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診 療 明 細 書 患 者 番 号 受 診 科 入 院 / 入 院 外 保 険 氏 名 受 診 日 部 項 目 名 点 数 回 数

診 療 明 細 書 ( 記 載 例 ) 入 院 保 険 患 者 番 号 氏 名 様 受 診 科 受 診 日 YYYY/MM/DD 部 項 目 名 点 数 回 数 医 学 管 理 * 薬 剤 管 理 指 導 料 ( 救 命 救 急 入 院 料 等 算 定 患 者 ) 430 1 注 射 * 点 滴 注 射 426 1 ニトロール 注 100mg 0.1%100mL 1 瓶 生 理 食 塩 液 500mL 1 瓶 * 点 滴 注 射 料 95 1 * 無 菌 製 剤 処 理 料 2 40 1 処 置 * 救 命 のための 気 管 内 挿 管 500 1 *カウンターショック(その 他 ) 3500 1 * 人 工 呼 吸 (5 時 間 超 ) 360 分 819 1 * 非 開 胸 的 心 マッサージ 60 分 290 1 検 査 * 微 生 物 学 的 検 査 判 断 料 150 1 * 検 体 検 査 管 理 加 算 (2) 100 1 *HCV 核 酸 定 量 450 1 リハビリ * 心 大 血 管 疾 患 リハビリテーション 料 (1) 245 12 早 期 リハビリテーション 加 算 入 院 料 * 一 般 病 棟 入 院 10 対 1 入 院 基 本 料 1750 7 一 般 病 棟 入 院 期 間 加 算 (14 日 以 内 ) *50 対 1 補 助 体 制 加 算 255 1 * 救 命 救 急 入 院 料 1(3 日 以 内 ) 9700 3 * 救 命 救 急 入 院 料 1(4 日 以 上 7 日 以 内 ) 8775 2

診 療 明 細 書 ( 記 載 例 ) 入 院 外 保 険 患 者 番 号 氏 名 様 受 診 科 受 診 日 YYYY/MM/DD 部 項 目 名 点 数 回 数 基 本 料 * 外 来 診 療 料 70 1 在 宅 * 在 宅 自 己 注 射 指 導 管 理 料 820 1 * 血 糖 自 己 測 定 器 加 算 ( 月 100 回 以 上 )(1 型 糖 1320 1 尿 病 の 患 者 に 限 る) 処 方 * 処 方 せん 料 (その 他 ) 68 1 検 査 * 生 化 学 的 検 査 (1) 判 断 料 144 1 * 血 液 学 的 検 査 判 断 料 125 1 *B-V 13 1 * 検 体 検 査 管 理 加 算 (1) 40 1 * 血 中 微 生 物 40 1 * 生 化 学 的 検 査 (1)(10 項 目 以 上 ) 123 1 ALP LAP γ-gtp CPK ChE Amy TP Alb BIL/ 総 BIL/ 直 画 像 診 断 * 胸 部 単 純 撮 影 (デジタル 撮 影 ) 182 1 画 像 記 録 用 フィルム( 半 切 ) 1 枚

診 療 明 細 書 ( 記 載 例 ) 歯 科 保 険 患 者 番 号 氏 名 様 受 診 日 YYYY/MM/DD 部 項 目 名 点 数 回 数 基 本 料 歯 科 初 診 料 218 1 医 学 管 理 歯 科 疾 患 管 理 料 110 1 機 械 的 歯 面 清 掃 加 算 60 1 薬 剤 情 報 提 供 料 10 1 検 査 歯 周 基 本 検 査 20 歯 ~ 200 1 画 像 診 断 歯 科 パノラマ 断 層 撮 影 (デジタル) 307 1 電 子 画 像 管 理 加 算 50 1 投 薬 処 方 料 42 1 調 剤 料 ( 内 ) 9 1 錠 mg 1 日 3 回 分 3 日 分 55 1 手 術 抜 歯 ( 臼 歯 ) 260 1 歯 冠 修 復 充 形 120 1 欠 損 補 綴 充 填 ( 単 ) 100 1 充 填 用 材 料 Ⅰ( 単 ) 11 1

調 剤 明 細 書 ( 記 載 例 ) 調 剤 保 険 患 者 番 号 氏 名 様 調 剤 日 YYYY/MM/DD 区 分 項 目 名 点 数 調 剤 技 術 料 調 剤 基 本 料 40 基 準 調 剤 加 算 1 10 後 発 医 薬 品 調 剤 体 制 加 算 1 6 備 考 調 剤 料 内 服 薬 (28 日 分 ) 81 内 服 薬 (14 日 分 ) 63 屯 服 薬 21 後 発 医 薬 品 調 剤 加 算 2 薬 学 管 理 料 薬 剤 服 用 歴 管 理 指 導 料 30 特 定 薬 剤 管 理 指 導 加 算 4 薬 剤 情 報 提 供 料 15 薬 剤 料 A 錠 1 日 2 錠 28 日 分 60 後 発 医 薬 品 B 錠 1 日 1 錠 14 日 分 60 C 錠 1 回 1 錠 5 回 分 35

診 療 明 細 書 入 院 保 険 患 者 番 号 氏 名 受 診 日 受 診 科 区 分 項 目 名 点 数 回 数

診 療 明 細 書 ( 記 載 例 ) 入 院 保 険 患 者 番 号 氏 名 様 受 診 日 YYYY/MM/DD 受 診 科 区 分 項 目 名 点 数 回 数 診 断 群 分 類 (DPC) *DPC 5 日 間 包 括 算 定 13844 1 医 薬 品 検 査 *フロモックス 錠 100mg ビフィダー * 点 滴 注 射 ラクテックG 注 500mL ブスコパン 注 射 液 フルマリン 静 注 用 1g 生 食 100mL * 点 滴 注 射 フルマリン 静 注 用 1g 生 食 100mL * 末 梢 血 液 一 般 検 査 *CRP 定 量 * 血 液 採 取 ( 静 脈 ) * 血 液 学 的 検 査 判 断 料 * 免 疫 学 的 検 査 判 断 料 使 用 された 医 薬 品 行 われた 検 査 の 名 称 を 記 載 する

( 別 紙 届 出 様 式 ) 明 細 書 発 行 について 正 当 な 理 由 に 該 当 する 旨 の 届 出 書 平 成 年 月 日 保 険 医 療 機 関 又 は 保 険 薬 局 の 所 在 地 及 び 名 称 殿 開 設 者 名 印 1. 以 下 の 正 当 な 理 由 に 該 当 (いずれかの 番 号 に ) 1 明 細 書 発 行 機 能 が 付 与 されていないレセプトコンピュータを 使 用 している 2 自 動 入 金 機 を 使 用 しており 自 動 入 金 機 での 明 細 書 発 行 を 行 うには 自 動 入 金 機 の 改 修 が 必 要 2. 明 細 書 発 行 についての 状 況 1 希 望 する 患 者 への 明 細 書 発 行 の 手 続 き ( を 記 載 ) (1) 発 行 場 所 1 会 計 窓 口 2 別 の 窓 口 3その 他 ( ) (2) 発 行 のタイミング 1 即 時 発 行 2その 他 ( ) 2 費 用 徴 収 の 有 無 有 無 3 費 用 徴 収 を 行 っている 場 合 その 金 額 円 3. 正 当 な 理 由 に 該 当 しなくなったため 届 出 を 取 り 下 げます 注 1) 本 届 出 書 は レセプト 電 子 請 求 が 義 務 付 けられているが 上 記 1の 正 当 な 理 由 に 該 当 するため 明 細 書 を 全 患 者 に 無 料 で 発 行 していない 保 険 医 療 機 関 及 び 保 険 薬 局 が 提 出 するものであること 注 2) 正 当 な 理 由 の1には 明 細 書 発 行 機 能 が 付 与 されているが 明 細 書 発 行 に 対 応 した ソフトの 購 入 が 必 要 なレセプトコンピュータを 使 用 している 保 険 医 療 機 関 又 は 保 険 薬 局 で あって 当 該 ソフトを 購 入 していない 場 合 を 含 むものである 注 3) 本 届 出 書 を 提 出 した 後 領 収 証 の 交 付 に 当 たって 明 細 書 を 無 料 で 交 付 することとした 保 険 医 療 機 関 又 は 保 険 薬 局 は 取 り 下 げの 届 出 を 行 うこと