DEMANDE DE PENSION BELGE DE RETRAITE ET DE SURVIE

Numéro de référence japonais 日 本 の 照 会 番 号 DEMANDE DE PENSION BELGE DE RETRAITE OU DE SURVIE ベルギー 退 職 年 金 又 は 遺 族 年 金 申 請 書 J/B 1 d introduction : 受 付 日 : Convention de sécurité sociale entre le Japon et le Royaume de Belgique 社 会 保 障 に 関 する 日 本 国 とベルギー 王 国 との 間 の 協 定 Ce formulaire est en français. Vous pouvez néanmoins compléter un formulaire rédigé en néerlandais. Dit formulier is in het Frans. Wenst u voor contacten met de Belgische instelling het Nederlands te gebruiken, vul dan het Nederlandstalige formulier in. この 様 式 はフランス 語 で 作 成 されています ベルギー 当 局 とオランダ 語 での 連 絡 を 希 望 される 方 は オランダ 語 様 式 に 記 入 してください 1. Prière de mentionner votre nom et vos coordonnées de naissance EN CARACTERE D IMPRIMERIE 下 欄 に 申 請 者 の 氏 名 出 生 に 関 する 詳 細 を 大 文 字 で 記 入 してください NISS: N de pension de base japonais: (ベルギー 社 会 保 障 番 号 ) ( 日 本 の 基 礎 年 金 番 号 ) NOM DE FAMILLE : 氏 : PRENOM : 名 : NOM DE NAISSANCE: 出 生 時 の 旧 姓 : SEXE: 性 別 : DATE DE NAISSANCE : 生 年 月 日 : PAYS DE NAISSANCE : 出 生 国 : NATIONALITE: 国 籍 : homme 男 femme 女 2. Adresse et coordonnées 住 所 及 び 連 絡 先 ADRESSE DE VOTRE RESIDENCE ACTUELLE : 申 請 者 の 現 住 所 : Téléphone : 電 話 : Fax: Fax : E-mail: E メール:

2 3. Quelle prestation belge demandez-vous? Vous pouvez demander plusieurs prestations いずれのベルギー 年 金 を 申 請 しますか 複 数 の 年 金 を 申 請 することも 可 能 です Je demande une pension de retraite belge pour mon activité en Belgique. Poursuivez à la question 4. ベルギーにおける 申 請 者 本 人 の 就 労 に 基 づきベルギーの 退 職 年 金 を 申 請 する 方 : 設 問 4 へ Je demande une pension de survie belge sur base de l activité en Belgique de mon conjoint décédé. Poursuivez à la question 5. 死 亡 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 に 基 づきベルギーの 遺 族 年 金 を 申 請 する 方 : 設 問 5 へ Je demande une pension de retraite belge sur base de l activité de mon ex-conjoint. Poursuivez à la question 6. 離 婚 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 に 基 づきベルギーの 退 職 年 金 を 申 請 する 方 : 設 問 6 へ 4. Demande de pension de retraite sur base de ma propre activité en Belgique 申 請 者 本 人 の 就 労 に 基 づく 退 職 年 金 の 申 請 a) Êtes-vous actuellement marié(e)? OUI NON 現 在 婚 姻 していますか はい いいえ b) Si oui, prière de compléter les rubriques suivantes concernant votre conjoint はい とお 答 えの 方 は 配 偶 者 に 関 する 下 記 事 項 を 記 入 してください NOM DE FAMILLE : 氏 : NOM DE NAISSANCE : 出 生 時 の 旧 姓 : PRENOM : 名 : SEXE: 性 別 : DATE DE NAISSANCE: 生 年 月 日 : PAYS DE NAISSANCE: 出 生 国 : NATIONALITE: 国 籍 : DATE DU MARIAGE : 婚 姻 年 月 日 : PAYS DU MARIAGE : 婚 姻 した 国 : homme 男 femme 女

3 Vivez-vous en permanence séparé(e) de votre conjoint? OUI NON あなたは 配 偶 者 と 常 に 別 居 していますか はい いいえ Votre conjoint exerce-t-il (elle) encore une activité professionnelle? OUI NON 配 偶 者 は 現 在 も 就 労 していますか はい いいえ Votre conjoint bénéficie-t-il (elle) d allocations de sécurité sociale? OUI NON Si oui, lesquelles? allocations de chômage indemnités de maladie indemnités d invalidité autres 配 偶 者 は 社 会 保 障 給 付 を 受 けていますか はい いいえ はい とお 答 えの 方 について 下 記 のどの 給 付 が 該 当 しますか 失 業 給 付 疾 病 給 付 障 害 年 金 その 他.... 5. Demande de pension de survie sur base de l activité exercée en Belgique par votre conjoint décédé 死 亡 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 に 基 づく 遺 族 年 金 の 申 請 a) Vous êtes-vous remarié(e) après le décès de votre conjoint? OUI NON Si oui, ce nouveau mariage a-t-il été dissous par le décès ou le divorce? OUI NON (Si vous êtes actuellement marié(e), vous n avez pas droit à une pension de survie belge). 配 偶 者 の 死 亡 後 再 婚 しましたか はい いいえ はい とお 答 えの 方 について この 再 婚 は 死 別 又 は 離 婚 により 婚 姻 関 係 が 終 了 しましたか はい いいえ (もしあなたが 現 在 婚 姻 している 場 合 は ベルギーの 遺 族 年 金 を 受 けることができません ) b) Prière de compléter les rubriques suivantes pour votre conjoint décédé qui a travaillé en Belgique: ベルギーで 就 労 したことのある 死 亡 した 配 偶 者 に 関 する 下 記 事 項 を 記 入 してください NOM DE FAMILLE: 氏 : NOM DE NAISSANCE : 出 生 時 の 旧 姓 : PRENOM: 名 : SEXE: 性 別 : DATE DE NAISSANCE: 生 年 月 日 : PAYS DE NAISSANCE: 出 生 国 : NATIONALITE: 国 籍 : DATE DU MARIAGE : 婚 姻 年 月 日 : PAYS DU MARIAGE : 婚 姻 した 国 : DATE DE DECES : 死 亡 年 月 日 : homme 男 femme 女

4 c) Si vous êtes âgé(e) de moins de 45 ans; 申 請 者 が 45 歳 未 満 の 場 合 -Avez-vous au moins un enfant à charge? OUI NON -Pensez-vous souffrir d une incapacité permanente de travail d au moins 66%? OUI NON Si vous avez répondu oui, un document vous sera envoyé afin de le prouver - あなたには 扶 養 する 子 が 少 なくとも 一 人 以 上 いますか はい いいえ - あなたは 66 % 以 上 永 久 的 に 就 労 不 能 な 状 態 であるとお 考 えですか はい いいえ はい とお 答 えの 方 へは それを 証 明 するための 書 類 が 送 付 されます 6. Demande de pension de retraite belge sur base du travail en Belgique pendant la période de mariage d un conjoint dont vous êtes divorcé(e) 離 婚 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 に 基 づく 退 職 年 金 の 申 請 a) Êtes-vous actuellement marié(e)? OUI NON Si vous êtes actuellement marié(e), vous ne pouvez pas bénéficier d une pension de conjoint divorcé. あなたは 現 在 婚 姻 していますか はい いいえ もしあなたが 現 在 婚 姻 している 場 合 は 離 婚 した 配 偶 者 として 退 職 年 金 を 受 給 することはできません b) Prière de compléter les rubriques suivantes concernant votre ex-conjoint qui a travaillé en Belgique: ベルギーにおいて 就 労 した 元 配 偶 者 に 関 する 下 記 事 項 を 記 入 してください NOM DE FAMILLE: 氏 : NOM DE NAISSANCE: 出 生 時 の 旧 姓 : PRENOM : 名 : SEXE: 性 別 : DATE DE NAISSANCE: 生 年 月 日 : PAYS DE NAISSANCE: 出 生 国 : NATIONALITE: 国 籍 : DATE DU MARIAGE : 婚 姻 年 月 日 : PAYS DU MARIAGE : 婚 姻 した 国 : DATE DU DIVORCE : 離 婚 年 月 日 : PAYS DU DIVORCE : 離 婚 した 国 : homme 男 femme 女

5 7. Renseignements relatifs à l activité professionnelle ベルギーでの 就 労 に 関 する 情 報 Votre activité en Belgique 申 請 者 本 人 のベルギーにおける 就 労 Période (du au ) 期 間 ( から まで) Qualité (travailleur salarié, indépendant ou fonctionnaire) (mentionner également le service militaire) 種 類 ( 被 用 者 自 営 業 者 又 は 公 務 員 ) ( 兵 役 を 含 む) Activité en Belgique d un conjoint qui est décédé ou dont vous êtes divorcé(e) 死 亡 又 は 離 婚 した 配 偶 者 のベルギーにおける 就 労 Période (du au ) Qualité (travailleur salarié, indépendant ou fonctionnaire) 期 間 ( から まで) (mentionner également le service militaire) 種 類 ( 被 用 者 自 営 業 者 又 は 公 務 員 ) ( 兵 役 を 含 む) 8. Renseignements complémentaires concernant votre activité professionnelle et les indemnités de sécurité sociale dont vous bénéficiez 申 請 者 の 就 労 又 は 受 給 中 の 社 会 保 障 給 付 に 関 する 補 足 情 報 a) Activité professionnelle 就 労 Avez-vous cessé votre activité professionnelle? OUI NON 職 業 活 動 を 止 めていますか はい いいえ Si oui, depuis quelle date? はい とお 答 えの 方 について いつからですか 年 月 日 でお 答 えください Comptez-vous encore exercer une activité professionnelle au Japon ou ailleurs après la date de prise de cours de votre pension belge? OUI NON NON DECIDE あなたはベルギー 年 金 の 受 給 開 始 後 日 本 及 びその 他 の 国 において 就 労 を 続 ける 予 定 ですか はい いいえ 未 定

6 b) Autres pensions 他 の 年 金 Bénéficiez-vous d une pension légale de retraite ou de vieillesse à charge d un autre régime que celui de l Office National des Pensions? OUI NON A L EXAMEN 全 国 年 金 庁 (Office National des Pensions:ONP) 以 外 の 機 関 から 公 的 な 退 職 年 金 又 は 老 齢 年 金 を 受 給 していますか はい いいえ 審 査 中 Si OUI ou si UNE DEMANDE est actuellement à l examen, quelles sont la dénomination et l adresse de l organisme qui paie cette pension ou instruit la demande? はい 又 は 審 査 中 とお 答 えの 方 について 年 金 を 支 給 している 機 関 あるいは 申 請 を 審 査 している 機 関 の 名 称 と 所 在 地 をお 答 えください...... Remarque: Est considérée comme pension de retraite ou pension de vieillesse, toute pension qui est attribuée sur base de vos propres périodes de travail, de paiement de cotisations ou de résidence. 注 : 本 人 の 就 労 期 間 保 険 料 納 付 期 間 あるいは 居 住 に 基 づいて 支 給 される 年 金 はすべて 退 職 年 金 又 は 老 齢 年 金 とみなされます Bénéficiez-vous d une pension de survie légale à charge d un autre régime que celui de l Office National des Pensions? OUI NON A L EXAMEN 全 国 年 金 庁 (ONP) 以 外 の 機 関 から 公 的 な 遺 族 年 金 を 受 給 していますか はい いいえ 審 査 中 Si OUI ou si UNE DEMANDE est actuellement à l examen, quelles sont la dénomination et l adresse de l organisme qui paie cette pension ou instruit la demande? はい 又 は 審 査 中 とお 答 えの 方 について 年 金 を 支 給 している 機 関 あるいは 申 請 を 審 査 している 機 関 の 名 称 と 所 在 地 をお 答 えください...... Remarque: est considérée comme pension de survie, toute pension qui est attribuée sur base des périodes de travail, de paiement de cotisations ou de résidence du conjoint décédé. 注 : 死 亡 した 配 偶 者 の 就 労 期 間 保 険 料 納 付 期 間 あるいは 居 住 に 基 づいて 支 給 される 年 金 はすべて 遺 族 年 金 と みなされます c) Autres prestations sociales 他 の 社 会 保 障 給 付 Bénéficiez-vous d indemnités de sécurité sociale? OUI NON Si oui, - Lesquelles, (prière de cocher la case visée) allocations de chômage indemnités d invalidité indemnités de maladie - Quelles sont la dénomination et l adresse de l organisme qui paie ces indemnités?.......

7 社 会 保 障 給 付 を 受 けていますか はい いいえ はい とお 答 えの 方 について - どの 給 付 が 該 当 しますか ( 該 当 する 項 目 の に 印 を 記 入 ) 失 業 給 付 障 害 年 金 疾 病 給 付 - 上 記 の 給 付 を 支 給 する 機 関 の 名 称 と 所 在 地 をお 答 えください...... Jusqu'à quelle date bénéficierez-vous de ces indemnités? あなたはいつまでこの 給 付 を 受 給 しますか ( 年 月 日 でお 答 えください ).... 9. Dans quelle commune avez-vous résidé pour la dernière fois en Belgique? ベルギー 国 内 で 最 後 に 居 住 した 市 町 村 をお 答 えください 10.Déclaration du demandeur 申 請 者 は 次 のとおり 宣 言 します J affirme sur l honneur que les réponses données à toutes les questions posées dans la présente demande sont sincères et complètes Je sais qu en cas de dol ou de fraude, les sommes payées indûment seront récupérées. Je m engage à informer immédiatement l Office National des Pensions de : chaque changement en matière d état civil (mariage, divorce, décès de mon conjoint); l exercice de toute activité professionnelle, charge, mandat ou office, ou des revenus qui en découlent pour moi-même et mon conjoint; le bénéfice pour moi-même ou mon conjoint d indemnités pour cause de maladie, d invalidité ou de chômage involontaire en application d une législation de sécurité sociale belge ou étrangère, ou d une indemnité similaire en application d une autre législation belge ou étrangère; le bénéfice pour moi-même ou mon conjoint d une autre pension ou avantage en tenant lieu octroyé en vertu d un régime de pension belge, étranger ou international, autre que celui des travailleurs salariés ; la cohabitation avec mon conjoint ; ma nationalité; la perte de la charge d enfant. 私 は 上 記 の 質 問 に 対 し 誠 実 かつ 完 全 に 回 答 していることを 誠 意 をもって 宣 言 いたします 誤 って 受 給 した 年 金 額 は 回 収 されることを 理 解 しています 私 は 下 記 に 関 する 事 項 について 変 更 が 生 じた 場 合 には 直 ちに 全 国 年 金 庁 (ONP)に 通 知 する 義 務 を 負 います - 婚 姻 状 態 ( 婚 姻 離 婚 配 偶 者 の 死 亡 ) - 私 や 配 偶 者 が 行 う 就 労 職 務 又 は 任 務 の 形 態 あるいはその 所 得 - 私 や 配 偶 者 が 受 給 する 疾 病 障 害 あるいは 非 自 発 的 な 失 業 によるベルギー 又 は 海 外 の 給 付 - 私 や 配 偶 者 が 受 給 する 全 国 年 金 庁 (ONP) 以 外 の 機 関 から 支 払 われる 年 金 又 は 給 付 - 配 偶 者 との 同 居 - 申 請 者 本 人 の 国 籍

8 - 子 の 扶 養 責 任 の 喪 失 Fait le.à. 作 成 年 月 日 : 作 成 地 : Signature, 署 名