2016 度 奨 学 金 出 願 書 類 [ 学 部 生 用 ] 東 京 女 子 大 学 奨 学 金 東 京 女 子 大 学 同 窓 会 奨 学 金 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 に 出 願 する 学 部 生 は あらかじめ 次 の 書 類 を 準 備 してください 提 出 された 書 類 は 返 却 しません 各 自 で 控 (コピー)をとってください 書 類 に 不 備 不 足 のある 場 合 は 選 考 の 対 象 外 となります 新 1 次 は 日 本 学 生 支 援 機 構 奨 学 金 東 京 女 子 大 学 奨 学 金 東 京 女 子 大 学 同 窓 会 奨 学 金 は 併 願 できます 本 学 では この3 奨 学 金 は 一 度 にまとめて 選 考 しますので 併 願 する 場 合 でも 添 付 書 類 は1 通 ずつで 結 構 です 下 記 以 外 の 提 出 書 類 は 所 定 の 用 紙 を 奨 学 金 出 願 説 明 会 で 配 付 します (1) 高 等 学 校 の 成 績 に 関 する 証 明 新 1 次 のみ 必 要 書 類 名 対 象 備 考 出 身 校 が 発 行 した3 生 3 学 期 までの 評 定 が 記 入 されたもの 高 校 調 査 書 新 1 次 全 員 注 意 成 績 証 明 書 は 不 可 3 生 3 学 期 の 評 定 が 記 入 されていない 調 査 書 は 不 可 [ 例 ]2016 2 以 前 に 発 行 されたもの 等 高 等 学 校 で 厳 封 されたものが 必 要 ( 開 封 無 効 ) 高 等 学 校 卒 業 程 度 認 定 試 験 合 格 者 等 は 合 格 成 績 証 明 書 を 提 出 してください 高 等 学 校 等 で 修 得 した 成 績 がある 場 合 は その 調 査 書 または 成 績 証 明 書 も 併 せて 提 出 してください (2) 成 績 に 関 する 証 明 書 2016 度 編 入 学 士 入 学 者 のみ 必 要 書 類 名 対 象 備 考 学 業 成 績 証 明 書 2016 度 編 入 学 士 入 学 者 全 員 出 身 大 学 短 期 大 学 等 が 発 行 したもの (3) 所 得 証 明 書 同 一 生 計 の 家 族 であっても 兄 弟 姉 妹 や 祖 父 母 については 不 要 です 書 類 名 対 象 備 考 所 得 証 明 書 (オリジナ ル) 父 と 母 (またはそれに 代 わる 人 ) 収 入 の 有 無 にかかわらず 父 と 母 の 両 方 について 必 要 (ただし 離 別 した 親 については 不 要 ) 2015 1 1 日 現 在 で 居 住 していた 市 区 町 村 の 役 所 が 発 行 する 所 得 に 関 する 証 明 書 で 現 在 取 得 できる 最 新 のもの 非 課 税 の 場 合 は 非 課 税 証 明 書 所 得 の 内 訳 ( 種 類 ) 控 除 の 内 訳 人 数 が 記 載 されていること 所 得 証 明 書 の 名 称 は 市 区 町 村 によって 異 なる 場 合 があります ( 例 ) 市 町 村 税 県 民 税 課 税 証 明 書 特 別 区 税 都 民 税 課 税 証 明 書 など 勤 務 先 を 通 じて 交 付 される 市 民 税 県 民 税 特 別 徴 収 税 額 の 通 知 書 ( 納 税 義 務 者 用 ) は 不 可 1
? Q A 上 記 (3) 所 得 証 明 書 と 下 記 (4) 源 泉 徴 収 票 確 定 申 告 書 控 の 両 方 が 必 要 なのはなぜですか? 所 得 証 明 書 では 所 得 の 種 類 ( 給 与 所 得 者 か 自 営 業 か 副 収 入 の 有 無 など) や 扶 養 者 数 配 偶 者 の 有 無 等 を 確 認 しています したがって 役 所 で 所 得 証 明 書 を 取 得 するときには 所 得 の 内 訳 や 控 除 の 内 訳 人 数 が 記 載 されたものの 発 行 を 受 けてください 奨 学 金 の 選 考 は 最 新 の 収 入 所 得 額 ( 額 )をもとに 行 いますが 現 時 点 で 取 得 することのできる 最 新 の 所 得 証 明 書 には 2014 の 収 入 所 得 額 しか 記 載 さ れていません そのため 2015 の 収 入 所 得 額 が 記 載 された 源 泉 徴 収 票 や 確 定 申 告 書 ( 控 ) 等 の 書 類 が 必 要 となります (4) 家 計 支 持 者 の 2015 の 収 入 額 を 証 明 する 書 類... 2015 に1 万 以 上 の 収 入 があった 家 計 支 持 者 ( 収 入 のある 父 と 母 またはそれに 代 わる 人 )につい... て 上 記 所 得 証 明 書 に 加 えて提 出 してください 非 課 税 であっても 1 万 以 上 の 収 があれば 収 入 がある とみなします 原 則 として 所 得 証 明 書 に 記 載 されている 全 ての 種 類 の 所 得 に 関 する 2015 の 収 入 額 を 証 明 する 書 類 ( 下 記 の 中 で 該 当 するもの)の 提 出 が 必 要 です 所 得 証 明 書 に 記 載 のない 収 入 ( 転 職 等 に 伴 う 新 たな 収 入 金 傷 病 手 当 金 失 業 給 付 金 生 活 保 護 費 養 育 費 など)についても 下 表 に 従 って 提 出 してください 同 一 生 計 の 家 族 であっても 兄 弟 姉 妹 や 祖 父 母 については 不 要 です 提 出 期 限 までに 準 備 できない 書 類 がある 場 合 は 早 目 に 学 生 生 活 課 へ 相 談 してください 対 象 者 提 出 する 書 類 備 考 給 与 所 得 者 ( 専 従 者 給 与 役 員 報 酬 を 含 む) 1 源 泉 徴 収 票 (コピー) 2015 ( 平 成 27 )の 給 与 収 入 の 合 計 が 記 載 されたもの 勤 務 先 よ り 2015 12 ~2016 1 頃 発 行 される 2 ヶ 所 以 上 から 給 与 収 入 を 得 ている 場 合 や 給 与 の 他 にも 所 得 がある 場 合 には 8 確 定 申 告 書 の 控 を 提 出 する 中 途 就 職 転 職 等 のために 源 泉 徴 収 票 に 現 在 の 勤 務 先 における 12 ヶ 分 の 収 入 が 記 載 されていない 場 合 は 2 収 収 見 込 証 明 書 を 提 出 する 海 外 勤 務 のために 源 泉 徴 収 票 が 提 出 できない 場 合 会 社 の 給 与 支 払 証 明 書 (2015 1 ~12 分 )を 提 出 する 様 式 自 由 だが 勤 務 先 から 証 明 を 受 け 余 白 に 海 外 勤 務 と 記 入 すること 日 本 語 以 外 の 言 語 日 本 以 外 の 通 貨 で 記 載 されている 場 合 日 本 語 訳 と 出 願 時 現 在 のレートで 換 算 した 金 額 と 計 算 式 を 余 白 か 別 紙 に 記 載 2015 1 2 日 以 降 現 在 までに 就 職 転 職 した 給 与 所 得 者 (パート タイマーやアルバ イトを 含 む) 給 与 カット 等 で 収 入 額 が 減 少 した 場 合 2 収 収 見 込 証 明 書 ( 原 本 ) 現 在 の 勤 務 先 ( 人 事 課 等 )で 本 学 所 定 用 紙 ( 文 末 参 照 )に 証 明 してもら う 勤 務 先 印 が 必 要 給 与 カット 等 にもかかわらず 収 収 見 込 証 明 書 を 発 行 しても らえなかった 場 合 は 源 泉 徴 収 票 とカット 時 期 や 内 容 を 証 明 する 勤 務 先 からの 通 達 書 等 を 提 出 する 証 明 書 発 行 が 困 難 な 場 合 は 新 勤 務 先 の 3 ヶ 以 上 の 給 与 明 細 の コピーを 提 出 する 2
対 象 者 提 出 する 書 類 備 考 退 職 ( 予 定 ) 者 3 退 職 ( 予 定 ) 証 明 書 (コ ピー) 勤 務 先 が 発 行 したもの 退 職 日 が 明 記 された 源 泉 徴 収 票 や 退 職 金 ( 予 定 ) 額 証 明 書 でも 可 金 受 給 者 ( 恩 給 老 齢 金 遺 族 障 害 金 等 を 含 む) 4 金 額 を 証 明 するもの (コピー) 日 本 金 機 構 等 より 交 付 2015 ( 平 成 27 ) 以 降 に 発 行 された 源 泉 徴 収 票 金 振 込 通 知 書 金 額 改 定 通 知 書 ( 受 給 者 名 受 給 額 受 給 期 間 の 記 載 面 )のいずれか 支 給 期 間 を 確 認 して 額 を 算 出 する 計 算 式 を 余 白 に 記 入 金 証 書 は 不 可 傷 病 手 当 金 受 給 者 5 傷 病 手 当 金 通 知 書 (コ ピー) 全 国 健 康 保 険 協 会 等 より 交 付 現 在 の 受 給 額 が 記 載 されているもの 失 業 給 付 金 受 給 者 生 活 保 護 受 給 者 自 営 業 会 社 経 営 農 業 自 由 業 等 の 場 合 不 動 産 所 得 雑 所 得 等 が ある 場 合 2ヶ 所 以 上 か ら 給 与 収 入 を 得 ている 場 合 2015 1 2 日 以 降 現 在 までに 家 計 支 持 者 が 自 営 業 会 社 経 営 農 業 自 由 業 等 を 開 業 した 場 合 児 童 扶 養 手 当 児 童 手 当 等 の 公 的 手 当 受 給 者 6 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 (コピー) 7 生 活 保 護 決 定 ( 変 更 ) 通 知 (コ ピー) 8 確 定 申 告 書 の 控 ( 第 一 表 と 第 二 表 ) の コピー 又 は 市 ( 区 町 村 ) 民 税 ( 都 道 府 ) 県 民 税 申 告 書 ( 控 )の (コピー) 9 収 入 状 況 見 込 申 告 書 ( 様 式 自 由 ) 10 受 給 金 額 が 記 載 さ れ た 通 知 書 (コ ピー) ハローワークより 交 付 現 在 の 受 給 額 が 記 載 されているもの 住 所 地 の 市 区 町 村 の 福 祉 事 務 所 より 交 付 1ヶ の 受 給 額 が 記 載 されているもの 額 を 算 出 する 計 算 式 を 余 白 に 記 入 2016 2 ~3 の 間 に 税 務 署 に 申 告 した 2015( 平 成 27) 分 確 定 申 告 書 の 控 ( 第 一 表 第 二 表 )のコピー 給 与 所 得 者 でも 2 ヶ 所 以 上 から 給 与 収 入 を 得 ている 場 合 や 給 与 以 外 の 所 得 がある 場 合 は 提 出 すること 書 面 申 告 の 場 合 は 税 務 署 の 受 付 印 若 しくは 税 理 士 の 署 名 押 印 の あるもの ない 場 合 は 税 務 署 発 行 の 納 税 証 明 書 (その2) を 添 付 する 電 子 申 告 e-tax の 場 合 は 受 付 印 に 代 わるものとして 申 告 内 容 確 認 票 に 受 信 通 知 又 は 即 時 通 知 を 添 付 する 実 際 に 収 入 を 得 ている 方 が 下 記 項 目 について 書 類 を 作 成 してくだ さい 直 近 3 か 以 上 の 帳 簿 等 のコピー( 収 入 経 費 利 益 が 記 載 されているもの)を 添 付 [ 項 目 ] a 業 務 内 容 / b 開 業 日 / c 現 在 の 収 / d 2016 1 から 12 まで(または 開 業 時 から 1 分 )の 総 収 入 ( 売 上 高 ) 見 込 額 /e 同 期 間 の 必 要 経 費 見 込 額 / f 同 所 得 見 込 額 / g 記 入 日 / h 出 願 者 と 連 帯 保 証 人 の 署 名 捺 印 ( 学 生 番 号 も 記 入 ) 住 所 地 の 市 区 町 村 より 交 付 額 を 算 出 する 計 算 式 を 余 白 に 記 入 3
対 象 者 両 親 が 離 別 し ている 場 合 祖 父 母 ( 又 は 親 戚 等 ) から の 援 助 がある 場 合 提 出 する 書 類 11 養 育 費 に 関 す る 自 己 申 告 書 ( 様 式 自 由 ) 12 援 助 の 額 の 証 明 ( 様 式 自 由 ) 備 次 の 事 項 について 書 類 を 作 成 [ 項 目 ]a 養 育 費 受 給 の 有 無 / b 受 給 している 場 合 は 2015 中 に 受 けた 養 育 費 の 内 訳 と1 間 の 合 計 額 / c 記 入 日 / d 出 願 者 と 連 帯 保 証 人 の 署 名 捺 印 ( 学 生 番 号 も 記 入 ) 養 育 費 には 金 銭 受 給 のほか 学 費 家 賃 など 離 別 した 親 が 負 担 し ている 全 ての 費 用 を 含 む 出 願 者 以 外 の 兄 弟 姉 妹 の 分 も 含 めて 申 告 すること 記 載 内 容 を 証 明 する 書 類 の 提 出 をお 願 いする 場 合 があります 例 養 育 費 が 振 り 込 まれている 口 座 の 通 帳 ( 該 当 部 分 のみ)の コピー 援 助 者 が 作 成 したものを 提 出 [ 項 目 ] a 出 願 者 の 氏 名 / b 2015 中 に 受 けた 援 助 額 の 内 訳 と1 間 の 合 計 額 / c 記 入 日 / d 援 助 者 の 署 名 捺 印 / e 出 願 者 と 連 帯 保 証 人 の 署 名 捺 印 ( 学 生 番 号 も 記 入 ) 考 申 請 内 容 と 事 実 が 異 なっていることが 判 明 した 場 合 は 奨 学 金 の 採 用 を 取 り 消 します 特 に 自 己 申 告 は 正 確 に 行 ってください (5) 特 別 控 除 のための 書 類 該 当 する 場 合 のみ 提 出 同 一 生 計 内 に 該 当 者 がいる 場 合 は 提 出 してください 所 定 の 金 額 ( 出 願 説 明 会 で 配 布 する 2016 度 奨 学 金 出 願 の 手 引 き に 掲 載 )が 所 得 から 控 除 されます 準 備 できない 書 類 がある 場 合 は 早 目 に 学 生 生 活 課 へ 相 談 してください 対 象 書 類 名 備 考 父 子 母 子 世 帯 不 要 母 または 父 と 18 歳 未 満 の 子 (18 歳 以 上 でも 就 学 者 または 心 身 に 障 が いがあるなど 経 済 力 のない 人 は18 歳 未 満 とみなす)や 60 歳 以 上 の 経 済 力 のない 祖 父 母 のみで 構 成 される 世 帯 などの 場 合 詳 細 は 学 生 生 活 課 に 確 認 してください 祖 父 母 の 収 入 を 確 認 するため 金 等 の 書 類 の 提 出 をお 願 いする 場 合 があります 就 学 者 学 生 証 (コピー) * 自 宅 通 学 自 宅 外 通 学 学 生 証 有 効 期 限 に ついて 確 認 でき るよう 掲 載 内 容 により 両 面 を コピーすること 以 下 の 学 校 に 在 学 中 の 者 が 対 象 小 学 校 中 学 校 高 等 学 校 高 等 専 門 学 校 専 修 学 校 大 学 ( 大 学 院 短 大 含 む) 上 記 以 外 の 学 校 の 在 学 者 は 対 象 外 保 育 園 幼 稚 園 予 備 校 専 修 学 校 ( 一 般 課 程 各 種 学 校 ) 大 学 の 科 目 履 修 生 選 科 履 修 生 など 小 学 生 は 氏 名 生 日 を 確 認 できる 書 類 ( 健 康 保 険 証 など) のコピーを 添 付 4
対 象 書 類 名 備 考 障 が い の あ る 人 申 込 時 現 在 において 6 ヶ 以 上 に わ た る 期 間 療 養 中 の 人 ま た は 療 養 を 必 要 と 認 めら れる 人 身 体 障 害 者 手 帳 療 育 手 帳 な ど(コピー) 長 期 療 養 者 医 療 費 控 除 申 請 用 紙 ( 本 学 所 定 用 紙 ) 添 付 する 領 収 書 等 はコピーで よい 障 害 者 手 帳 戦 傷 病 者 手 帳 療 育 手 帳 の 交 付 を 受 けてい る 人 交 付 申 請 中 の 人 上 記 手 帳 を 所 持 しない 人 でも 身 体 上 に 障 がいがあることが 明 らかな 人 公 害 疾 病 の 認 定 を 受 け その 公 害 による 身 体 上 の 障 がいがあ る 人 被 爆 した 人 で 身 体 の 機 能 に 障 がいのある 人 精 神 上 の 障 がいにより 事 理 を 弁 識 する 能 力 を 欠 く 常 況 にある 人 もしくは 知 的 障 がいのある 人 と 判 定 される 人 常 に 就 床 を 要 し 複 雑 な 介 護 を 要 する 人 出 願 者 本 人 も 含 む 長 期 療 養 者 医 療 費 控 除 申 請 用 紙 ( 所 定 用 紙 文 末 参 照 )に 療 養 費 や 薬 代 の 別 支 出 額 と 間 合 計 額 等 を 記 入 し 出 願 者 本 人 が 署 名 捺 印 する 医 師 病 院 薬 局 看 護 人 派 出 所 介 護 サービス 提 供 事 業 者 等 が 発 行 した 治 療 費 入 院 費 医 薬 品 費 等 の 経 常 的 に 支 出 して いる 金 額 を 証 明 できる 医 療 費 明 細 書 や 領 収 書 のコピーを 添 付 すること 領 収 書 を 提 示 できないものや 欠 損 部 分 のあるコピー は 認 められない 手 術 代 等 経 常 的 な 支 出 でないもの 老 人 ホームの 入 所 費 光 熱 費 差 額 ベッド 代 食 費 および 食 事 療 養 費 保 険 適 用 外 の 文 書 料 は 控 除 の 対 象 とはならない 高 額 医 療 療 養 費 など 反 対 給 付 によって 補 填 された 場 合 にはそ の 通 知 書 申 込 時 現 在 療 養 を 終 了 した 人 は 対 象 とならない 出 願 者 本 人 も 含 む 家 計 支 持 者 が 単 身 赴 任 の た め に 家 族 と 別 居 して いる 場 合 単 身 赴 任 費 実 費 控 除 申 請 用 紙 ( 本 学 所 定 用 紙 ) 添 付 する 領 収 書 等 はコピーで よい 家 計 支 持 者 本 人 が 下 記 項 目 について 書 類 を 作 成 し( 所 定 用 紙 文 末 参 照 ) 署 名 捺 印 する 領 収 書 ( 該 当 者 の 氏 名 が 記 入 されているもの) 等 を 添 付 下 記 項 目 以 外 の 支 出 は 対 象 外 ま た 事 業 主 から 住 居 費 等 の 補 助 を 受 けている 場 合 は 住 居 費 等 から 補 助 費 を 差 し 引 いた 額 となる [ 項 目 ]a 光 熱 水 費 ( 額 及 びそれを 12 倍 した 間 見 込 額 ) / b 住 居 費 ( 額 及 びそれを 12 倍 した 間 見 込 額 ) / a b は 勤 務 先 からの 補 助 分 を 差 し 引 いてください / c 別 居 のために 必 要 となった 家 具 家 事 用 品 購 入 に かかわる 2015 中 の 実 費 ( 消 耗 品 は 除 く) / d a~cの 合 計 額 / e 記 入 日 / f 家 計 支 持 者 および 出 願 者 の 署 名 捺 印 ( 学 生 番 号 も 記 入 ) 5
対 象 書 類 名 備 考 震 災 風 水 害 火 災 そ の 他 の 災 害 盗 難 等 の 被 害 を 受 け た 世 帯 罹 災 証 明 書 盗 難 届 出 証 明 書 (コピー) 申 込 の 前 から 申 込 時 までに 被 害 を 受 けたために 支 出 が 増 大 したり 収 入 が 減 少 したりして 将 来 長 期 (2 以 上 )にわたり 著 し く 困 窮 状 態 におかれると 認 められる 場 合 に 限 る ただし 被 害 を 受 けなかったものと 仮 定 したときの 所 得 金 額 が 収 入 基 準 額 を 著 しく 超 過 している 場 合 は 控 除 の 対 象 とならな い 控 除 額 日 常 生 活 の 必 需 品 に 被 害 を 受 けた 場 合 最 低 限 度 の 衣 料 家 具 の 購 入 費 修 理 費 等 ( 領 収 書 要 ) 生 産 手 段 ( 田 畑 店 舗 等 )に 被 害 を 受 けた 場 合 長 期 にわたって 収 入 減 を 予 想 される 間 金 額 保 険 損 害 賠 償 等 によって 補 填 された 場 合 は 控 除 額 から 除 く 所 得 税 の 雑 損 控 除 を 受 ける 場 合 はその 額 を 控 除 できる 市 区 町 村 役 場 消 防 署 警 察 署 の 発 行 する 罹 災 ( 被 災 ) 証 明 書 盗 難 届 出 証 明 書 のコピーを 提 出 本 人 不 要 自 宅 通 学 者 と 自 宅 外 通 学 者 で 控 除 額 が 異 なる 以 上 6
奨 学 金 出 願 用 収 収 見 込 証 明 書 氏 名 就 職 日 ( 西 暦 ) 日 在 職 期 間 ヶ 職 種 ( を 付 け る ) 正 職 員 契 約 職 員 パート(アルハ イト) 最 近 の 収 ( 額 ) 収 見 込 額 (12ヶ 分 賞 与 を 含 む) 20 分 2016 1 ~2016 12 本 俸 (ハ ートの 場 合 は 最 近 3ヶ の 平 均 ) 通 勤 手 当 を 除 く 諸 手 当 ( 賞 与 等 は 含 む) 合 計 勤 務 開 始 が の 中 途 の 場 合 勤 務 開 始 から 1 間 の 見 込 みを 記 入 してください 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 します 日 事 業 所 又 は 給 与 支 払 者 所 在 地 ( 住 所 ) 名 称 代 表 者 ( 氏 名 ) 公 印 本 人 記 入 欄 学 科 専 攻 学 生 番 号 入 学 前 に 記 入 する 場 合 には 学 生 番 号 欄 に 受 験 番 号 を 記 入 してください 学 氏 名 2015.12 東 京 女 子 大 学 学 生 生 活 課 7
この 用 紙 を 表 紙 にして 医 療 費 控 除 の 領 収 書 のコピー 等 をホチキスでとめてください 長 期 療 養 者 医 療 費 控 除 申 請 用 紙 [その 1] 学 科 専 攻 学 生 番 号 学 氏 名 印 入 学 前 に 記 入 する 場 合 は 学 生 番 号 欄 に 受 験 番 号 を 記 入 してください 長 期 療 養 者 氏 名 本 人 との 関 係 療 養 開 始 ( 西 暦 ) 同 一 生 計 内 に 申 込 時 現 在 において 同 一 の 病 気 治 療 のために6ヶ 以 上 にわたる 期 間 療 養 中 の 方 または 療 養 が 必 要 と 認 められる 方 がいる 場 合 に 申 請 できます 病 気 治 療 中 の 方 が 複 数 名 いる 場 合 は 一 人 につき1 枚 記 入 してください ( その2 も).... 直 近 1 間 の 領 収 書 (コピー)を 添 付 し それにもとづいてまず その2 を 記 入 してください ( その1 は 学 生 生 活 課 で 点 検 後 に 記 入 していただきます) 療 養 期 間 が1 未 満 の 場 合 は 療 養 開 始 からの 領 収 書 (コピー)を 添 付 してください それにもとづいて 今 後 の 療 養 が 見 込 まれる 期 間 なども 考 慮 し 1 間 の 療 養 に 見 合 った 支 出 額 ( 間 見 込 額 )を 算 出 します < 金 額 の 算 定 > 療 養 した 時 期 ( 西 暦 ) かかった 医 療 費 間 見 込 額 控 除 額 間 見 込 額 の 万 未 満 切 り 上 げ 鉛 筆 で 記 入 してください 合 計 万 2015.12 東 京 女 子 大 学 学 生 生 活 課 8
長 期 療 養 者 医 療 費 控 除 申 請 用 紙 [その2] 学 科 専 攻 学 生 番 号 学 本 人 氏 名 長 期 療 養 者 氏 名 病 気 治 療 中 の 方 が 複 数 名 いる 場 合 は 一 人 につき1 枚 記 入 してください ( その1 も) 支 払 先 が5 箇 所 以 上 にわたる 場 合 や 行 が 足 りない 場 合 は 適 宜 この 用 紙 を 印 刷 し 記 入 してください 支 払 日 順 に 領 収 書 ごとの 支 払 金 額 を 記 入 してください また 支 払 先 ごとに 記 入 する 列 を 分 けてください 鉛 筆 で 記 入 してください 支 払 日 支 払 先 名 称 1 支 払 先 名 称 2 支 払 先 名 称 3 支 払 先 名 称 4 合 計 この 欄 は 学 生 生 活 課 で 使 用 します 2015.12 東 京 女 子 大 学 学 生 生 活 課 9
単 身 赴 任 費 実 費 控 除 申 請 用 紙 家 計 支 持 者 本 人 が 下 記 項 目 について 書 類 を 作 成 し 領 収 書 などを 添 付 してください 記 入 日 日 単 身 赴 任 者 氏 名 印 本 人 との 関 係 単 身 赴 任 開 始 ( 西 暦 ) 領 収 書 は コピーでも 可 領 収 書 の 形 状 が 小 さい 場 合 は A4 紙 を 台 紙 として これに 貼 り 付 けする 等 見 やすいように 整 えてください ( 注 1) 下 記 計 算 書 に 必 要 事 項 を 記 入 の 上 記 入 した 内 容 に 対 応 する 領 収 書 のコピーを 添 付 してください 領 収 書 の 領 収 書 の コピーがない 場 合 特 別 控 除 は 一 切 認 められません ( 注 2) 通 帳 のコピーのみ は 領 収 書 とは 認 められません 領 収 書 の 代 わりとして 通 帳 を 提 出 する 際 は 請 求 書 契 約 書 (コピー 可 )もあわせて 添 付 してください ( 注 3) 単 なる 別 居 ( 介 護 のために 別 居 等 )は 対 象 となりません ( 注 4) 食 費 交 通 費 電 話 代 NHK 料 金 新 聞 代 ガソリン 代 駐 車 場 代 引 っ 越 し 代 等 は 控 除 の 対 象 となりません ( 注 5) 領 収 書 が 多 数 にわたる 場 合 は A4 紙 にまとめてコピーしてください ( 注 6) 事 業 主 から 住 居 費 等 の 補 助 を 受 けている 場 合 は 住 居 費 などから 補 助 費 を 差 し 引 いた 額 を 控 除 額 として 記 入 してください 領 収 書 の 支 払 電 気 領 収 書 の 支 払 ガ ス 領 収 書 の 支 払 水 道 ( 隔 支 払 ) 領 収 書 の 支 払 単 身 赴 任 先 住 居 費 ( 家 賃 ) 費 用 項 目 名 ( 食 器 代 等 ) 家 具 家 事 用 品 小 計 小 計 小 計 小 計 小 計 額 の 計 算 式 額 の 計 算 式 額 の 計 算 式 額 の 計 算 式 額 の 計 算 式 推 算 し た 額 推 算 し た 額 推 算 し た 額 推 算 し た 額 合 計 額 単 身 赴 任 の 実 費 の 合 計 電 気 代 額 + ガス 代 額 + 水 道 代 額 + 住 居 費 額 + 家 具 家 事 用 品 合 計 額 = 単 身 赴 任 実 費 合 計 単 身 赴 任 実 費 合 計 額 の 万 未 満 を 切 り 上 げて 金 額 欄 に 記 入 してください 例 ) 86,015 9 万 提 出 された 書 類 は 返 却 しませんので 後 日 原 本 が 控 除 申 請 等 で 必 要 となるものは 必 ずコピーを 提 出 してください 本 人 記 入 欄 学 科 専 攻 学 生 番 号 学 氏 名 2015.12 東 京 女 子 大 学 学 生 生 活 課 10