< 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 等 指 定 申 請 添 付 書 類 様 式 集 目 次 > 付 表 14 別 紙 他 の 事 業 所 又 は 施 設 の 従 事 者 と 兼 務 する 相 談 支 援 専 門 員 について P1 別 紙 1 他 の 法 律 において 既 に 指 定

資 料 2 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 等 指 定 申 請 添 付 書 類 様 式 集 平 成 25 年 1 月 18 日 神 奈 川 県 保 健 福 祉 部 障 害 福 祉 課

< 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 等 指 定 申 請 添 付 書 類 様 式 集 目 次 > 付 表 14 別 紙 他 の 事 業 所 又 は 施 設 の 従 事 者 と 兼 務 する 相 談 支 援 専 門 員 について P1 別 紙 1 他 の 法 律 において 既 に 指 定 を 受 けている 事 業 等 について P2 別 紙 2-1 従 業 者 の 勤 務 の 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 P3 ( 訪 問 系 サービス 別 紙 2-2 従 業 者 の 勤 務 の 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 一 般 相 談 支 援 を 除 くすべての P4 サービス) 参 考 様 式 1 事 業 所 施 設 の 平 面 図 P5 参 考 様 式 2 居 室 面 積 等 一 覧 表 P6 参 考 様 式 3 事 業 所 の 設 備 備 品 等 一 覧 表 P7 参 考 様 式 4 管 理 者 サービス 管 理 責 任 者 サービス 提 供 責 任 者 相 談 支 援 専 門 員 経 歴 書 P8 参 考 様 式 5 実 務 経 験 ( 見 込 ) 証 明 書 P9 参 考 様 式 6 利 用 者 ( 入 所 者 ) 又 はその 家 族 からの 苦 情 を 解 決 するために 講 ずる 措 置 の 概 要 P10 参 考 様 式 7 組 織 体 制 図 P11 参 考 様 式 8 主 たる 対 象 者 を 特 定 する 理 由 等 P12 参 考 様 式 9 障 害 者 自 立 支 援 法 第 36 条 第 3 項 各 号 の 規 定 に 該 当 しない 旨 の 誓 約 書 P13 参 考 様 式 9-2 障 害 者 自 立 支 援 法 第 36 条 第 3 項 各 号 の 規 定 に 該 当 しない 旨 の 誓 約 書 P15 参 考 様 式 9 別 紙 役 員 名 簿 P16 参 考 様 式 10 協 力 医 療 機 関 との 契 約 内 容 P17 参 考 様 式 11 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 との 連 携 体 制 及 び 支 援 の 体 制 の 概 要 P18 参 考 様 式 12 関 係 機 関 との 協 力 体 制 P19 参 考 様 式 13 常 時 の 連 格 体 制 の 確 保 の 具 体 的 方 法 ( 相 談 支 援 ) P20 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 管 理 者 誓 約 書 P21 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 管 理 者 誓 約 書 P22 参 考 様 式 ( 事 業 計 画 書 : 作 成 例 1) 参 考 様 式 ( 事 業 計 画 書 : 作 成 例 2) 第 9 号 様 式 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 所 管 理 者 誓 約 書 事 業 計 画 書 事 業 計 画 書 障 害 福 祉 サービス 事 業 等 開 始 届 出 書 P23 P24 P25 P26

記 載 例 付 表 14 別 紙 他 の 事 業 所 又 は 施 設 の 従 事 者 と 兼 務 する 相 談 支 援 専 門 員 について 1 他 の 事 業 所 又 は 施 設 の 従 業 者 と 兼 務 する 相 談 支 援 専 門 員 を 全 て 記 載 してください 記 入 欄 が 不 足 する 場 合 は 追 加 して 記 入 してください 氏 名 事 業 所 の 名 称 相 談 支 援 事 業 所 フリガナ ソウダン イチロウ 事 業 の 種 類 一 般 相 談 支 援 ( 地 域 移 行 支 援 ) 兼 務 する 職 種 氏 名 相 談 一 郎 勤 務 時 間 3 時 間 / 日 相 談 支 援 専 門 員 2 氏 名 事 業 所 の 名 称 相 談 支 援 事 業 所 フリガナ ソウダン イチロウ 事 業 の 種 類 特 定 相 談 支 援 兼 務 する 職 種 相 談 支 援 専 門 員 氏 名 相 談 一 郎 勤 務 時 間 2 時 間 / 日 3 4 5 氏 名 事 業 所 の 名 称 相 談 支 援 事 業 所 フリガナ ソウダン イチロウ 事 業 の 種 類 障 害 児 相 談 支 援 兼 務 状 況 は 当 該 事 業 所 のものだけでなく 他 事 業 兼 務 する 職 種 所 で 氏 従 名 事 している 相 談 場 合 一 郎 も 記 入 してください 勤 務 時 間 2 時 間 / 日 なお 同 一 氏 事 業 所 名 で 同 時 並 行 的 に 事 業 従 所 事 の している 名 称 場 合 は 勤 務 時 間 は 事 業 ごとに 按 分 してください 相 談 支 援 事 業 所 フリガナ アイカワ ダン 事 業 の 種 類 特 定 相 談 支 援 兼 務 する 職 種 氏 名 相 川 談 勤 務 時 間 2 時 間 / 日 氏 名 事 業 所 の 名 称 相 談 支 援 事 業 所 フリガナ アイカワ ダン 事 業 の 種 類 障 害 児 相 談 支 援 兼 務 する 職 種 氏 名 相 川 談 勤 務 時 間 2 時 間 / 日 相 談 支 援 専 門 員 相 談 支 援 専 門 員 相 談 支 援 専 門 員 6 フリガナ 氏 名 氏 名 事 業 所 の 名 称 グループホーム カナガワ ジロウ 事 業 の 種 類 共 同 生 活 介 護 兼 務 する 職 種 世 話 人 かながわ じろう 勤 務 時 間 18 時 間 / 週 氏 名 事 業 所 の 名 称 グループホーム 7 フリガナ カナガワ ジロウ 事 業 の 種 類 共 同 生 活 援 助 兼 務 する 職 種 世 話 人 氏 名 かながわ じろう 勤 務 時 間 18 時 間 / 週 8 9 9 10 氏 名 事 業 所 の 名 称 相 談 支 援 事 業 所 フリガナ カナガワ ジロウ 事 業 の 種 類 一 般 相 談 支 援 ( 地 域 定 着 支 援 ) 兼 務 する 職 種 氏 名 かながわ じろう 勤 務 時 間 16 時 間 / 週 氏 名 事 業 所 の 名 称 フリガナ 事 業 の 種 類 兼 務 する 職 種 氏 名 勤 務 時 間 氏 名 事 業 所 の 名 称 フリガナ 事 業 の 種 類 兼 務 する 職 種 氏 名 勤 務 時 間 氏 名 事 業 所 の 名 称 フリガナ 事 業 の 種 類 兼 務 する 職 種 氏 名 勤 務 時 間 相 談 支 援 専 門 員 1

別 紙 1 記 載 例 他 の 法 律 において 既 に 指 定 を 受 けている 事 業 等 について 法 律 の 名 称 サービスの 種 類 事 業 所 施 設 名 称 指 定 年 月 日 指 定 事 業 所 番 号 介 護 保 険 法 訪 問 介 護 ホームヘルプ 平 成 18 年 7 月 1 日 ********** 法 人 として 既 に 指 定 を 受 けている 事 業 等 があれば 記 入 してください ( 介 護 保 険 法 での 指 定 を 受 けている 場 合 など) 2

別 紙 2-1 事 業 所 名 サービス 種 類 かながわ 介 護 事 業 所 居 宅 介 護 従 業 者 の 勤 務 の 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 プルダウンメニューからサービ ス 種 類 を 選 択 してください ( 訪 問 系 サービス 一 般 相 談 支 援 ) 従 業 員 の 勤 務 の 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 は 訪 問 系 サービス 一 般 相 談 支 援 用 と 訪 問 系 サービス 一 般 相 談 支 援 を 除 くすべてのサービス 用 の2 種 類 あります 該 当 するサービスのシートを 使 用 して 作 成 してください 職 種 勤 務 形 態 氏 名 第 1 週 第 2 週 第 3 週 日 付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 4 週 の 合 計 曜 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 開 所 日 管 理 者 常 勤 兼 務 かながわ 三 郎 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 160 40.0 かながわ 介 護 事 業 所 ( 訪 問 介 護 ) サービス 提 供 責 任 者 常 勤 兼 務 きよかわ 村 男 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 160 40.0 かながわ 介 護 事 業 所 ( 訪 問 介 護 ) ヘルパー 常 勤 兼 務 あいかわ 花 子 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 120 30.0 かながわ 介 護 事 業 所 ( 訪 問 介 護 ) ヘルパー 非 常 勤 専 従 湯 河 原 野 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80 20.0 ヘルパー 非 常 勤 兼 務 まな 鶴 子 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 48 12.0 かながわGH( 世 話 人 ) 第 4 週 管 理 者 を 除 いた 職 員 の 週 平 均 の 勤 務 時 間 を 合 計 し 法 人 の 就 業 規 則 で 定 められた 常 勤 職 員 が1 週 間 に 勤 務 す べき 時 間 数 (この 例 は40 32 時 間 を 下 回 る 場 合 は32を 基 本 とします)で 割 り 小 数 点 第 2 位 以 下 を 切 り 捨 てま す 133 40=3.32 常 勤 換 算 後 の 人 数 は3.3 週 平 均 の 勤 務 時 間 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0 0.0 事 業 所 において 規 定 し 0 0.0 ている 時 間 数 を 記 載 し てください 0 0.0 合 計 408 102.0 当 該 事 業 所 施 設 において 常 勤 職 員 が1 週 間 に 勤 務 すべき 時 間 数 40 0.0 常 勤 換 算 後 の 人 数 2.5 兼 務 先 従 業 員 で 他 の 事 業 等 に 兼 務 す る 場 合 は 記 入 してください 注 1 本 表 はサービスの 種 類 ごとに 作 成 してください 注 12 本 職 表 種 はサービスの 欄 は 直 接 サービス 種 類 ごとに 提 作 供 成 職 してください 員 に 係 る 職 種 を 記 載 し 勤 務 形 態 欄 は 1 常 勤 専 従 2 常 勤 兼 務 3 非 常 勤 専 従 4 非 常 勤 兼 務 のいずれかを 記 載 注 2 するとともに 職 種 欄 は 加 直 算 接 等 サービス に 係 る 職 提 員 供 の 職 加 員 配 に を 係 区 る 分 職 した 種 を 上 記 それぞれ1 載 し 勤 務 日 形 あたりの 態 欄 は 1 勤 務 常 時 勤 間 を 専 記 従 載 2 してください 常 勤 兼 務 3 非 常 勤 専 従 4 非 常 勤 兼 務 のいずれかを 記 入 注 3 するとともに 算 出 に 当 たっては 加 算 等 小 に 数 係 点 る 職 以 員 下 の 第 加 2 位 配 を 切 区 り 分 捨 した ててください 上 それぞれ1 日 あたりの 勤 務 時 間 を 記 入 してください 注 34 算 管 出 理 に 者 当 は たっては 常 勤 換 算 小 後 数 の 点 人 以 数 下 には 第 2 含 位 みません を 切 り 捨 ててください 3

別 紙 2-2 生 活 介 護 かながわ( ホーム) 生 活 介 護 日 付 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 4 週 の 合 計 曜 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 土 日 月 火 水 木 金 管 理 者 常 勤 兼 務 かながわ 次 郎 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 160 サービス 管 理 責 任 者 常 勤 専 従 はこね 山 雄 生 活 支 援 員 常 勤 専 従 やまだ 開 成 生 活 支 援 員 生 活 支 援 員 生 活 支 援 員 事 業 所 名 サービス 種 類 職 種 共 同 生 活 介 護 共 同 生 活 援 助 の 個 別 住 居 名 は( ) 内 に 記 入 してください 勤 務 形 態 常 勤 兼 務 常 勤 専 従 氏 名 まつだ 非 常 勤 兼 務 なかい 開 所 日 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 ( 訪 問 系 サービス 一 般 相 談 支 援 を 除 くすべてのサービス) 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 160 40.0 介 護 福 祉 士 おおい 花 子 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 160 40.0 社 会 福 祉 士 春 代 従 業 者 の 勤 務 の 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 第 1 週 第 2 週 第 3 週 プルダウンメニューからサービ ス 種 類 を 選 択 してください 第 4 週 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36 9.0 かながわB( 職 業 指 導 員 ) 事 業 所 において 規 0 定 している 時 間 数 を 記 載 してください 0 合 計 616 当 該 事 業 所 施 設 において 常 勤 職 員 が1 週 間 に 勤 務 すべき 時 間 数 従 業 員 の 勤 務 の 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 は 訪 問 系 サービス 一 般 相 談 支 援 用 と 訪 問 系 サービス 一 般 相 談 支 援 を 除 くすべてのサービス 用 の2 種 類 あります 該 当 するサービスのシートを 使 用 して 作 成 してください 160 週 平 均 の 勤 務 時 間 たろう 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80 20.0 かながわB( 生 活 支 援 員 )/ 介 護 福 祉 士 40.0 40.0 0.0 0.0 154.0 40 常 勤 換 算 後 の 人 数 3.8 加 算 等 に 係 る 資 格 兼 務 先 生 活 支 援 員 非 常 勤 専 従 にのみや 夏 子 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 60 15.0 管 理 者 サービス 管 理 責 任 者 を 除 い 生 活 支 援 員 非 常 勤 専 従 おおいそ 秋 男 5 5 5 5 5 5 た 職 5員 の 週 5平 均 5 の 勤 務 時 間 5を 合 計 5 5 60 15.0 生 活 支 援 員 非 常 勤 兼 務 さむかわ 冬 彦 3 3 3 3 3 3 し 3 就 業 3規 則 で 3定 められた 3 常 勤 3職 員 3 36 9.0 が1 週 間 に 勤 務 すべき 時 間 数 (この 例 看 護 師 非 常 勤 専 従 はやま 海 子 3 3 3 3 は40 32 3 時 3間 を 下 回 る 場 合 は32を 3 基 3 24 6.0 看 護 師 本 とします)で 割 り 小 数 点 第 2 位 以 下 0 0.0 を 切 り 捨 てます 加 算 等 に 係 る 資 格 を 有 してい 154 40=3.85 常 勤 換 算 後 の 0 0.0 る 場 合 は 記 入 してください 人 数 は3.8 0 0.0 従 業 員 で 他 の 事 業 等 に 兼 務 す る 場 合 は 記 入 してください 0 0.0 注 1 本 表 はサービスの 種 類 ごとに 作 成 してください 1 本 なお 表 はサービスの 共 同 生 活 介 種 護 類 共 ごとに 同 生 活 作 援 成 助 してください については 事 業 所 全 体 及 び 住 居 ごと( 事 業 所 名 欄 には 住 居 名 を( )をつけて 記 入 )に 作 成 してください 注 2 職 種 欄 は 直 接 サービス 提 供 職 員 に 係 る 職 種 を 記 載 し 勤 務 形 態 欄 は 1 常 勤 専 従 2 常 勤 兼 務 3 非 常 勤 専 従 4 非 常 勤 兼 務 のいずれかを 記 入 載 するとともに 加 算 等 に 係 る 職 員 の 加 配 を 区 分 した 上 それぞれ1 日 あたりの 勤 務 時 間 を 記 入 載 してください 注 3 算 出 に 当 たっては 小 数 点 以 下 第 2 位 を 切 り 捨 ててください 注 4 管 理 者 サービス 管 理 責 任 者 は 常 勤 換 算 後 の 人 数 には 含 みません 注 5 有 資 格 職 者 は 資 格 を 証 する 書 面 の 写 しを 添 付 してください 4

参 考 様 式 1 記 載 例 事 業 所 施 設 の 平 面 図 同 一 又 は 隣 接 した 場 所 で 他 のサービスを 実 施 し ている 場 合 は それぞれの 配 置 がわかる 位 置 図 等 を 添 付 してください 事 業 所 の 名 称 ( 申 請 書 記 載 の 名 称 と 同 一 であること) 建 物 の 名 称 ビルディング(ビル 施 設 等 の 名 称 ) 構 造 概 要 造 階 建 階 事 業 所 の 共 用 の 有 無 ( 介 護 保 険 事 業 所 と 共 用 等 ) ビルディング 階 平 面 図 N EV 階 段 当 事 業 所 専 用 区 域 m2 手 指 消 毒 器 従 業 者 控 室 ( m2) 相 談 室 ( m2) 事 務 スペース ( m2) 受 付 ( m2) ( 施 設 会 社 名 ) ( 備 考 )1 各 室 区 画 の 用 途 及 び 面 積 を 記 載 し 他 の 事 業 や 施 設 と 共 用 する 場 合 は その 旨 を 記 載 し 色 分 けする 等 わかりやすく 表 示 してください 2 既 製 の 平 面 図 がある 場 合 にはそれを 添 付 してください (その 場 合 A3に 縮 尺 の 上 折 り 込 んでください ) 3 療 養 介 護 事 業 所 共 同 生 活 介 護 共 同 生 活 援 助 短 期 入 所 事 業 所 障 害 者 支 援 施 設 においては 既 製 の 平 面 図 を 添 付 して 下 さい 短 期 入 所 事 業 所 で 併 設 事 業 所 の 場 合 は 本 体 施 設 の 平 面 図 を 添 付 してください 4 事 業 所 の 外 観 及 び 内 部 ( 各 室 区 画 )の 写 真 を 添 付 してください 5 多 機 能 型 従 たる 事 業 所 や 複 数 の 共 同 生 活 住 居 がある 場 合 は それぞれの 位 置 関 係 がわかる 地 図 等 を 添 付 してください 5

記 載 例 参 考 様 式 2 居 室 面 積 等 一 覧 表 事 業 所 の 名 称 サービスの 種 類 かながわ 園 生 活 介 護 施 設 入 所 支 援 設 置 階 1 階 2 階 階 階 合 計 種 類 室 数 面 積 備 考 室 数 面 積 備 考 室 数 面 積 備 考 室 数 面 積 備 考 室 数 面 積 備 考 居 室 1 室 の 定 員 一 人 あたり 一 人 あたり 一 人 あたり 一 人 あたり 1 人 部 屋 A 1 人 18 10.8m2 (10.8m2) ( ) ( ) ( ) 18 194.4m2 1 人 部 屋 B 1 人 ( ) 22 11.6m2 (11.6m2) ( ) ( ) 22 255.2m2 4 人 部 屋 4 人 2 48.8m2 (12.2m2) ( ) ( ) ( ) 2 97.6m2 居 室 以 外 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 食 堂 1 共 用 1 共 用 特 別 浴 室 1 共 用 一 般 浴 室 1 共 用 洗 面 所 1 共 用 1 共 用 便 所 2 共 用 2 共 用 訓 練 作 業 室 1 共 用 相 談 室 1 共 用 多 目 的 室 1 共 用 片 廊 下 幅 ( 最 も 狭 い 個 所 ) 1.55 m ( 最 も 狭 い 個 所 ) 1.55 m ( 最 も 狭 い 個 所 ) m ( 最 も 狭 い 個 所 ) m 中 廊 下 幅 1.9 m 1.9 m m m 共 用 する 事 業 所 施 設 名 備 考 1 設 備 基 準 で 定 められた 設 備 等 について 設 置 階 ごとに 記 載 してください 2 居 室 については 1 室 の 定 員 ごとに 分 けて 記 入 してください また 同 じ 定 員 でも 面 積 に 異 なる 居 室 がある 場 合 には それぞれの 居 室 ごとに 分 けて 記 入 してください 3 1 人 あたりの 面 積 の 算 出 が 必 要 な 設 備 は 面 積 欄 の( ) 内 に 記 入 してください ( 算 出 にあたっては 小 数 点 以 下 第 二 位 を 切 捨 て) 4 部 屋 の 種 類 ごとにまとめて 合 計 の 室 数 面 積 を 記 入 してください 5 他 の 事 業 所 施 設 と 共 用 がある 場 合 は 備 考 欄 に 共 用 と 記 入 し 共 用 する 事 業 所 施 設 名 欄 に 正 式 名 称 を 記 入 し 共 用 先 の 当 該 部 分 の 平 面 図 を 添 付 してください ( 様 式 1で 添 付 されている 場 合 は 省 略 可 ) 6 同 一 の 事 業 所 又 は 施 設 の 他 の 設 備 と 兼 用 している 場 合 は 備 考 欄 に 室 と 兼 用 と 記 載 してください 7 施 設 入 所 支 援 の 場 合 は 昼 間 実 施 するサービスとあわせて 記 載 してください 6

記 載 例 参 考 様 式 3 事 業 所 の 設 備 備 品 等 一 覧 表 事 業 所 の 名 称 かながわ 園 サービスの 種 類 生 活 介 護 設 備 の 概 要 設 備 基 準 上 適 合 すべき 項 目 についての 状 況 備 品 の 品 名 及 び 数 量 適 合 の 可 否 サービス 提 供 上 配 慮 すべき 設 備 の 概 要 それぞれの 施 設 ごとの 設 備 に 関 する 基 準 の 規 定 に 沿 って 配 慮 した 事 項 等 について 記 載 してくだ さい 例 ) 相 談 室 室 内 における 談 話 の 漏 えいを 防 ぐための 間 仕 切 りを 机 1 いす 4 パーテーション 2 設 けている 非 常 災 害 設 備 等 例 ) 消 火 設 備 消 防 法 に 適 合 したものを 備 えている 消 火 器 10 スプリンクラー 通 所 サービス 共 同 生 活 介 護 共 同 生 活 援 助 入 所 施 設 短 期 入 所 を 実 施 する 場 合 は 事 業 所 がある 地 域 を 所 管 する 消 防 署 に 相 談 し 必 要 な 設 備 備 品 等 を 備 えてください 備 考 1 申 請 するサービスの 種 類 に 関 して 基 準 省 令 で 定 められた 設 備 基 準 上 適 合 すべき 項 目 のうち 居 室 面 積 等 一 覧 表 ( 参 考 様 式 2)に 記 載 された 項 目 以 外 の 事 項 について 記 載 してください 2 適 合 の 可 否 欄 には 何 も 記 載 しないでください 7

記 載 例 参 考 様 式 4 管 理 者 サービス 管 理 責 任 者 サービス 提 供 責 任 者 相 談 支 援 専 門 員 指 定 地 域 移 行 支 援 従 事 者 指 定 地 域 定 着 支 援 従 事 者 経 歴 書 事 業 所 の 名 称 かながわ 園 サービスの 種 類 生 活 介 護 ( 管 理 又 は 従 事 する 事 業 所 が 複 数 の 場 合 はその 全 てを 記 載 してください ) 事 業 の 名 称 サービスの 種 類 かながわ 園 施 設 入 所 支 援 フリガナ カナカ ワイチロウ 氏 名 かながわ 一 郎 生 年 月 日 昭 和 年 月 日 住 所 ( 自 宅 ) 電 話 番 号 ( 自 宅 ) ( 231-****) 主 な 職 歴 神 奈 川 県 平 塚 市 ー 0463- ー 期 間 勤 務 先 職 務 内 容 昭 和 年 月 ~ 平 成 年 月 社 会 福 祉 法 人 会 特 別 養 護 老 人 ホーム 苑 介 護 職 員 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 社 会 福 祉 法 人 かながわ 福 祉 会 かながわ 園 生 活 支 援 員 平 成 年 月 ~ 平 成 年 月 同 上 生 活 支 援 課 長 職 務 に 関 する 資 格 資 格 の 種 類 資 格 取 得 年 月 日 介 護 福 祉 士 社 会 福 祉 士 平 成 年 月 日 平 成 年 月 日 資 格 を 証 する 書 類 の 写 しを 添 付 してください 備 考 ( 研 修 等 の 受 講 の 状 況 等 ) 相 談 支 援 従 事 者 初 任 者 研 修 相 談 支 援 従 事 者 現 任 者 研 修 平 成 19 年 月 日 平 成 22 年 月 日 研 修 修 了 証 の 写 しを 添 付 してください 備 考 管 理 者 サービス 管 理 責 任 者 サービス 提 供 責 任 者 相 談 支 援 専 門 員 指 定 地 域 移 行 支 援 従 事 者 指 定 地 域 定 着 支 援 従 事 者 のいずれかを で 囲 ってください それぞれ 別 葉 で 提 出 してください 8

参 考 様 式 5 記 載 例 実 務 経 験 ( 見 込 ) 証 明 書 見 込 証 明 でないときは( 見 込 )を 二 重 線 で 消 すこと 神 奈 川 県 知 事 様 平 成 年 月 日 所 在 地 神 奈 川 県 市 町 - 名 称 社 会 福 祉 法 人 会 法 人 代 表 者 を 押 代 表 者 氏 名 電 話 番 号 - - 下 記 の 者 の 実 務 経 験 は 以 下 のとおりであることを 証 明 します 氏 名 よこはま 花 子 ( 生 年 月 日 昭 和 年 月 日 ) 現 住 所 横 浜 市 区 町 - 施 設 又 は 事 業 所 名 業 務 期 間 上 記 のうち 業 務 に 従 事 した 日 数 ホーム 施 設 事 業 所 の 種 別 ( 身 体 障 害 者 療 護 施 設 ) 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ( 年 月 間 ) 職 名 ( 生 活 支 援 員 ) 〇 〇 〇 日 業 務 内 容 入 所 者 に 対 する 介 護 業 務 ( 注 ) 1. 見 込 証 明 でない 場 合 は 表 題 の( 見 込 )を 二 重 線 で 消 すこと 2. 施 設 又 は 事 業 所 名 欄 には 知 的 障 害 者 更 生 施 設 等 の 種 別 も 記 入 すること 3. 業 務 期 間 欄 は 実 務 経 験 被 証 明 者 が 要 援 護 者 に 対 する 直 接 的 な 援 助 を 行 っていた 期 間 ( 見 込 においては 援 助 を 行 うと 見 込 まれる 期 間 )を 記 入 すること ( 産 休 育 休 療 養 休 暇 や 長 期 研 修 期 間 等 は 業 務 期 間 となりません) 4. 業 務 内 容 欄 は 看 護 師 生 活 指 導 員 等 の 職 名 を 記 入 し 業 務 内 容 について 老 人 デイサービ ス 事 業 における 業 務 実 施 要 綱 の 事 業 の 業 務 等 具 体 的 に 記 入 すること 5. 証 明 内 容 を 訂 正 する 場 合 は 二 重 線 で 消 した 上 証 明 者 ( 代 表 者 )の を 押 すこと 9

記 載 例 参 考 様 式 6 事 業 所 の 名 称 サービスの 種 類 利 用 者 ( 入 所 者 ) 又 はその 家 族 からの 苦 情 を 解 決 するために 講 ずる 措 置 の 概 要 かながわ 園 生 活 介 護 措 置 の 概 要 1 利 用 者 ( 入 所 者 ) 又 はその 家 族 からの 相 談 又 は 苦 情 等 に 対 応 する 常 設 窓 口 ( 連 絡 先 ) 担 当 者 相 談 苦 情 に 関 する 常 設 窓 口 として 相 談 担 当 者 を 設 けている また 担 当 者 不 在 の 場 合 事 業 所 の 誰 もが 対 応 可 能 なように 相 談 苦 情 管 理 対 応 シートを 作 成 し 担 当 者 に 確 実 に 引 き 継 ぐ 体 制 を 敷 いている 常 設 窓 口 ( 電 話 番 号 ) -- FAX -- 担 当 者 ( 又 は ) 利 用 者 には この 内 容 を 刷 物 で 配 布 し 周 知 している 利 用 者 からの 苦 情 に 適 切 に 対 処 するため 当 事 業 所 関 係 者 及 び 利 用 者 以 外 の 中 立 公 正 な 第 三 者 委 員 を 設 置 し 双 方 の 間 に 入 って 助 言 を 行 い 話 し 合 いに 立 ち 会 うなど 積 極 的 な 役 割 を 果 たしてもらっている 第 三 者 委 員 氏 名 ( 弁 護 士 ) 氏 名 ( 法 人 監 事 ) 2 円 滑 かつ 迅 速 に 苦 情 を 解 決 するための 処 理 体 制 手 順 苦 情 又 は 相 談 があった 場 合 利 用 者 の 状 況 を 詳 細 に 把 握 するよう 必 要 に 応 じ 状 況 の 聞 き 取 りのための 訪 問 を 実 施 し 事 情 の 確 認 を 行 う 相 談 担 当 者 は 把 握 した 状 況 を 管 理 者 とともに 検 討 を 行 い 対 応 を 決 定 する 対 応 内 容 に 基 づき 必 要 に 応 じて 関 係 者 への 連 絡 調 整 を 行 うとともに 利 用 者 へは 必 ず 対 応 方 法 を 含 めた 結 果 報 告 を 行 う ( 時 間 を 要 する 内 容 もその 旨 を 翌 日 までに 連 絡 する ) 具 体 的 な 対 応 方 針 3 その 他 参 考 事 項 当 事 業 所 において 処 理 し 得 ない 内 容 についても 適 切 な 対 応 方 法 を 利 用 者 の 立 場 に たって 検 討 し 対 処 する 備 考 上 記 は 例 示 であるので これに 関 わらず 適 宜 項 目 を 追 加 し その 内 容 について 具 体 的 に 記 載 してく ださい 10

参 考 様 式 7 記 載 例 組 織 体 制 図 事 業 所 の 名 称 サービスの 種 類 介 護 サービス 居 宅 介 護 通 所 事 業 所 や 共 同 生 活 介 護 共 同 生 活 援 助 の 場 合 は サービス 管 理 責 任 者 となります また 一 般 相 談 支 援 事 業 所 の 場 合 は 相 談 支 援 専 門 員 となります 氏 名 管 理 者 サービス 提 供 責 任 者 氏 名 従 業 者 氏 名 管 理 部 門 主 任 氏 名 事 務 員 氏 名 備 考 既 存 の 組 織 体 制 図 がある 場 合 は その 写 し 等 の 添 付 でかまいません 11

記 載 例 参 考 様 式 8 主 たる 対 象 者 を 特 定 する 理 由 等 事 業 所 名 サ ー ビ ス の 種 類 更 生 ホーム 自 立 訓 練 ( 機 能 訓 練 ) 1 申 請 に 係 るサービスの 主 たる 対 象 者 該 当 するものを で 囲 むこと 身 体 障 害 者 ( 肢 体 不 自 由 視 覚 聴 覚 言 語 内 部 障 害 ) 知 的 障 害 者 障 害 児 精 神 障 害 者 2 主 たる 対 象 者 を1のとおり 特 定 する 理 由 前 身 施 設 が 身 体 障 害 者 更 生 施 設 であり 施 設 の 構 造 設 備 や 職 員 体 制 が 肢 体 不 自 由 者 の 機 能 訓 練 に 特 化 したものであるため 3 今 後 における 主 たる 対 象 者 の 拡 充 の 予 定 (1) 拡 充 予 定 の 有 無 あり なし (2) 拡 充 予 定 の 内 容 及 び 予 定 時 期 (3) 拡 充 のための 方 策 12

参 考 様 式 9-1 記 載 例 障 害 者 自 立 支 援 法 第 36 条 第 3 項 各 号 の 規 定 に 該 当 しない 旨 の 誓 約 書 神 奈 川 県 知 事 様 この 誓 約 書 は 欠 格 事 由 に 該 当 しない 旨 の 誓 約 書 です 申 請 者 所 在 地 名 称 平 成 年 月 日 神 奈 川 県 横 浜 市 中 区 - 社 会 福 祉 法 人 かながわ 福 祉 会 代 表 者 住 所 神 奈 川 県 平 塚 市 - 氏 名 かながわ 一 郎 当 法 人 ( 別 紙 に 記 載 する 役 員 等 を 含 む )は 下 記 に 掲 げる 障 害 者 自 立 支 援 法 第 36 条 第 3 項 各 号 の 規 定 のいずれにも 該 当 しないことを 誓 約 します 法 人 代 表 者 を 押 記 1 2 3 4 5 6 障 害 者 自 立 支 援 法 第 36 条 第 3 項 各 号 の 規 定 ( 一 部 要 約 ) 申 請 者 が 法 人 でないとき 当 該 申 請 に 係 るサービス 事 業 所 の 従 業 者 の 知 識 及 び 技 能 並 びに 人 員 が 第 43 条 第 1 項 の 厚 生 労 働 省 令 で 定 める 基 準 を 満 たしていないとき 申 請 者 が 第 43 条 第 2 項 の 厚 生 労 働 省 令 で 定 める 指 定 障 害 福 祉 サービスの 事 業 の 設 備 及 び 運 営 に 関 する 基 準 に 従 って 適 正 な 障 害 福 祉 サービス 事 業 の 運 営 をすることができないと 認 められるとき 申 請 者 が 禁 錮 以 上 の 刑 に 処 せられ その 執 行 を 終 わり 又 は 執 行 を 受 けることがなくなるまでの 者 であるとき 申 請 者 が この 法 律 その 他 国 民 の 保 健 医 療 若 しくは 福 祉 に 関 する 法 律 で 政 令 で 定 めるもの[*]の 規 定 により 罰 金 の 刑 に 処 せられ その 執 行 を 終 わり 又 は 執 行 を 受 けることがなくなるまでの 者 であ るとき * 児 童 福 祉 法 身 体 障 害 者 福 祉 法 精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 する 法 律 社 会 福 祉 法 老 人 福 祉 法 社 会 福 祉 士 及 び 介 護 福 祉 士 法 介 護 保 険 法 精 神 保 健 福 祉 士 法 ( 療 養 介 護 を 提 供 する ものにあっては このほか 医 師 法 歯 科 医 師 法 保 健 師 助 産 師 看 護 師 法 医 療 法 薬 事 法 薬 剤 師 法 ) 申 請 者 が 第 50 条 第 1 項 ( 同 条 第 3 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む 以 下 この 項 において 同 じ ) 又 は 第 51 条 の29 第 1 項 若 しくは 第 2 項 の 規 定 により 指 定 を 取 り 消 され その 取 消 しの 日 から 起 算 して5 年 を 経 過 しない 者 ( 当 該 指 定 を 取 り 消 された 者 が 法 人 である 場 合 においては 当 該 取 消 しの 処 分 に 係 る 行 政 手 続 法 第 15 条 の 規 定 による 通 知 があった 日 前 60 日 以 内 に 当 該 法 人 の 役 員 又 はそのサービス 事 業 所 を 管 理 する 者 その 他 の 政 令 で 定 める 使 用 人 [サービス 事 業 所 ( 法 第 36 条 第 1 項 に 規 定 するサービス 事 業 所 をいう )を 管 理 する 者 )( 以 下 役 員 等 という )であった 者 で 当 該 取 消 しの 日 から 起 算 し て5 年 を 経 過 しないものを 含 み 当 該 指 定 を 取 り 消 された 者 が 法 人 でない 場 合 においては 当 該 通 知 があった 日 前 60 日 以 内 に 当 該 者 の 管 理 者 であった 者 で 当 該 取 消 しの 日 から 起 算 して5 年 を 経 過 しない ものを 含 む )であるとき ただし 当 該 指 定 の 取 消 しが 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 の 指 定 の 取 消 しのうち 当 該 指 定 の 取 消 しの 処 分 の 理 由 となった 事 実 及 び 当 該 事 実 の 発 生 を 防 止 するための 当 該 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 による 業 務 管 理 体 制 の 整 備 についての 取 組 の 状 況 その 他 の 当 該 事 実 に 関 し て 当 該 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 が 有 していた 責 任 の 程 度 を 考 慮 して この 号 本 文 に 規 定 する 指 定 の 取 消 しに 該 当 しないこととすることが 相 当 であると 認 められるものとして 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるも のに 該 当 する 場 合 を 除 く 13

7 申 請 者 と 密 接 な 関 係 を 有 する 者 ( 申 請 者 ( 法 人 に 限 る 以 下 この 号 において 同 じ )の 株 式 の 所 有 そ の 他 の 事 由 を 通 じて 当 該 申 請 者 の 事 業 を 実 質 的 に 支 配 し 若 しくはその 事 業 に 重 要 な 影 響 を 与 える 関 係 にある 者 として 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるもの( 以 下 この 号 において 申 請 者 の 親 会 社 等 という ) 申 請 者 の 親 会 社 等 が 株 式 の 所 有 その 他 の 事 由 を 通 じてその 事 業 を 実 質 的 に 支 配 し 若 しくはその 事 業 に 重 要 な 影 響 を 与 える 関 係 にある 者 として 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるもの 又 は 当 該 申 請 者 が 株 式 の 所 有 そ の 他 の 事 由 を 通 じてその 事 業 を 実 質 的 に 支 配 し 若 しくはその 事 業 に 重 要 な 影 響 を 与 える 関 係 にある 者 として 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるもののうち 当 該 申 請 者 と 厚 生 労 働 省 令 で 定 める 密 接 な 関 係 を 有 する 法 人 をいう )が 第 50 条 第 1 項 又 は 第 51 条 の29 第 1 項 若 しくは 第 2 項 の 規 定 により 指 定 を 取 り 消 さ れ その 取 消 しの 日 から 起 算 して5 年 を 経 過 していないとき ただし 当 該 指 定 の 取 消 しが 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 の 指 定 の 取 消 しのうち 当 該 指 定 の 取 消 しの 処 分 の 理 由 となった 事 実 及 び 当 該 事 実 の 発 生 を 防 止 するための 当 該 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 による 業 務 管 理 体 制 の 整 備 についての 取 組 の 状 況 その 他 の 当 該 事 実 に 関 して 当 該 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 が 有 していた 責 任 の 程 度 を 考 慮 して この 号 本 文 に 規 定 する 指 定 の 取 消 しに 該 当 しないこととすることが 相 当 であると 認 められるも のとして 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるものに 該 当 する 場 合 を 除 く [ 療 養 介 護 に 係 る 申 請 にあっては この 号 を 除 く ] 8 9 10 11 12 13 申 請 者 が 第 50 条 第 1 項 又 は 第 51 条 の29 第 1 項 若 しくは 第 2 項 の 規 定 による 指 定 の 取 消 しの 処 分 に 係 る 行 政 手 続 法 第 15 条 の 規 定 による 通 知 があった 日 から 当 該 処 分 をする 日 又 は 処 分 をしないことを 決 定 する 日 までの 間 に 第 46 条 第 2 項 又 は 第 51 条 の25 第 2 項 若 しくは 第 4 項 の 規 定 による 事 業 の 廃 止 の 届 出 をした 者 ( 当 該 事 業 の 廃 止 について 相 当 の 理 由 がある 者 を 除 く )で 当 該 届 出 の 日 から 起 算 して5 年 を 経 過 しないものであるとき 申 請 者 が 第 48 条 第 1 項 ( 同 条 第 3 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む ) 又 は 第 51 条 の27 第 1 項 若 しく は 第 2 項 の 規 定 による 検 査 が 行 われた 日 から 聴 聞 決 定 予 定 日 ( 当 該 検 査 の 結 果 に 基 づき 第 50 条 第 1 項 又 は 第 51 条 の29 第 1 項 若 しくは 第 2 項 の 規 定 による 指 定 の 取 消 しの 処 分 に 係 る 聴 聞 を 行 うか 否 かの 決 定 をすることが 見 込 まれる 日 として 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるところにより 都 道 府 県 知 事 が 当 該 申 請 者 に 当 該 検 査 が 行 われた 日 から10 日 以 内 に 特 定 の 日 を 通 知 した 場 合 における 当 該 特 定 の 日 をいう )まで の 間 に 第 46 条 第 2 項 又 は 第 51 条 の25 第 2 項 若 しくは 第 4 項 の 規 定 による 事 業 の 廃 止 の 届 出 をした 者 ( 当 該 事 業 の 廃 止 について 相 当 の 理 由 がある 者 を 除 く )で 当 該 届 出 の 日 から 起 算 して5 年 を 経 過 し ないものであるとき 第 8 号 に 規 定 する 期 間 内 に 第 46 条 第 2 項 又 は 第 51 条 の25 第 2 項 若 しくは 第 4 項 の 規 定 による 事 業 の 廃 止 の 届 出 があった 場 合 において 申 請 者 が 同 号 の 通 知 の 日 前 60 日 以 内 に 当 該 届 出 に 係 る 法 人 ( 当 該 事 業 の 廃 止 について 相 当 の 理 由 がある 法 人 を 除 く )の 役 員 等 又 は 当 該 届 出 に 係 る 法 人 でない 者 ( 当 該 事 業 の 廃 止 について 相 当 の 理 由 がある 者 を 除 く )の 管 理 者 であった 者 で 当 該 届 出 の 日 から 起 算 して5 年 を 経 過 しないものであるとき 申 請 者 が 指 定 の 更 新 の 申 請 前 5 年 以 内 に 障 害 福 祉 サービスに 関 し 不 正 又 は 著 しく 不 当 な 行 為 をし た 者 であるとき 申 請 者 が 法 人 で その 役 員 等 のうちに 第 4 号 から 第 6 号 まで 又 は 第 8 号 から 前 号 までのいずれか に 該 当 する 者 のあるものであるとき 申 請 者 が 法 人 でない 者 で その 管 理 者 が 第 4 号 から 第 6 号 まで 又 は 第 8 号 から 第 11 号 までのいず れかに 該 当 する 者 であるとき 14

( 参 考 様 式 9-2) 神 奈 川 県 知 事 殿 記 載 例 障 害 者 自 立 支 援 法 第 51 条 の19 第 2 項 において 準 用 する 同 法 第 36 条 第 3 項 各 号 の 規 定 に 該 当 しない 旨 の 誓 約 書 この 誓 約 書 は 欠 格 事 由 に 該 当 しない 旨 の 誓 約 書 です 申 請 者 所 在 地 名 称 市 1-2-3 社 会 福 祉 法 人 福 祉 会 平 成 年 月 日 代 表 者 住 所 町 10-20 氏 名 かながわ はなこ 法 人 代 表 者 を 押 当 法 人 ( 別 紙 に 記 載 する 役 員 等 を 含 む )は 下 記 に 掲 げる 障 害 者 自 立 支 援 法 第 51 条 の19 第 2 項 において 準 用 する 同 法 第 36 条 第 3 項 ( 第 4 号 第 10 号 及 び 第 13 号 を 除 く )の 規 定 の いずれにも 該 当 しないことを 誓 約 します 記 1 2 3 5 6 7 8 9 11 12 障 害 者 自 立 支 援 法 第 36 条 第 3 項 ( 第 4 号 第 10 号 及 び 第 13 号 を 除 く )の 読 替 後 の 規 定 申 請 者 が 法 人 でないとき 当 該 申 請 に 係 る 一 般 相 談 支 援 事 業 所 ( 第 五 十 一 条 の 十 九 第 一 項 に 規 定 する 一 般 相 談 支 援 事 業 所 をいう 以 下 この 項 において 同 じ )の 従 業 者 の 知 識 及 び 技 能 並 びに 人 員 が 第 五 十 一 条 の 二 十 三 第 一 項 の 厚 生 労 働 省 令 で 定 める 基 準 を 満 たしていないとき 申 請 者 が 第 五 十 一 条 の 二 十 三 第 二 項 の 厚 生 労 働 省 令 で 定 める 指 定 地 域 相 談 支 援 の 事 業 の 運 営 に 関 する 基 準 に 従 っ て 適 正 な 一 般 相 談 支 援 事 業 の 運 営 をすることができないと 認 められるとき 申 請 者 が この 法 律 その 他 国 民 の 保 健 医 療 若 しくは 福 祉 に 関 する 法 律 で 政 令 で 定 めるものの 規 定 により 罰 金 の 刑 に 処 せられ その 執 行 を 終 わり 又 は 執 行 を 受 けることがなくなるまでの 者 であるとき 申 請 者 が 第 五 十 条 第 一 項 ( 同 条 第 三 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む 以 下 この 項 において 同 じ ) 又 は 第 五 十 一 条 の 二 十 九 第 一 項 若 しくは 第 二 項 の 規 定 により 指 定 を 取 り 消 され その 取 消 しの 日 から 起 算 して 五 年 を 経 過 しない 者 ( 当 該 指 定 を 取 り 消 された 者 が 法 人 である 場 合 においては 当 該 取 消 しの 処 分 に 係 る 行 政 手 続 法 ( 平 成 五 年 法 律 第 八 十 八 号 ) 第 十 五 条 の 規 定 による 通 知 があった 日 前 六 十 日 以 内 に 当 該 法 人 の 役 員 又 はその 一 般 相 談 支 援 事 業 所 を 管 理 す る 者 その 他 の 政 令 で 定 める 使 用 人 ( 以 下 役 員 等 という )であった 者 で 当 該 取 消 しの 日 から 起 算 して 五 年 を 経 過 しないものを 含 み 当 該 指 定 を 取 り 消 された 者 が 法 人 でない 場 合 においては 当 該 通 知 があった 日 前 六 十 日 以 内 に 当 該 者 の 管 理 者 であった 者 で 当 該 取 消 しの 日 から 起 算 して 五 年 を 経 過 しないものを 含 む )であるとき ただし 当 該 指 定 の 取 消 しが 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 ( 第 五 十 一 条 の 十 四 第 一 項 に 規 定 する 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 をいう 以 下 この 項 において 同 じ )の 指 定 の 取 消 しのうち 当 該 指 定 の 取 消 しの 処 分 の 理 由 となった 事 実 及 び 当 該 事 実 の 発 生 を 防 止 するための 当 該 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 による 業 務 管 理 体 制 の 整 備 についての 取 組 の 状 況 その 他 の 当 該 事 実 に 関 して 当 該 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 が 有 していた 責 任 の 程 度 を 考 慮 して この 号 本 文 に 規 定 する 指 定 の 取 消 しに 該 当 し ないこととすることが 相 当 であると 認 められるものとして 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるものに 該 当 する 場 合 を 除 く 申 請 者 と 密 接 な 関 係 を 有 する 者 ( 申 請 者 ( 法 人 に 限 る 以 下 この 号 において 同 じ )の 株 式 の 所 有 その 他 の 事 由 を 通 じて 当 該 申 請 者 の 事 業 を 実 質 的 に 支 配 し 若 しくはその 事 業 に 重 要 な 影 響 を 与 える 関 係 にある 者 として 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるもの( 以 下 この 号 において 申 請 者 の 親 会 社 等 という ) 申 請 者 の 親 会 社 等 が 株 式 の 所 有 その 他 の 事 由 を 通 じてその 事 業 を 実 質 的 に 支 配 し 若 しくはその 事 業 に 重 要 な 影 響 を 与 える 関 係 にある 者 として 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるもの 又 は 当 該 申 請 者 が 株 式 の 所 有 その 他 の 事 由 を 通 じてその 事 業 を 実 質 的 に 支 配 し 若 しくはその 事 業 に 重 要 な 影 響 を 与 える 関 係 にある 者 として 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるもののうち 当 該 申 請 者 と 厚 生 労 働 省 令 で 定 める 密 接 な 関 係 を 有 する 法 人 をいう )が 第 五 十 条 第 一 項 又 は 第 五 十 一 条 の 二 十 九 第 一 項 若 しくは 第 二 項 の 規 定 により 指 定 を 取 り 消 され その 取 消 しの 日 から 起 算 して 五 年 を 経 過 していないとき ただし 当 該 指 定 の 取 消 しが 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 の 指 定 の 取 消 しのうち 当 該 指 定 の 取 消 しの 処 分 の 理 由 となった 事 実 及 び 当 該 事 実 の 発 生 を 防 止 するための 当 該 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 による 業 務 管 理 体 制 の 整 備 についての 取 組 の 状 況 その 他 の 当 該 事 実 に 関 して 当 該 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 者 が 有 していた 責 任 の 程 度 を 考 慮 して この 号 本 文 に 規 定 する 指 定 の 取 消 しに 該 当 しないこととするこ とが 相 当 であると 認 められるものとして 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるものに 該 当 する 場 合 を 除 く 申 請 者 が 第 五 十 条 第 一 項 又 は 第 五 十 一 条 の 二 十 九 第 一 項 若 しくは 第 二 項 の 規 定 による 指 定 の 取 消 しの 処 分 に 係 る 行 政 手 続 法 第 十 五 条 の 規 定 による 通 知 があった 日 から 当 該 処 分 をする 日 又 は 処 分 をしないことを 決 定 する 日 までの 間 に 第 四 十 六 条 第 二 項 又 は 第 五 十 一 条 の 二 十 五 第 二 項 若 しくは 第 四 項 の 規 定 による 事 業 の 廃 止 の 届 出 をした 者 ( 当 該 事 業 の 廃 止 について 相 当 の 理 由 がある 者 を 除 く )で 当 該 届 出 の 日 から 起 算 して 五 年 を 経 過 しないものであるとき 申 請 者 が 第 四 十 八 条 第 一 項 ( 同 条 第 三 項 において 準 用 する 場 合 を 含 む ) 又 は 第 五 十 一 条 の 二 十 七 第 一 項 若 しく は 第 二 項 の 規 定 による 検 査 が 行 われた 日 から 聴 聞 決 定 予 定 日 ( 当 該 検 査 の 結 果 に 基 づき 第 五 十 条 第 一 項 又 は 第 五 十 一 条 の 二 十 九 第 一 項 若 しくは 第 二 項 の 規 定 による 指 定 の 取 消 しの 処 分 に 係 る 聴 聞 を 行 うか 否 かの 決 定 をすることが 見 込 まれる 日 として 厚 生 労 働 省 令 で 定 めるところにより 都 道 府 県 知 事 又 は 市 町 村 長 が 当 該 申 請 者 に 当 該 検 査 が 行 われた 日 から 十 日 以 内 に 特 定 の 日 を 通 知 した 場 合 における 当 該 特 定 の 日 をいう )までの 間 に 第 四 十 六 条 第 二 項 又 は 第 五 十 一 条 の 二 十 五 第 二 項 若 しくは 第 四 項 の 規 定 による 事 業 の 廃 止 の 届 出 をした 者 ( 当 該 事 業 の 廃 止 について 相 当 の 理 由 があ る 者 を 除 く )で 当 該 届 出 の 日 から 起 算 して 五 年 を 経 過 しないものであるとき 申 請 者 が 指 定 の 申 請 前 五 年 以 内 に 相 談 支 援 に 関 し 不 正 又 は 著 しく 不 当 な 行 為 をした 者 であるとき 申 請 者 が 法 人 で その 役 員 等 のうちに 第 五 号 第 六 号 第 八 号 第 九 号 又 は 前 号 のいずれかに 該 当 する 者 のある ものであるとき 15

参 考 様 式 9 別 紙 役 員 等 名 簿 (ふり (ふりがな) 生 年 月 日 住 氏 名 役 職 名 呼 称 申 請 者 ( 法 人 ) 名 ( 社 会 福 祉 法 人 かながわ 福 祉 会 ) TEL い ち ろ う 昭 和 年 月 日 神 奈 川 県 平 塚 市 かながわ 一 郎 がな) 所 FAX か な が わ け んひらつかし - 理 事 長 0463- - 0463- - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 理 事 - - - - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 理 事 - - - - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 理 事 - - - - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 理 事 - - - - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 理 事 - - - - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 理 事 - - - - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 理 事 - - - - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 監 事 - - - - 昭 和 年 月 日 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 監 事 - - - - 昭 和 年 月 日 記 載 例 か な が わ け ん し 神 奈 川 県 市 - 管 理 者 - - - - 押 押 押 押 押 押 押 押 押 押 押 押 認 め で 可 注 当 該 法 人 の 役 員 ( 業 務 を 執 行 する 社 員 取 締 役 執 行 役 又 はこれらに 準 ずる 者 をいい 相 談 役 顧 問 その 他 いか なる 名 称 を 有 する 者 であるかを 問 わず 法 人 に 対 し 業 務 を 執 行 する 社 員 取 締 役 執 行 役 又 はこれらに 準 ずる 者 と 同 等 以 上 の 支 配 力 を 有 するものと 認 められる 者 を 含 む ) 及 び 事 業 所 を 管 理 する 者 について 記 入 押 してくださ い 16

記 載 例 参 考 様 式 10 協 力 医 療 機 関 との 契 約 の 内 容 事 業 所 の 名 称 サービスの 種 類 かながわ ホーム 共 同 生 活 援 助 協 力 医 療 機 関 の 名 称 医 療 法 人 会 病 院 所 在 地 神 奈 川 県 市 町 丁 目 番 診 療 科 目 科 科 科 事 業 所 施 設 からの 距 離 km ( 徒 歩 分 車 分 ) 契 約 の 内 容 ( 例 ) 協 力 病 院 と 以 下 のような 契 約 を 結 び 緊 急 時 等 に 対 する 体 制 を 整 え ている 1 入 居 者 の 緊 急 な 医 学 的 治 療 を 要 する 際 には 迅 速 に 入 院 往 診 の 処 置 を 行 う 2 日 祝 日 並 びに 夜 間 についても 入 居 者 の 緊 急 な 医 学 的 治 療 を 要 す る 場 合 は 直 ちに 医 学 的 処 遇 を 行 うため 万 全 の 体 制 を 確 保 する 3 相 互 に 疑 義 を 生 じたときは 双 方 誠 実 に 協 議 善 処 するものとする 等 備 考 契 約 の 内 容 は 契 約 書 の 写 し 等 の 添 付 でもかまいません 17

記 載 例 参 考 様 式 11 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 との 連 携 体 制 及 び 支 援 の 体 制 の 概 要 事 業 所 の 名 称 サービスの 種 類 かながわ ホーム 共 同 生 活 援 助 連 携 及 び 支 援 を 受 ける 施 設 の 名 称 かながわ 園 所 在 地 市 町 - 事 業 所 施 設 からの 距 離 km ( 徒 歩 分 車 分 ) 連 携 支 援 の 概 要 上 記 の 施 設 と 以 下 のような 連 携 支 援 体 制 を 整 えている 世 話 人 の 選 定 及 び 世 話 人 の 代 替 要 員 を 確 保 する 入 居 者 に 対 して 食 事 の 提 供 健 康 管 理 金 銭 管 理 の 援 助 等 日 常 生 活 に 必 要 な 援 助 を 行 う 世 話 人 の 指 導 監 督 援 助 研 修 を 行 う 緊 急 時 の 対 応 職 場 等 における 問 題 への 対 応 につい て 必 要 な 援 助 を 行 う 備 考 バックアップ 施 設 のない 事 業 所 は 運 営 法 人 等 との 連 携 体 制 支 援 体 制 を 記 載 してく ださい 18

参 考 様 式 12 記 載 例 関 係 機 関 との 協 力 体 制 事 業 所 の 名 称 相 談 支 援 事 業 所 サービスの 種 類 一 般 相 談 支 援 事 業 所 ( 地 域 定 着 支 援 ) 関 係 機 関 の 名 称 社 会 福 祉 法 人 会 園 所 在 地 市 1234 電 話 番 号 協 力 体 制 の 内 容 ***-***-**** 利 用 者 の 状 況 により 一 時 的 な 滞 在 が 必 要 となった 場 合 に 社 会 福 祉 法 人 会 園 で 受 け 入 れてもらう 委 託 契 約 を 締 結 している 次 のいずれかに 該 当 する 場 合 は 必 ず 作 成 1 主 たる 対 象 者 を 特 定 する 場 合 2 地 域 移 行 支 援 を 申 請 する 場 合 であって 体 験 利 用 体 験 宿 泊 を 委 託 する 場 合 3 地 域 定 着 支 援 を 申 請 する 場 合 であって 一 時 的 な 滞 在 を 委 託 する 場 合 複 数 の 協 力 機 関 等 がある 場 合 は 協 力 機 関 ごとに 別 葉 に 作 成 してください 備 考 協 力 の 内 容 は 契 約 書 の 写 し 等 の 添 付 でもかまいません 地 域 移 行 支 援 を 行 う 場 合 であって 障 害 福 祉 サービス 事 業 の 体 験 的 な 利 用 ( 生 活 介 護 自 立 訓 練 就 労 移 行 支 援 又 は 就 労 継 続 支 援 に 限 る) 一 人 暮 らしに 向 けた 体 験 的 な 宿 泊 を 他 の 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 に 委 託 する 場 合 も 作 成 すること 地 域 定 着 支 援 を 行 う 場 合 であって 緊 急 の 場 合 における 一 時 的 な 滞 在 による 支 援 を 他 の 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 者 等 に 委 託 する 場 合 も 作 成 すること 19

参 考 様 式 13 事 業 所 の 名 称 記 載 例 常 時 の 連 絡 体 制 の 確 保 の 具 体 的 方 法 相 談 支 援 事 業 所 サービスの 種 類 一 般 相 談 支 援 事 業 所 ( 地 域 定 着 支 援 ) 連 絡 体 制 の 内 容 営 業 時 間 外 の 事 業 所 の 人 員 体 制 ( 宿 直 等 )や 利 用 者 との 連 絡 体 制 を 含 め 具 体 的 に 記 載 してください 常 時 連 絡 可 能 な 携 帯 電 話 (***-****-****)を 配 備 し 緊 急 事 態 発 生 時 は 速 やかに 相 談 支 援 専 門 員 またはその 他 の 地 域 定 着 支 援 の 職 務 を 行 う 者 が 対 応 する 地 域 定 着 支 援 を 行 う 場 合 は 作 成 してください 20

指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 管 理 者 誓 約 書 この 誓 約 書 は 事 業 所 の 管 理 者 が 規 定 に 従 い 管 理 者 の 責 務 を 適 正 に 果 たす 旨 の 誓 約 書 です 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づく 指 定 障 害 福 祉 サービスの 事 業 等 の 人 員 設 備 及 び 運 営 に 関 す る 基 準 ( 平 成 18 年 9 月 29 日 厚 生 労 働 省 令 第 171 号 ) の 規 定 に 従 い 運 営 に 関 する 基 準 を 遵 守 し 当 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 の 管 理 者 の 責 務 を 適 正 に 果 たすことを 誓 約 します 神 奈 川 県 知 事 様 平 成 年 月 日 事 業 者 名 ( 開 設 法 人 名 ) 法 人 代 表 者 を 押 してください 代 表 者 氏 名 事 業 所 名 管 理 者 氏 名 管 理 者 の 個 人 ( 認 )を 押 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づく 指 定 障 害 福 祉 サービスの 事 業 等 の 人 員 設 備 及 び 運 営 に 関 する 基 準 抜 粋 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 の 場 合 ( 管 理 者 及 びサービス 提 供 責 任 者 の 責 務 ) 第 30 条 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 の 管 理 者 は 当 該 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 の 従 業 者 及 び 業 務 の 管 理 を 一 元 的 に 行 わなければならない 2 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 の 管 理 者 は 当 該 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 の 従 業 者 にこの 章 の 規 定 を 遵 守 させる ため 必 要 な 指 揮 命 令 を 行 うものとする * 第 30 条 は 重 度 訪 問 介 護 同 行 援 護 及 び 行 動 援 護 事 業 所 に 係 る 指 定 障 害 福 祉 サービスの 事 業 について 準 用 されています 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 以 外 の 指 定 障 害 福 祉 サービス 事 業 所 の 場 合 ( 管 理 者 の 責 務 ) 第 66 条 指 定 療 養 介 護 事 業 所 の 管 理 者 は 当 該 指 定 療 養 介 護 事 業 所 の 従 業 者 及 び 業 務 の 管 理 その 他 の 管 理 を 一 元 的 に 行 わなければならない 2 指 定 療 養 介 護 事 業 所 の 管 理 者 は 当 該 指 定 療 養 介 護 事 業 所 の 従 業 者 にこの 章 の 規 定 を 遵 守 させるため 必 要 な 指 揮 命 令 を 行 うものとする * 第 66 条 は 以 下 の 指 定 障 害 福 祉 サービスの 事 業 について 準 用 されています 生 活 介 護 短 期 入 所 重 度 障 害 者 等 包 括 支 援 共 同 生 活 介 護 自 立 訓 練 ( 機 能 訓 練 ) 自 立 訓 練 ( 生 活 訓 練 ) 就 労 移 行 支 援 就 労 継 続 支 援 A 型 就 労 継 続 支 援 B 型 共 同 生 活 援 助 21

指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 管 理 者 誓 約 書 この 誓 約 書 は 事 業 所 の 管 理 者 が 規 定 に 従 い 管 理 者 の 責 務 を 適 正 に 果 たす 旨 の 誓 約 書 です 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づく 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 の 人 員 設 備 及 び 運 営 に 関 する 基 準 ( 平 成 18 年 9 月 29 日 厚 生 労 働 省 令 第 172 号 ) の 規 定 に 従 い 運 営 に 関 する 基 準 を 遵 守 し 当 指 定 障 害 者 支 援 施 設 の 管 理 者 の 責 務 を 適 正 に 果 たすことを 誓 約 します 平 成 年 月 日 神 奈 川 県 知 事 様 事 業 者 名 ( 開 設 法 人 名 ) 法 人 代 表 者 を 押 してください 代 表 者 氏 名 施 設 名 管 理 者 氏 名 管 理 者 の 個 人 ( 認 )を 押 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づく 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 の 人 員 設 備 及 び 運 営 に 関 する 基 準 抜 粋 ( 管 理 者 による 管 理 等 ) 第 40 条 ( 第 1 項 略 ) 2 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 の 管 理 者 は 当 該 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 の 従 業 者 及 び 業 務 の 管 理 その 他 の 管 理 を 一 元 的 に 行 わなければならない 3 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 の 管 理 者 は 当 該 指 定 障 害 者 支 援 施 設 等 の 従 業 者 にこの 章 の 規 定 を 遵 守 させるため 必 要 な 指 揮 命 令 を 行 うものとする 22

記 載 例 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 所 管 理 者 誓 約 書 この 誓 約 書 は 事 業 所 の 管 理 者 が 規 定 に 従 い 管 理 者 の 責 務 を 適 正 に 果 たす 旨 の 誓 約 書 です 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づく 指 定 地 域 相 談 支 援 の 事 業 の 人 員 及 び 運 営 に 関 する 基 準 ( 平 成 24 年 3 月 13 日 厚 生 労 働 省 令 第 27 号 ) の 規 定 に 従 い 運 営 に 関 する 基 準 を 遵 守 し 当 該 指 定 一 般 相 談 支 援 事 業 所 の 管 理 者 の 責 務 を 適 正 に 果 たすことを 誓 約 します 平 成 24 年 3 月 日 神 奈 川 県 知 事 殿 事 業 者 名 ( 開 設 法 人 名 ) 社 会 福 祉 法 人 福 祉 会 法 人 代 表 者 を 押 してください 代 表 者 氏 名 事 業 所 名 管 理 者 氏 名 かながわ はなこ 相 談 支 援 事 業 所 相 談 一 郎 管 理 者 の 個 人 ( 認 )を 押 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づく 指 定 地 域 相 談 支 援 の 事 業 の 人 員 及 び 運 営 に 関 する 基 準 抜 粋 ( 管 理 者 の 責 務 ) 第 26 条 指 定 地 域 移 行 支 援 事 業 所 の 管 理 者 は 当 該 指 定 地 域 移 行 支 援 事 業 所 の 職 務 に 従 事 する 者 その 他 の 従 業 者 の 管 理 指 定 地 域 移 行 支 援 の 利 用 の 申 込 みに 係 る 調 整 業 務 の 実 施 状 況 の 把 握 その 他 の 管 理 を 一 元 的 に 行 わなければならない 2 指 定 地 域 移 行 支 援 事 業 所 の 管 理 者 は 当 該 指 定 地 域 移 行 支 援 事 業 所 の 職 務 に 従 事 する 者 その 他 の 従 業 者 にこの 章 の 規 定 を 遵 守 させるため 必 要 な 指 揮 命 令 を 行 うものとする * 第 26 条 は 指 定 一 般 相 談 支 援 ( 地 域 定 着 支 援 )について 準 用 されます 23

参 考 様 式 ( 事 業 計 画 書 : 作 成 例 1) 事 業 計 画 書 事 業 所 名 又 は 施 設 名 サービスの 種 類 介 護 事 業 所 居 宅 介 護 重 度 訪 問 介 護 1. 事 業 の 目 的 運 営 規 程 等 を 参 考 に 記 載 してください 支 給 決 定 を 受 けた 利 用 者 が 居 宅 において 自 立 した 日 常 生 活 または 社 会 生 活 を 営 むことができるよう 当 該 事 業 所 の 従 業 者 が 当 該 利 用 者 の 身 体 その 他 の 状 況 及 び 環 境 に 応 じて 適 正 な 指 定 居 宅 介 護 及 び 指 定 重 度 訪 問 介 護 を 提 供 することを 目 的 とする 2. 事 業 開 始 日 平 成 年 月 日 3. 年 間 平 均 利 用 者 数 全 体 19.4 人 居 宅 介 護 18.6 人 重 度 訪 問 介 護 0.8 人 4. 月 別 状 況 一 覧 表 平 成 年 10 月 ~ 平 成 年 9 月 項 目 居 宅 介 護 利 用 見 込 数 ( 人 ) 重 度 訪 問 介 護 利 用 見 込 数 ( 人 ) 人 員 見 込 数 ( 人 ) 月 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 合 計 月 平 均 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 10 10 13 15 15 18 20 20 25 25 25 28 224 人 18.6 人 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 人 0.8 人 5 5 6 8 9 10 14 15 18 18 19 19 146 人 12.1 人 その 他 ( 行 事 研 修 の 実 施 等 ) 人 権 研 修 介 護 技 術 研 修 介 護 技 術 研 修 事 業 開 始 月 から12ヶ 月 分 で 作 成 してください 初 人 任 権 者 研 研 修 修 人 員 見 込 数 は 管 理 者 を 含 め 従 業 員 の 人 数 を 記 載 してください その 他 は 概 要 を 簡 潔 に 記 載 してください 他 事 研 業 修 所 交 流 サー 責 任 ビ 者 ス 研 提 修 供 人 権 研 修 24

参 考 様 式 ( 事 業 計 画 書 : 作 成 例 2) 事 業 計 画 書 事 業 所 名 又 は 施 設 名 サービス 種 類 グループホーム 共 同 生 活 介 護 共 同 生 活 援 助 項 目 内 容 支 給 決 定 を 受 けた 利 用 者 に 対 し 地 域 において 自 立 した 日 常 生 活 又 は 社 会 生 活 を 営 めることができるよう 事 業 所 の 従 業 者 が 当 該 利 用 者 の 身 体 及 び 精 神 の 状 況 等 に 応 じて 共 同 生 活 住 居 において 適 正 な 指 定 共 同 生 活 介 護 指 定 共 同 生 活 援 助 を 提 供 する 1 事 業 の 内 容 1 共 同 生 活 住 居 における 日 常 生 活 上 の 支 援 日 常 生 活 における 相 談 日 中 活 動 就 労 先 市 町 村 等 の 関 係 機 関 との 連 絡 調 整 2 共 同 生 活 介 護 計 画 共 同 生 活 援 助 計 画 の 作 成 3 利 用 者 負 担 額 等 の 請 求 受 領 業 務 4 介 護 給 付 費 請 求 受 領 業 務 5 利 用 者 からの 相 談 苦 情 処 理 に 関 する 業 務 他 2 事 業 開 始 年 月 日 平 成 年 月 日 (1) 管 理 者 1 名 (2)サービス 管 理 責 任 者 1 名 3 従 業 者 等 の 人 員 (3) 世 話 人 2 名 ( 常 勤 1 名 非 常 勤 1 名 ) 生 活 支 援 員 4 名 ( 常 勤 1 名 非 常 勤 3 名 ) 利 用 者 の 障 害 程 度 区 分 の 変 更 や 利 用 者 定 員 の 変 更 により 従 業 者 の 員 数 は 変 更 する 4 利 用 者 の 定 員 ( 共 同 生 活 住 居 1 住 居 ) 共 同 生 活 介 護 5 名 共 同 生 活 援 助 0 名 適 切 な 利 用 者 支 援 ができるよう 次 の 研 修 を 行 う 5 研 修 計 画 1 人 権 研 修 ( 外 部 講 師 ) 2 介 護 技 術 研 修 3 初 任 者 研 修 キャリアアップ 研 修 その 他 他 事 業 所 との 交 換 研 修 等 行 う 研 修 回 数 6 回 / 年 6 その 他 平 成 年 月 夜 間 支 援 員 配 置 予 定 平 成 年 月 頃 共 同 生 活 住 居 を 追 加 し 定 員 増 加 予 定 年 3 回 ( 春 夏 冬 ) 余 暇 外 出 の 計 画 事 業 計 画 書 は 当 該 事 業 所 の 年 間 事 業 計 画 を 作 成 してください 25

第 9 号 様 式 神 奈 川 県 知 事 殿 記 載 例 障 害 福 祉 サービス 事 業 等 開 始 届 出 書 平 成 年 月 日 届 出 者 住 所 氏 名 神 奈 川 県 市 1-1 社 会 福 祉 法 人 理 事 長 次 のとおり 障 害 福 祉 サービス 事 業 等 を 開 始 しますので 届 け 出 ます 1 事 業 の 種 類 及 び 内 容 種 類 : 生 活 介 護 指 定 申 請 書 様 式 の 第 1 号 ( 事 業 等 の 種 類 )と 合 わせてください 内 容 : 生 活 介 護 計 画 の 作 成 食 事 の 提 供 入 浴 又 は 清 拭 身 体 の 介 護 機 能 訓 練 創 作 的 活 動 生 産 的 活 動 余 暇 活 動 健 康 管 理 利 用 者 又 は 家 族 に 対 する 相 談 及 び 助 言 運 営 規 程 ( 事 業 所 が 提 供 する 事 業 の 内 容 )と 合 わせてください 2 経 営 者 の 氏 名 及 び 住 所 ( 法 人 であるときは その 名 称 及 び 主 たる 事 務 所 の 所 在 地 ) 住 所 : 神 奈 川 県 町 00-00 指 定 申 請 書 様 式 の 第 1 号 ( 主 たる 事 業 所 の 所 在 地 )と 合 わ せてください 氏 名 : 社 会 福 祉 法 人 指 定 申 請 書 様 式 の 第 1 号 ( 申 請 者 の 名 称 )と 合 わせてください 理 事 長 指 定 申 請 書 様 式 の 第 1 号 ( 代 表 者 )と 合 わせてください 3 職 員 の 定 数 及 び 職 務 の 内 容 運 営 規 程 ( 職 員 の 職 種 員 数 及 び 職 務 内 容 )と 合 わせてください 定 数 :22 名 職 務 : 管 理 者 1 名 事 業 所 の 従 業 者 の 管 理 及 び 業 務 の 管 理 を 一 元 的 に 行 うとともに 業 所 の 従 業 者 に 対 し 法 令 等 を 遵 守 させるために 必 要 な 指 揮 命 令 を 行 う サービス 管 理 責 任 者 1 名 生 活 介 護 計 画 の 作 成 に 関 することを 行 うほか 利 用 申 込 者 の 心 身 の 状 況 等 の 把 握 利 用 者 の 自 立 した 日 常 生 活 に 向 けた 検 討 他 の 従 業 者 に 対 する 技 術 指 導 又 は 助 言 等 を 行 う 生 活 支 援 員 8 名 日 常 生 活 上 の 支 援 相 談 介 護 を 行 う 看 護 師 3 名 利 用 者 の 日 常 生 活 上 の 健 康 管 理 に 関 することを 行 う 理 学 療 法 士 2 名 日 常 生 活 を 営 むのに 必 要 な 機 能 の 減 退 を 防 止 するための 訓 練 を 行 う 事 務 職 員 2 名 事 業 所 運 営 に 必 要 な 事 務 を 行 う 栄 養 士 2 名 利 用 者 の 栄 養 管 理 及 び 食 事 の 献 立 に 関 することを 行 う 調 理 員 2 名 調 理 業 務 に 関 することを 行 う 医 師 1 名 利 用 者 の 日 常 生 活 上 の 健 康 管 理 及 び 療 養 上 の 指 導 を 行 う 4 主 な 職 員 の 氏 名 及 び 経 歴 参 考 様 式 4 経 歴 書 ( 主 な 職 歴 )と 合 わせてください(1 名 のみ) 氏 名 : ( 管 理 者 ) 経 歴 : 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 : 株 式 会 社 に 勤 務 26

5 事 業 を 行 おうとする 区 域 ( 市 町 村 の 委 託 を 受 けて 事 業 を 行 おうとする 者 にあっては 当 該 市 町 村 の 名 称 を 含 みます ) 運 営 規 程 ( 通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 )と 合 わせてください 区 域 : 市 全 域 及 び 町 の 一 部 6 障 害 福 祉 サービス 事 業 ( 療 養 介 護 生 活 介 護 短 期 入 所 重 度 障 害 者 等 包 括 支 援 ( 施 設 を 必 要 とする 障 害 福 祉 サービスに 係 るものに 限 る ) 自 立 訓 練 就 労 移 行 支 援 又 は 就 労 継 続 支 援 に 限 る )を 行 おうとする 者 にあっては 当 該 事 業 の 用 に 供 する 施 設 の 名 称 種 類 ( 短 期 入 所 を 行 おうとする 場 合 に 限 る ) 所 在 地 及 び 利 用 定 員 施 設 名 称 : 生 活 介 護 事 業 所 指 定 申 請 様 式 の 第 1 号 ( 指 定 を 受 けようとする 事 業 所 施 設 の 種 類 の 名 称 )と 合 わせてください 所 在 地 : 神 奈 川 県 市 1-1 指 定 申 請 様 式 の 第 1 号 ( 事 業 所 ( 施 設 )の 所 在 地 )と 合 わ せてください 利 用 定 員 :30 人 運 営 規 程 ( 利 用 定 員 )と 合 わせてください 7 事 業 開 始 の 予 定 年 月 日 指 定 申 請 書 様 式 の 第 1 号 ( 事 業 等 の 種 類 )と 合 わせてください 利 用 開 始 : 平 成 年 月 日 備 考 1 この 届 出 書 は 指 定 申 請 書 と 同 時 に 提 出 してください 27