 等 ( 出 産 育 児 一 時 金 及 び 家 族 出 産 育 児 一 時 金 をいう 以 下 同 じ )の 医 療 機 関 等 ( 病 院 診 療 所 又 は 助 産 所 をいう 以 下 同 じ )への 直 接 支 払 制 度 ( 以 下 単 に 直 接 支 払 制 度 という )は 被 保 険 者 等 ( 健 康 保 険 若 しくは 船 員 保 険 の 被 保 険 者 若 しくは 被 保 険 者 であった 者 又 は 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 若 しくは 組 合 員 をいう 以 下 同 じ )が 医 療 機 関 等 との 間 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 受 取 に 係 る 代 理 契 約 を 締 結 の 上 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 を 限 度 として 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 受 取 を 直 接 保 険 者 と 行 うことにより 被 保 険 者 等 があら かじめまとまった 現 金 を 用 意 した 上 で 医 療 機 関 等 の 窓 口 において 出 産 費 用 を 支 払 う 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 るものである 第 2 直 接 支 払 制 度 の 運 用 方 法 直 接 支 払 制 度 は 次 の2~4に 掲 げる 事 務 を 関 係 者 ( 医 療 機 関 等 支 払 機 関 ( 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 ( 以 下 国 保 連 という ) 及 び 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 ( 以 下 支 払 基 金 という )をいう 以 下 同 じ ) 及 び 保 険 者 )が 実 施 することを 通 じ 当 該 医 療 機 関 等 から 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 ( 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 及 び 組 合 員 以 外 の 被 保 険 者 を 含 む 以 下 同 じ )に 対 し 請 求 される 出 産 費 用 について 保 険 者 が 当 該 医 療 機 関 等 に 対 し 出 産 育 児 一 時 金 等 を 直 接 支 払 うことをその 内 容 とする 1 対 象 者 平 成 23 年 4 月 1 日 以 降 の 出 産 に 係 る 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 給 権 を 有 する 被 保 険 者 等 ( 児 童 福 祉 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 164 号 ) 第 22 条 に 規 定 する 助 産 施 設 において 助 産 の 実 施 を 受 ける 者 及 び 福 祉 事 業 として 保 険 者 により 実 施 されている 出 産 のために 必 要 な 費 用 に 係 る 資 金 の 貸 付 を 受 ける 者 を 除 く )を 対 象 とする 2 出 産 を 取 り 扱 う 医 療 機 関 等 における 事 務 等 (1) 申 請 受 取 に 係 る 代 理 契 約 の 締 結 等 医 療 機 関 等 は 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 の 出 産 に 関 し 当 該 医 療 機 関 等 を 退 院 ( 医 師 又 は 助 産 師 の 往 診 による 出 産 の 場 合 にあっては その 医 学 的 管 理 を 離 れるとき をいう 以 下 同 じ )するまでの 間 に 直 接 支 払 制 度 について 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 十 分 に 説 明 した 上 で 直 接 支 払 制 度 を 利 用 するか 意 思 確 認 をする 確 認 に 当 たっては 次 の1~4に 掲 げる 旨 について 書 面 により 被 保 険 者 等 の 合 意 を 得 るものとする 当 該 書 面 は2 通 作 成 するものとし 1 通 は 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 手 交 し 1 通 は 医 療 機 関 等 において 保 管 する ( 医 療 機 関 等 における 保 管 期 間 は 出 産 育 児 一 時 金 等 の 請 求 に 係 る 消 滅 時 効 に 照 らし 出 産 日 から 最 低 でも2 年 とす る ) 1 保 険 者 に 対 し 被 保 険 者 等 の 名 において 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 を 代 わって 行 う 旨 並 びに 申 請 先 となる 保 険 者 の 名 称 1

2 保 険 者 が 被 保 険 者 等 に 対 して 支 給 する 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 (42 万 円 ( 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 が 運 営 する 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 の 医 学 的 管 理 下 における 在 胎 週 数 22 週 に 達 した 日 以 後 の 出 産 ( 死 産 を 含 む 以 下 加 算 対 象 出 産 という )でない 場 合 にあっては39 万 円 ))を 限 度 として 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 る 旨 及 び 出 産 育 児 一 時 金 等 の 額 を 超 えた 出 産 費 用 については 別 途 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 が 医 療 機 関 等 の 窓 口 で 支 払 う 必 要 がある 旨 3 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 った 額 の 範 囲 で 保 険 者 から 被 保 険 者 等 へ 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 があったものとみなされる 旨 4 現 金 等 で 出 産 費 用 を 医 療 機 関 等 に 即 時 支 払 う 等 の 理 由 により 直 接 支 払 制 度 を 利 用 せず 被 保 険 者 等 が 別 途 保 険 者 に 対 して 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 を 行 う ことは 妨 げられるものでない 旨 なお 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 の 転 院 等 により 契 約 を 締 結 した 医 療 機 関 等 に おいて 出 産 がなされなかった 場 合 においては 当 該 代 理 契 約 は 無 効 となり 転 院 等 す る 先 の 医 療 機 関 等 において 直 接 支 払 制 度 の 利 用 を 希 望 する 場 合 は 新 たに 代 理 契 約 を 締 結 する 必 要 がある (2) 入 退 院 時 の 事 務 1 被 保 険 者 証 の 窓 口 提 示 等 被 保 険 者 等 又 は 被 扶 養 者 は 入 院 ( 医 師 又 は 助 産 師 の 往 診 による 出 産 の 場 合 に あっては その 医 学 的 管 理 に 入 るときをいう 以 下 同 じ )する 際 に 被 保 険 者 証 ( 被 保 険 者 資 格 証 明 書 又 は 日 雇 特 例 被 保 険 者 の 受 給 資 格 者 票 を 含 む 以 下 同 じ )を 提 示 すること なお 健 康 保 険 法 ( 大 正 11 年 法 律 第 70 号 ) 第 106 条 又 は 船 員 保 険 法 ( 昭 和 14 年 法 律 第 73 号 ) 第 73 条 の 規 定 に 基 づき 既 に 資 格 を 喪 失 した 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 からの 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 希 望 する 者 については 現 在 加 入 する 保 険 者 から 発 行 された 被 保 険 者 証 に 併 せて 別 途 定 める 資 格 喪 失 等 を 証 明 す る 書 類 を 提 示 すること 保 険 医 療 機 関 にあっては 妊 婦 健 診 などの 際 の 医 師 の 判 断 により 異 常 分 娩 ( 分 娩 に 係 る 異 常 が 発 生 し 鉗 子 娩 出 術 吸 引 娩 出 術 帝 王 切 開 術 等 の 産 科 手 術 又 は 処 置 等 が 行 われるものをいう 以 下 同 じ )による 入 院 産 科 手 術 等 が 療 養 の 給 付 ( 家 族 療 養 費 を 含 む 以 下 同 じ )の 対 象 となる 可 能 性 が 高 いと 認 められる 場 合 にあっては あらかじめ 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 対 し 加 入 する 保 険 者 から 限 度 額 適 用 認 定 証 ( 限 度 額 適 用 標 準 負 担 額 減 額 認 定 証 を 含 む 以 下 同 じ ) を 入 手 するよう 勧 奨 されたいこと また 入 院 した 後 に 療 養 の 給 付 の 対 象 となっ た 場 合 にあっては 退 院 時 までにこれを 入 手 するよう 勧 奨 されたいこと 2 費 用 の 内 訳 を 記 した 明 細 書 の 交 付 等 直 接 支 払 制 度 を 用 いる 医 療 機 関 等 は 要 した 出 産 費 用 について 42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 にあっては39 万 円 )を 上 回 るときに 限 り 当 該 上 回 った 2

額 について 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 退 院 時 に 請 求 する 直 接 支 払 制 度 を 用 いる 場 合 には 要 した 出 産 費 用 については 被 保 険 者 等 が 出 産 育 児 一 時 金 等 の 差 額 分 を 早 期 に 受 け 取 ることができるなどの 利 便 性 の 観 点 か ら 少 なくとも 以 下 の 事 項 を 明 らかにした 明 細 書 に 加 算 対 象 出 産 の 場 合 には 所 定 の 印 を 押 印 の 上 退 院 時 に 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 手 交 するものとす る ただし 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 の 求 めに 応 じて 費 用 の 内 訳 を 明 らか にした 明 細 書 の 手 交 に 努 められたいこと 出 産 年 月 日 出 産 児 数 入 院 実 日 数 出 産 費 用 の 合 計 額 ( 妊 婦 合 計 負 担 額 ) 及 び 医 療 機 関 等 が 代 理 して 受 け 取 る 額 ( 代 理 受 領 額 ) 別 紙 に 定 める 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 ( 以 下 専 用 請 求 書 という )に 記 載 される 妊 婦 合 計 負 担 額 及 び 代 理 受 領 額 と 相 違 ない 旨 また 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 場 合 には 退 院 時 に 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 手 交 する 領 収 書 に 直 接 支 払 制 度 を 用 いていない 旨 を 記 載 するものとす る 3 専 用 請 求 書 の 支 払 機 関 への 提 出 等 直 接 支 払 制 度 を 用 いる 医 療 機 関 等 は 専 用 請 求 書 により 原 則 として 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 ごとに 所 定 事 項 を 記 載 の 上 保 険 者 から 支 払 事 務 の 委 託 を 受 けた 支 払 機 関 に 対 し 光 ディスク 等 による CSV 情 報 又 は 紙 媒 体 により 提 出 する 光 ディスク 等 による 提 出 等 に 必 要 な 記 録 条 件 仕 様 等 は 別 に 示 す なお 専 用 請 求 書 に 記 載 すべき 主 な 事 項 の 内 容 は 以 下 のとおりとする a) 入 院 料 妊 婦 に 係 る 室 料 食 事 料 保 険 診 療 に 係 る 入 院 基 本 料 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 はこれに 含 まれない b) 室 料 差 額 妊 婦 の 選 定 により 差 額 が 必 要 な 室 に 入 院 した 場 合 の 当 該 差 額 c) 分 娩 介 助 料 異 常 分 娩 時 の 医 師 等 による 介 助 その 他 の 費 用 正 常 分 娩 時 に は - (ハイフン)とする d) 分 娩 料 正 常 分 娩 ( 分 娩 が 療 養 の 給 付 の 対 象 とならなかった 場 合 )の 医 師 助 産 師 の 技 術 料 及 び 分 娩 時 の 看 護 介 助 料 ( 分 娩 時 の 助 産 及 び 助 産 師 管 理 料 分 娩 時 の 安 全 確 保 に 係 るものを 含 む ) 異 常 分 娩 時 には - (ハ イフン)とする e) 新 生 児 管 理 保 育 料 新 生 児 に 係 る 管 理 保 育 に 要 した 費 用 をいい 新 生 児 に 係 る 検 査 薬 剤 処 置 手 当 ( 在 宅 における 新 生 児 管 理 ケアを 含 む ) に 要 した 相 当 費 用 を 含 める 新 生 児 について 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これに 含 まれない f) 検 査 薬 剤 料 妊 婦 ( 産 褥 期 も 含 む )に 係 る 検 査 薬 剤 料 をいう 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これに 含 まれない g) 処 置 手 当 料 妊 婦 ( 産 褥 期 も 含 む )に 係 る 医 学 的 処 置 や 保 健 指 導 乳 3

房 管 理 指 導 料 産 褥 期 の 母 体 ケア( 在 宅 におけるものを 含 む ) 等 に 要 した 費 用 をいう 療 養 の 給 付 の 対 象 となった 場 合 これに 含 まれない h) 産 科 医 療 補 償 制 度 産 科 医 療 補 償 制 度 の 掛 金 相 当 費 用 をいう i) その 他 文 書 料 材 料 費 及 び 医 療 外 費 用 (お 祝 い 膳 等 ) 等 a)~h)に 含 ま れない 費 用 をいう j) 一 部 負 担 金 等 異 常 分 娩 となった 場 合 の 一 部 負 担 金 及 び 入 院 時 食 事 療 養 費 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 をいう 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 より 限 度 額 適 用 認 定 証 の 提 示 があった 場 合 は 一 部 負 担 金 等 として 現 に 窓 口 で 請 求 す ることとなる 額 を 記 載 するものとする k) 妊 婦 合 計 負 担 額 直 接 支 払 制 度 の 利 用 の 有 無 にかかわらず 実 際 に 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 に 請 求 することとなる 実 費 をいう l) 代 理 受 取 額 直 接 支 払 制 度 により 被 保 険 者 等 が 加 入 する 保 険 者 に 被 保 険 者 等 に 代 わり 請 求 し 代 理 して 受 け 取 る 額 をいう 実 費 が42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 39 万 円 )の 範 囲 内 で 収 まった 場 合 にはその 実 費 を 記 載 し 超 えた 場 合 には42 万 円 又 は39 万 円 が 記 載 額 となる また 専 用 請 求 書 の 提 出 の 時 期 は 正 常 分 娩 か 異 常 分 娩 の 別 に 応 じ 次 のとお りとする ア 正 常 分 娩 に 係 る 専 用 請 求 書 の 提 出 は 次 のとおりとする ⅰ) 出 産 後 退 院 した 日 の 属 する 月 の 翌 月 10 日 までに 到 達 するよう 提 出 す る ただし 退 院 した 日 の 属 する 月 の10 日 までに 専 用 請 求 書 を 作 成 でき るときは 退 院 した 日 の 属 する 月 の10 日 までに 到 達 するよう 提 出 するこ とができる ⅱ) 上 記 のほか 光 ディスク 等 による CSV 情 報 により 提 出 する 場 合 は 出 産 後 退 院 した 日 の 属 する 月 の25 日 までに 到 達 するよう 提 出 することができ る イ 異 常 分 娩 に 係 る 専 用 請 求 書 の 提 出 は 出 産 後 退 院 した 日 の 属 する 月 の 翌 月 10 日 までに 到 達 するよう 提 出 する 提 出 先 となる 支 払 機 関 は 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 者 の 種 別 及 び 正 常 分 娩 か 異 常 分 娩 の 別 に 応 じ 次 のとおりとする i) 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 が 国 民 健 康 保 険 である 場 合 正 常 分 娩 異 常 分 娩 の 別 を 問 わず 医 療 機 関 等 所 在 地 の 国 保 連 に 提 出 する ii-a) 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 が 国 民 健 康 保 険 以 外 であり 正 常 分 娩 である 場 合 医 療 機 関 等 所 在 地 の 国 保 連 に 提 出 する ii-b) 被 保 険 者 等 の 加 入 する 保 険 が 国 民 健 康 保 険 以 外 であり 異 常 分 娩 である 場 合 医 療 機 関 等 所 在 地 の 支 払 基 金 に 提 出 する 3 支 払 機 関 における 事 務 (1) 保 険 者 との 支 払 業 務 委 託 契 約 の 締 結 支 払 機 関 は 各 保 険 者 と 直 接 支 払 に 係 る 業 務 委 託 契 約 を 締 結 する 4

(2) 専 用 請 求 書 に 係 る 支 給 要 件 等 確 認 事 務 保 険 者 から 支 払 事 務 の 委 託 を 受 けた 支 払 機 関 は 各 医 療 機 関 等 から 提 出 された 専 用 請 求 書 について 出 産 数 在 胎 週 数 等 記 載 事 項 の 確 認 を 行 い 請 求 額 等 が 適 正 か 否 かの 確 認 作 業 を 保 険 者 に 代 わり 行 う 専 用 請 求 書 の 記 載 内 容 について 支 払 機 関 は 審 査 を 行 うものでなく 記 載 内 容 に 不 備 があった 場 合 は 医 療 機 関 等 に 返 戻 することとなる (3) 保 険 者 への 請 求 及 び 医 療 機 関 等 への 支 払 事 務 支 払 機 関 は (2)の 事 務 に 係 るとりまとめを 行 った 上 で 各 保 険 者 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 支 払 いに 要 する 費 用 の 請 求 を 保 険 者 の 体 制 に 応 じ 紙 媒 体 又 は 光 ディスク 等 媒 体 の 送 付 を 通 じて 行 う 専 用 請 求 書 の 確 認 等 のみで 適 正 な 支 払 を 行 うことができる 正 常 分 娩 については 保 険 者 への 請 求 及 び 医 療 機 関 等 への 支 払 いは 次 のとおりとする 1 2(2)3アⅰ)により 各 月 10 日 までに 提 出 された 専 用 請 求 書 ( 以 下 1 0 日 提 出 分 という )に 係 る 保 険 者 への 請 求 は 医 療 機 関 等 から 専 用 請 求 書 の 提 出 があった 月 ( 以 下 提 出 月 という )の20 日 頃 医 療 機 関 等 への 支 払 いは その 翌 月 の5 日 頃 を 目 処 に 行 うものとする 2 2(2)3アⅱ)により 各 月 25 日 までに 提 出 された 専 用 請 求 書 ( 以 下 2 5 日 提 出 分 という )に 係 る 保 険 者 への 請 求 は 提 出 月 の10 日 までに 請 求 された 各 都 道 府 県 国 保 連 の 診 療 報 酬 に 係 る 請 求 に 準 じ 提 出 月 の 翌 月 10 日 か ら20 日 頃 を 目 処 に 行 うものとし 医 療 機 関 等 への 支 払 いは 同 様 に 各 都 道 府 県 国 保 連 の 診 療 報 酬 に 係 る 支 払 いに 準 じ 提 出 月 の 翌 月 21 日 から 末 日 頃 を 目 処 に 行 うものとする また 異 常 分 娩 に 係 る 専 用 請 求 書 に 係 る 保 険 医 療 機 関 への 支 払 いは 一 部 負 担 金 等 との 突 合 の 必 要 性 等 から 提 出 月 の10 日 までに 請 求 された 診 療 報 酬 に 準 じて 保 険 者 への 請 求 及 び 保 険 医 療 機 関 への 支 払 いを 行 う 4 保 険 者 における 事 務 (1) 支 払 機 関 からの 請 求 に 対 する 支 払 い 等 支 払 機 関 に 対 し 支 払 事 務 の 委 託 をした 保 険 者 は 3(3)によりなされる 支 払 機 関 からの 請 求 について その 内 容 を 確 認 の 上 次 のとおり 正 常 分 娩 に 係 る 支 払 い を 行 う 1 10 日 提 出 分 に 係 る 支 払 機 関 への 支 払 いは 支 払 機 関 から 請 求 のあった 月 の 末 日 頃 を 目 処 に 行 うものとする 2 25 日 提 出 分 に 係 る 支 払 機 関 への 支 払 いは 提 出 月 の10 日 までに 請 求 され た 各 都 道 府 県 国 保 連 の 診 療 報 酬 に 係 る 支 払 いに 準 じ 支 払 機 関 から 請 求 のあっ た 月 の20 日 から25 日 頃 を 目 処 に 行 うものとする ただし システム 改 修 の 遅 れ 等 により 期 日 までに 支 払 いが 行 われないことについてやむを 得 ない 理 由 があると 認 められる 場 合 には その 理 由 が 存 する 間 に 限 り 遅 延 に 係 る 利 息 の 5

取 扱 いについては 支 払 事 務 の 委 託 契 約 の 当 事 者 である 保 険 者 健 康 保 険 組 合 連 合 会 共 済 組 合 連 盟 又 は 地 方 公 務 員 共 済 組 合 協 議 会 と 国 保 連 又 は 国 民 健 康 保 険 中 央 会 との 間 で 別 途 協 議 するものとする また 異 常 分 娩 に 係 る 支 払 いは 提 出 月 の10 日 までに 請 求 された 診 療 報 酬 に 準 じて 支 払 機 関 に 行 うものとする (2) 医 療 機 関 等 からの 請 求 額 が 出 産 育 児 一 時 金 等 として 支 給 すべき 額 未 満 である 場 合 の 被 保 険 者 等 への 支 払 い 等 医 療 機 関 等 が 請 求 した 代 理 受 取 額 が 42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でない 場 合 にあっ ては39 万 円 ) 未 満 の 場 合 これらの 額 と 代 理 受 取 額 の 差 額 を 被 保 険 者 等 に 対 し 支 払 うものとする この 場 合 において 保 険 者 は 被 保 険 者 等 に 対 し 差 額 の 支 給 申 請 ができる 旨 のお 知 らせを 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 決 定 通 知 書 に 併 記 するなどの 方 法 により 確 実 に 行 うものとする なお 差 額 の 支 給 に 当 たっては 支 払 機 関 より 送 付 される 請 求 明 細 書 や 専 用 請 求 書 等 を 確 認 することが 必 須 となるが 直 接 支 払 制 度 においては 専 用 請 求 書 等 が 保 険 者 に 到 達 するのが 出 産 月 から1~2ヶ 月 後 とならざるを 得 ないため 被 保 険 者 等 の 経 済 的 負 担 を 軽 減 する 現 金 給 付 である 制 度 趣 旨 に 照 らし 2(2)2に 規 定 する 明 細 書 等 により 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していること 及 び 出 産 にかかった 実 費 が 確 認 できた 場 合 は 専 用 請 求 書 の 到 達 を 待 たずとも 必 要 に 応 じ 差 額 の 振 込 先 を 記 した 書 面 の 提 出 を 求 めること 等 を 通 じ 当 該 差 額 を 被 保 険 者 等 に 早 期 支 給 するものとす る (3) 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなかった 被 保 険 者 等 への 対 応 直 接 支 払 制 度 を 利 用 しなかった 被 保 険 者 等 に 係 る 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 につ いては 被 保 険 者 等 からの 申 請 に 基 づき 支 給 を 行 うものとする なお 直 接 支 払 制 度 を 利 用 したにもかかわらず 被 保 険 者 等 が 同 一 又 は 他 の 保 険 者 に 対 し 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 重 複 して 申 請 すること 等 が 考 えられるが 出 産 育 児 一 時 金 等 の 早 期 支 給 及 び 二 重 給 付 の 防 止 を 図 る 観 点 から 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 申 請 する 被 保 険 者 等 が 既 に 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していないか 又 は 他 の 保 険 者 に 対 して 重 複 申 請 をしていないかを 保 険 者 において 判 断 することが 可 能 とな るよう 健 康 保 険 法 施 行 規 則 ( 大 正 15 年 内 務 省 令 第 36 号 ) 第 86 条 第 2 項 第 2 号 等 において 支 給 申 請 書 に 直 接 支 払 制 度 を 利 用 していないことを 証 する 書 類 等 を 添 付 することとしているので 保 険 者 は これらの 書 類 の 確 認 により 適 正 な 保 険 給 付 に 努 められたい また 保 険 者 独 自 の 付 加 給 付 等 出 産 を 要 件 とした42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 でな い 場 合 にあっては39 万 円 )を 超 える 給 付 を 行 っている 場 合 にあっては 当 該 超 え る 給 付 に 係 る 専 用 の 申 請 書 を 設 ける 等 保 険 者 の 実 情 に 応 じ 所 要 の 体 制 整 備 を 図 ら れたい 6

第 3 その 他 留 意 事 項 1 異 常 分 娩 に 係 る 出 産 費 用 に 関 し 支 払 機 関 において 専 用 請 求 書 に 記 載 された 一 部 負 担 金 等 記 載 額 との 突 合 を 行 う 必 要 があるため 直 接 支 払 制 度 を 利 用 する 保 険 医 療 機 関 は 当 該 異 常 分 娩 に 係 る 診 療 報 酬 明 細 書 について 特 記 事 項 に 25 出 産 と 記 載 して 支 払 機 関 に 提 出 すること なお この 措 置 は レセプトのオンラインによる 請 求 が 普 及 し 異 常 分 娩 か 否 かの 識 別 が 診 療 行 為 コードの 確 認 を 通 じて 特 記 事 項 なしで 判 断 できるようになるまでの 暫 定 的 措 置 である 2 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 の 取 扱 いについて ( 平 成 21 年 5 月 29 日 保 発 第 0529008 号 等 ) 別 添 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 へ の 直 接 支 払 制 度 実 施 要 綱 の 別 紙 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 につ いては 平 成 23 年 9 月 までの 間 に 支 払 機 関 に 提 出 されるものに 限 り これを 専 用 請 求 書 に 代 えて 使 用 することができること 3 平 成 23 年 4 月 1 日 前 の 出 産 に 係 る 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 及 び 受 取 であって も 平 成 23 年 4 月 1 日 以 降 については 本 実 施 要 綱 に 基 づき 支 給 申 請 及 び 受 取 を 行 うことができること 4 福 祉 事 業 として 実 施 されている 出 産 のために 必 要 な 費 用 に 係 る 資 金 の 貸 付 けを 行 っ ている 保 険 者 に 対 し 被 保 険 者 等 より 貸 付 けの 申 込 みがあった 場 合 には 直 接 支 払 制 度 の 周 知 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 が 出 産 を 予 定 している 医 療 機 関 等 への 必 要 な 照 会 等 被 保 険 者 等 の 個 別 の 実 情 に 応 じた 対 応 をされたい 5 児 童 福 祉 法 第 22 条 に 規 定 する 助 産 施 設 における 助 産 の 実 施 を 決 定 した 都 道 府 県 又 は 市 町 村 は 助 産 施 設 に 出 産 育 児 一 時 金 等 の 直 接 支 払 制 度 の 利 用 はできない 旨 を 連 絡 するとともに 被 保 険 者 等 が 加 入 する 保 険 者 に 対 しても 当 該 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 が 助 産 の 実 施 を 受 けるため 助 産 施 設 から 直 接 支 払 制 度 による 請 求 はできず 被 保 険 者 等 から 従 来 の 方 法 により 申 請 がなされる 旨 を 連 絡 するなど 配 慮 されたい 6 直 接 支 払 制 度 を 導 入 している 医 療 機 関 等 における 出 産 であっても 直 接 支 払 制 度 を 利 用 するかどうかは 被 保 険 者 等 に 十 分 に 説 明 した 上 で 合 意 により 被 保 険 者 等 が 選 択 するものであること 7 医 療 機 関 等 においては 直 接 支 払 制 度 の 導 入 が 義 務 付 けられるものではないが 第 1の 趣 旨 に 鑑 み 特 段 の 支 障 のない 限 り 被 保 険 者 等 の 希 望 に 沿 うように 努 められた いこと なお 直 接 支 払 制 度 の 定 着 を 図 るため 独 立 行 政 法 人 福 祉 医 療 機 構 における 出 産 育 児 一 時 金 等 の 制 度 改 正 に 伴 う 経 営 安 定 化 資 金 について 貸 付 申 込 期 間 を 平 成 2 4 年 3 月 31 日 までに 限 り 延 長 する 7

平 成 2 年 月 分 出 産 育 児 一 時 金 等 代 理 申 請 受 取 請 求 書 正 常 異 常 分 娩 分 娩 料 在 胎 週 数 新 生 児 管 理 保 育 料 出 産 年 月 日 別 紙 検 査 薬 剤 料 保 険 者 番 号 医 療 機 関 等 コード 分 娩 機 関 管 理 番 号 医 療 機 関 等 所 在 地 及 び 名 称 被 保 険 者 等 との 申 請 及 び 受 取 に 係 る 契 約 に 基 づき 被 保 険 者 等 に 代 わり 以 下 のとおり 支 払 を 求 めます 社 国 本 家 被 保 険 者 証 記 号 被 保 険 者 証 番 号 妊 婦 (カナ ) 生 年 月 日 1: 社 2: 国 1: 本 5: 家 3: 昭 4: 平 年 月 日 4: 平 年 月 日 死 産 有 無 出 産 数 入 院 日 数 産 科 医 療 補 償 制 度 入 院 料 室 料 差 額 分 娩 介 助 料 1: 有 2: 無 3: 混 在 1: 対 象 2: 対 象 外 3: 混 在 処 置 手 当 料 産 科 医 療 補 償 制 度 その 他 一 部 負 担 金 等 妊 婦 合 計 負 担 額 代 理 受 取 額 備 考 合 計 取 扱 件 数 出 産 数 代 理 受 取 額 合 計 頁 数 /

別 添 2 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 取 代 理 制 度 実 施 要 綱 平 成 23 年 1 月 31 日 制 定 第 1 趣 旨 出 産 育 児 一 時 金 等 ( 出 産 育 児 一 時 金 及 び 家 族 出 産 育 児 一 時 金 をいう 以 下 同 じ )の 受 取 代 理 制 度 は 被 保 険 者 等 ( 健 康 保 険 若 しくは 船 員 保 険 の 被 保 険 者 若 しくは 被 保 険 者 であった 者 又 は 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 若 しくは 組 合 員 をいう 以 下 同 じ )が 医 療 機 関 等 ( 病 院 診 療 所 又 は 助 産 所 をいう 以 下 同 じ )を 受 取 代 理 人 として 出 産 育 児 一 時 金 等 を 事 前 に 申 請 し 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 ( 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 及 び 組 合 員 以 外 の 被 保 険 者 を 含 む 以 下 同 じ )に 対 して 請 求 する 出 産 費 用 の 額 ( 当 該 請 求 額 が 出 産 育 児 一 時 金 等 として 支 給 される 額 を 上 回 るときは 当 該 支 給 される 額 )を 限 度 として 医 療 機 関 等 が 被 保 険 者 等 に 代 わって 出 産 育 児 一 時 金 等 を 受 け 取 ることにより 被 保 険 者 等 があらかじめまとまった 現 金 を 用 意 した 上 で 医 療 機 関 等 の 窓 口 において 出 産 費 用 を 支 払 う 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 るものである また 受 取 代 理 制 度 は 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 の 利 用 によ る 負 担 が 大 きいと 考 えられる 小 規 模 の 医 療 機 関 等 であっても 直 接 支 払 制 度 と 同 様 に 被 保 険 者 等 の 経 済 的 負 担 の 軽 減 を 図 ることができるよう これを 制 度 化 するものである 第 2 対 象 者 平 成 23 年 4 月 1 日 以 降 の 出 産 に 係 る 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 給 権 を 有 する 見 込 みのあ る 被 保 険 者 等 ( 児 童 福 祉 法 ( 昭 和 22 年 法 律 第 164 号 ) 第 22 条 に 規 定 する 助 産 施 設 において 助 産 の 実 施 を 受 ける 者 及 び 福 祉 事 業 として 保 険 者 により 実 施 されている 出 産 の ために 必 要 な 費 用 に 係 る 資 金 の 貸 付 を 受 ける 者 を 除 く )であって 被 保 険 者 等 又 はそ の 被 扶 養 者 が 出 産 予 定 日 まで 二 か 月 以 内 の 者 とする 第 3 対 象 医 療 機 関 等 年 間 の 平 均 分 娩 取 扱 い 件 数 が100 件 以 下 の 診 療 所 及 び 助 産 所 や 収 入 に 占 める 正 常 分 娩 に 係 る 収 入 の 割 合 が50% 以 上 の 診 療 所 及 び 助 産 所 を 目 安 として 受 取 代 理 制 度 を 導 入 する 医 療 機 関 等 は 別 に 定 めるところにより 厚 生 労 働 省 に 対 して 届 け 出 るものと する また 当 該 医 療 機 関 等 の 名 称 及 び 所 在 地 については 厚 生 労 働 省 から 保 険 者 に 対 して 情 報 提 供 するものとする 第 4 被 保 険 者 等 における 手 続 き 1 受 取 代 理 申 請 書 の 提 出 被 保 険 者 等 又 はその 被 扶 養 者 が 受 取 代 理 制 度 を 導 入 する 医 療 機 関 等 において 出 産 を 予 定 している 被 保 険 者 等 は 受 取 代 理 制 度 の 利 用 を 希 望 する 場 合 は 別 添 様 式 1の 出 産 育 児 一 時 金 等 支 給 申 請 書 ( 受 取 代 理 用 )( 以 下 受 取 代 理 申 請 書 という )に 必 要 事 項 ( 受 取 代 理 人 となる 医 療 機 関 等 による 記 名 押 印 及 びその 他 の 必 要 事 項 の 記 載 を 含 む )を 記 載 の 上 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 求 める 保 険 者 に 対 して 提 出 する こと 1

2 受 取 代 理 申 請 の 取 下 げ 予 定 していた 医 療 機 関 等 以 外 で 出 産 することとなった 場 合 など 受 取 代 理 申 請 を 取 り 下 げる 場 合 においては 被 保 険 者 等 は 速 やかに 別 添 様 式 2の 出 産 育 児 一 時 金 等 受 取 代 理 申 請 取 下 書 を 受 取 代 理 申 請 書 を 提 出 した 保 険 者 に 提 出 すること また 新 たに 出 産 することとなった 医 療 機 関 等 において 受 取 代 理 制 度 を 利 用 する 場 合 には 被 保 険 者 等 は 改 めて 受 取 代 理 申 請 書 を 作 成 し 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 求 める 保 険 者 に 提 出 すること 3 受 取 代 理 人 の 予 定 外 の 変 更 救 急 搬 送 などにより 予 定 していた 医 療 機 関 等 以 外 で 出 産 することとなった 場 合 で あって 新 たな 医 療 機 関 等 において 受 取 代 理 制 度 を 利 用 する 場 合 など 受 取 代 理 人 の 変 更 に 伴 う 申 請 取 下 げ 及 び 再 申 請 の 時 間 的 余 裕 がない 場 合 には 別 添 様 式 3の 受 取 代 理 人 変 更 届 に 必 要 事 項 ( 変 更 前 及 び 変 更 後 の 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 による 記 名 押 印 及 びその 他 必 要 事 項 の 記 載 を 含 む )を 記 載 の 上 新 たに 受 取 代 理 人 となる 医 療 機 関 等 を 通 じて 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 求 める 保 険 者 に 提 出 すること 第 5 保 険 者 における 事 務 1 受 取 代 理 申 請 書 の 受 付 保 険 者 は 被 保 険 者 等 から 受 取 代 理 申 請 書 の 提 出 があった 場 合 には 受 取 代 理 制 度 の 対 象 医 療 機 関 等 及 び 申 請 対 象 者 であることを 確 認 すること 2 申 請 受 付 の 医 療 機 関 等 への 連 絡 受 取 代 理 申 請 書 の 受 付 後 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 に 対 し 受 取 代 理 制 度 を 利 用 した 出 産 育 児 一 時 金 等 の 申 請 を 受 け 付 けたことを 連 絡 するため 別 添 様 式 4の 受 取 代 理 申 請 受 付 通 知 書 ( 以 下 受 付 通 知 書 という )に 必 要 事 項 を 記 載 の 上 当 該 医 療 機 関 等 に 対 して 送 付 すること なお 第 4の3の 受 取 代 理 人 変 更 届 が 送 付 された 場 合 は 第 6の3により 変 更 前 の 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 から 変 更 後 の 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 に 通 知 される ため 変 更 後 の 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 に 対 する 受 付 通 知 書 の 送 付 は 不 要 である こと 3 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 払 い 出 産 後 に 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 から 送 付 される 出 産 費 用 の 請 求 書 の 写 し 及 び 出 産 の 事 実 を 証 明 する 書 類 の 写 しにより 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 要 件 を 確 認 するこ と 出 産 費 用 の 請 求 書 の 写 しに 対 し 財 団 法 人 日 本 医 療 機 能 評 価 機 構 が 運 営 する 産 科 医 療 補 償 制 度 に 加 入 する 医 療 機 関 等 の 医 学 的 管 理 下 における 在 胎 週 数 22 週 に 達 した 日 以 後 の 出 産 ( 死 産 を 含 む 以 下 加 算 対 象 出 産 という )であることを 証 する 所 定 の 印 が 押 されていた 場 合 は 出 産 育 児 一 時 金 等 を3 万 円 加 算 し 合 計 42 万 円 支 給 す ること 2

なお 出 産 予 定 日 から 相 当 の 期 間 を 経 過 しても 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 から 必 要 書 類 の 送 付 がなされない 場 合 は 当 該 医 療 機 関 等 に 対 し 書 類 の 送 付 について 確 認 の 連 絡 をすること 要 件 審 査 の 結 果 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 を 決 定 した 場 合 医 療 機 関 等 から 送 付 さ れた 出 産 費 用 の 請 求 書 の 写 しに 記 載 された 請 求 額 及 び 所 定 の 印 の 有 無 に 応 じて 次 の いずれかの 取 扱 いとすること ア 請 求 額 が42 万 円 ( 加 算 対 象 出 産 ではない 場 合 は39 万 円 以 下 同 じ ) 以 上 で ある 場 合 出 産 育 児 一 時 金 等 の 全 額 を 医 療 機 関 等 の 所 定 口 座 へ 支 払 うこと ( 請 求 額 が42 万 円 超 である 場 合 は 当 該 請 求 額 と42 万 円 との 差 額 は 被 保 険 者 等 が 医 療 機 関 等 に 支 払 うこととなる ) イ 請 求 額 が42 万 円 未 満 である 場 合 請 求 額 として 記 載 されている 額 を 医 療 機 関 等 の 所 定 口 座 へ 支 払 い 当 該 請 求 額 と 42 万 円 との 差 額 については 被 保 険 者 等 に 対 し 支 払 うこと なお 出 産 育 児 一 時 金 等 に 係 る 付 加 給 付 を 行 う 保 険 者 においては 上 記 の 取 扱 い 中 42 万 円 を 付 加 相 当 額 を 含 む 支 給 額 として 取 り 扱 うものとする また 第 4の3の 受 取 代 理 人 変 更 届 により 受 取 代 理 人 の 変 更 がなされた 場 合 には 変 更 後 の 受 取 代 理 人 となる 医 療 機 関 等 に 対 して 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 払 いを 行 うも のとする 4 受 取 代 理 申 請 書 の 返 戻 等 受 取 代 理 申 請 書 の 受 付 後 に 被 保 険 者 等 が 資 格 喪 失 等 により 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 対 象 者 でなくなった 場 合 は 受 取 代 理 申 請 書 の 備 考 欄 に 資 格 喪 失 等 のため 申 請 書 を 返 戻 する 旨 を 追 記 し 記 名 押 印 の 上 速 やかに 受 取 代 理 申 請 書 を 被 保 険 者 等 に 返 戻 するとともに 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 に 対 し その 写 しを 送 付 すること また 被 保 険 者 等 により 申 請 が 取 り 下 げられた 場 合 には 受 取 代 理 申 請 書 の 備 考 欄 に 申 請 取 下 げのため 返 戻 する 旨 を 追 記 し 記 名 押 印 の 上 速 やかに 被 保 険 者 等 に 返 戻 するとともに 受 取 代 理 人 であった 医 療 機 関 等 に 対 し その 写 しを 送 付 するこ と 第 6 医 療 機 関 等 における 事 務 1 受 取 代 理 申 請 書 への 記 載 受 取 代 理 制 度 を 導 入 する 医 療 機 関 等 は 被 保 険 者 等 から 求 めがあった 場 合 には 受 取 代 理 申 請 書 に 記 名 押 印 及 びその 他 の 必 要 事 項 を 記 載 すること 2 出 産 費 用 請 求 報 告 書 等 の 送 付 受 取 代 理 人 となった 医 療 機 関 等 は 出 産 後 第 5の2による 受 付 通 知 書 の 送 付 を 受 けた 保 険 者 に 対 して 別 添 様 式 5の 出 産 費 用 請 求 報 告 書 出 産 費 用 の 請 求 書 の 写 し 及 び 出 産 の 事 実 を 証 明 する 書 類 の 写 しを 送 付 すること なお 加 算 対 象 出 産 の 場 合 には 所 定 の 印 が 押 印 された 出 産 費 用 の 請 求 書 の 写 しを 送 付 すること 3

3 受 取 代 理 人 変 更 届 への 記 載 等 第 4の3の 場 合 には 変 更 前 及 び 変 更 後 の 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 は 被 保 険 者 等 の 求 めに 応 じ 受 取 代 理 人 変 更 届 に 記 名 押 印 等 を 行 うこと また 変 更 前 の 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 は 変 更 後 の 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 に 対 して 第 5の2の 受 付 通 知 書 を 送 付 すること さらに 変 更 後 の 受 取 代 理 人 である 医 療 機 関 等 は 2の 出 産 費 用 請 求 報 告 書 等 の 送 付 の 際 に 受 取 代 理 人 変 更 届 を 保 険 者 あて 送 付 すること 第 7 その 他 留 意 事 項 1 受 取 代 理 制 度 を 導 入 する 医 療 機 関 等 における 出 産 であっても 受 取 代 理 制 度 を 利 用 するかどうかは 被 保 険 者 等 の 選 択 によるものであること 2 直 接 支 払 制 度 の 導 入 が 困 難 である 医 療 機 関 等 においては 受 取 代 理 制 度 の 導 入 が 義 務 付 けられるものではないが 第 1の 趣 旨 に 鑑 み 特 段 の 支 障 のない 限 り 被 保 険 者 等 の 希 望 に 沿 うように 努 められたいこと 3 平 成 23 年 4 月 及 び5 月 に 予 定 されている 出 産 に 係 る 受 取 代 理 申 請 書 の 作 成 提 出 及 び 受 付 受 付 通 知 書 の 送 付 等 については 平 成 23 年 3 月 中 であっても これを 行 うことは 差 支 えないこと 4

( 様 式 1) (あて 先 ) 申 請 者 ( 被 保 険 者 世 帯 主 又 は 組 合 員 が 記 入 す る と こ ろ 被 保 険 者 証 申 請 者 ( 被 保 険 者 世 帯 主 又 は 組 合 員 ) 申 請 者 は 健 康 保 険 船 員 保 険 の 場 合 は 被 保 険 者 国 民 健 康 保 険 の 場 合 は 世 帯 主 又 は 組 合 員 となります 出 産 予 定 日 数 出 産 予 定 者 申 請 者 と 同 一 の 場 合 は 不 要 です 出 産 予 定 医 療 機 関 等 ) 申 請 者 に 対 す る 支 払 金 融 機 関 預 金 種 別 記 号 出 産 育 児 一 時 金 等 支 給 申 請 書 ( 受 取 代 理 用 ) 住 所 生 年 月 日 名 称 所 在 地 口 座 番 号 申 請 者 又 は 出 産 予 定 者 が 出 産 予 定 日 から6か 月 以 内 に 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 の 資 格 を 既 に 喪 失 している 場 合 は 以 下 のい ずれかに 記 載 をお 願 いします 記 号 電 話 ( ) 申 請 者 ( )( 以 下 甲 という )は 医 療 機 関 等 である( )( 以 下 乙 とい う )を 代 理 人 と 定 め 次 の 権 限 を 委 任 します また 甲 は 出 産 育 児 一 時 金 等 の 医 療 機 関 等 への 直 接 支 払 制 度 は 利 用 しません 甲 が 請 求 する 出 産 育 児 一 時 金 等 のうち 乙 が 甲 に 対 して 出 産 に 関 し 請 求 する 費 用 の 額 の 受 領 に 関 すること 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 額 ( 保 険 者 が 出 産 育 児 一 時 金 等 に 係 る 付 加 給 付 を 行 う 場 合 には 付 加 相 当 額 を 含 む)を 上 限 とする 番 号 年 月 日 年 月 日 単 多 ( 胎 ) 生 年 月 日 年 月 日 1: 普 通 4: 通 知 2: 当 座 5: 貯 蓄 3: 別 段 申 請 者 本 人 の 退 職 等 により 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 の 被 保 険 者 資 格 喪 失 後 6か 月 以 内 に 出 産 することによる 申 請 である 場 合 資 格 喪 失 後 に 加 入 している 保 険 者 名 と 記 号 番 号 申 請 者 本 人 の 家 族 が 被 扶 養 者 認 定 後 6か 月 以 内 に 出 産 すること による 申 請 である 場 合 は その 家 族 が 被 扶 養 者 認 定 前 に 加 入 して いた 保 険 者 名 と 記 号 番 号 保 険 者 名 保 険 者 名 記 号 口 座 名 義 番 号 番 号 印 店 本 店 支 店 出 張 所 健 康 保 険 法 第 106 条 又 は 船 員 保 険 法 第 73 条 の 規 定 により 1 年 以 上 健 康 保 険 又 は 船 員 保 険 の 被 保 険 者 であった 方 が 被 保 険 者 資 格 喪 失 後 6か 月 以 内 に 出 産 された 場 合 資 格 を 喪 失 した 最 後 の 保 険 者 から 出 産 育 児 一 時 金 の 支 給 を 受 けることができます 銀 行 金 融 信 組 受 取 代 理 人 の 欄 平 成 年 月 日 甲 の 住 所 乙 の 所 在 地 印 ( 備 考 欄 ) 受 取 代 理 人 に 対 する 支 払 金 融 機 関 名 称 印 電 話 ( ) 預 金 種 別 1: 普 通 4: 通 知 2: 当 座 5: 貯 蓄 3: 別 段 口 座 番 号 銀 行 金 融 信 組 口 座 名 義 店 本 店 支 店 出 張 所

( 様 式 2) (あて 先 ) 平 成 年 月 日 ( 申 請 者 ) 住 所 印 出 産 育 児 一 時 金 等 受 取 代 理 申 請 取 下 書 平 成 年 月 日 に 申 請 しました 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 取 代 理 申 請 を 下 記 のとおり 取 り 下 げます 記 被 保 険 者 証 記 号 番 号 出 産 予 定 者 生 年 月 日 年 月 日 出 産 予 定 日 年 月 日 取 下 げの 理 由 備 考 申 請 者 は 健 康 保 険 船 員 保 険 の 場 合 は 被 保 険 者 国 民 健 康 保 険 の 場 合 は 世 帯 主 又 は 組 合 員 となります

( 様 式 3) (あて 先 ) 平 成 年 月 日 ( 申 請 者 ) 住 所 印 被 保 険 者 証 記 号 番 号 受 取 代 理 人 変 更 届 受 取 代 理 人 の 変 更 について 下 記 のとおり 提 出 いたします 記 申 請 者 ( )( 以 下 甲 という )は 医 療 機 関 等 である( )( 以 下 乙 という )を 代 理 人 と 定 め 平 成 年 月 日 付 にて 委 任 した 出 産 育 児 一 時 金 等 の 受 領 に 関 する 権 限 について 乙 に 替 えて 新 たに 医 療 機 関 等 である( )( 以 下 丙 という )を 代 理 人 として 定 め これを 委 任 し ます 平 成 年 月 日 甲 の 住 所 印 乙 の 所 在 地 名 称 印 電 話 ( ) 丙 の 所 在 地 名 称 印 電 話 ( ) 受 取 代 理 人 に 対 する 支 払 金 融 機 関 預 金 種 別 1: 普 通 4: 通 知 2: 当 座 5: 貯 蓄 3: 別 段 口 座 番 号 銀 行 金 融 信 組 口 座 名 義 店 本 店 支 店 出 張 所 申 請 者 は 健 康 保 険 船 員 保 険 の 場 合 は 被 保 険 者 国 民 健 康 保 険 の 場 合 は 世 帯 主 又 は 組 合 員 となります 乙 丙 の 所 在 地 名 称 については それぞれ 変 更 前 の 医 療 機 関 等 変 更 後 の 医 療 機 関 等 にて 記 入 押 印 が 必 要 です

( 様 式 4) 平 成 年 月 日 (あて 先 ) 受 取 代 理 申 請 受 付 通 知 書 受 取 代 理 制 度 により 以 下 の 被 保 険 者 等 ( 健 康 保 険 船 員 保 険 の 被 保 険 者 国 民 健 康 保 険 の 世 帯 主 又 は 組 合 員 をいう )から 貴 院 を 受 取 代 理 人 とする 出 産 育 児 一 時 金 等 の 支 給 申 請 がなされましたので ご 連 絡 いたします 受 付 日 年 月 日 被 保 険 者 等 住 所 生 年 月 日 年 月 日 出 産 予 定 日 数 年 月 日 単 多 ( 胎 ) 出 産 予 定 者 被 保 険 者 等 と 同 一 の 場 合 は 省 略 生 年 月 日 年 月 日 付 加 給 付 金 相 当 額 貴 院 が 代 理 受 領 することが できる 額 の 上 限 (1と2の 合 計 額 ) 産 科 医 療 補 償 制 度 対 象 出 産 でない 場 合 は 円 となります 多 胎 の 場 合 は 出 産 数 を 乗 じた 額 となります 1 出 産 育 児 一 時 金 42 万 円 ( 産 科 医 療 補 償 制 度 対 象 出 産 でない 場 合 は39 万 円 ) 2 付 加 給 付 金 相 当 額 ( ) 円 円 なお 出 産 育 児 一 時 金 又 は 家 族 出 産 育 児 一 時 金 の 支 給 のためには 当 該 被 保 険 者 等 又 は 被 扶 養 者 の 出 産 後 貴 院 から 出 産 費 用 の 請 求 書 の 写 し 産 科 医 療 補 償 制 度 対 象 出 産 の 場 合 は 所 定 の 印 が 押 印 された 請 求 書 の 写 し 出 産 の 事 実 を 証 明 する 書 類 の 写 し を 送 付 いただく 必 要 があります 出 産 後 速 やかに 下 記 あて 送 付 いただきますよう お 願 いいたします ( 保 険 者 名 ) ( 所 在 地 )

( 様 式 5) (あて 先 ) 平 成 年 月 日 ( 医 療 機 関 等 ) 所 在 地 名 称 印 出 産 費 用 請 求 報 告 書 標 記 について 下 記 のとおり 報 告 します 記 被 保 険 者 証 記 号 番 号 被 保 険 者 世 帯 主 又 は 組 合 員 住 所 請 求 金 額 出 産 費 用 請 求 書 ( 写 ) 別 添 のとおり 出 産 の 事 実 を 証 明 する 書 類 ( 写 ) 別 添 のとおり