①アレルギー科問診票（共通）

1 アレルギー 科 問 診 票 ( 共 通 ) この 問 診 票 は 患 者 さん(お 子 さん)のこれまでの 病 気 の 状 況 を 正 確 に 知 るために 診 察 を 受 ける 前 に 確 認 をさせていた だくものです 今 回 アレルギー 科 を 受 診 される 患 者 さんについて 記 入 してください < 記 入 方 法 > については あてはまるところに 枠 からはみ 出 さないようにマークしてください よい 例 : 悪 い 例 : 複 数 回 答 可 の 記 載 が 無 い 場 合 はマークするのは 1 か 所 にしてください その 他 のところは 必 要 に 応 じて 数 字 や 文 字 を 記 入 してください 患 者 氏 名 : 生 年 月 日 : 20 年 月 日 診 察 券 番 号 : ー ー ( 右 づめ) 性 別 : 男 女 記 載 日 : 20 年 月 日 記 載 者 の 続 柄 : 母 父 その 他 ( ) < 今 回 の 受 診 について> 今 回 アレルギー 科 を 受 診 しようと 思 った 目 的 理 由 をお 書 きください ( 例 : 友 人 に 紹 介 されたから アトピーがなかなかよくならないから ) アレルギー 科 を 受 診 するにあたって 希 望 や 現 在 困 っていることなどがあればお 書 きください ( 例 : アナフィラキシーの 原 因 が 知 りたい 毎 晩 喘 息 の 発 作 で 眠 れない 1

A.<アレルギー 疾 患 について> A1 [1] あなたのお 子 さんは 今 までに 少 なくとも6ヶ 月 以 上 出 たり 消 えたりするかゆみを 伴 った 発 疹 (ほっしん はっしん)がありましたか [7]にお 進 みください [2] このかゆみを 伴 った 発 疹 (ほっしん はっしん)は 最 近 12ヶ 月 のあいだにありましたか [7]にお 進 みください [3] このかゆみを 伴 った 発 疹 (ほっしん はっしん)が 以 下 のいずれかの 場 所 にみられましたか 肘 (ひじ)の 内 側 ひざの 裏 足 首 の 前 面 おしりの 下 首 や 耳 や 目 のまわり [4] このかゆみを 伴 った 発 疹 (ほっしん はっしん)が 初 めてみられたのは 何 歳 のときですか 2 歳 未 満 2~4 歳 5 歳 以 降 [5] このかゆみを 伴 った 発 疹 (ほっしん はっしん)は 最 近 12ヶ 月 のあいだのいずれかの 時 期 に 完 全 に 治 ったことがありますか [6] 最 近 12ヶ 月 のあいだに あなたのお 子 さんはこのかゆみを 伴 った 発 疹 (ほっしん はっしん) のために 平 均 してどのくらいの 頻 度 で 夜 に 眠 れないことがありましたか 最 近 12ヶ 月 間 は 全 くない 1 週 間 に 1 晩 より 少 ない 1 週 間 に 1 晩 以 上 [7] 今 までに 医 師 から アトピー 性 皮 ふ 炎 と 診 断 されたことはありますか? ない A2にお 進 みください ある 疑 いがある といわれたことがある 以 下 の 問 いにお 答 えください アトピー 性 皮 膚 炎 ( 疑 いも 含 む) と 診 断 されたのつですか? 歳 ヶ 月 ころ わからない アトピー 性 皮 膚 炎 ( 疑 いも 含 む) の 現 在 の 状 態 は 次 のどれにあてはまりますか? 通 院 治 療 継 続 中 症 状 はあるが 通 院 治 療 していない 症 状 がない( 治 った) その 他 ( ) A2 [8] 今 までに 医 師 から 食 物 アレルギー 消 化 管 アレルギー と 診 断 されたことはありますか? ない A3にお 進 みください ある 疑 いがある といわれたことがある 以 下 の 問 いにお 答 えください 食 物 アレルギー 消 化 管 アレルギー( 疑 いも 含 む) と 診 断 されたのつですか? 歳 ヶ 月 ころ わからない 2

食 物 アレルギー 消 化 管 アレルギー( 疑 いも 含 む) の 現 在 の 状 態 は 次 のどれにあてはまりますか? 通 院 治 療 継 続 中 症 状 はあるが 通 院 治 療 していない 症 状 がない( 治 った) その 他 ( ) A3 [9] あなたのお 子 さんは 生 まれてから 今 までに 胸 がゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたか [14]にお 進 みください [10] あなたのお 子 さんは 最 近 12ヶ 月 のあいだに 胸 がゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたか [14]にお 進 みください [11] あなたのお 子 さんは 最 近 12ヶ 月 のあいだに 何 回 ゼーゼーまたはヒューヒューする 発 作 がありましたか 全 くない 1~3 回 4~12 回 13 回 以 上 [12] 最 近 12ヶ 月 のあいだに ゼーゼーまたはヒューヒューしたために 平 均 してどのくらいの 頻 度 であなたのお 子 さんの 睡 眠 は 妨 げられましたか ゼーゼーまたはヒューヒューのために 目 を 覚 ましたことはない 1 週 間 に1 晩 より 少 ない 1 週 間 に1 晩 以 上 [13] 最 近 12ヶ 月 のあいだに あなたのお 子 さんは 呼 吸 の 合 間 (あいま)にひと 言 ふた 言 しか 話 せないほどひどくゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたか [14] 最 近 12ヶ 月 のあいだに あなたのお 子 さんは 運 動 中 や 運 動 後 に 胸 からゼーゼーまたは ヒューヒューが 聞 こえたことがありますか [15] 最 近 12ヶ 月 のあいだに あなたのお 子 さんは 夜 間 にかわいた 咳 ( 痰 がからまない 咳 )がありましたか ただし カゼや 胸 の 感 染 症 ( 肺 炎 気 管 支 炎 )による 咳 は 除 きます [16] 今 までに 医 師 から 気 管 支 ぜん 息 と 診 断 されたことはありますか? ない A4にお 進 みください ある 疑 いがある といわれたことがある 以 下 の 問 いにお 答 えください 気 管 支 ぜん 息 ( 疑 いも 含 む) と 診 断 されたのつですか? 歳 ヶ 月 ころ わからない 気 管 支 ぜん 息 ( 疑 いも 含 む) の 現 在 の 状 態 は 次 のどれにあてはまりますか? 通 院 治 療 継 続 中 症 状 はあるが 通 院 治 療 していない 症 状 がない( 治 った) その 他 ( ) 3

A4 [17] あなたのお 子 さんは 今 までカゼやインフルエンザにかかっていない 時 に くしゃみや 鼻 みず 鼻 づまりの 症 状 が 起 こったことがありますか [22]にお 進 みください [18] 最 近 12ヶ 月 のあいだで あなたのお 子 さんは カゼやインフルエンザにかかっていない 時 に くしゃみや 鼻 みず 鼻 づまりの 症 状 が 起 こったことがありますか [22]にお 進 みください [19] 最 近 12ヶ 月 のあいだに この 鼻 の 症 状 は 眼 がかゆくて 涙 のでる 症 状 といっしょに 起 こりましたか [20] 最 近 12ヶ 月 のあいだで いつ この 鼻 の 症 状 が 起 こりましたか あてはまるもの 全 て 選 んでください 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 [21] 最 近 12ヶ 月 のあいだで この 鼻 の 症 状 は どの 程 度 あなたのお 子 さんの 日 常 生 活 の 妨 げとなりましたか 全 くなし 少 し 中 程 度 大 いに [22] あなたのお 子 さんは 今 までに 花 粉 症 になったことがありますか [23] 今 までに 医 師 から アレルギー 性 鼻 炎 ( 花 粉 症 を 含 む) と 診 断 されたことはありますか? ない A5 にお 進 みください ある 疑 いがある といわれたことがある 以 下 の 問 いにお 答 えください アレルギー 性 鼻 炎 ( 疑 いも 含 む) と 診 断 されたのつですか? 歳 ヶ 月 ころ わからない アレルギー 性 鼻 炎 ( 疑 いも 含 む) の 現 在 ( 最 近 1 年 間 )の 状 態 は 次 のどれにあてはまりますか? 通 院 治 療 継 続 中 症 状 はあるが 通 院 治 療 していない 症 状 がない( 治 った) その 他 ( ) A5 今 までに 医 師 から 次 のいずれかの 疾 患 と 診 断 されたことはありますか? じんましん ない ある 歳 ヶ 月 ころ わからない 薬 剤 アレルギー ない ある 歳 ヶ 月 ころ わからない ( 薬 剤 名 : ) アレルギー 性 結 膜 炎 ない ある 歳 ヶ 月 ころ わからない その 他 のアレルギー ない ある 歳 ヶ 月 ころ わからない 疾 患 名 :( ) A6 生 まれた 時 の 状 況 についてお 答 えください 出 生 : 妊 娠 週 日 単 胎 多 胎 ( ) 児 中 第 ( ) 子 分 娩 様 式 : 経 腟 分 娩 予 定 帝 王 切 開 緊 急 帝 王 切 開 出 生 体 重 : g 身 長 : cm 新 生 児 合 併 症 : なし あり( 具 体 的 に: ) 4

A7 上 記 以 外 で 今 までに 医 師 から 診 断 されている 病 気 ( 風 邪 などの 一 時 的 な 感 染 症 は 除 く)はありますか? ない ある 疾 患 名 :( ) 診 断 : 歳 ヶ 月 ころ 疾 患 名 :( ) 診 断 : 歳 ヶ 月 ころ A8 現 在 使 用 ( 服 用 )されているお 薬 (アレルギー 以 外 の 薬 や 市 販 薬 も 含 めて)はありますか? ない B<アレルギーの 家 族 歴 >にお 進 みください ある 以 下 に 記 入 してください その 薬 についてできるだけ 詳 しくお 書 きください 薬 の 名 前 服 用 回 数 使 用 方 法 など 飲 み 薬 / 貼 薬 吸 入 薬 ぬり 薬 その 他 ( 点 鼻 薬 点 眼 薬 など) B.<アレルギーの 家 族 歴 について> B1 ご 家 族 ( 血 縁 のある 方 )が 現 在 または 今 までになったことがあるアレルギー 疾 患 についてお 答 えください あてはまるものを 全 て 選 び 原 因 物 質 がわかる 場 合 には( ) 内 に 記 入 してください 兄 弟 の 数 : 兄 ( ) 人 姉 ( ) 人 弟 ( ) 人 妹 ( ) 人 兄 弟 については 一 人 ずつ 全 員 について 記 入 してください 祖 父 母 についてはあてはまる 方 が 一 人 でもいれば をつけてください すべて なし 気 管 支 ぜん 息 アトピー 性 皮 膚 炎 アレルギー 性 鼻 炎 結 膜 炎 花 粉 症 ( 原 因 物 質 : スギ ホコリなど) 食 物 アレルギー ( 食 品 名 :エビ 貝 など) その 他 のアレルギー ( 原 因 物 質 : 金 属 薬 剤 など) 父 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 母 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄 弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄 弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄 弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄 弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 兄 弟 ( ) 歳 ( ) ( ) ( ) 祖 父 母 ( ) ( ) ( ) 5

C.<お 子 さんの 食 事 生 活 運 動 について> C1 お 子 さんは 母 乳 を 摂 取 していましたか? 母 乳 を 摂 取 していた 時 期 を 以 下 から 全 て 選 んでください 生 後 0 ヶ 月 生 後 1 ヶ 月 生 後 2 ヶ 月 生 後 3 ヶ 月 生 後 4 ヶ 月 生 後 5 ヶ 月 生 後 6 ヶ 月 生 後 7 ヶ 月 生 後 8 ヶ 月 生 後 9 ヶ 月 生 後 10 ヶ 月 生 後 11 ヶ 月 生 後 12 ヶ 月 1 歳 -1 歳 半 まで 1 歳 半 -2 歳 まで 2 歳 3 歳 4 歳 以 上 C2 お 子 さんは 人 工 乳 (アレルギー 用 ミルクを 除 く)を 摂 取 していましたか? 以 下 の 問 いにお 答 えください 人 工 乳 を 摂 取 していたのつですか? 生 後 ヶ 月 から ヶ 月 まで C3 お 子 さんはアレルギー 用 ミルク(ペプチドミルクを 含 む)を 摂 取 していましたか? 以 下 の 問 いにお 答 えください アレルギー 用 ミルクを 摂 取 していたのつですか? 生 後 ヶ 月 から ヶ 月 まで アレルギー 用 ミルクの 種 類 ミルフィー ニューMA-1 MA-mi ペプディエット E 赤 ちゃん エレメンタルフォーミュラ その 他 ( ) C4 お 子 さんが 離 乳 食 をはじめた 時 期 をお 答 えください これまでに 全 く 与 えていない まだ 始 めていない 始 めたのは ヶ 月 ころから C5 お 子 さんは 小 学 校 前 に 幼 稚 園 または 保 育 施 設 ( 保 育 園 託 児 所 を 含 む)に 通 いましたか C6にお 進 みください 以 下 の 問 いにお 答 えください C5-1 通 園 通 所 を 開 始 した 時 期 つですか ( 時 期 の 早 いものについてお 答 えください) 歳 ヶ 月 頃 から 保 育 園 幼 稚 園 C5-2 はじめのうち 幼 稚 園 または 保 育 施 設 に 週 に 何 日 通 いましたか ( 慣 らし 保 育 は 除 く) 週 日 C5-3 はじめのうち 幼 稚 園 または 保 育 施 設 で 過 ごす 時 間 は 1 日 どのくらいでしたか ( 慣 らし 保 育 は 除 く) 1 日 あたり 時 間 くらい C6 お 子 さんは 1 週 間 に 何 日 ぐらい 外 遊 びや 屋 外 での 運 動 をしていますか?( 学 校 / 幼 稚 園 / 保 育 施 設 を 含 む) ほとんどしていない 週 1-2 日 週 3-5 日 週 6 日 以 上 C7 お 子 さんは1 週 間 に 合 計 して 何 時 間 ぐらい 外 遊 びや 屋 外 での 運 動 をしていますか? 約 時 間 6

D.< 湿 疹 について> D1 生 まれてから 現 在 までに 湿 疹 ( 乳 児 湿 疹 アトピー 性 皮 膚 炎 も 含 む)ができたことはありますか? ない E< 現 在 のスキンケア>にお 進 みください ある 以 下 の 問 いにお 答 えください この 湿 疹 がはじめてできたのつ 頃 ですか? 生 後 歳 ヶ 月 頃 わからない この 湿 疹 には かゆみ(いつも 同 じ 場 所 にかき 傷 )がありましたか? ない D2にお 進 みください ある かゆみが 出 てきたのつ 頃 ですか? 生 後 歳 ヶ 月 頃 わからない D2 この 湿 疹 に 対 してステロイド 外 用 薬 を 塗 布 したことがありますか? ない ある わからない D3 生 後 1 歳 までに(1 歳 未 満 の 方 は 今 までに) 次 の 場 所 に 湿 疹 ができたことはありますか? できたことがある 場 所 に 全 て をつけてください またその 場 所 にできたことがある 湿 疹 のタイプであてはまるものに 全 て をつけてください 赤 くプツプツ かさかさと シ ュクシ ュク その 他 乾 燥 ぬれている 頭 ( ) 顔 面 ( ) 首 ( ) おなか 背 中 ( ) うで 手 ( ) 太 もも 足 ( ) E.< 現 在 のスキンケアについて> E1 どのくらいの 頻 度 で 入 浴 やシャワーをしていますか? 顔 : 1 日 2 回 以 上 1 日 1 回 週 に 数 回 洗 わない 体 : 1 日 2 回 以 上 1 日 1 回 週 に 数 回 洗 わない E2 どのくらいの 頻 度 で 石 けん 泡 石 けんなどを 使 用 して 洗 っていますか? 顔 : 1 日 2 回 以 上 1 日 1 回 週 に 数 回 使 わない 体 : 1 日 2 回 以 上 1 日 1 回 週 に 数 回 使 わない E3 体 に 合 わないと 思 った 石 けん 泡 石 けんはありますか? ない ある 具 体 名 :( ) 7

E4 どのくらいの 頻 度 で ぬり 薬 ( 処 方 薬 市 販 の 保 湿 剤 などを 含 む)をぬっていますか? 顔 : 1 日 2 回 以 上 1 日 1 回 週 に 数 回 週 に 1 回 以 下 ぬらない 体 : 1 日 2 回 以 上 1 日 1 回 週 に 数 回 週 に 1 回 以 下 ぬらない E5 普 段 スキンケアにかかる 時 間 はおよそどれくらいですか? 全 身 ( 顔 や 体 )を 洗 うのに 1 回 あたり 平 均 分 くらい ぬり 薬 を 全 身 にぬるのに 1 回 あたり 平 均 分 くらい F.< 自 宅 環 境 について> F1 現 在 ご 自 宅 の 中 にじゅうたんやカーペットを 使 用 している 部 屋 はありますか? ない ある F2 現 在 お 子 さんの 寝 室 でじゅうたんやカーペットを 使 用 していますか? 使 用 していない 使 用 している F3 現 在 ご 自 宅 の 中 に 布 製 のソファーはありますか? ない ある F4 現 在 普 段 のお 部 屋 の 掃 除 機 がけ(お 掃 除 ロボやクイックルワイパーなどを 含 む)は どのくらいの 頻 度 で 行 っていますか? 月 1 回 未 満 月 1 回 以 上 週 1 回 以 上 週 4 回 以 上 F5 お 子 さんの 寝 具 の 対 策 で 行 っていることを 選 んで 下 さい ( 複 数 回 答 可 ) 特 に 何 も 行 っていない 布 団 掃 除 機 かけ( 週 回 ) 布 団 乾 燥 機 ( 週 回 ) 布 団 天 日 干 し ( 週 回 ) 布 団 の 丸 洗 い( 年 回 ) 高 密 度 繊 維 カバーの 使 用 布 団 の 買 い 替 え( 年 回 ) その 他 ( ) F6 ご 自 宅 でカビが 生 えているところはありますか? ない ある 場 所 ( ) F7 ご 自 宅 で 加 湿 器 を 使 用 していますか? ない ある 場 所 ( ) 時 期 : 一 年 中 期 間 限 定 ( ) 月 ~( ) 月 F8 ご 自 宅 で 空 気 清 浄 器 を 使 用 していますか? ない ある 場 所 ( ) 時 期 : 一 年 中 期 間 限 定 ( ) 月 ~( ) 月 8

G.<ペットの 飼 育 について> ここでお 聞 きするペットとは 毛 のある 動 物 ( 犬 猫 鳥 ハムスターなど)のことで は 虫 類 両 生 類 魚 類 などは 含 みません また 屋 内 とは 居 間 寝 室 台 所 など 屋 外 とはベランダ 庭 などを 指 します あてはまるもの 全 てに してください G1 お 子 さんを 妊 娠 する 前 1 年 間 に お 母 さんのご 自 宅 でペット( 毛 のある 動 物 )を 飼 育 していましたか? 飼 育 場 所 は? 屋 内 屋 外 G2 お 子 さんを 妊 娠 している 間 に ご 自 宅 でペット( 毛 のある 動 物 )を 飼 育 していましたか? 飼 育 場 所 は? 屋 内 屋 外 G3 お 子 さんが 生 まれる 際 に 里 帰 り 分 娩 をされましたか? 生 まれる 週 前 から 生 後 週 後 まで その 際 里 帰 り 先 の 実 家 ではペット( 毛 のある 動 物 )を 飼 育 していましたか? 飼 育 場 所 は? 屋 内 屋 外 G4 お 子 さんが 生 まれてから 1 歳 まで(1 歳 未 満 の 場 合 はこれまで)の 間 に ご 自 宅 でペット( 毛 のある 動 物 ) を 飼 育 していましたか? 飼 育 場 所 は? 屋 内 屋 外 G5 お 子 さんが 1 歳 から 現 在 までの 間 に ご 自 宅 でペット( 毛 のある 動 物 )を 飼 育 していました(います)か? まだ 1 歳 未 満 飼 育 場 所 は? 屋 内 屋 外 9

G6 お 子 さんが 定 期 的 に 行 く 場 所 でペット( 毛 のある 動 物 )を 飼 育 しているところはありますか? 複 数 ある 場 合 は 別 々に 詳 細 を 記 入 してください 1)それはどこですか? 実 家 親 戚 宅 友 人 宅 その 他 ( ) 飼 育 場 所 は? 屋 内 屋 外 行 く 頻 度 は? 週 1 回 以 上 月 1 回 以 上 半 年 に1 回 以 上 年 に 数 回 2)それはどこですか? 実 家 親 戚 宅 友 人 宅 その 他 ( ) 飼 育 場 所 は? 屋 内 屋 外 行 く 頻 度 は? 週 1 回 以 上 月 1 回 以 上 半 年 に1 回 以 上 年 に 数 回 H.<お 子 さんの 家 族 の 喫 煙 について> ( 喫 煙 者 や 時 期 などあてはまるもの 全 てに してください) H1 お 子 さんの 母 親 は 喫 煙 していたことがありますか? 以 下 の 問 いにお 答 えください 喫 煙 場 所 は? 屋 内 ( 居 間 台 所 など) 屋 外 ( 庭 ベランダなど) 自 宅 外 ( 会 社 など) 時 期 つですか? 妊 娠 前 妊 娠 中 授 乳 中 お 子 さんが 歳 ヶ 月 ~ 歳 ヶ 月 現 在 H2 お 子 さんの 父 親 は 喫 煙 していたことがありますか? 以 下 の 問 いにお 答 えください 喫 煙 場 所 は? 屋 内 ( 居 間 台 所 など) 屋 外 ( 庭 ベランダなど) 自 宅 外 ( 会 社 など) 時 期 つですか? 母 親 が 妊 娠 前 母 親 が 妊 娠 中 お 子 さんが 歳 ヶ 月 ~ 歳 ヶ 月 現 在 H3 お 子 さんを 妊 娠 中 に 母 親 と 同 居 中 の 方 で 父 親 以 外 に 喫 煙 者 ましたか? 以 下 の 問 いにお 答 えください 喫 煙 者 は? 祖 母 祖 父 その 他 ( ) 喫 煙 場 所 は? 屋 内 ( 居 間 台 所 など) 屋 外 ( 庭 ベランダなど) 自 宅 外 ( 会 社 など) H4 お 子 さんが 生 まれてからこれまでに 同 居 中 の 方 で 両 親 以 外 に 喫 煙 者 ましたか? 以 下 の 問 いにお 答 えください 喫 煙 者 は? 祖 母 祖 父 その 他 ( ) 喫 煙 場 所 は? 屋 内 ( 居 間 台 所 など) 屋 外 ( 庭 ベランダなど) 自 宅 外 ( 会 社 など) 時 期 つですか? お 子 さんが 歳 ヶ 月 ~ 歳 ヶ 月 現 在 10

I.<その 他 > I1 アレルギー 疾 患 などに 関 する 情 報 を 主 にどこから 得 ていますか?( 複 数 回 答 可 ) 書 籍 雑 誌 インターネット 医 師 看 護 師 からの 説 明 パンフレット 周 囲 の 人 ( 友 人 家 族 ) 特 に 調 べていない その 他 ( 具 体 的 に: ) I2 これまでに 処 方 された 飲 み 薬 吸 入 薬 ぬり 薬 などを 本 人 や 家 族 の 判 断 で 使 わなかったり 途 中 で やめたりしたことはありますか? ない ある その 理 由 をお 書 きください I3 これまでに 医 療 機 関 からの 治 療 や 指 導 以 外 で アレルギー 疾 患 に 対 して 行 ってきたことや 注 意 して きたことがあれば お 書 きください ( 例 : 早 寝 早 起 き 超 酸 性 水 ホメオパシーなど) I4 お 子 さんの 母 親 の 最 終 学 歴 をお 答 えください ( 一 つだけにチェック ) 中 学 高 校 高 等 専 門 学 校 専 門 学 校 短 期 大 学 大 学 大 学 院 ( 修 士 博 士 ) I5 お 子 さんの 父 親 の 最 終 学 歴 をお 答 えください ( 一 つだけにチェック ) 中 学 高 校 高 等 専 門 学 校 専 門 学 校 短 期 大 学 大 学 大 学 院 ( 修 士 博 士 ) I6 お 子 さんを 養 育 している 世 帯 ( 家 計 を 同 一 にしている)の 年 間 収 入 ( 税 込 )を 教 えてください ( 一 つだけにチェック ) 200 万 円 未 満 200 万 円 以 上 ~400 万 円 未 満 400 万 円 以 上 ~600 万 円 未 満 600 万 円 以 上 ~800 万 円 未 満 800 万 円 以 上 ~1,000 万 円 未 満 1,000 万 円 以 上 ~1,500 万 円 未 満 1,500 万 円 以 上 1 共 通 の 問 診 票 は 以 上 です 全 ての 記 入 がおわりましたら アレルギー 科 の 診 察 時 に 担 当 医 または 看 護 師 にお 渡 しください 11